Вот как в жизни выглядит sublay 🙃


Продолжаем говорить про переднюю брюшную стенку и грыжи. Очень надеюсь, что получится в конце недели провести очередной обучающий стрим. Ну вы сами понимаете, для этого нужно чтобы внезапно не организовалось дежурство или экстренная операция 🫠

Всем хорошей недели 🔥

Дайджест недели снова с вами🤓

Если вдруг эта неделя вас утомила настолько, что вы не успели прочитать посты — сегодня самое время.

Начали говорить о вентральных грыжах — это то, с чем, увы, придется встретится любому хирургу 😬


1️⃣ Inlay, onlay, sublay

Разбираемся в слоях 🥞

2️⃣ Открылся анонимный вопросник!

Можно задать свои вопросы, которые по какой-то причине вы не хотите задавать в комментариях ❓

3️⃣ Классификация вентральных грыж

Как друг друга понимают не только хирурги из соседних больниц, но и по всему миру?

Точка-тире-точка? Не-а. MWR 🤓 Разбираем тут.

4️⃣ Помните, мы обсуждали, как именно наука влияет на практику?

Так вот, явно и напрямую важная с клинической стороны статья про аппендикулярный инфильтрат тут. С выводами — что нужно делать 🙂‍↕️

5️⃣ Жизнь хирурга имеет разные оттенки

Делюсь, как проходят порой мои дни.

6️⃣ Практикум: тренируемся классифицировать грыжи

Можно отработать свои навыки здесь.

Почитал ваши ответы на вчерашний интерактив

Он получился интересный, но и очень запутанный)

Правильные ответы:
📌 M2-M5 W3 R2 (но тут мы не знаем достоверно сколько было операций до)

📌 M2 W2 R1

Латеральные грыжи - их медальной границей является латеральный край прямой мышцы, поэтому здесь речь не идет о L2.

Здесь путаница связана с тем, что грыжевые ворота так широки (больше 15 см) и сильно оттесняют широкие мышцы, поэтому визуально может показаться, что это и латеральная грыжа в том числе, но нет)

Давайте эфир на следующих выходных проведем по передней брюшной стенке и вентральным грыжам (основам)

🧠 Субботний интерактив — попробуем классифицировать грыжи по MWR?

На этой неделе у нас развилась тема вентральных грыж, и самое время немного попрактиковаться.

На фото — два пациента с послеоперационными грыжами. Предлагаю глянуть и попробовать описать их по системе MWR.

Классификацию мы уже обсуждали, так что сейчас — чисто практика. Что видно? Где дефект? Примерная ширина? Можно ли оценить по фото — это рецидив?

Пишите в комментариях свои варианты, обсудим вместе.

А не правильного ответа, как обычно, не существует — есть только желание или отсутствие желания учиться 😉

Сегодня день контрастов🧐

С одной стороны, известная олимпиада Перельмана, вдохновленные студенты и восхищение хирургией🥇

А с другой, возвращаешься в клинику посмотреть больных и отправляешься на экстренную операцию)

Была реконструктивно - восстановительная операция после Гартмана, после активизации пациент закровил, по дренажу геморраж

😏 Как это обычно бывает, в животе сгустки и маленький сосудик подкравливает.
В таких случаях, тем более перед выходными, лучше всегда взять на релапаротомию, обеспечить контроль в животе и спать спокойно

Всем хороших выходных, расскажу потом свои ощущения от олимпиады

Аппендикулярный абсцесс и инфильтрат 😐

Кое-что интересное попалось мне на глаза.
Многоцентровое когортное исследование, в котором смотрели, что стало причиной аппендикулярных инфильтратов с абсцессами.

Короче включали все случаи консервативного ведения (дренирование и антибиотики)

И вот, что получилось:

❗️Из 396 инфильтратов, в 14,3% в отростке обнаруживались разные опухоли

Конечно, в большинстве случаев это аденокарцинома отростка.
А теперь представьте себе, полечили инфильтрат у взрослого человека, выписали и пациент пропал на пару лет. Что будет с этим раком в отростке?

Определенно будет повышение стадии заболевания, в зависимости от сроков, конечно.

Не надо так, пожалуйста, приглашайте пациентов на обследование и плановую аппендэктомию.

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2832075

#хочу_в_науку

🧩 Как разговаривать на одном языке о вентральных грыжах?

Представьте: один хирург оперировал, другой — ведёт пациента через полгода. Или ещё — пациент вообще переезжает за границу, а в выписке просто «вентральная грыжа». Какая? Где именно? Какая ширина? Это рецидив или впервые?🧐

Чтобы мы, хирурги, могли говорить о грыжах одинаково чётко и однозначно — придумана универсальная классификация MWR, разработанная Европейским герниологическим обществом (EHS). Она помогает описывать послеоперационные вентральные грыжи максимально подробно, понятно, международно 🤓

Три буквы — три ключевых параметра:

- M — где именно расположена грыжа, по зонам: срединные и латеральные.
- W — ширина грыжевых ворот.
- R — впервые или рецидив, и какой по счёту.

Такой вот простой способ передать любому коллеге всю важную информацию одним кодом: например, M3W2R1 — и сразу всё понятно.

#знать_и_уметь

Тут можно вопросы позадавать самые разные, кстати

Если что это анонимно, постараюсь на все ответить

🧩🥴Inlay, Onlay, Sublay…

На прошлой неделе я делал опрос по поводу герниопластики с сеткой. Один из самых частых ответов можно считать как: «не до конца понимаю разницу между методами» 🥲

Хоть герниопластику местными тканями никто и не отменял,взрослые хирурги по сути перешли на использование сетки как золотого стандарта
⠀
👀 А вот как эту сетку располагают? Разбираем!

Мы уже обсудили анатомию передней брюшной стенки — теперь посмотрим, в какие слои может быть помещена сетка. Картинки помогут догадаться до всего и без описания 😅

Но всё же, давайте опишем некоторые из вариантов:

🕸️ Onlay

Сетка укладывается поверх апоневроза

💠 Inlay

Сетка подшивается, по сути, к самому дефекту. Край к краю апоневроза

То есть, располагается в толще передней брюшной стенки, в месте разрыва

🖇️ Sublay (Retrorectus)

Сетка помещается под прямую мышцу живота, за апоневрозом

📍Intraperitoneal

Сетка размещается под брюшиной


🧠 Чтобы в способах не путаться, важно хорошо представлять себе слоистую структуру брюшной стенки.

