Гетерогенность патогенеза депрессии - новые данные и влияние на терапевтические стратегии.

В последнее время вышло несколько исследований, которые отражают гетерогенность патогенеза депрессии

1. 6 биотипов депрессии и тревожных расстройств по данным функционального МРТ

Выявлены различия в степени коннективности в отделах головного мозга, для которых ранее было показано участие в патогенезе депрессии.

При этом разные варианты по-разному реагировали на лечение, например, подтип CA + с повышенной активностью в областях, связанных с когнитивным контролем, лучше реагировал на терапию венлафаксином, чем на другие методы лечения.

Важно отметить, что биотипы плохо коррелировали с клиническими диагнозами.


2. 3 подтипа депрессии по различию в уровне гормонов

Биотип с высоким уровнем инсулина/лептина и низким уровнем адипонектина
В целом более выраженная клиническая симптоматика и повышенные уровни маркеров воспаления.

Биотип с низким уровнем инсулина/лептина и высоким уровнем адипонектина
Меньше выраженность нарушений в плане исполнительных функций, низкий уровень биомаркеров воспаления.

Промежуточный биотип: уровни инсулина, лептина и адипонектина находятся между двумя крайними биотипами.
Промежуточные показатели как по клиническим характеристикам, так и по маркерам воспаления.


3. Предложение по введению спецификатора "воспаление" в DSM-6

Аргументация - примерно у 25 % пациентов с депрессией выявляются повышенные уровни маркеров воспаления ( С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF)).

В этой группе пациентов преобладает проблематика астении и ангедонии, вероятность ответа на обычные антидепрессанты, по данным авторов, ниже, и, вероятно, для них большую эффективность могут показать альтернативные методы лечения (например, противовоспалительные препараты).

Стоит подчеркнуть, что на самом деле нельзя сказать, что это хорошо доказанные утверждения, не во всех исследованиях подобная корреляция обнаружена.


Как эти данные разумно интерпретировать?

С научным скепсисом.

Вот яркий пример - на выборке из 1188 пациентов были выявлены 4 биотипа депрессии по данным фМРТ, с дальнейшим доказательством разницы в ответе на лечение ТМС.

В последующих работах других исследователей данные не подтвердились

Таким образом, на мой взгляд, приведенные выше и другие исследования дают достаточно весомые аргументы в пользу тезиса о гетерогенности патогенеза депрессии и необходимости дальнейших исследований для более четкого понимания механизмов, которые лежат в основе клинически наблюдаемых симптомов.

Но, к сожалению, в строгом смысле говорить о том, что мы хорошо разобрались в этой теме и, тем более, можем активно применять эти данные в плане аргументов для выбора того или иного способа лечения - преждевременно.

Возможно, для крайне сложных и резистентных к терапии пациентов подобные гипотезы применимы, но насколько это оправдано даже для таких случаев - большой вопрос.

🎙 От хелсизма до ипохондрии: почему мы любим ставить диагнозы сами себе?

Продолжаем говорить о наболевшем.

Как вредят витамины, как долго можно принимать антидепрессанты, чем грозит чрезмерная озабоченность здоровьем?

На эти и другие вопросы про гипердиагностику, хелсизм и массовую психологизацию ответил психиатр, кандидат медицинских наук Сергей Потанин.

⬇ Слушать тут 🔖

Apple Podcasts

Яндекс Музыка

YouTube

Spotify

Звук

ВК

Также в этом выпуске подкаста «Накопились токсины» я поговорил с экспертом о постановке диагнозов СДВГ и РАС, о том, как алкоголь может привести к паническим атакам и про снижение когнитивных способностей с возрастом.

Приходите душнить в комментарии 🤓

Вышла запись подкаста с моим участием, поговорили на тему антидепрессантов и психических расстройств

Вальпроевая кислота - проблема слишком частого назначения

Начать надо с того, что препарат эффективный и во многих случаях его назначение совершенно оправдано.

Поэтому, если вы пациент, принимаете вальпроевую кислоту по назначению врача, то прочитав этот текст ни в коем случае не стоит бросать ее принимать без обсуждения ситуации со своим доктором.

Про удивительную историю появления этого препарата писал здесь.

Основные показания - эпилепсия и биполярное расстройство.

В чем я вижу проблему - этот препарат, на мой взгляд, назначают слишком часто, и, во многих случаях, не по официальному показанию.

Много приходит пациентов с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности, которым назначают вальпроевую кислоту (обычно в комбинации с несколькими другими препаратами) как стартовую терапию.

На мой взгляд, это совершенно необоснованно.

Вальпроевая кислота, безусловно, эффективный препарат, особенно для лечения биполярного расстройства.

Из-за его механизма действия (повышение активности ГАМК) может помогать и при тревоге, исследования есть, хотя и крайне скромные.

Проблема в том, что у вальпроевой кислоты много побочных эффектов, в том числе токсических.

Одно из самых важных - тератогенность и негативное влияние на фертильность, особенно у женщин, включая поликистоз яичников.

Есть данные и по негативному влиянию на фертильность мужчин (хотя последнее достаточно спорно). В этих рекомендациях требуется мнение двух врачей для назначения вальпроатов мужчинам до 55 лет.

Поэтому, во всяком случае для женщин, этот препарат очень запасной, для случаев, когда другие лекарства не работают.

Кроме негативного влияния на фертильность и тератогенные эффекты, вальпроаты могут повышать вес, вызывать выпадение волос, в редких случаях вызывать поражение печени, панкреатит, тромбоцитопению.

Безусловно, во многих ситуациях его назначение оправдано, например, когда не удается стабилизировать состояние пациента при биполярном расстройстве.

