В рубрике #врачииграницы вышло уже много интервью:

🐳Интервью с доктором из Сахалина

🇬🇷Интервью с врачом из Греции

🇸🇦Интервью с врачом из Саудовской Аравии

🇩🇪Интервью с врачом из Германии

🇬🇹Интервью с врачом из Гватемалы

Скоро в рубрике появятся новые интервью, а если вы работаете на другом конце света и готовы рассказать свою историю, можете написать в комментариях👇

Рубрика #читалка
"Военный врач" книга Дэвида Нотта, которая входит в мой топ-лист для тех, кто не определился, идти ли ему в медицину.
"Военный врач" - книга не про военного врача. Она написана врачом, который регулярно участвует в гуманитарных миссиях. Причина, по которой успешный британский хирург каждый год отправляется на встречу смерти далека от клятвы Гиппократа. Дэвид - адреналиновый наркоман. У него нет семьи и каких-либо увлечений, кроме авиации. Зато перед ним лежит весь мир, какой он есть: погрязший в войне. И хирург Дэвид Нотт привык смотреть на него с открытыми глазами. Он расскажет об изнанке гуманитарной миссии. О том, что тяжелее всего - не жить в палатке и не укрываться от обстрелов. А остаться человеком, когда люди вокруг тебя давно стали животными.
Делитесь своими впечатлениями, если тоже читали книгу, в комментариях 👇

Ты никогда не почувствуешь себя более величественно, чем после успешной трудной интубации. И никогда не будешь более униженным, чем когда родственники этого пациента накинутся на тебя с претензиями. И никогда не достигнешь равновесия, если не сообразишь чаю с тортиком сразу после всего этого.
#диалоги_реанимации
#дзентенсивизм

Первое правило дежуранта: не экстубируй то, что не можешь переинтубировать!
#диалоги_реанимации

О дефиците гендерных данных в медицине
Часть 1
Часть 2
Кардиология
В 2014 году был опубликован обзор данных FDA по испытаниям кардиовертеров-дефибрилляторов. Доля женщин в общем числе испытуемых не превышала 20%. Но когда авторы обзора собрали данные о скромных выборках женщин в каждом исследовании, они обнаружили настораживающую тенденцию. Кардиовертеры-дефибрилляторы обычно имплантируются при тяжелой сердечной недостаточности. Они представляют собой микрокопию имплантируемого дефибриллятора и в случае нарушения ритма сердца готовы "перезагрузить" его разрядом тока и предотвратить внезапную смерть пациента. Обычно такие системы имплантируют при времени сокращения желудочков более 150 мс. Однако этот метаанализ показал, что пороговое значение для женщин на 20 мс ниже! И если показаниями к имплантации дефибриллятора для женщин считать время 130-149 мс, вероятность развития симптомов ХСН и летальных исходов снижается на 76%
Этот же отчет показал, что только 14% испытаний медицинских устройств анализируют половую принадлежность участников и только 4% сосредоточены на анализе влияния устройства на женский организм.
Исследование 2010 года показывает , что независимо от возраста пациента и марки устройства, риск серьезных осложнений при имплантации кардиостимулятора для женщин выше, чем для мужчин. В 2013 году было создано так называемое "искусственное сердце", но оно по размерам подходило только мужчинам. Устройство, подходящее для женщин, до сих пор не разработано.
Реабилитация
Даже такая простая вещь, как физические упражнения, до сих пор не адаптирована для женщин. Множество работ предупреждают об опасности силовых упражнений при артериальной гипертензии. И забывают добавить, что испытания проводились в основном на мужчинах. В 2008 г. наконец, обнаружили, что у женщин силовые упражнения, напротив, способствуют снижению артериального давления. Это важное открытие, потому что риск внезапной сердечной смерти на каждые "лишние" 20 мм. рт. ст. у женщин растёт вдвое быстрее, чем у мужчин. А самые распространённые препараты для снижения артериального давления у женщин менее эффективны, чем у мужчин. Причина - см. Часть 2.
А силовые упражнения к тому же способствуют снижению риска остеопороза, которым женщины часто страдают после наступления менопаузы. Жаль, что эти эффекты изучены так мало.
Другие рекомендации касаются высокоинтенсивных интервальных тренировок при сахарном диабете. Такие тренировки женщинам не помогают (возможно, потому что женщины во время упражнений сжигают больше жиров, чем углеводов).
Женщины во время занятий спортом чаще страдают от ушибов и восстанавливаются дольше. Мы до сих пор не знаем, почему. Однако изометрические упражнения женщины переносят лучше мужчин и мы тоже мало об этом знаем.
Даже такое простое медицинское устройство, как пузырь со льдом, по разному воздействует на ткани мужчин и женщин. Сколько открытий можно было бы сделать в спортивной медицине, если включить в число участников исследования женщин! Но этого не делается. Так например, в 2017 году британские учёные (куда же без них) открыли, что горячие ванны обладают противосполительным эффектом и даже снижают уровень сахара также эффективно, как и упражнения. Забыли только упомянуть, что у мужчин. Потому что среди участников исследования не было ни одной женщины.
Сахарный диабет является серьёзным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин - в особенности. Но когда исследователи сталкиваются с дефицитом гендерных данных, они просто ссылаются на исследования на животных - тоже исключительно на самцах.
Источник: К. К. Перес. "Невидимые женщины".
#наказательная_медицина