А названия сами по себе логичные максимально, не так ли? 🤓

Последние штрихи и мы выходим на связь.
Здесь, в комментариях, предлагаем начать знакомство с участниками ☀️

Весь смысл абдоминальной колоректальной хирургии в одном месте)
Обсудим на нашем эфире.

Кстати, один известный вам детский хирург будет с нами😏

🔥 Друзья, уже меньше 2 часов до стрима по кишечным стомам, прямо здесь в канале

Мы пройдемся по теоретическим азам, а потом посмотрим формирование превентивной илеостомы по Торнболлу.

Кому актуально, заваривайте кофеек и подключайтесь🔥

Этот день почти настал 🔥

По техническим причинам наш стрим по стомам состоится завтра в 12:00🤓

Сравнил разные площадки по простоте и удобству — для вас и для меня, решил провести стрим прямо тут, в телеграм-канале. Дополнительных ссылок не потребуется, и запись будет чуть позже!

Большое спасибо всем, кто заполнил форму, теперь я знаю кто меня активно читает и какие вопросы вам интересны 🤓

А пока, пишите здесь в комментарии, что бы вы хотели услышать завтра, задавайте вопросы и я персонально на них отвечу завтра🔥

Так - так, знатоки, что здесь происходит и какие у вас варианты по поводу этого?)

Такая мысль возникла. Быть «хорошим» вторым ассистентом можно только тогда, когда сам становишься первым ассистентом.
И это нормально.

Хуже — когда человек начинает понимать, каким должен быть первый ассистент, только тогда, когда уже сам на каких-то этапах стоит у операционного стола как хирург. Связано это с тем, что этот этап перехода из первого ассистента в хирурга длится гораздо дольше, надо дорасти.

О чём я?🧐

О том, что думать как хирург надо всегда. С самого начала.
Даже если ты сейчас просто студент.

Представляйте себя на месте оперирующего: что бы ты сделал следующим шагом? Как бы ты хотел, чтобы тебе помогали?

Чтобы хорошо ассистировать, нужно мыслить не только как ассистент, но и как хирург, одновременно. Вы - глаза и руки оперирующего хирурга.

Потому что хирургия — это не момент, когда тебе впервые дали зажим.
Это процесс мышления. И его можно тренировать уже сейчас.

В субботу в 15 часов планируется долгожданный стрим на тему кишечных стом. Если вдруг кто-то из моих читателей-студентов считает, что ему ещё рано слушать о тонкостях — это не так. Начинайте думать, как хирурги. Жду всех 🙂

Ссылка для регистрации, если кто-то пропустил.

Калоприёмники не всегда были такими, как сейчас 😩

Сегодня у нас есть адгезивные материалы, конвексные пластинки, двухкомпонентные калоприёмники, даже фильтры для газов — всё, чтобы сделать жизнь со стомой максимально комфортной.

И даже при этом — далеко не всегда обходится без трудностей и осложнений 💔

А некоторое время назад наши пациенты пользовались совсем неудобными мешками (пакетами? Коробочками?🫠). Без герметичности, без нормальной фиксации, без защиты кожи.
Фото — историческая отсылка, которая впечатляет. А это даже не самые трешовые варианты.

Иногда важно оглянуться назад, чтобы ещё больше ценить то, что имеем сейчас.
И помнить: даже с лучшими технологиями — человеку всё ещё нужна поддержка.

#рассуждаем_о_хирургии_вслух

У нас в отделении новый ординатор на 2 год обучения - Юлия
Традиционно учили стому правильно формировать

Перельман, не Перельман, а базовые навыки все равно придется развивать с нуля😀

На обещанном стриме мы как раз этот свежий случай и разберем, подсняли для вас🔥

🔥Удобная получилась сегодня диссекция - худенькая пациентка, хорошо виден гипогастральный нерв.
Лучше его сберегать, даже при Д3 лимфодиссекции.

Раз уж на этой неделе у нас наконец-то планируется стрим по стомам, лексика — соответствующая 🤓

Сегодня разберём, какие слова вам могут встретиться, если речь заходит об уходе за стомой, на примерах уходовых средств 🚉

1. Emergency travel kit / экстренный тревел-набор

Don’t forget to pack your emergency travel kit in case of a leak or skin irritation 🆘

2. Alcohol-free wipes / салфетки без спирта

Use alcohol-free wipes to clean the skin around your stoma 🧻

3. Disposal bags / пакеты для утилизации

Always carry extra disposal bags when you're on the road 🛍️

4. Odor-control spray / спрей от запаха

Some people find that an odor-control spray helps them feel more confident 🌸

5. Ostomy pouch cover / чехол для стомного мешка

She wears a cotton ostomy pouch cover for comfort and to reduce noise ✅


🧳 Вопрос: что бы вы ещё посоветовали добавить в тревел-набор?
Пишите в комменты или приносите свои идеи на стрим 😉

#хирургия_без_границ

Несправедливость Apple Watch ⌚️

Хирургу обязательно быть в хорошей форме. Важно заниматься спортом, в идеале — знать свои физические возможности, следить за пульсом, анализировать количество и качество сна (если он есть 🙂)

Всё это классно отслеживать со всякими умными часами, которые считывают показатели. Любая марка, эпплы взял за пример, как самые частые.
⠀
Но есть одна проблема, которая прямо бесит и сбивает всю статистику — часы на руке в операционной не оставишь. Я обычно их кидаю в халат и они живут в счастливом неведении сколько часов я реально был на ногах и какой у меня при этом был местами пульс 🫠


На просторах интернета недавно увидел: наши коллеги надевают Apple Watch на ногу или плечо.

Но мне кажется, с плеча это всё может соскользнуть в самый неподходящий момент.
На ноге как-то спокойнее и меньше мешает.
Главное отключить вибрацию, чтобы не взбеситься через 5 минут.

Хотя…может лучше и жить в неведении 🤔😅 Чувствую, что страшные цифры там увижу, как думаете?

Вы как, отслеживаете данные по каким-то девайсам?