В отдельных сложных случаях могут быть и другие показания, например, выраженная импульсивность в рамках расстройства личности.

В моей практике есть достаточно много пациентов, которые принимают вальпроевую кислоту с хорошим эффектом и без выраженных побочных явлений. Конечно, я всегда контролирую токсичность, проводя регулярные лабораторные анализы.

Но назначать вальпроевую кислоту как препарат первой линии, особенно при лечении тревоги, проблем с импульсивностью и т.п. - совершенно неоправданно из-за весьма сомнительного соотношения потенциальных рисков и потенциальной пользы для этих состояний.

К посту прикладываю статью Uptodate про противоэпилептические препараты, где подробно описаны фармакологические свойства и побочные эффекты вальпроевой кислоты.

На школе молодых психиатров в Суздале традиционно, помимо научной программы, всегда есть неформальная часть, где коллеги тренируют чувство юмора;)

Я тоже несколько раз участвовал, в этот раз тоже планирую😎

Если кто-то из участников конференции хочет попробовать себя в необычной роли- информация от оргкомитета про подачу заявок:


Дорогие друзья!

Мы ищем таланты! В этом году вместо традиционного КВН, мы приглашаем всех принять участие в нашем творческом вечере.

Тема: Сказки Ганнушкина.

Ждем от вас психиатрического юмора в сказочной интерпретации! Или наоборот😀

Критерии включения:
Номер любого сценического формата (сценка, стендап, песня, стихотворение, танец, мюзикл и тп) на сказочную тему,
продолжительность номера - до 15 минут.

Всем удачи!
Очень ждем ваших заявок, контакты Вы найдете ниже:

@A_SATOR
@drveronikalex

Сегодня вечером в 19:05 (МСК) буду в эфире радио "Говорит Москва" в гостях у Вероники Романовой в программе "Личные обстоятельства".

Планируем поговорить про СДВГ, которое теперь РДВГ;)

Ссылки на трансляцию

https://vkvideo.ru/video-65931839_456250450

https://www.youtube.com/live/eIBd83B6KxU?feature=shared

Фармакотерапия синдрома Туретта/тиков.

Сейчас тиками неврологи обычно занимаются, но так как у пациентов с ОКР и СДВГ тики часто коморбидны, в своей практике тоже сталкиваюсь регулярно.

В значительном числе случаев тики, особенно у детей, вообще лечить не нужно, они проходят сами, но при выраженной симптоматике помощь требуется.

Для тиков с психотерапией все достаточно ясно - терапия инверсии привычки/поведенческая терапия для тиков - методы первого выбора, работают.

А вот с препаратами все сложнее.

Какие препараты указаны в гайдлайнах по лечению тиков?

Агонисты альфа-2-адренорецепторов - гуанфацин и клонидин- достаточно хорошо доказана эффективность, но есть и негативные исследования. В среднем гуанфацин лучше переносится, но, вероятно, несколько менее эффективен.
Обычно рассматриваются в первую очередь для пациентов с коморбидным СДВГ.


Антагонисты дофаминовых рецепторов - арипипразол, галоперидол, тиаприд, рисперидон, пимозид. В целом изучены достаточно хорошо, для некоторых (арипипразол) данных больше, для других (тиаприд) меньше, но в целом вполне доказанная эффективность. Проблема с побочными эффектами в виде экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии, для рисперидона так же набор веса и гиперпролактинемия.

Топирамат - исследований немного, побочные эффекты (сонливость, когнитивная дисфункция, мочекаменная болезнь) существенно ограничивают применение.

Ингибиторы VMAT-2- тетрабеназин, деутетрабеназин, валбеназин- упомянуты только в Uptodate, в других источниках нет. Исследования скромные, даже скорее отрицательные, но Uptodate приводит разумные клинические аргументы в защиту такой терапевтической стратегии (меньшие риски побочных эффектов в сравнении с антагонистами дофаминовых рецепторов в первую очередь).

Инъекции ботулотоксина - скорее предварительные данные, но некоторым пациентам может помочь

Личное мнение

В своей практике, так как чаще всего это пациенты с коморбидным ОКР, обычно начинаю с арипипразола, так как для него есть доказательства эффективности усиления эффекта антидепрессантов при ОКР.

Получается, есть шанс помочь с двумя проблемами одним препаратом.

Есть один удачный кейс с зипразидоном, который был назначен по другому показанию, но и с тиками помог.

Галоперидол и Рисперидон - скорее избегаю, риски побочных существенные.

Тетрабеназин пока не пробовал, но держу как вариант, ограничение- стоимость.

С агонистами альфа-адренорецепторов в РФ сложно, клонидин по номерным рецептам и переносится плохо, гуанфацин официально купить невозможно (хотя зарегистрирован).
В целом рассматриваю как препараты выбора для в случае коморбидного СДВГ.

К посту прикладываю статью Uptodate, в которой, на мой взгляд, изложен вполне клинически оправданный алгоритм, хотя и не самый доказанный.

Так как тема сложная, лучше ознакомиться как минимум с двумя другими гайдлайнами:

Европейское общество по изучению синдрома Туретта (ESSTS)

Американская академия неврологии (AAN)

Антидепрессанты и риск внезапной смерти от остановки сердца

Несколько раз в личку прислали вопрос про эту статью:

Use of antidepressant medication linked to substantial increase in risk of sudden cardiac death

Понятно, что такие заголовки могут пугать, но всегда важно вникнуть в детали.

В этом исследовании сравнивали пациентов, принимающих антидепрессанты, против общей популяции.

Подобное сравнение не очень корректно.

Можно привести пример- сравнить группу пациентов принимающих кортикостероиды против группы из общей популяции, не принимающих кортикостероиды.