Поздравляем работяг-таксистов с профессиональным праздником🚑

В испытаниях кардиовертеров-дефибрилояторов по данным FDA участвовали не более 20% женщин. Однако, когда авторы обзора проанализировали эти скромные данные, они пришли к выводу, что пороговое время сокращения желудочков для женщин на 20 мс ниже и если выставить пациенткам такие настройки, то вероятность смерти снижается на 76%. Однако официальные рекомендации все еще содержат нормы, одинаковые для обоих полов.
В следующем посте напишу, какие еще медицинские устройства не помогают женщинам из-за неправильных настроек и рекомендаций официального производителя.
Источник: К. К. Перес. "Невидимые женщины".
#наказательная_медицина

О дефиците гендерных данных в науке и медицине
Первая часть
Клинические испытания
Около 80% назначаемых препаратов в США является дженериками. Дженерики - это копии оригинального препарата, которые начинают производиться другими фирмами после истечения срока патента. К ним не такие строгие требования при выходе на рынок, они должны лишь подтвердить, что имеют аналогичную оригиналу биодоступность, потому что, несмотря на идентичное действующее вещество, дженерик может содержать другие добавки и производиться по другой технологии. И мы видим, что испытания биодоступности проводятся исключительно на молодых мужчинах. А если вспомнить отчет FDA от 2002 г., биоэквивалентность большинства дженериков для мужчин и женщин разная. Получается женщинам принимать любые препараты не так безопасно, как мужчинам.
На первом этапе клинических испытаний доля женщин не превышает 22% (British Journal of Pharmacology, 2018 г.). По данным той же FDA вторая по частоте нежелательная реакция на лекарственный препарат у женщин - полная невосприимчивость. И если на втором и третьем этапе клинических испытаний женщины представлены достаточно, то возникает вопрос, сколько препаратов не прошли первый этап испытаний только потому что не действовали на мужчин, но могли подействовать на женщин?
Большинство лекарств вообще не тестируют в разные фазы менструального цикла у женщин. Если женщины вообще участвуют в испытаниях, то только в фолликулярную фазу цикла, когда уровень гормонов в крови минимален и приближается к мужскому. Вот только в реальности эстрадиол и прогестерон обязательно будут влиять на действие препарата. На данный момент уже есть подтверждения, что антипсихотики, антибиотики, антидепрессанты, антигистаминные и сердечно-сосудистые препараты могут менять свое действие в зависимости от фазы менструального цикла. Некоторые лекарства в определенные фазы цикла (обычно в первую половину) могут даже вызывать нарушения сердечного ритма.
А что с доклиникой? Вот уже 50 лет как известно, что лекарства на самок и самцов животных действуют по разному, но 90% всех испытаний в фармакологии проводятся на самцах (данные 2007 года). 22% исследований, проводимых на животных, не разбивают данные по половому признаку, а 80% не указывают пол животных, хотя испытания проводятся на самцах.
Самок подопытных животных не используют даже в тестировании лекарств для женщин. Женщины страдают депрессией на 70% чаще, чем мужчины, но лишь одно из 5 исследований в этой области проводится на самках. По данным 2017 года 2/3 исследований, где испытания все же проводятся на животных обоих полов, не анализируют гендерные данные. И при этом когда эти исследования проводятся, в 54% случаев обнаруживают гендерные различия в воздействии лекарств на самок и самцов.
Вот пример такого разброса. Исследование на самцах мышей показало, что более сильный иммунный ответ коррелирует с благоприятными исходами при инфаркте миокарда, а на самках - наоборот.
Несправедливость не обошла и исследования на клетках: 69-71% исследований, где указан пол источника образца, проводятся на мужских клетках. И снова в этих статьях речь шла о заболеваниях, которыми чаще страдают женщины. Когда же исследователи занимаются этим вопросом, они получают поразительные результаты. Например, в эксперименте только женские стволовые клетки способствуют регенерации мышц. И только женские клетки демонстрировали более сильный иммунный ответ, когда их стимулировали эстрогеном.
Но исследователи продолжают закрывать на это глаза. Когда выяснилось, что выпущенная на рынок "Виагра для женщин" дает побочные эффекты в сочетании с алкоголем, в исследование этого эффекта включили... 23 мужчин и 2 женщин.
Отсутствие гендерных данных влияет на качество медицинских рекомендаций. Например, женщины с возрастом должны потреблять больше белка, чем мужчины, но количество этого белка не определено.
Источник: К. К. Перес. "Невидимые женщины".
#наказательная_медицина

В рубрике #врачииграницы мы публикуем интервью с врачами из самых необычных мест работы. Сегодня герой рубрики - доктор Анна из Южно-Сахалинска. Многие здесь слышали о программах релокации на Сахалин и наверняка задавались вопросом, как обстоят дела на самом деле. Анна рассказала, чего ждать и зачем ехать врачу на Сахалин🐳
Читаем▶️ https://dzen.ru/a/Z_jbL2KZI3HgjAdB
А если подписаться на админа в дзене, он будет получать некоторый кеш😎

И кстати, поздравляем Святого Патрика и Ленивый ЗОЖ с днем рождения и желаем процветания нашему конклаву🥂