#рассуждаем_о_хирургии_вслух

✨Его величество — воскресный дайджест✨

О чем мы говорили на этой неделе? Целых две рекомендации и многое другое 😎


1️⃣ Книга о грыжах

Шикарный источник по герниологии с фокусом на практику 📚

2️⃣ Лапароскопия и анатомия

Разбираем складки и ямки, чтобы больше никогда не путаться

3️⃣ Английский для операционной

Лексика, которая пригодится в реальной работе 🌍🌎

4️⃣ Видео для насмотренности

Как перейти от «я вообще ничего не понимаю, что это» до уверенного распознавания всех анатомических структур в операционной?

Тренируем глаз 👁️ хирурга.

5️⃣ Субботний интерактив

На этой неделе не трудный, но важный чтобы повторить анатомию 😌

Вы уже видели эту новость?
Александр Овечкин - лучший бомбардир за всю историю НХЛ. Я занимался хоккеем в детстве, поэтому слежу периодически)

Пока отдыхаем сегодня - завтра. С понедельника будем продолжать пытаться стать как Овечкин, но в своей области🔥

Субботний интерактив🌪

Неделя была тяжелая, поэтому задача будет легкая. Просто на повторение, поддерживать spaced repetition 🙃

Во время лапароскопии по поводу болей внизу живота хирург осматривает внутреннюю поверхность передней брюшной стенки. Он обращает внимание на три пары складок, идущих от боков к средней линии, и на соответствующие им углубления между складками.

Вопрос:

Какая из патологий может визуализироваться между медиальной и латеральной пупочными складками?

A) Прямая паховая грыжа
B) Косая паховая грыжа
C) Бедренная грыжа
D) Мочевой пузырь

Жду ответы в комментариях 👇🏻😎

🔥 Друзья, напоминаю про встречу для студентов завтра у нас в центре в 10:00. Расскажем про наше учреждение, ответим на ваши вопрос и подскажем, как поступить в ординатуру.

📌 НМИЦ Колопроктологии
📌 г. Москва, Саляма Адиля 2с28, встречаемся на 1 этаже

И снова рекомендация для тех, кто хочет лидировать в ординатуре 🌪

Чем могут значительно отличаться два студента/ординатора?

Способностью хоть как-то ориентироваться в «живой», настоящей анатомии. Вы можете сколько угодно раз выучить всё по схемам, но впервые стоя на операции вы не поймете куда вообще потерялся мочевой пузырь и как отличить мочеточник от яичниковой артерии.

Как же начать ориентироваться, помимо максимальной практики ассистирования в операционной?

Тренировать насмотренность в этих ваших интернетах! Вы, мои читатели, определено уже этим и занимаетесь. Рекомендую очередное видео, которое мне понравилось «подсвечиванием» анатомических структур.

Оно снова на английском, но не обессудьте. Работаем и над тем, чтобы на русском языке знания для хирургов становились максимально доступными. Только дайте мне немного времени 😉

#рекомендации

Мы в ординаторской заметили, что с наступлением весны, начинаем задерживаться каждый день.
Почему?

Ответ: Рефлексы.
На улице светло и мозг такой - еще много работы, солнце высоко)

У вас также, ну скажите, пожалуйста?🤨🫠

В этом потоке вспомнил, что не провел для вас обещанный стрим по кишечным стомам

Проведем на следующей неделе!
Ну а пока, приближаем пятницу🏄‍♂️

Операционная лексика 😡

Если когда ты окажешься в англоязычной стране на стажировке — возможно, этот пост будет твоим game changer в операционной 😀

👉🏼OR – Operating Room – Операционная

Meet me in the OR in 5 minutes/ Встретимся в операционной через 5 минут

🔹 Scrub in – помыться на операцию

Are you scrubbing in for this case?/ Ты намываешься в операционную к этому пациенту?

🩸Suction – Отсос

Can you increase the suction? / Можешь увеличить мощность отсоса?

😎 Drapes – Стерильное бельё

Let’s place the drapes before we start / Давай накроемся, прежде чем начать

🔦 🔦Scope – Эндоскоп / лапароскоп / артроскоп (в зависимости от контекста)

Can you adjust the scope?/ Можешь поправить камеру?

#хирургия_без_границ

Так-так, что мы видим 🕵🏼‍♂️ через лапароскоп?

В книге, которую я рекомендовал вам вчера, уже на первых страницах отлично освещается эта тема: что мы видим своими глазами, когда осматриваем переднюю брюшную стенку и паховую область буквально изнутри 👀

Пять пупочных складок, три ямки.

5️⃣ Пять перитонеальных складок

Median umbilical plica / медианная пупочная складка — содержит облитерированный урахус. Анатомически и эмбриологически интересна, но клинически менее значима.

👉🏼 Кстати, про эмбриологию этих складок и как не путать median и medial 👌 недавно на своём канале писала моя коллега Лера, смотреть тут.

Medial umbilical plica / медиальная пупочная складка (парные) — самый заметный ориентир при трансабдоминальном осмотре, содержит облитерированные пупочные сосуды.

❗️Иногда эти сосуды остаются проходимыми, поэтому рутинно пересекать их не стоит.

Lateral umbilical plica / латеральная пупочная складка (парные) — самая важная с хирургической точки зрения, так как содержит inferior epigastric vessels / нижние надчревные сосуды. Их повреждение ведёт к серьёзному кровотечению. Об этом мы уже говорили 🤓

3️⃣ Три анатомические ямки (fossae)

Lateral inguinal fossa / латеральная паховая ямка — здесь расположено deep inguinal ring / глубокое паховое кольцо.

Medial inguinal fossa / медиальная паховая ямка — находится между lateral и medial umbilical plica. Здесь пролабируют прямые паховые грыжи.

Supravesical fossa / суправезикальная ямка — расположена медиальнее medial umbilical plica, над мочевым пузырём.

#хочу_знать_анатомию

Срочное включение для студентов старших курсов

🔥Те из вас, кто активно думает по поводу ординатуры, приглашаем вас в наш центр на экскурсию

📌 Если вам интересна абдоминальная хирургия, колопроктология и эндоскопия
📌 Вы узнаете про специфику нашего центра и сможете оценить свои возможности поступления в ординатуру
📌Мы встретимся, поговорим, я отвечу на ваши вопросы

Мероприятие пройдёт 5 апреля в 10:00 в НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих
Москва, Саляма Адиля, 2с28, 1 этаж (конф зал)

📌Анкета для участия:
https://forms.yandex.ru/u/67ce9b3b84227cb77a28a028/

Неделю хочу начать с рекомендации просто бесценной книги о хирургии грыж 📚

В открытом доступе она с разрешения авторов, за что им огромное спасибо!