Безусловно, риск смерти будет выше, среди тех, кто принимает кортикостероиды.

Но причина повышения риска смерти будет не в лекарствах, а в заболеваниях, по поводу которых пациенты их принимают- например, тяжёлые аутоиммунные состояния типа системной красной волчанки.

Так и с психиатрией- во многих исследованиях показано, что среди пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами, включая депрессию, риск различных заболеваний выше, продолжительность жизни меньше.

Причин для этого достаточно много, в первую очередь это злоупотребление психоактивными веществами, повышенная масса тела, неправильное питание, малоподвижный образ жизни и низкая обращаемость за медицинской помощью.

Поэтому сравнение общей популяции и пациентов, которые принимают антидепрессанты по поводу психического расстройства, в той же степени некорректно, как и в предыдущем примере про кортикостероиды.

Корректный дизайн - сравнить участников с установленными диагнозами психических расстройств (что даёт гомогенность выборки), разделив их на 2 группы- принимающие антидепрессанты и не принимающие.

В идеале, конечно, в двойном слепом методе, но и крупные когортные исследования на тысячах пациентов тоже вполне валидны.

В таком случае результаты совсем другие.

Наиболее яркий пример - постинсультная депрессия.

В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании смертность оказалась статистически значимо ниже в группе пациентов, принимавших антидепрессанты.

Подобные выводы были сделаны и в крупном когортном исследовании - пациенты с постинсультной депрессией, которые не соблюдали рекомендации по приему антидепрессантов, чаще умирали.

Есть данные и для обычной депрессии - в этом ревью проанализировали множество исследований и пришли к выводу, что от приема антидепрессантов повышения риска смерти нет, а у тех пациентов, которые достигают ремиссии при приеме этих препаратов, риск смерти снижается.


Таким образом, согласно современным данным антидепрессанты при депрессии как минимум не повышают риск смертности, как максимум его снижают.

Разумно читать статьи полностью, а не только заголовки, и уметь отличать причино-следственные связи от корреляционных.

Валидация опросника утверждений о самоповреждениях (ISAS) на русском языке

Мы с коллегами провели валидацию опросника по самоповреждениям.

Выборка составила 3919 участников, результаты убедительно показали, что инструмент рабочий.

Опубликовали в журнале Consortium Psychiatricum.

Дальше планируем провести с его помощью крупное эпидемиологическое исследование для оценки распространенности самоповреждений среди молодых людей до 25 лет.

Сам опросник под постом.

Уважаемые коллеги из Краснодара!

19 апреля буду участвовать в Медфесте

Расскажу про плацебо и ноцебо (очень эта тема всех зацепила:)

https://medfest-forum.ru/

Алгоритм назначения метформина для профилактики набора веса при приеме антипсихотиков

Недавно вышли рекомендации применению метформина в комбинации с антипсихотиками.

Действительно, для некоторых антипсихотиков (оланзапина, клозапина) риск набора веса высокий, для многих других также существенный (но не для всех, например, для зипразидона относительно низкий).

Эти рекомендации вызвали достаточно много споров, недавно читал лекцию в Эндокринологическом научном центре на эту тему.

Вместе с коллегами, пришли к выводу, что все же эти рекомендации не базируются на исследованиях высокого качества (например, у детей младше 16 лет исследований очень мало).

Справедливости ради, авторы сами на это указывают, но аргументируют этот алгоритм высокой степенью опасности набора веса и метаболических нарушений.

Стоит отдельно подчеркнуть - метформин показал эффективность в отношении профилактики набора веса, а не его снижения.

Сделал перевод алгоритма на русский язык, местами не очень красиво, по по сути все отражено.

Насколько стоит этим рекомендациям строго следовать - большой вопрос.

Но в целом внимание к проблеме набора веса при приеме антипсихотиков точно должно быть и все же метформин, во всяком случае у взрослых, наиболее изученный препарат для профилактики этого побочного эффекта.

В своей практике пока профилактически, как в алгоритме, не назначаю, рекомендую следить за питанием и контролировать вес в первый месяц приема, в случае выраженного роста и отсутствия альтернатив в плане замены антипсихотика - назначаю метформин.

Алгоритм назначения метформина для профилактики набора веса при приеме антипсихотиков

Недавно вышли рекомендации применению метформина в комбинации с антипсихотиками.

Действительно, для некоторых антипсихотиков (оланзапина, клозапина) риск набора веса высокий, для многих других также существенный (но не для всех, например, для зипразидона относительно низкий).

Эти рекомендации вызвали достаточно много споров, недавно читал лекцию в Эндокринологическом научном центре на эту тему.

Вместе с коллегами, пришли к выводу, что все же эти рекомендации не базируются на исследованиях высокого качества (например, у детей младше 16 лет исследований очень мало).

Справедливости ради, авторы сами на это указывают, но аргументируют этот алгоритм высокой степенью опасности набора веса и метаболических нарушений.

Стоит отдельно подчеркнуть - метформин показал эффективность в отношении профилактики набора веса, а не его снижения.

Сделал перевод алгоритма на русский язык, местами не очень красиво, по по сути все отражено.

Насколько стоит этим рекомендациям строго следовать - большой вопрос.

Но в целом внимание к проблеме набора веса при приеме антипсихотиков точно должно быть и все же метформин, во всяком случае у взрослых, наиболее изученный препарат для профилактики этого побочного эффекта.

В своей практике пока профилактически, как в алгоритме, не назначаю, рекомендую следить за питанием и контролировать вес в первый месяц приема, в случае выраженного роста и отсутствия альтернатив в плане замены антипсихотика - назначаю метформин.

Вышло видео с моим участием на тему депрессии.

Ютуб

Вк

Автор видео Сергей Лысый, биолог, сотрудник больницы "Медпарк", научный популизатор.