#читалка
Находясь под впечатлением от книги "Невидимые женщины" К. К. Перес - научно-популярном издании о дефиците гендерных данных в статистике, решила несколько постов посвятить проблемам гендерных данных в мировом здравоохранении.
Образование
Еще Аристотель считал женское тело "недоразвитым мужским". Яичники считались женскими яичками (самостоятельное название они получили лишь в 17 веке), а матка - женской мошонкой. Причина, по которой эти органы являются внутренними, проста - считалось, что женщинам не хватает "жизненного тепла".
Разумеется, наша медицина далеко ушла от дремучих греков. Или нет? В 2008 году был проведен анализ ряда учебников, рекомендованных для 10 самых престижных университетов Европы, США и Канады. Из 16329 проанализированных иллюстраций только треть изображала женские организмы (и эти иллюстрации не касались половой системы). А обзор CurrMIT американской онлайн базы вузовских программ показал, что только 9 из 95 учебных заведений преподают курсы женского здоровья. Интересно было бы сравнить с советской и российской системами образования.
Но может быть, различия не так существенны и достаточно ограничиться преподаванием женской анатомии в вузах? Увы, это не так.
Эпидемиология
Из-за разного объёма легких женщины, выкуривающие столько же сигарет, сколько и мужчины, на 20-70% чаще болеют раком легких. Около 8% населения имеют аутоиммунные заболевания, и 80% всех аутоиммунных заболеваний приходится на женщин. Это связано с тем, что у женщин более агрессивный иммунитет. В ответ на вакцинацию женщины вырабатывают больше антител, чем мужчины, у них чаще встречаются серьёзные осложнения.
Половые различия имеются в экспрессии генов, влияющих на метаболизм лекарственных веществ. Различия в механизме инсульта прослеживаются на клеточном уровне. В 2013 году в Nature появилось исследование, которое показывает, что мужские и женские клетки различаются независимо от воздействия на них половых гормонов.
Однако до сих пор женщины недостаточно представлены в наиболее значимых исследованиях. 31 важнейшее исследование хронической сердечной недостаточности с 1987 по 2012 год содержало выборки, в которых женщин было не более 25%.
Доля женщин в числе ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах составляет 55%, у женщин шанс заразиться ВИЧ в 6 раз выше, но но в исследовании АРВТ в 2016 году доля женщин в выборке составляла лишь 19,2%. В клинических испытаниях вакцин доля женщин не превышает 38,1%, а методов лечения - 11.1%.
Наука
Мы сталкиваемся с масштабным дефицитом данных о течении заболеваний у беременных женщин. Нежелание беременных принимать участие в клинических исследованиях вполне понятно, но мы пренебрегаем даже обсервационными исследованиями. При вспышке атипичной пневмонии в Китае в 2002 г. последствия болезни для женского здоровья систематически не отслеживались. И даже "талидомидовая катастрофа" не преподала нам урок: в 1977 году FDA запретило участие женщин репродуктивного возраста в клинических испытаниях лекарств. При этом исследователям, которые собирают гендерные данные, часто отказывают в грантах, а научные журналы (Scientific American, National Academy of Science) публикуют призывы о бесполезности этой работы.
Обзоры испытаний медицинской аппаратуры для эндоваскулярных вмешательств показывают, что доля женщин в этих испытаниях составляет не более 18%, хотя это аппаратура активно используется при операциях у беременных. Коронарные стенты обычно хуже приживаются у женщин, а все потому, что доля женщин в испытаниях - только 32%. Парадоксально, но в испытаниях методов коррекции возрастных изменений лица, доля женщин достигает 90%. Неужели это важнее для женского здоровья?

Все ссылки на исследования можно найти в книге.
#история_безумия

Если я умру

Если я умру, моими последними рекомендациями для вас будет подписка на следующие каналы:

Для академии и исследователей
Зоопарк из слоновой кости
Наука и университеты

Для фармспецов
Медфарм
Химический эксперт
Алло, это фарма
ФарСмацевтика

Доверенные доктора, к которым можно обратиться
Флеболог
Евгения Астафьева
Анестезиолог-Реаниматолог
Ночная охота
Пластический хирург
Николай Зазыбо
Детский хирург
Линара Хабибулина

Каналы про технологии в медицине
Medical Ксю
Sci(Berloga)
IT в медицине
HealthNet

Я — Икона фармы — пока не умираю, но если соберусь — обязательно напомню об этом посте.

В комментариях к предыдущему посту затронули тему недофинансирования здравоохранения. На самом деле прямо сейчас можно осуществить ряд простых, но эффективных мероприятий, которые "оптимизируют" в хорошем смысле затраты на здравоохранение.
1. Перестать "лечить" атонические комы. Прямо сейчас миллионы рублей по всей стране тратятся на "лечение" пациентов со смертью мозга. По данным опроса, проведенного на этом канале, 58% сотрудников реанимации сообщили, что их отделения не участвуют в программе органного донорства и никогда не констатируют смерть мозга. В 12% случаев опрошенные сообщили, что это связано с профилем отделения (не привозят больных со смертью мозга), в 6% случаев - отсутствуют возможности провести консилиум, в 5% случаев это принципиальная политика администрации. Причем для осуществления этой меры совершенно необязательно вводить новые законы. Достаточно заставить работать уже существующие.
2. Законодательно закрепить отказ от терапевтической настойчивости. Это уже темная лошадка, но и тут в законодательстве радикально менять ничего не надо. Пример, отказа от терапевтической настойчивости "здорового человека". Пациент онкологический четвертой стадии. Начинает задыхаться или теряет сознание. Вызывается скорая помощь. Бригада может попытаться уговорить родственников отказаться от госпитализации, чтобы больной почил с миром в окружении домашних. Но если родственники еще не смирились с диагнозом, этот фокус не сработает. И бригада помчит больного в реанимацию, где его будут вентилировать на ИВЛ, вводить дорогущие антибиотики и крутить на диализе. Он скончается в страданиях и одиночестве, а мы потеряем кучу денег (что, конечно, не так важно как первое). У нас есть закон о паллиативном статусе, но там ничего не написано о том, что делать этой бригаде скорой помощи и может ли она оставить больного дома.
3. Выделять больше средств, не на высокотехнологичную помощь, а на первичное звено. Это хорошо, когда в каждом городе есть сосудистый центр. Но еще лучше, когда туда некого везти. Когда все хронические заболевания выявлены заранее и поставлены на контроль. Инфаркт и инсульт никогда не произойдут у здорового человека. Им предшествует дислипидемия, неконтролируемые сахара и прочее в таком духе. Да, у нас есть и развивается диспансеризация. Но нам еще нужны: свободные от бумажной работы терапевты, у которых есть время вдумчиво обследовать пациента, бесплатные лекарства (не только для инвалидов) и, наконец, профилактика переработок, ведь еще в прошлом веке было доказано, что работа более 48 часов в неделю значимо ухудшает здоровье.
4. Перестать тратить деньги на бездоказательную терапию. Например, около 200 млн. рублей в год тратится на госзакупки аппаратов для магнитотерапии, а сколько денег уходит на закупку мексидола, цитофлавина и прочих фуфломицинов на скорую помощь и в стационары?
#наказательная_медицина