Здесь много рекомендаций, и все они основаны на данных систематических исследований и мета-анализов 👌 Наслаждайтесь 🤓

Ещё обсудим некоторые моменты, которые освещаются в этой книге в отдельных постах.

#рекомендации

Паховый канал, новые слова на английском и немного жизни вне хирургии 🙃

Дайджест недели — почти самое постоянное в нашей жизни. О чём мы с вами говорили на прошедшей неделе?

1️⃣ Анатомия пахового канала

Коротко и по делу, а главное — с роскошными визуальными схемами 🔥

2️⃣ Паховые грыжи 😎

В продолжение разговора о паховом канале 😌 Смотрим тут


3️⃣ Терминология на английском: швы

Учимся говорить на одном языке 💬

4️⃣ Угадайте, что на фото?

Задача для внимательных хирургов. Ответ уже в комментариях, но можете сначала проверить себя 😌

5️⃣ Используем новые слова на практике 🌎🌍

Закрепляем терминологию, чтобы не просто учить, а применять. Попробуйте здесь💡

6️⃣ Жизнь вне хирургии

Немного личного: что я люблю делать вне операционной. С фоточками ☺️

Мы тут с вами говорим о хирургии, образовании, но мало о простых жизненных радостях

А тем временем, весна пришла, а вместе с ней любимые хобби.
Так что, готовим кроссовочки, велосипеды, лодочки, ракетки… кому что ближе - жизнь как будто возвращается

P.s. Гребной канал и велотрек уже как надо, если что😏

🌍 Suture Terminology Challenge: Test Your Knowledge!

Чтобы закрепить какие-то слова в памяти, важно хотя бы парочку раз их использовать 🤓 Давайте попробуем новый формат субботнего интерактива, какие слова лучше подходят к предложению?

1. The process of closing a surgical wound by stitching the tissue together is called ______.
a) Knot tying
b) Closure
c) Approximation

2. The most common technique to secure the suture ends is __.
a) Proper knot tying
b) Interrupted suture pattern
c) Continuous suture pattern

3. __ is used when we want to bring the edges of the wound closer to reduce tension.
a) Approximation
b) Closure
c) Suture material

4. When suturing a wound, a __ pattern allows for better control of wound tension compared to a continuous one.
a) Interrupted
b) Continuous
c) Cross-hatch

Пишите верную последовательность слов в комментарии 👇🏻

Неделька выдалась трешовой, все вмешательства получились «отборные»
Сегодня, например, в завершении недели снова дивертикулярный сигмо - везикальный свищ. Пришлось открыться на 4 часу, инфильтрат переходил на прямую кишку - было очень непросто, любим мы такое😾

Ну а мы с вами набираемся сил, на следующей неделе расскажу пару очень необычных кейсов и проведем обещанный стрим по стомам🔥

🧐Что это у нас тут?

Есть идеи?

Мы с вами уже не первый раз подсматриваем как в США освещаются те или иные темы, вот и паховые грыжи на «студенческом» уровне объясняют просто и чётко. Прежде чем обсуждать операции и техники полезно иметь под рукой такой quick review 👌

Тем более анатомию пахового канала мы уже повторили 🤓

📍Indirect inguinal hernia (косая паховая грыжа)– проходит через глубокое паховое кольцо, идёт по ходу семенного канатика, латеральнее нижних эпигастральных сосудов.

Чаще врождённая из-за незаращения processus vaginalis, поэтому встречается у детей и молодых взрослых.

📍Direct inguinal hernia (прямая паховая грыжа) – проходит медиальнее нижних эпигастральных сосудов, через Hesselbach's triangle – слабую зону передней брюшной стенки. Это уже приобретённая история, связанная с возрастом и ослаблением мышц – характерна для взрослых мужчин.

Основной акцент в подготовке к экзамену для студентов в штатах: простая анатомическая логика + возраст пациента.

Ну а в жизни, конечно же, всё бывает по-разному 🙂

#хирургия_без_границ

🌍 Хирургия без границ: как говорить про швы на английском?

Продолжаем смотреть на англоязычные термины, чтобы однажды на конференции щебетать как птичка 🙂

Часто даже на слове "шов" (suture) многие теряются 😌

А мы не будем. Разбираем👇

🪡 Closure → ушивание, наложение швов

Primary closure is preferred for clean surgical wounds

Первичное ушивание предпочтительно для чистых хирургических ран.

🔗 Knot tying → завязывание узла

Proper knot tying is essential to secure the suture.

Верное завязывание узлов — ключ к надёжному шву.

🧵 Suture material → шовный материал

Absorbable suture material is commonly used for deep layers.

Рассасывающийся шовный материал часто используют для глубоких слоёв.

〰 Suture pattern → ход шва, техника наложения швов

Interrupted suture pattern allows better wound tension control.

Раздельный узловой шов (дословно было бы — прерывистый шов) лучше контролирует натяжение тканей.

📌 Approximation → сближение краёв раны

Good approximation reduces tension and promotes healing.

Хорошее сближение краёв снижает натяжение и улучшает заживление.

Запоминайте слова, в субботу с ними интерактив будет 😉

#хирургия_без_границ

Паховый канал: анатомия, которую важно понять в пространстве 🏄🏼‍♂️🌊

Прежде чем разбираться в хирургии паховой области, надо чётко представлять анатомию. А запомнить её можно, только если полностью понять как канал выглядит в 3D 🔗

Для этого пострался подобрать для вас разных схем и картинок, сохраняйте и пересылайте коллегам 🤓

📍 Что такое паховый канал (inguinal canal)?

Это косой тоннель длиной ~4-5 см в нижней части передней брюшной стенки, который проходит через все её слои и соединяет брюшную полость с подкожной клетчаткой.

📍 Стенки пахового канала (walls of the inguinal canal):

- Передняя стенка (anterior wall) – апоневроз наружной косой мышцы (external oblique aponeurosis).

- Задняя стенка (posterior wall) – поперечная фасция (transversalis fascia).

- Верхняя стенка (roof) – края внутренней косой (internal oblique muscle) и поперечной мышцы (transversus abdominis muscle).

- Нижняя стенка (floor) – паховая связка (inguinal ligament), натянута между лобковым бугорком (pubic tubercle) и передней верхней подвздошной остью (anterior superior iliac spine).