Уважаемые коллеги!

Дифференциальный диагноз между мигренью и головной болью напряжения (ГБН) — частая задача в клинической практике. На самом деле, могут ошибаться в диагнозе даже узкие специалисты - цефалгологи. Несмотря на схожесть симптомов, подходы к лечению отличаются. Разберем основные критерии.


🔍 Клиническая картина.
Мигрень.
- Локализация: чаще односторонняя (часто висок, область глаза)
- Характер боли: пульсирующий, интенсивный (более 7-8 баллов по ВАШ), усиливается при физической активности.
-Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота, фото- и фонофобия. Аура (10-20% случаев): зрительные, чувствительные нарушения
-Характерен положительный семейный анамнез

ГБН.
-Локализация: двусторонняя, «обруч» вокруг головы.
- Характер боли: давящий, сжимающий (не усиливается при нагрузке), боль менее интенсивная, чем при мигрени (обычно, 3-6 баллов по ВАШ) . Более того, прогулка, лёгкие физические нагрузки могут способствовать облегчению боли.
-Сопутствующие симптомы: редко легкая тошнота, нет выраженной фотофобии, фонофобии.


⏳ Длительность и триггеры.
Мигрень:
-Длительность: 4–72 часа.
-Триггеры: стресс, гормональные колебания, депривация сна, пищевые факторы (шоколад, красное вино), резкие запахи.

ГБН:
-Длительность: От 30 минут до нескольких дней
-Триггеры: вынужденная неудобная поза,вызывающая напряжение мышц головы и шеи, психоэмоциональный стресс, длительные зрительные нагрузки.

📌 Что всегда уточнять при сборе анамнеза?
1. «Боль пульсирует или давит, какова интенсивность боли?»
2. «Мешает ли свет/звук?
3. «Усиливается ли боль при движении, при нагрузках?»
4. «Сопровождается ли головная боль тошнотой, либо рвотой"?

Когда можно спутать ГБН и мигрень?
Не совсем корректно собранный анамнез, не точно заданные вопросы/непонятные для пациента вопросы. Например, на вопрос об интенсивности боли пациент отвечает, что 5 баллов, на вопрос есть ли фото- или фонофобия, отвечает, что нет. В итоге может быть сделан ложный вывод, что у пациента ГБН. На самом деле: 5 баллов, так как приступ не успевает развиться (сразу же принимается НПВС, или триптаны), термин "фотофобия", "фонофобия" может быть непонятен не медику. Я рекомендую всегда уточнять, а каковы симптомы "на высоте боли", ибо при быстром купировании приступа мигрени может ещё не успеть развиться ни тошнота, ни рвота, ни повышенная чувствительность к свету/звуку, и доктор на основании отсутствия этих симптомов может сделать вывод, что имеет место быть головная боль напряжения, а не мигрень.


🎯 Помним, что точный диагноз — основа эффективной терапии.

🔔Сталкивались ли вы с трудностями дифференциальной диагностики? Делитесь опытом в комментариях!

У пациентов с психическими расстройствами головные боли- очень частое явление.

В практике обычно приходится разбираться именно в дифференциальной диагностике между мигренью и головной болью напряжения.

Отличный пост на эту тему от невролога Рустама Жетищева

27|03|2025 20:00

ЛЕКЦИЯ ПО ПСИХИАТРИИ - СДВГ

В последние годы всё чаще встречается одна аббревиатура - СДВГ. У многих из нас есть друзья и знакомые с этим диагнозом, а вполне возможно, что диагностирован кто-то из читающих этот пост.

Однако, как и многие подобные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности остаётся в глазах большинства непонятым. Вокруг него крутится большое количество заблуждений и мифов, а многие и вовсе не воспринимают его всерьёз.

В этот четверг психиатр Сергей Потанин проведет в нашем баре лекцию об СДВГ. После неё можно будет задать Сергею Сергеевичу оставшиеся вопросы и обсудить с ним личные наблюдения.

Количество мест ограничено, бронируйте заранее!

Бар Ладно
Мясницкая, 41с3

Сегодня и завтра (24-25 марта) финальные дни сниженной стоимости на участие в Школе психофармакологии (минус 20%). Коллеги, самое время записаться на участие 🤝

Присоединиться 👉 https://psydocmed.ru/antidepressanty

✅ Обсудим механизм действия, принципы выбора и клинические аспекты использования антидепрессантов, вопросы применения транквилизаторов. Вся информация с опорой на качественные исследования. Максимум практической направленности и никакой рекламы препаратов

💻 Встречаемся онлайн 2, 9, 16, 23 апреля + запись на 90 дней

👌Наш семинар поможет разобраться в особенностях использования антидепрессантов, уверенно себя чувствовать при их назначении, качественно помогать пациентам

Все подробности и запись на участие 👉 по ссылке

Спикеры: Алексей Прибытков, Сергей Потанин, Артём Барышев

Сергей Потанин

🌟Врач-психиатр клиник «Нейро-пси».
🌟Психофармаколог.
🌟Кандидат медицинских наук, автор более 30 научных публикаций.
🌟Член правления Московского общества психиатров.
🌟Соавтор официальных рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по лечению панического расстройства.
🌟Как психофармаколог участвовал в разработке медицинских препаратов для терапии психозов, тревоги, депрессии. Этот опыт позволяет ему глубоко разбираться в механизмах действия психотропных и важных практических аспектах их применения.
🧩 Телеграм-канал Сергея: https://t.me/gentlepsydoc


🎙️Тема выступления
«Плацебо и ноцебо эффекты в клиническом ответе на терапевтические вмешательства»

🌾Доклад про плацебо и ноцебо эффекты, их сущность, нейробиологические основы, данные экспериментов и исследований, а также аспекты понимания и применения данных эффектов в практике🌾

🎀Зарегистрироваться
🎀Посмотреть программу конференции

Присоединяйтесь к нам!