Однажды коллега сравнил ситуацию в российском здравоохранении с ишемией миокарда и мне так понравилось эта метафора, что я решила ее развернуть.
Итак сердце - это вроде бы простой (на самом деле нет) орган. Чтобы работать, он должен потреблять кислород. Кислород в нашей метафоре будет изображать деньги, сердце - систему здравоохранения. Итак, при ишемии сердца к сердцу перестает поступать кислород, а при болезни системы здравоохранения - деньги. По причине того, что в просвете коронарной артерии образовалась бляшка. Бляшка будет изображать у нас страховую компанию. Бляшка растет, как и аппетиты страховых компаний и превращается в тромб. В какой-то момент произойдет инфаркт и коллапс системы здравоохранения. Но прямо сейчас этого не происходит: формируется коллатеральный кровоток, то есть вливания из бюджета денег в обход системы ОМС.
И конечно же диагноз поставить не так просто, особенно на ранних стадиях. Врачи-колхозные грачи (в нашей модели они изображают чиновников Минздрава) будут вам ставить гастрит и невралгию. То есть рассказывать, что во всем виноваты жадные до денег медработники и неэффективные управленцы. Что надо потерпеть и все обязательно образуется.
Однако случается приступ - как правило вследствие внезапно возросшей потребности в кислороде. В нашей модели эта предпосылка изображает пандемию COVID-19. И теперь пациент при смерти, но ему наконец-то можно поставить диагноз. И начать лечить .
Чтобы вылечить инфаркт, надо чтобы хирург удалил тромб из сосуда. Ну, вы поняли революционный посыл этой метафоры. Так как хирург обычно изображается со скальпелем, делать это надо насильственно. Тромб сам по себе убратья не захочет.
Однако у нас например нет хирурга. Или больной отказался от операции. В общем мы решили пойти консервативным путем и начали кормить больного нитратами. Нитраты в нашей метафоре изображают разные полумеры, вроде обязательной отработки выпускников. Нитраты, как и наши полумеры вызывают синдром обкрадывания: денег становится еще меньше, как и врачей.
Ну а врачи у нас - это клетки миокарда. Они гибнут. Правда, в нашей реальности они покидают очаг катастрофы, чего настоящие клетки миокарда себе позволить не могут. Но если взглянуть на проблему глубже, то даже здесь наша метафора очень близко подходит к реальности. И это пугает. Так где же хирург?
#на_обрывках_кардиограммы

Санитарка Сергеевна была трудолюбивой и богобоязненной женщиной с острым глазом. Если Сергеевна, появившись в ординаторской, сказала: "доктор, в седьмой палате окрестить бы ребёночка", следовало хватать амбушку и бежать в седьмую палату. А Сергеевна отправлялась за батюшкой. Батюшка приходил, читал молитву и спрашивал у медсестры на посту "скоро уже?", на что медсестра неизменно давилась чаем, а Сергеевна говорила, что у батюшки знамение было и ребеночек непременно помрёт. Ребеночек совершенно необязательно помирал, что не мешало Сергеевне объяснять: " батюшка отпускает божью душеньку в рай, а вы нехристи, ее здесь удерживаете". Затем Сергеевна шла в другую палату, где некий богобоязненный мусульманин слушал Коран, и читала иноверцу "Отче наш". А когда в больнице еще не было батюшки, а Сергеевна трудилась в реанимации новорождённых, то нередко крестила хворых младенцев "мирским чином". Так что если вы считаете себя нехристем, но в детстве отличались слабым здоровьем, возможно вы заблуждаетесь, поскольку вас окрестила Сергеевна.
#на_обрывках_кардиограммы

- Михална, ну что там на рентгене?
- на Рентгене похоронный костюм. Потому что Рентген умер. А на снимке пневмония.
#диалоги_реанимации

Рептилоидное

Как-то прибыли мы на вызов в 6 утра. Как и положено на таком вызове бабуля хотела на МРТ. Всей бабки. И срочно.
Устав объясняться, фельдшер, наконец сказал:
- бабуль ну зачем вам это МРТ? Это же ВРЕДНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ.
На что бабка нацепила шапочку из фольги и сказала:
- ПОЕХАЛИ.
#диалоги_скорой_помощи

Я: а кто умрет на Пасху, тот попадет в рай.
Зав: на Пасху ты не работаешь.
#диалоги_скорой_помощи