📍 Кольца пахового канала (inguinal rings):

- Глубокое (внутреннее) кольцо (deep inguinal ring) – вход в канал, расположенный в поперечной фасции.

- Поверхностное (наружное) кольцо (superficial inguinal ring) – выход из канала, образуется расщеплением апоневроза наружной косой мышцы.

📍 Что проходит через паховый канал?

- У мужчин 💁🏻‍♂️ – семенной канатик (spermatic cord), включающий семявыносящий проток (ductus deferens), сосуды и нервы.

- У женщин 🙋🏼‍♀️– круглая связка матки (round ligament of the uterus).

Кстати, эмбриология этой зоны тоже очень интересная🤓 Но это уже тема для отдельного разговора 😉

Смотрите схемы, а если остались вопросы – пишите в комментариях! 🔥

#хочу_знать_анатомию

🚀 Дайджест постов уходящей недели 🏄🏽‍♀️

Пробую новые форматы, анонсирую стрим и многое другое 🤓

1️⃣Два поста о том, как лишний раз не купаться в крови:

Корона мортис здесь
Эпигастрика в этом посте

2️⃣ ❗️Открыта регистрация на стрим по кишечным стомам ❗️

Решил провести его в апреле, чтобы все успели зарегистрироваться ⏳

3️⃣ Медицинский английский

Пора перестать бояться терминов, начать можно с этого поста

4️⃣ КЩС для хирурга, часть 1

Только главное, начинаем разбираться коротко и по делу 🙂‍↕️

5️⃣ Субботний интерактив

Клиническая задача ждёт тебя, даже если ты не успел на неё в субботу. Правильный ответ и разбор не спойлернет, пока ты не нажмешь на этот пост 😌

6️⃣ Deloyers technique

Абстракт (из будущего 🤪) об интересном методе мобилизации кишки, ждем полную статью!

Разбор задачи 👇🏻

Правильный ответ — E.
Это кольцевидная поджелудочная железа (annular pancreas).

Во время эмбриогенеза вентральный зачаток поджелудочной должен повернуться и соединиться с дорсальным. Если этот процесс нарушается, формируется кольцевидная структура, сдавливающая часть ДПК.

🔹 Клиника зависит от степени обструкции:

— при выраженной компрессии — полигидрамнион, непроходимость с рождения, рвота.

— Взрослые: при частичной обструкции — постепенное развитие симптомов на протяжении лет, раннее насыщение, рвота после еды.

📌 Был вариант ответа реканализация ДПК. Это могло бы привести к обструкции, но только в неонатальном периоде — при нарушении реканализации стеноз или атрезия проявляются уже с первых дней жизни (симптом «двойного пузыря» на рентгене, рвота после кормления).

Здесь же медленно прогрессирующая клиника, что характерно для кольцевидной ПЖ.

Рад, что сразу несколько людей в субботу сидят и думают над клиническими кейсами 🔥

#хирургия_без_границ

Бегу к вам со свежаком, пока не остыло😀

Статья из будущего, апрель 25🤨

Предыстория для контекста:

Есть такая опция в колоректальной хирургии - разворот правых отделов и формированием асцендо - ректального анастомоза.
Это когда у нас после левосторонней не хватает кишки для низведения и анастомоза. Что делать в этой ситуации?
Пересекать средний сосуд и разворачивать, конечно же. Если другие методы удлинения не помогают или сразу махнули чрезмерно

📌 Это называется Deloyers technique
📌 Считается, что процедура сопряжена с большим риском осложнений, но данные ограничены, так как редкая история

🔥Опубликовали результаты этой техники на насколько это возможно большой выборке и не кто - то ноунейм, а Кливленд клиник в коллаборации с известными миру колоректальной хирургии Бразильцами.

Пока только абстракт в доступе, ждём полный текст
Читайте результаты, в целом методика сопоставима по безопасности с общей выборкой ЛГКЭ, но надо будет смотреть полный текст

Короче сохраняйте и погружайтесь, кому интересно

https://journals.lww.com/dcrjournal/fulltext/2025/04000/deloyers_technique_for_restoration_of_bowel.13.aspx

🔎 Субботний интерактив: клиникал кейс из американского лицензионного экзамена 📚

47-летний мужчина обращается к врачу с жалобами на умеренную боль в животе и быстрое насыщение в течение последних 2 лет. Он также отмечает эпизоды тошноты и рвоты после еды. Пациент не курит, не употребляет алкоголь.

📌 Обследование:
✔ Витальные показатели – в норме.
✔ Общий анализ крови – без отклонений.
✔ Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный.
✔ Рентген с контрастом представлен на фото. Все доп исследования в сумме приходят к выводу об анатомической аномалии и исключают онкопатологию.

❓ Какой эмбриологический процесс был нарушен?

A. Закрытие пупочного кольца

B. Реканализация двенадцатиперстной кишки

C. Латеральная септация передней кишки

D. Миграция клеток нервного гребня

E. Ротация вентрального панкреатического зачатка

Жду ваших ответов и рассуждений в комментариях! 🫶🏼

#хирургия_без_границ

🩸 КЩС для хирурга: часть 1

Как вы все знаете, я занимаюсь абдоминальной хирургией. А в этой сфере пациенты часто сложные, околореанимационные, с осложнениями, которые требуют быстрого реагирования.

Конечно, в реанимации за КЩС (кислотно-щелочным состоянием) следят анестезиологи, но хороший хирург отличается от мясника тем, что он не только отрезает.

Хороший хирург идет в ногу с анестезиологом, понимая если не всё, то почти всё происходящее с организмом своего пациента 🙂

Давайте разберемся с основами. Знаю, что эта тема часто проседает у начинающих специалистов. А вы будете у меня акулами КЩС 😎

📌 Зачем вообще знать о КЩС?

Организм работает в строгих границах pH. Нормальный уровень pH крови – 7.35–7.45.

❗️Даже небольшие отклонения ломают биохимию, а резкие изменения несовместимы с жизнью.

Один из множества примеров: при ацидозе нарушается связывание альбумина с кальцием, и активного кальция в крови становится слишком много → риск судорог и аритмий.

❓Как организм удерживает pH в норме?

1️⃣ Буферные системы – первая линия обороны

2️⃣ Лёгкие – регулируют уровень CO₂, реагируют быстро

3️⃣ Почки – реагируют медленнее, но основательно, выводя или удерживая H⁺ и HCO₃⁻

Как анализировать КЩС, читать газовый анализ и понимать, когда нужна коррекция – об этом поговорим в следующих постах 😌

#знать_и_уметь

🌍 Хирургия без границ в реальной жизни, как?