Капли с фенобарбиталом - проблема злоупотребления.


Многие думают, что как бы "растительные" препараты типа корвалола безопасны.

На самом деле, в них содержится фенобарбитал и РФ остается одной из немногих стран, где подобные препараты продаются свободно без рецепта (и это на фоне излишней зарегулированности в отношении намного более безопасных бензодиазепинов).

Читаем состав подобных капель - какие-то экстракты травок и фенобарбитал 18 мг в мл.

В упаковке 20 мл, итого 360 мг.
Для сравнения - при лечении эпилепсии суточная доза от 60 мг для взрослых.

При этом никто не ограничивает покупку таких препаратов, покупай хоть каждый день ящик этих пузырьков.

Продажа без рецепта дополнительно создаёт ощущение какого-то безопасного "натурального" средства.

Но все ровно наоборот.
Барбитураты, к которым относится фенобарбитал, в психиатрии использовались для лечения тревоги и бессонницы до 60-70-х годов 20 века.
Затем их вытеснили намного более безопасные бензодиазепины (которые тоже совсем не конфетки, но несут в разы меньше рисков).

На данный момент разумное показание к применению фенобарбитала одно - эпилепсия, которая не реагирует на другие варианты лечения, в такой ситуации баланс риск-польза приемлем.

Какие риски приема барбитуратов?

- Зависимость

- Выраженное негативное влияние на когнитивные функции и внимание

- Гепатотоксичность

- Влияние на концентрацию в крови других препаратов

- Высокий риск остановки дыхания
На счету этих препаратов много жизней из-за случайных передозировок, так как разница между терапевтической дозой и токсической невелика.


Когда я участвовал в международных клинических исследованиях, всех пациентов тестировали на наркотики, в том числе на барбитураты - именно из- за опасности злоупотребления.
И в связи с легкой доступностью этих препаратов в РФ, очень часто получали положительные результаты.
Наверное, в лабораториях сложилось мнение о повальной барбитуровой наркомании в нашей стране.

Конечно, это не так - дело в том, что фенобарбитал долгое время остаётся в организме и может давать положительные реакции в тесте до 60 дней (!) после приема последней дозы (так долго редко, но неделю вполне).


Отдельная проблема - традиционное восприятие этих препаратов как «сердечных».
В инструкции написано- "функциональные расстройства сердечно сосудистой системы".
И действительно, чаще всего боли в груди носят функциональный характер, то есть за ними не стоят реальные сердечно-сосудистые заболевания.

Но если действительно возникает приступ ишемии, инфаркт, то хвататься за фенобарбитал бесполезно, тут нужны совсем другие лекарства.
Но и в случае "функциональных расстройств" - фенобарбитал несет уж слишком много рисков, есть намного более безопасные варианты лечения.

Это ещё один важный аргумент против таких веществ в свободном доступе - если вы приняли "растительные капельки", скажем, неделю назад, сели за руль, вас остановил инспектор, отправил на анализ, он оказался положительный - вас лишат прав и поставят на учёт в наркодиспансер.
И никакие аргументы, мол это было неделю назад, не сработают.
Надеюсь, ситуация будет меняться
Несколько лет назад на первом канале выходил сюжет на эту тему, было ожидание ужесточения контроля за оборотом таких препаратов.

Но пока все так же.

Ждём решения регулятора, а пока важно самим быть в курсе и соблюдать осторожность.

К посту прикладываю статью Uptodate по терапии отравления барбитуратами.

Комментарии к вопросам теста по психофармакологии


Арипипразол и влияние на массу тела

Вопрос формулировки вопроса.

Звучит он так "Какой из перечисленных ниже антипсихотиков не вызывает побочного эффекта в виде увеличения массы тела?"

На самом деле риск есть, но он ниже, чем у других вариантов ответа

Uptodate пишет о риске набора веса при приеме арипипразола от 17% до 22%, так что "не вызывает" - это не очень корректно.

Окситоцин - лечение депрессии

Я нашел скорее отрицательные данные, не знаю, почему был этот ответ является верным

Единственный относительно хорошо изученный гормон для депрессии - трийодтиронин (не ТТГ, как в варианте теста), да и то последние исследования ставят это под сомнение

Клозапин - частота агранулоцитоза

Ответ 0,8 процента, но на самом деле вариабельность большая и сильно зависит от генетических особенностей популяции

Например, по этим данным - 0,4 %

Варениклин - лечение никотиновой зависимости

Продажа была приостановлена в связи с превышением содержания нитрозаминов в таблетках (использовались как дополнительные компоненты лекарственной формы, повышают риск онкологии).

Эта проблема в целом была решена фармкомпанией, в других странах продаётся, но в рф нет.

Вальпроаты - риск панкреатита

Риск очень низкий (что то около 1 на 10000 пациентов), но присутствует.

Еще один аргумент избегать его назначать всем подряд, и, если назначен, проводить лабораторные анализы.


"Какой из перечисленных ниже антидепрессантов способен вызывать увеличение массы тела?"

Ответ миртазапин, и на нем риски действительно высокие.
Но и для перечисленных в списке вариантов, например, циталопрама риск существенный.

Для эсциталопрама и сертралина относительно небольшой, но тоже есть вероятность.