Ответ:
Ложное отцовство - довольно распространённое явление. По статистике 1,7-3,3% детей заблуждаются относительно личности своего биологического отца.
Последствия этого не ограничиваются здравоохранением. Например, в некоторых школах на уроке биологии старшеклассники самостоятельно проводят анализ на определение группы крови, а затем сравнивают с группами крови своих родителей. Можно представить проблему, которая возникнет, если результат будет биологически несовместим (да, задачки по генетике старшеклассник тоже умеет решать).
Итак, если доктор расскажет, что пациент не является отцом Линды, последствия могут быть разрушительными. Однако и сокрытие информации может иметь серьёзные последствия. Например, Линда могла не проходить генетический тест на болезнь Тея-Сакса, так как считается, что она не попадает в группу риска (европейские евреи, французские канадцы и луизианские каджуны). И если Линда выйдет замуж за человека, который тоже находится в группе риска, ее дети подвергаются риску смертельной болезни. Знание семейной истории могло бы её предотвратить. Врач Линды может не рассчитать для нее риск развития рака прямой кишки, склонности к суициду и т.д. Но еще более трагичной является ситуация, когда неродной ребенок является потенциальным донором почки для своего отца. В таком случае дочь просто передумает отдать свою почку, что приведет к смерти реципиента.
Подобный случай был описан в "Нью Йорк Таймс". Семья смогла смириться с результатом теста, однако "все семьи несчастны по своему" и кто знает, как отреагирует на новость ваш пациент? Единого мнения, как врачи должны поступать в таких случаях, не существует. В некоторых больницах пациентов перед тестом на генетическую совместимость просят подписать согласие, в котором говорится, что в случае выявления ложного отцовства им об этом не сообщат. Некоторые врачи, наоборот, считают, что обязательно сообщать пациентам о подобных результатах.
#этика

Рубрика #читалка
"Кого спасают первым?" - книга Джейкоба Аппеля, психиатра и специалиста по биоэтике (в российском переводе - еще и с комментариями юриста). Это сборник биоэтических задач, на которые автор дает ответ с точки зрения закона и совести. Она будет не только полезна практикующим врачам, но и интересна захватывающими сюжетами, которые подкидывает нам медицинская практика.
Попробуйте решить, например, такую задачу:
Фред - 75-летний вдовец, страдающий почечной недостаточностью. Если ничего не предпринять, ему до конца жизни придётся приезжать на диализ. После разговора со своим лечащим врачом Фред решает поискать донора почки среди родственников и друзей. Его единственная дочь Линда, которой почти 50, соглашается пройти тест.
Однако результаты теста неожиданны. Линда не только не подходит Фреду как донор, она еще и не является биологической дочерью Фреда. Вероятно, у покойной жены Фреда были внебрачные отношения.
Вопрос, должен ли семейный доктор рассказать отцу и дочери о том, что стало ему известно?
Ответы, как всегда, пишите в комментариях, а комментарии юристов будут в следующем посте.

Команда доктора Хауса: целую серию не может поставить диагноз единственному пациенту, каким-то чудом он выживает.
Моя команда: за одно дежурство поставит миллион диагнозов 20 пациентам, большая часть из них умрет😳
#мем

Санитарка: тщательно отмывает операционную.
Тем временем дежурный хирург:
#мем

Идея для сценария аккредитации. На все комментарии экзаменуемого экзаменатор последовательно отвечает:
- Кабинет УЗИ откроется после обеда.
- В лаборатории не делают этот анализ.
- Рентген-аппарат сломался.
- Медсестра ушла пить чай.
И когда в конце станции экзаменуемый просто садится на пол в экзистенциальном кризисе, ему говорят:
- вы прошли этап. Добро пожаловать в ЦРБ.
#медпанорама

Зебры, лошади и глюкометрия

Однажды, когда я еще училась на третьем курсе университета и подрабатывала на скорой, случился у нас такой вызов. Повод: внезапная одышка. Женщина 30 лет. Приезжаем. Реально, сидит и дышит как загнанная лошадь. Ничем не болела. Первое что пришло на ум - конечно же ТЭЛА. Снимаем ЭКГ. Тахикардия - толком ничего нельзя разобрать. "Ну что там?" Спрашивает фельдшер, с которым я работала. Никак нельзя было облажаться. "Похоже, синдром WPW", важно отвечаю я. "А не врешь?" - спрашивает он. "Клянусь Вольфом, Паркинсоном и Уайтом". Фельдшер мне не поверил, но в сущности ему было все равно с каким направительным диагнозом везти больную в кардиологию.
Кардиолог посмотрел нашу кардиограмму и сказал, что нет и не было никакого WPW и вообще, на скорой помощи знать о таких диагнозах вредно. Но увидев нашу больную - погрустнел, ведь одышка никуда не делась, и предстояло с ней разбираться.
Томографы в том городе были редкостью, поэтому кардиолог не придумал ничего лучше, чем притащить откуда-то из подвала некоего слепого деда, тоже кардиолога со столетним стажем. Дед сел в уголке, послушал, втянул носом воздух и сказал: "да у нее кетоацидоз".
Тут фельдшер хлопнул себя по лбу, принес глюкометр и намерил что-то около 30 ммоль/л. Больную благополучно сдали в терапию, а мне было запрещено расшифровывать ЭКГ и ставить диагнозы, которых нет в "справочнике фельдшера". Зато теперь я отличу дыхание Куссмауля от любого патологического типа дыхания.
Но оглядываясь назад, я понимаю, что за эти годв узнала намного меньше, чем мне еще предстоит...
Так, а при чем тут лошади? При том, что если слышишь топот копыт, ищи лошадь, а не зебру. То бишь не ищи орфанных нозоологий там, где можно предположить что попроще. Ну а если ты в Африке, тогда, конечно, ищи зебру.
#клинический_случай

- ало, это 112?
- 112, где вы находитесь?
- я нахожусь в системе красного гиганта  PA-99-N2 галактики Андромеды. У моего корабля тяжелое повреждение, медицинский бокс диагностирует мне серьёзную травму, запрашиваю межпространственный патруль!
- это служба 112 города Егорьевска. Мы можем выслать вам машину скорой помощи.
- что? Какого Егорьевска? Какую машину?
- машину класса УАЗ с фельдшером и водителем.
- о нет, кажется сигнал прошел назад во времени! Девушка, а вас не смущает, что я звоню вам из соседней галактики?
- поверьте, вы не первый.
- и что ваша машина будет до меня добираться 3 миллиона световых лет?
- время доезда до вызова первой срочности составляет 20 минут.
- ладно, и что вы будете делать, когда ваша машина не доедет за 20 минут, потому что скорость света превысить нельзя?
- если бригада не успеет за 20 минут, она будет оштрафована.
- так, нет, не надо никого штрафовать. Мне не нужен ваш УАЗ скорой помощи, пришлите ремонтную бригаду и сжатый кислород!
- вызов принят....
- ало! 112! Ало!
"Шум космических помех"
#лирика

На 26 году жизни я увидела это в амбулатории...