Недавно вспоминал свою стажировку в Китае и понял, что пора больше говорить о медицинском английском.

📌 Почему это важно?
Вся современная хирургия — исследования, рекомендации, лекции, мастер-классы — всё на английском. А ещё это ключ к стажировкам и живому обмену опытом с коллегами по всему миру.

Так что буду постепенно делиться хирургическим вокабуляром — чтобы статьи, видео и разговоры на конференциях были понятнее 🤓

Сегодня разберём 5 хирургических терминов:

🔄 Volvulus → заворот кишки

Sigmoid volvulus can cause bowel obstruction

🚨 Strangulation → ущемление

Strangulated hernia is a surgical emergency

⚠️ Complication → осложнение. Слово простое, но важно правильно использовать в контексте

Bleeding is a common complication of this procedure

🔗 Intussusception → инвагинация

Intussusception in adults is often associated with a lead point, such as a tumor.

🛠 Dehiscence → несостоятельность швов (расхождение).

Wound dehiscence may occur due to increased intra-abdominal pressure

P.S. Кадры из Китая к посту прилагаются 🙂

#хирургия_без_границ

🤨 Ну и операционный день сегодня выдался - был пациент после Гартмана на реконструктивную операцию (казалось бы, что может пойти не так) По месту жительства пытались уже прооперировать, столкнулись с массивным спаечным процессом и отказались от вмешательства, направили к нам

Ну а мы взялись, как итог - операция до 7 вечера, грубые плоскостные рубцы после фибринозного перитонита (была перфорация дивертикула сигмовидной кишки)

Десятки десерозов и кропотливое ушивание. Люблю это чувство, когда теперь неделю надо бы держать телефон рядом, если вы понимаете о чем я😀

Такова учесть абдоминального хирурга. Сделал дело - сиди и жди…

⏱️🏄‍♂️Ты точно не хочешь пропустить этот стрим!

Сделаем полезный и насыщенный эфир по кишечным стомам, но прийти смогут только те, кто зарегистрируется. Если кто-то пропустил, анонс был тут.

Форма простая, заполнить буквально минуту — так я смогу адаптировать стрим под ваш уровень, чтобы он был максимально полезным.

👉🏼 Ссылка на регистрацию

🕒 Скоро объявлю дату и время. Скорее всего это будет вечер четверга. Пока заполняйте форму и обязательно передавайте коллегам, которым тоже будет полезно 🙂

Хочу рассказать вам одну историю, как я облажался. И заодно, как вам не повторить мою ошибку 🙃

Один вопрос стоил мне шанса сделать самостоятельно операцию на пятом курсе.

Я пошел ассистировать и хирург сказал мне, что если я отвечу что такое корона мортис, он даст мне сделать открытую аппендэктомию, а сам будет ассистировать. Я при ответе запутался, и в тот день лишь вязал узлы 🫠

Такие вопросы задают не чтобы вас завалить, а чтобы понять — готовы ли вы. Пока хирург не будет в вас уверен, он не даст вам тот или иной этап 👌🏼

Поэтому сегодня разберем ту самую злополучную для меня тогда тему, коротко и по делу:

📍Корона мортис — сосудистая вариация, которая встречается достаточно редко, но может хирургу массивного кровотечения, которое очень трудно остановить. Это сосудистый анатомоз между ветвями запирательной артерии и нижней эпигастральной артерии.

Анатомоз редкий и находится очень близко к внутренней поверхности лакунарной связки, поэтому в него легче простого случайно впаяться во время работы в этой зоне.

Нашел для вас классные картинки по теме.

🤔А вообще я тут подумал, есть же вот самые «горячие» вопросы, которые все хирурги любят задавать своим ординаторам❓
Такие, непростые, чтобы подловить. Так вот, думаю нужно тут разбирать с вами такие моменты, чтобы при ротациях вы сразу (!) сильно выгодно выделялись среди своих коллег.

Таким ординаторам быстрее всех дают оперировать. Они буквально занимают доминирующую позицию среди изначально равных новичков.

Как вам такая идея? 💡

#хочу_знать_анатомию

One Important Thing
Just to Keep in mind

🩸 «Ты умоешься кровью!»

Каждого студента или юного ординатора перед лапаротомией так пугают опасной эпигастрикой, и в целом пугают не зря — наверное, почти каждый хоть раз в жизни её задевал.
Если впаялся в них — дальше будет боль, страдания и срочный гемостаз с прошиванием сосуда. В общем, не шутки, можно создать пациенту (и себе) серьёзные проблемы.

Анатомия, концептуально:

Верхняя надчревная артерия (epigastrica superior) — ответвляется от внутренней грудной артерии, проходит через диафрагму, спускается вниз и располагается в задней поверхности влагалища прямой мышцы живота.

Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) — идёт от наружной подвздошной артерии, поднимается вверх, ложится на заднюю поверхность прямой мышцы и анастомозирует с верхней.

📍Зона риска — латеральнее прямой мышцы. Там нижняя надчревная артерия идёт на переднюю стенку и может быть задетой при введении троакара или при рассечении апоневроза.

Знать анатомию — значит не лить лишнюю кровь. Особенно свою 😎

#хочу_знать_анатомию

Только посмотрите на этот вход в слой TAR. Кто не знает пока нюансов, на кадре поперечные мышцы - а именно место их прикрепления к листкам влагалища прямой мышцы живота

Понимаете, нам бы не тупо знать анатомию, а мыслить ею пространственно, только это позволяет делать такие крутые манипуляции

#хочу_знать_анатомию

Hanging манёвр, золотые сетки и очень крутой бот 🤖

Дайджест недели нашего хирургического сообщества 👌

1️⃣ «Не режь коагулятором — заживать будет плохо!»

Разбираемся с мифом в этом посте

2️⃣Как навсегда перестать путать омфалоцеле и гастрошизис?

Разбираемся с развитием передней брюшной стенки тут 🤓

3️⃣ Золотая сетка, которую не покроет ОМС 😅

Дорого, не эффективно, но эффектно

4️⃣ Как не упустить самые свежие публикации по интересующим направлениям?

Очень легко, прямо в телеграмм. Бота искать здесь

5️⃣ Как выглядит в жизни hanging манёвр?