Писал об этом тут

Бупропион - не рекомендован при психотической депрессии

В РФ фактически этот препарат запрещен, хотя и не входит в строгие списки, расценивается как прекурсор амфетамина, что сомнительно конечно, но люди за него подвергались уголовному преследованию

Логика ответа понятна - он ингибирует обратный захват допамина, поэтому вроде бы при психозе - не лучший вариант. Тем не менее, в одном исследовании он показал эффективность во всяком случае для профилактики рецидивов психотической депрессии. Так что тут еще нужно изучать.

Лечение нейтропении литием

Действительно такие данные есть, в данном исследовании доза была 800 мг, с целевой концентрацией 0.4–0.8 ммоль\л.

Предположительно литий может действовать путем прямой стимуляции пролиферации плюрипотентных стволовых клеток и усиления выработки гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

По коррекции нейтропении при приеме клозапина нашел только описания случаев, вот пример

Пропранолол может вызвать депрессию

Спорное утверждение, в этом исследовании не выявили значимого риска


В любом случае полезный тест, про коррекцию нейтропении литием я точно не знал.

Но всегда разумно перепроверять информацию.

Тест по психофармакологии из сборника MCQs in Psychiatry, Psychology & Psychiatric Social Work

Сделал этот тест в гугл формах, можете проверить свои знания по ссылке.

100 вопросов, по инструкции дается 60 минут на прохождение, в каждом вопросе один правильный ответ.

В конце будет результат и правильные ответы.

Не все актуально для РФ, пометил * вопросы с препаратами, которых у нас нет.

К некоторым ответам возникли возражения и комментарии, в следующем посте их опишу.

Узнал об этом тесте на канале All about DSM-5 (перевод теста сделал Анцыборов Лема, ссылка на оригинал перевода).

Большая благодарность коллегам за интересный материал!

Оланзапин+флуоксетин - разбор комбинации

В нашей стране такой комбинации в одной таблетке нет , в других странах зарегистрированы следующие варианты:

Оланзапин/флуоксетин

3 мг / 25 мг
6 мг / 25 мг
6 мг / 50 мг
12 мг / 25 мг
12 мг / 50 мг

Почему именно такое сочетание?

Самый простой ответ- оба препарата придумала одна компания, Eli Lilly.

Но некоторые фармакологические соображения тоже есть.

И тот, и другой препараты блокируют 5-HT-2c серотониновые рецепторы.

Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению выделения дофамина и норадреналина- отличная иллюстрация к тому, что позиция "много-мало" серотонина крайне упрощённая и ошибочная, все сложнее.

Блокада 5-HT-2c , соответственно, приводит к повышению выброса дофамина и норадреналина, что и реализуется клинически в антидепрессивном эффекте.

Показания к применению

1. Биполярная депрессия

Комбинация оланзапин+флуоксетин входит во многие рекомендации по терапии биполярной депрессии, но не как первая линия терапии в связи с побочными эффектами.

Доказательства эффективности солидные: исследование на 788 пациентов, 3 группы - плацебо, оланзапин в монотерапии, комбинация оланзапина и флуоксетина.

Комбинация уверенно сработала лучше, чем контрольные группы: ремиссия у 48 % пациентов на комбинации флуоксетин+ оланзапин (32.8% оланзапин монотерапия, 24.5% на плацебо).

Риски набора веса не отличались между группами монотерапии оланзапином и комбинации флуоксетин+ оланзапин - то есть флуоксетин не снижал риск набора веса, в обоих группах риск был значимо выше, чем на плацебо.

Инверсия аффекта - примерно одинаковая во всех трех группах - 6 %, т.е. комбинация была безопасной в этой плане.

Эта комбинация - самый сильный аргумент против тезиса "антидепрессанты при биполярной депрессии не работают, и даже вредят - несут риски инверсии аффекта и развития быстроциклического течения"

Безусловно, монотерапия антидепрессантами совсем не метод выбора для биполярной депрессии.

Но категорическое утверждение о том, им им совсем нет места в этой ситуации - тоже преувеличение.

В некоторых случаях комбинация антидепрессанта с нормотимиком/атипичным антипсихотиком допустима.

Подробнее написал об этом в статье "Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной
медицины?"

2. Резистентная к терапии монополярная депрессия

Метаанализ 5 исследований (число участников 3,020) показал эффективность комбинации в сравнении с монотерапией. Но, опять же, из-за побочных эффектов (в первую очередь риска набора веса), это запасной вариант.

3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.

Два исследования на 124 и 125 пациентов, в одном комбинация сработала, в другом не отличилась от плацебо. Тем не менее, один из вариантов терапии данного состояния, но не первый выбор в связи с побочными и ограниченностью доказательств.

Таким образом, комбинация флуоксетина и оланзапина хорошо доказана в плане эффективности при биполярной депрессии, достаточно весомые данные по резистентной депрессии, несколько менее убедительные по психотической депрессии.

Но все же, из-за метаболических побочных эффектов, этот вариант скорее 2-3 линия терапии для этих состояний.

Буспирон - разбор препарата

Механизм действия

- парциальный агонист 5-HT-1A серотониновых рецепторов.

Про роль этих рецепторов рассказывал в видео, в двух словах- активация пресинаптических снижает выброс серотонина в синапсы, активация постсинаптических снижает активность миндалевидного тела.

Через частичный агонизм к 5-HT-1A буспирон пытается угодить и вашим и нашим - снизить активность пресинаптических и повысить активность постсинаптических, что в итоге приводит к снижению уровня тревоги.

Стоит упомянуть, что препарат со сходным механизмом действия - гепирон- с большим трудом (из-за очень скромного размера эффекта) таки получил одобрение для терапии депрессии в США.

- Также буспирон слабый антагонист D2 дофаминовых рецепторов (клиническое значение сомнительно в терапевтических дозах)


Показания к применению и доказательства эффективности

Генерализованное тревожное расстройство - достаточно весомые доказательства эффективности, зарегистрирован по этому показанию в США и ЕС, но все же качество исследований ниже, чем для других препаратов, например, СИОЗС.