Когнитивные искажения, которые встречаются в медицине. Часть 2

Эффект обратного результата. Склонность утверждаться в своей правоте вопреки свидетельствам. Из-за этого эффекта бывает сложно переубедить собеседника в споре. Поэтому не удивляйтесь, почему врачебный консилиум иногда превращается в базар, а ваш пациент упорно не следует рекомендациям.
Эффект авторитета - тенденция приписывать более высокую оценку мнению авторитетной фигуры. Ярчайшей демонстрацией эффекта является эксперимент Милгрэма: в нем участникам предлагалось "помогать" напарнику (на самом деле - подставному актеру) заучивать слова, наказывая его ударом тока за каждую ошибку. Подопытному предлагалось наносить удары током различной интенсивности вплоть до напряжения 450В, а актер убедительно изображал страдания (на самом деле током никого не били). Часто участники эксперимента прекращали участие после получения сигналов от своих жертв, но после уговоров экспериментатора продолжали участвовать в симуляции насилия - 65% участников дошли до финала и нанесли жертве 3 разряда подряд напряжением 450 В. Страшно представить, какие последствия такое распространённое искажение может иметь в медицине. И если вы считаете, что точно не являетесь жертвой эффекта авторитета, вспомните, как часто ваш старший коллега говорил вам, что пациенту не больно, он только притворяется, и как часто вы ему верили?
Приукрашивание прошлого. Тенденция оценивать прошлые события более позитивно. Жертвами этого эффекта становятся пожилые врачи, которые считают, что раньше было лучше, и по современным методикам лечить не надо.
"Проклятие знания". Затруднение информированных людей при попытке рассмотреть проблему с точки зрения менее информированных. По этой причине врач может не понимать переживаний пациента и раздражаться, когда требуется много времени на объяснения.
Профессиональная деформация - психологическая дезориентация личности в ходе профессиональной деятельности. Для врача характерно много аспектов профдеформации, наиболее важный из них - это отсутствие эмпатии.
Недооценка бездействия - предпочтение большего вреда из-за бездействия, чем вреда из-за действия. По этой причине врачу бывает проще не сделать опасную операцию, даже если бездействие приведёт к смерти пациента, чем опасаться осложнений. Да и пациент скорее обвинит врача в том, что он что-то сделал плохо, чем в том, что он ничего не сделал.
Эффект фрейминга - зависимость выбора от формы предоставления информации. Можно сказать одно и то же разными словами, и в одном случае с вами согласятся 20%, а в другом - 80% (по результатам некоторых экспериментов). Например, можно сказать "возможны осложнения, инфицирование и кровотечение", а можно сказать "осложнения крайне редкие и не превышают 0,01%". Угадайте, в каком случае пациент согласится на процедуру?
Ошибка планирования нашла выражение в законе Мерфи: "всякая работа требует больше времени, чем вы думаете". Например, вы собирались подготовить пациента к операции на 15 минут, а потратили 2 часа. Иногда это может иметь трагические последствия.
Потребность в противостоянии - попытка специально найти собеседника иного мнения, чтобы доказать ему свое. И если вам кажется, что порой пациент специально приходит на прием, чтобы с вами поспорить - вам не кажется.
Систематическая ошибка согласованности - тенденция проверять гипотезы исключительно путем прямого тестирования. Жертвы этого эффекта - ваши пациенты в травмпункте, все те, кто выходят весной рыбачить на лед, а осенью не "переобувают" свои машины.
Обнаружение агента - предположение целенаправленного вмешательства разумного агента в возникающие ситуации. Например, родители детей с врожденными пороками развития будут мучительно искать разумные причины этой трагедии (нездоровый образ жизни и даже "родовой грех"), а всевозможные эзотерики и религиозные деятели - на них паразитировать.
#наказательная_медицина

Какие когнитивные искажения встречаются в медицине?