Смотреть тут!

6️⃣Замалчивать нельзя транслировать осложнения

Каждый сам выбирает, где ставить запятую. Мы — за открытость перед коллегами 👌🏼

Тренд последних лет, доклады об осложнениях. Такая открытость проф сообществу о своих осложнениях - это другой уровень анализа

Богдан Борисович, как всегда 🔥

#размышляем_о_хирургии_вслух

Разбор задачи ✍🏼🔥

Вот вы вообще не попались, молодцы 😁

О чём вообще спрашивают?

Нам пишут, что весь срез окружён мезотелиальными клетками, это ключевая подсказка.
Что у нас покрыто мезотелием? 🤔

👉 Брюшина!

Брюшина — это серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости. Она состоит из мезотелия — однослойного плоского эпителия.

Но брюшина покрывает не весь кишечник одинаково.

Если нам говорят, что орган полностью окружён мезотелием, он интраперитонеальный.

Так что правильный ответ тут E — поперечная ободочная кишка, единственный интраперитонеальный орган в вариантах ответов ☺️

#хирургия_без_границ

Помните обсуждали hanging маневр?
Вот так он выглядит в действии🔥

#оперируем_печень

Почувствуй себя патологом и гистологом! 🕵️🔬

Сегодня у нас разбор интересной задачи из американского экзамена.

На первый взгляд для кого-то она звучит сложно, (особенно если читать в оригинале) но если разобраться, что именно от нас хотят, всё становится очень просто 🙂

Перевод на русский: 👇

Пациент, 32 года, с болезнью Крона поступает для резекции кишечника.
При микроскопии поперечного среза удалённого сегмента выявлены плоские мезотелиальные клетки, окружающие весь срез.
👉 Из какого отдела кишечника, скорее всего, был получен этот образец?

Варианты ответа:

A. Нисходящая ободочная кишка

B. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки

C. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

D. Восходящая ободочная кишка

E. Поперечная ободочная кишка

🔍 Подумайте, какая ключевая фраза даёт нам ответ.

Пишите свой вариант и как вы рассуждали в комментариях! 👇

P.S. Смотрите какой интересный процент ответов, тут ооочень много человек ошиблось 😅 Поэтому и разбираем! Ошибки это не стыдно, это интересно 🤓


#хирургия_без_границ

Икона предлагает, читатель располагает

В последнее время популярны папочки, но через папочки непонятна причина, по которой вы подписываетесь на канал. Предлагаю следить за каналами ниже, потому что это важно и интересно.

Уникальный фармацевтический контент
ФармАналитика — канал-агрегатор всех актуальных исследований и замеров фармрынка, для всех, кто хочет понимать, что происходит.
Алло, это фарма? — проект про карьеру в фармацевтической отрасли, подкасты и статьи о том, как больше зарабатывать.
ФарСмацевтика — канал главного аналитика отдела анализа и управления проектами по лекарственным препаратам ФГБУ «НЦЭСМП» Центра трансфера технологий.

Методологи
Независимая Национальная Академия Доказательной Медицины — учат искать материалы и проводить систематические обзоры, проводят эфиры и трансляции, адекватный структурированный контент.

Медицинский социализм
Поясни за мед — главный левый медицинский идеолог телеграма, сторонник Семашко, помогает защитникам прав врачей.
Чат-бот Dozator.io — доступ к дозированию препаратов и клиническим тестам без платных подписок.
Ночная охота — социальный дарвинизм и увлекательная рефлексия над работой в анестезиологии и реаниматологии. Выступает за права женщин в обществе и медицине.

Врачи
Флеболог Астафьева — идеальный канал для пациентов с варикозным расширением вен, которые хотят от него избавиться.
Pediatric Surgeon — канал заведующей отделением РДКБ и модератора секции на конференции в Японии.
Study Medicine With Me — доказательный блог доктора из Узбекистана. Проводит подкасты с врачами, делится литературой.
Школа деда — канал врача-гериатра, который учит быть дедом и как не помереть от старости.
Хирургия без галстука — канал колопроктолога, контент в большей степени врачебно-академический.
Врач с Олимпа — разбор случаев из практики в Греции и викторины на английском для любитлей интеллектуальной образовательной прокрастинации.

Цифровые технологии
Medical Ксю — авторский канал и аналитика про проекты в сфере digital медицины.
НТИ HealthNet — тут определяют дорожную карту развития цифрового здравоохранения.

История медицины
Уроки истории медицины — канал, в котором интересно вспомнить былое и осознать, как сейчас всё хорошо.

Наука: Sci-команды
Медач — медиа, которое делается практикующими исследователями для врачей, которые хотят знать больше. Переводные материалы и оригинальные статьи.
Rapid Medicine — научные новости из мира здравоохранения и медицинской науки от команды Медача, которые выходят за его формат.
Новости нейронаук и технологий — канал с говорящим названием.

Наука: авторские блоги
Анча Баранова — авторский блог профессора с обзором новостей науки и мнением о событиях в США.
НейроИИшница — канал специалиста по ИИ в здравоохранении, научпоп-формат с личными заметками.
Scienceblogger | Алексей Паевский — крестный отец нейро-научпопа, один из 200 его каналов.
modicine — канал раннепопуляризатора доказательной медицины, который обнаружил в себе Фореста Гампа.

Автор подборки
Икона фармы — кросс-дисциплинарная, ставлю под сомнение всё, радикально негативно отношусь к недостаточному изложению информации о побочных эффектах.

❤️ — если понравилась подборка.

🔥 Бот работает! И вот первый интересный случай, который он нашёл для меня по ключевому слову hernia 👇🤓

Не смог не поделиться, опубликованы шикарные периоперационные и интраоперационные фотографии 🙂

Публикация по типу case report — хирургическое лечение гигантских двусторонних пахово-мошоночных грыж. Тут ещё на фоне грыжи заворот слепой кишки был . Смотреть текст и все фото тут!

#хочу_в_науку

🔥Срочное включение у нас тут🔥

Помните обсуждали с вами про то, как быть на острие научных событий в хирургии?

📌Тут у нас в центре такой бот придумали, просим всех желающих поучаствовать в открытом тестировании

📌Он очень простой, задаете термины или журналы по ключевым словам и получайте обновления прямо в ТГ

@ILibMedBot

📌Обо всех багах и проблемах сообщайте через /help

#хочу_в_науку

👿 Да что эти ваши сетки, из золота, что ли?