Есть данные об эффективности аугментации с СИОЗС при депрессии и тревоге, но качество не очень.


Для панического расстройства результаты исследований негативные.


Побочные эффекты

- Головокружение (до 12 % пациентов)

- Сонливость (до 10 %)

- Тошнота (до 8 %)

Остальное редко

- Рисков зависимости нет

Клинические аспекты

- В любом случае это скорее запасной препарат для случаев, когда стандартные варианты терапии ГТР (СИОЗС, СИОЗСН, прегабалин) не переносятся или противопоказаны.

- Преимущества - практически не вызывает сексуальной дисфункции, нет значимых рисков кровотечения при приеме с антиагрегантами/антикоагулянтами, в целом хорошая переносимость, отсутствие рисков зависимости.

- Разумно стремиться к дозе хотя бы 30 мг (по инструкции можно до 60 мг), на 10 мг вы вряд ли увидите эффект.

- Период полувыведения 2-3 часа, поэтому разумно назначать 3 раза в день.

- По клиническому профилю он ближе к антидепрессантам в том плане, что эффект отчетливо виден к 4 неделе терапии, поэтому использовать его как "прикрытие" антидепрессантов не очень разумно.
Теоретически он может ускорять их эффект при лечении ГТР, но все равно стратегия аугментации со старта не выглядит обоснованной.

- Добавление к антидепрессантам при недостаточном эффекте- допустимо, именно в таком варианте его рекомендует к применению Uptodate (статью по терапии ГТР, где это описано, приложу к посту).

Но, например, Гарвардские рекомендации скорее против этой стратегии.

- Были предварительные данные по коррекции сексуальной дисфункции при приеме СИОЗС, но дальнейшие исследования не выявили отличия от плацебо.

- По коррекции бруксизма- не нашел нормальных исследований, только описания случаев.

Таким образом, основное место буспирона в психофармакотерапии - лечение генерализованного тревожного расстройства у сложных пациентов, для кого варианты первой-второй линии не подходят.

Аугментация антидепрессантов в случае недостаточного эффекта при лечении тревоги и депрессии возможна, хотя и доказательства эффективности ограничены.


P.S. Пост не заказной и не реклама, но интересный факт хочется упомянуть- одна российская компания зарегистрировала пролонгированную форму буспирона (разумное решение для препарата с таким коротким периодом полувыведения) для лечения "синдрома вегетативной дисфункции🫣, сопровождающегося головокружением (функциональное головокружение)"

Есть исследование (РКИ, плацебо, 268 пациентов), показавшее эффективность.

Изначально выглядит это несколько странно, применять для лечения головокружения препарат, у которого головокружение самый частый побочный эффект 😂

Ну судите сами,просто информация к сведению.

Школа психофармакологии: "Антидепрессанты и транквилизаторы"

🔆 Антидепрессанты – самые распространенные пси-препараты, которые совершили революцию в коррекции расстройств психики. Наша школа фармакологии поможет разобраться в тонкостях выбора и применения медикаментов

💻 Мы приглашаем специалистов на онлайн-семинар, посвящённый антидепрессантам и транквилизаторам. Современная, научно-обоснованная информация, ориентированная на использование в практике. Четыре вебинара по 3 часа. На каждой встрече выделено время для вопросов и дискуссии.

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/antidepressanty

🎓 Ведущие:
▪️ Алексей Прибытков
▪️ Сергей Потанин
▪️ Артём Барышев

‼️ Запись семинара доступна для участников 90 дней. Отдельно в записи распространяться не будет.

🔆 Кого мы ждём на семинаре:
- психиатров
- психотерапевтов
- неврологов
- врачей других специальностей
- психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

📌 Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн по средам: 2, 9, 16, и 23 апреля с 18.00 до 21.00

🔆 После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца)

✅ Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты! 🤝 ❤️
ㅤ

Врач назначил антипсихотик - значит у меня психоз?

Частая ситуация - пациенту назначили антипсихотик, он читает инструкцию, видит слово шизофрения- и все, жизнь кончена, я сошел с ума, врач лечит меня от психоза.

Это очередной пример семантической неадекватности современной классификации психофармакологических препаратов.

На самом деле разные антипсихотики существенно отличаются друг от друга по механизму действия.

Даже несмотря на то, что все доступные в РФ антипсихотики в любом случае блокируют дофаминовые рецепторы, даже в этом компоненте разница очень большая.

Если чисто фармакологически сравнить, например, клозапин и галоперидол, их рецепторный профиль отличается кардинально.

Главное, что важно понимать - антипсихотики это группа препаратов с разными механизмами действия и они не "лечат психоз", как можно подумать исходя из названия, а влияют на определенные рецепторы в головном мозге(в основном допаминовые и серотониновые), что приводит к тем или иным клиническим эффектам.

Такая ситуация характерна не только для антипсихотиков. Например, Виагру в основном используют для лечения эректильной дисфункции, но также ее можно применять и при легочной артериальной гипертензии.

Где могут использоваться антипсихотики, кроме собственно психозов?

Несколько примеров:

- Биполярное расстройство

Атипичные антипсихотики в монотерапии или в сочетании с нормотимиками - препараты выбора для лечения депрессии - луразидон, кветиапин, карипразин.

Для мании вариантов больше, также препараты первой линии- кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, галоперидол и др.


- Усиление эффектов антидепрессантов, в случае, если они не полностью помогают (а не с самого начала терапии!!!)