Медицина, как и любая наука, часто становится жертвой когнитивных искажений. Им подвержены как пациенты, так и врачи. Я решила рассказать о некоторых из них.
Уклон в сторону поиска информации. Тенденция искать информацию даже тогда, когда она не влияет на действия и результат. В медицине это искажение проявляется в виде гипердиагностики. Врач назначает лишние исследования не потому что это повлияет на его тактику а из интереса или потому что не может поставить диагноз.
Чрезмерное обобщение. Безосновательный перенос частных случаев на обширные совокупности. Классический вариант этого искажения - теория заговора. В медицинской практике это может проявится так: врач игнорирует данные качественных исследований, потому что его частный опыт говорит об обратном. Или однажды он обнаружил у пациента редкое заболевание и теперь подозревает его у всех.
Отклонение в сторону результата или "победителей не судят". Тенденция судить о решениях по их окончательным результатам. Например, врач, который особо ничего не сделал, но больной сам по себе поправился - "хороший", а который лечил правильно, но по независящим от него обстоятельствам не добился успеха - "плохой".
Ошибка пропорциональности. Тенденция полагать, что серьёзные события имеют серьёзные причины. Например, в тяжёлой болезни виноват врач или кто-то еще, а не оно само так случилось.
Эффект сверхуверенности. Тенденция переоценивать свои собственные способности. Встречается среди неопытных врачей , впрочем наряду с "синдромом самозванца".
Иллюзия контроля. Тенденция людей верить, что они могут контролировать или влиять на результаты событий, хотя это не так. Например, родственники пациента ведут себя более спокойно в реанимации, когда у них в руках молитвенник - они чувствуют что молитвой как-то влияют на результат.
Предпочтение нулевого риска. Переоценка возможности контроля. То есть человек считает, что каким-то действием он полностью избавляется от какого-то риска, но статистика утверждает, что тем самым человек повышает риск другого нежелательного события. Это когнитивное искажение в медицине называется ятрофобия. Люди боятся осложнений от медицинских вмешательств больше, чем заболеваний, против которых направлено вмешательство (да-да, то самое антивакцинаторство).
Эффект Даннинга-Крюгера. Люди, имеющие низкий уровень квалификации не способны осознавать свои ошибки в силу того же низкого уровня квалификации. Классический пример: бабушка в поликлинике абсолютно уверена, что терапевт не прав и она лучше разбирается в своих болезнях (иногда это может быть правдой, но чаще - нет).
Искажение в восприятии сделанного выбора. Излишняя привязанность к уже сделанному выбору и дальнейшее его оправдание. Например, врач поставил предварительный диагноз, который не совпал с истинным, но врач продолжает настаивать на этом диагнозе из-за этого эффекта.
Эффект знакомства с объектом. Тенденция людей неосновательно симпатизировать некому объекту только потому, что они знакомы с ним. Например, вы по умолчанию будете больше доверять врачу, который является вашим соседом.
Ошибка "техасского стрелка". Подстройка гипотезы под результаты измерений. Это скорее относится к области научных исследований. Для тех кто не в курсе, техасский стрелок - это персонаж анекдота, в котором он сперва стрелял по объектам, а потом рисовал мишени там, куда попал.
Предвзятость подтверждения - тенденция интерпретировать информацию таким образом, чтобы подтвердить свою концепцию. Поэтому многие врачи убеждены, что назначенная ими гомеопатия реально работает. И здесь же эффект Розенталя - бессознательное манипулирование ходом опыта для обнаружения желаемого результата. И для того чтобы от него избавиться, в клинических исследованиях используют двойное ослепление. И сюда же относится эффект селективного восприятия - принятие во внимание только тех фактов, которые согласуются с ожиданиями.
#наказательная_медицина

Эффект авторитета. Тенденция приписывать более высокую оценку мнению авторитетной фигуры. Мы все склонны больше доверять мнению профессора, чем рядового врача, даже если этот профессор, как иногда бывает, уже слегка выжил из ума.
"Проклятие знания". Затруднение более информированных людей оценить какую-нибудь проблему. По этой же причине мы иногда просим какого-нибудь ординатора оценить пациента "свежим взглядом".
Профессиональная деформация. Психологическая дезориентация личности в ходе профессиональной деятельности. Все знают, что врачам свойственен циничный юмор, но на этом спектр наших отклонений совсем не заканчивается.
Отклонение в сторону статуса кво. Тенденция людей желать, чтобы вещи оставались теми же самыми. Подобная консервативность особенно свойственна пожилым пациентам. По этой причине они например, могут отказаться от имплантации кардиостимулятора.
Групповое мышление. Боязнь выделиться из толпы, конформизм. Если вы, начитавшись кокрейна, придёте в клинику, где все лечат по советским учебникам, спустя некоторое время вы будете делать то же самое.
Прокрастинация. Оттягивание начала неизбежной работы. Это очень опасное искажение. Например, больному нужно оперативное вмешательство, но молодой хирург боится начать операцию и будет придумывать повод ее не начинать.
Недооценка бездействия. Предпочтение не сделать ничего и получить вред от бездействия, чем сделать что-то и получить осложнение. Вспоминаем нашего молодого хирурга, который очень боится оперировать.
Эффект фрейминга. Выбор решения зависит от предоставления информации. Разные формулировки вопроса могут менять ответ с отрицательного на положительный с 20% до 80% и наоборот. Например, я могу сказать пациенту "у этой процедуры бывают и осложнения: кровотечения, инфицирование" и тогда он скорее всего откажется. А если я скажу "осложнения крайне редкие и не превышают 0,01% случаев" он согласится.
Реверсия. Систематическиы возврат в мыслях к прошлому и произошедшим необратимым событиям, размышления о гипотетических действиях, которые могли бы их предотвратить. Врачи часто испытывают этот эффект, пока профессиональная деформация не спасет их от этой ловушки.
Ошибка планирования. Тенденция недооценивать время на выполнение задач. "Всякая работа требует больше времени, чем вы думаете", гласит закон Мерфи. Например, я собиралась подготовить пациента к операции за 15 минут, а потратила 2 часа. Иногда это имеет трагические последствия.
Потребность в противостоянии. Попытка специально найти собеседника иного мнения, чтобы доказать ему свое. Снова вспомнили бабушек в поликлинике?
Ставь рептилоида 👽 если хочешь продолжение.
#наказательная_медицина