Так может сказать пациент, который сам оплачивает операцию по поводу грыжи в частной клинике 🤪

Вот мы хихикаем, а пациенты хирурга Галлена в середине XX века такими вопросами не задавались – потому что их и правда шили золотыми нитками.

🔥 Золотая пластика грыж – звучит сейчас как реально что-то элитное, но по сути хирурги просто никак не могли найти идеальный материал для укрепления. Казалось, что золото инертное, ржаветь не будет, что ещё нужно? Но минусов хватило:

🔹 Жёсткость – эластичности ноль, а брюшная стенка всё-таки должна двигаться.
🔹 Цена 🥲
🔹 Ну и самое главное – эффективность: оказалось, что заживление не сильно лучше, чем при использовании более доступных материалов.

В итоге от идеи отказались, а дальше хирургов ждал долгий путь поиска идеальных материалов. Теперь мы имеем удобные и биосовместимые синтетические сетки, за что хирургия говорит спасибо науке 🙃

📖 Источник: публикация по типу исторической справки. Read, R. C. (2004). "Milestones in the history of hernia surgery: Prosthetic hernioplasty."

#хочу_в_науку

Я, конечно, не детский хирург, но ❗️

Для того чтобы не ударить лицом в светской беседе, сейчас раз и навсегда перестанем путать омфалоцеле и гастрошизис 😊

Раз уж мы говорим о передней брюшной стенке, хочу поделиться с вами коротким обзором на развитие этой анатомической области. Мне в этом плане снова очень понравилась подача из учебника для подготовки к USMLE – коротко и ёмко 📚🤓

📍Как образуется передняя брюшная стенка?

Формирование начинается в третьей неделе гестации с гаструляции, когда образуется трёхслойный зародышевый диск:

• Эктодерма → сформирует кожу
• Мезодерма → сформирует мышцы, соединительную ткань, фасции
• Эндодерма → образует внутренние органы

К четвёртой неделе начинается латеральное складывание эмбриона (lateral folding), за счёт чего стороны тела сходятся на средней линии и замыкают брюшную полость.

Добавил картинку, чтобы напомнить как это выглядит 😌

В норме этот процесс завершается к шестой неделе, когда стенка полностью закрывается, оставляя только пупочное кольцо.

Если что-то идёт не так на этом этапе – формируются врождённые пороки 🥲

Что бывает, если брюшная стенка не закрылась?

1. Омфалоцеле (omphalocele)

Грыжевое выпячивание через пупочное кольцо, кишечник остаётся в пупочном мешке, покрытом амниотической оболочкой

2. Гастрошизис (gastroschisis)

Параумбиликально кишечник выходит наружу прямо в околоплодные воды, без оболочки


3. Пупочная грыжа (umbilical hernia)

Тут неполное закрытие пупочного кольца, мягкое выпячивание в области пупка, покрытое кожей, которое увеличивается при плаче

❗️🧠Как запомнить разницу?

📌 Омфалоцеле – «О» значит оболочка (кишки прикрыты).
📌 Гастрошизис – «Г» значит голый кишечник (нет оболочки).

#хирургия_без_границ

🔥 Скальпель или коагулятор?

Недавно мне в комментариях задали вопрос, решил сделать на эту тему пост 😎

Многие наши старшие коллеги до сих пор уверены, что разрез кожи нужно делать только скальпелем, а вот коагулятором сразу резать нельзя, потому что «будет плохо заживать». И эти же идеи передают своим ученикам 🙂

Что ж, предлагаю обсудить, насколько это правда.

🧐 Как вообще работает электрокоагулятор?

🔹 Генерирует высокочастотный ток, который проходит через ткани и вызывает их нагрев.
🔹 В зависимости от настроек и режима ток может резать или коагулировать.

⚡ А что с кожей? Почему миф вообще появился? 🧐

Если разрез делать неправильным режимом (например, коагуляцией вместо резки), края получаются обугленными и термически повреждёнными, что действительно может заметно ухудшить заживление.

Но если использовать правильные параметры, то разрез будет не хуже, чем после скальпеля, а кровотечений при этом — меньше.

📌 В исследовании на пациентках после кесарева сечения не было разницы в скорости заживления ран, но при этом группа с электрокоагуляцией имела меньшую кровопотерю.

🌟 Также многие хирурги знают, что так делать можно. Но выбор использовать сначала скальпель связывают с личным удобством работы.

Тут уж пожалуйста, дело личное 🙂

💭 Ну что, правда что каждый из нас хоть раз слышал такой миф?)

#знать_и_уметь

Грыжи, важный анонс и антиагреганты: дайджест недели 🏄‍♂️

Как прошла ваша неделя? Если не успевали за каналом в течение рабочих дней — это не беда. Ловите краткий обзор постов, чтобы ничего не пропустить 👇

1️⃣ Грыжа спигелевой линии

Мы разобрали редкую, но очень интересную грыжу. Где искать, почему не всегда очевидно?

2️⃣ Как оперировать такую грыжу?

Очень показательное видео роботической пластики — отличный разбор техники 💡

3️⃣ Физический или интеллектуальный труд?

Как тренировки помогают нам думать. Обсудили данные о влиянии физической активности на работу мозга.

4️⃣ Антиагреганты: друг или враг хирурга?

Почему важно понимать их механизм действия и как это влияет на нашу работу?

5️⃣ Важный анонс ❗️

Если вы ещё не видели — самое время заглянуть в этот пост!

6️⃣ Как выбрать «своё» в хирургии? Могут ли быть сомнения на пути?

Поучаствовал в выпуске «О чём говорят хирурги» 🔥
Поделился личными историями. Смотреть тут 🎤🎥

🤩В новом выпуске «О чем говорят хирурги» обсудим клинический случай, который стал поворотным моментом, определившим дальнейший путь и укрепившим веру в выбранную специальность
🤩А также подними вопрос, который терзает каждого студента, оказавшегося на этапе выбора специальности. Как же выбрать «свое», когда привлекают сразу несколько областей хирургии

🤩На ваши вопросы ответил Мингазов Айрат Фанилевич, к.м.н, колоректальный хирург, онколог Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии имени А.Н. Рыжих (Россия, Москва)

🤩Приятного просмотра!

С уважением,
The Art of Surgery🤩


#очемговорятхирурги

Кому близок этот вайб под конец недели?😏