Парадокс пилюли бессмертия. Пространное размышление о будущем медицины

Среди биотических задачек есть и такая. Представьте, что вам предложили пилюлю бессмертия, которая не только отменяет смерть, но и (что не маловажно) обращает вспять процесс старения. Вы рады столь щедрому подарку, однако по зрелом размышлении замечаете, что обретя бессмертие, вы навсегда потеряете шанс встретится с уже почившими родными и близкими (а большинство религий, например, обещает встречу с ними в загробной жизни). Более того те друзья, которые откажутся от пилюли, тоже рано или поздно покинут вас и вам придётся коротать вечность без них. Или даже усложним задачу - что если пилюля одна во всем мире? Готовы вы провести вечность в одиночестве?
Я постаралась ответить для себя на эти вопросы. И вышло следующее. Да, конечно, я готова принять пилюлю бессмертия. Буду ли я жалеть о родных и близких? В первое время. Пилюля же, насколько я могу предположить, будет некоей субстанцией тотального контроля мутагенеза и бесконечной регенерации. А это значит, что мои нервные связи продолжат постепенно обновляться и рано или поздно обновятся.... Полностью. Пилюля бессмертия это еще и пилюля забвения. Так что я буду ностальгировать и жалеть об утрате конечное время. Уже неплохо. Да и с другой стороны провести вечность в одиночестве всяко лучше, чем с каким-нибудь одним человеком, который лет через 100 надоест до смерти. Да и вообще ценность людской компании в наше время весьма переоценена. Можно себе завести ИИ-собеседника и перепрошивать его под настроение.
Итак, все этические ограничения - у нас в голове и там же ответы на все вопросы. А вы бы как решили парадокс пилюли бессмертия?
#визионерство

Как написать медицинский автофикшн - на случай, если вы собрались приступить к мемуарам

Решила опубликовать тут краткую формулу, выведенную из собственных соображений. Надеюсь, кому-то поможет:
1. Как я дошел до такой жизни. У каждого из нас есть история, которая определила наш жизненный путь. История, после которой вы сказали себе: ну все, теперь я стану кардионейрохирургом. Может быть, это была ваша первая аппендэктомия в роли пока что ассистента или первая реанимация или присутствие на вскрытии? И даже если ничего такого в голову не приходит, просто покопайтесь в памяти.
2. Моя семья. Попробуйте заглянуть еще дальше - возможно истоки вашей борьбы (не переводить на немецкий!) лежат где-то в детстве? Как пример , болезнь родственников часто вдохновляет на путь врача.
3. Ваш первый профессиональный подвиг. Первая самостоятельная операция, первый вызов, первая неудача... Первый труп?
4. Какая-нибудь студенческая история. Расскажите, как вы провели за нос препода на экзамене или сбежали из общаги за выпивкой. Это сроднит вас с читателем.
5. Экзотическая история. Может быть, вам случалось поработать в другой стране или найти малярию посреди заснеженного Екатеринбурга? Развлеките этим читателя.
6. Ваше историческое событие. Возможно, вам довелось поучаствовать в поистине уникальной операции. На крайней случай просто вспомните пандемию.
7. Пациент, который вам снится. Случай, когда вы приняли рисковое решение... И оно оказалось правильным. Или не сделали ничего и теперь страдаете.
8. Проблема вагонетки. Она должна быть в каждой медицинской книге. Ведь вы принимаете решения, кому жить, а кому умереть. Ну, или по крайней мере, так думает читатель.
9. Спасая ребенка. Обязательно расскажите, как вы спасли ребёнка. Ну или собаку.
10. Ностальгия. Если позволяет возраст, расскажите как было раньше, и чего не происходит теперь. Развлекайте молодёжь.
11. История отчаяния и сокрушительной победы. Расскажите историю, где все было плохо, а потом стало хорошо. Немого оптимизма никому не повредит.
12. Неожиданная встреча. Расскажите, как вы встретили своего пациента спустя много лет. Как вы изменили его жизнь навсегда (или нет?)
13. Адреналин. Расскажите про ваши эмоции. Что вы чувствуете, когда спасаете жизнь?
14. Очень грустная история. Расскажите, как чиновники-бюрократы кого-то опять угробили на ваших глазах. Ведь было же?
15. Спасая две жизни. Расскажите как спасли беременную. Все любят беременных. Если ничего не вспоминается, расскажите опять про собаку.
16. Финал. Что-то случилось и эта часть вашей жизни закончилась. Болезнь, из-за которой вы перестали оперировать. Выход на пенсию. Депрессия. Смена деятельности. А может, ничего не изменилось - кто мы такие, чтобы определять ход вашей жизни?
Ставь реакцию:
🕊 если уже пишешь мемуары
🐳 если считаешь, что автобиографии для ЧСВшников
❤️ если сам любишь почитать что-то в этом роде
#лирика

Два правила реанимации, о которых вам не расскажут в ординатуре:
1) не делайте того, чего не умеете
2) делайте что хотите, когда альтернатива - смерть
#диалоги_реанимации

Девятый вызов констатирует поражение программы Emergency department в России

Мол, в Москве при многопрофильных стационарах ССК все-таки появились, но там и без них с экстренной помощью все было ок, и врачи СМП там не нужны. А вот в регионах, где из-за разброса профильных отделений по городу, каждая медэвакуация превращается в роад-трип для пациента, такие отделения весьма бы пригодились. Но их там так и не случилось. Напомню, какие преимущества предоставляет здравоохранению ED:
- врачу/фельдшеру СМП не нужно быть великим диагностом, чтобы отличить ОНМК от осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе и привезти пациента точно по адресу. В ED полечат и то, и другие. Скоропомощники могут заниматься тем, что действительно должны хорошо уметь: делать протокол ABC и крутить баранку.
- большинство пациентов доставляемых, скорой помощью, могут провести несколько часов на диагностической койке и уехать домой.
- Истинное лицо врача скорой помощи раскрывается, когда у него есть под рукой УЗИ, рентген и экспресс-лаборатория. Тогда из прокачанного фельдшера он превращается в прокачанного терапевта и почти реаниматолога.
Но пока до наших чиновников не дойдет, что ED - это не три ведра с краской, которой надо рисовать полосочки на полу, ничего у нас не выйдет.
#особое_мнение