при депрессии - кветиапин, арипипразол, брекспипразол, карипразин


при ОКР - арипипразол, рисперидон, галоперидол

Очень запасной, но вариант терапии генерализованного тревожного расстройства - кветиапин

Пограничное расстройство личности - арипипразол, кветиапин

Посттравматическое стрессовое расстройство (в сложных случаях в комбинации с антидепрессантами), например, сертралин+брекспипразол


Какие антипсихотики часто назначают не при психозах, но в большинстве случаев зря?

- Сульпирид - плохо изучен для тревоги, соматоформных расстройств, депрессии и тд, очень часто повышает пролактин

- Флупентиксол- слабые данные по тревоге/депрессии, риск поздней дискинезии

- Перфеназин- аналогично

- Тиоридазин - высокие риски удлинения интервала QT

Таким образом, антипсихотики далеко не только от психоза, но нередко их назначают чаще, чем это клинически целесообразно.

В определенных ситуациях их назначение разумно при лечении депрессии, ОКР и других состояний, обычно в сложных случаях и не в качестве стартовой терапии, а в качестве дополнения к антидепрессантам при их недостаточной эффективности.

При БАР - антипсихотики одни из препаратов первой линии в монотерапии или в сочетании с нормотимиками.

Про гидроксизин (атаракс)

Обзор эффективности при ГТР

https://journals.lww.com/ebp/citation/2020/10000/is_hydroxyzine_effective_in_reducing_anxiety.25.aspx?context=latestarticles

Слабые данные по инсомнии

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hup.2864

Сочетание гидроксизина и эсциталопрама

https://t.me/gentlepsydoc/542

Однажды она решила стать доктором медицины.
⠀
Женщина может сделать лечение комфортным для пациента- говорил её друг, умерший от болезни.
⠀
Сама она считала, что женщины могут стать хорошими врачами из-за материнского инстинкта.
⠀
Ей говорили, что её не примут на учёбу, ведь она-женщина, а значит, интеллектуально неполноценна. Кроме того, если она покажет себя на высоте, ей не дадут учиться, опасаясь конкуренции.
⠀
Максимум на что способна женщина - это проведение абортов, говорили ей.
⠀
Она отправила письма с просьбой об обучении во все мед школы и колледжи США. Везде ей отказали. Декан Женевского мед колледжа вынес вопрос о её зачислении на голосование.
⠀
150 студентов- мужчин согласились принять её, решив что это шутка.
⠀
Так, в 1849 г, Elizabeth Blackwell стала первой в мире женщиной-врачом, получившей высшее медицинское образование.
⠀
Она открыла клинику для неимущих женщин и детей Нью-Йорка, мед школы для женщин по обе стороны Атлантики.
⠀
Всю жизнь она боролась за права женщин.
⠀
Дорогие женщины, девочки, девушки, дочери, сёстры, жёны, мамы и бабушки! Все мы делаем мир вокруг лучше. Радостнее, теплее и уютнее.
⠀
Пусть нашим добрым делам не будет конца, и наши силы не иссякнут!
⠀
Обнимаю каждую из вас!
⠀

Клинический случай - успешное лечение зависимости от бензодиазепинов

В связи с пессимизмом в комментариях к предыдущему посту решил описать успешный кейс лечения очень сложного случая зависимости от бензодиазепинов.

Пациент мужчина, 35 лет, врач анестезиолог-реаниматолог.

Это вообще опасная в плане зависимостей профессия - стресс, ночные дежурства со сбоем режима сна, контакт с летучими средствами для наркоза, доступ к наркотическим препаратам- множественные факторы риска.

Все началось постепенно около 5 лет назад, на фоне проблем со сном после суточных дежурств начал регулярно принимать зопиклон. Несколько месяцев препарат стабильно помогал, но затем, на фоне выраженного стресса на работе и повышения тревожности, перестал.

Пациент начал принимать зопиклон вместе с алпразоламом, на какое-то время состояние стабилизировалось, но затем эффект начал уходить, пришлось повышать дозы.

Это не было быстро, за несколько лет пришел к схеме зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг.

Примерно за год до прихода ко мне и эти дозы перестали работать, попытки повышения приводили к выраженной когнитивной дисфункции.

Чтобы как-то спать пациент начал вместе с этими препаратами выпивать алкоголь.

В итоге на момент приема зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг и около бутылки вина практически ежедневно- при исключении хотя бы одного компонента спать пациент не мог.

В статусе отчетливая депрессивная симптоматика, выраженная тревога по различным поводам.

Диагнозы:

Депрессивный эпизод средней степени

Генерализованное тревожное расстройство

Пагубное употребление алкоголя

Хроническая бессонница

Зависимость от бензодиазепинов/z-drugs


Терапия

Пациент был направлен на мотивационное интервью для отказа от алкоголя с последующим переходом к когнитивно-поведенческой психотерапии

Принципиально хотелось выйти на схему велаксин+триттико.

В итоге постепенно на фоне плавного повышения обоих антидепрессантов и плавного снижения зопиклона и алпразолама удалось прийти к схеме велаксин 225 мг, триттико 150 мг, алпразолам 1 мг, зопиклон отменили, алкоголь сократил, но полностью отказаться не смог.

Попытки повысить дозы триттико и велаксина неудачные, так как возникали выраженные побочные эффекты.

Было принято не самое простое решение - добавить к терапии габапентин.

Проблема с риске зависимости - для такого пациента она около 10 процентов.

Но достаточно большой бонус в этом случае- данные об эффективности при злоупотреблении алкоголем.


В итоге схема велаксин 225 мг, триттико 150 мг и габапентин 900 мг на ночь позволила полностью отказаться от алпразолама и алкоголя, довести уровень контроля над тревогой до практически полного, депрессивная симптоматика также полностью купирована, сон в норме.

Безусловно, значительную долю эффективности внесла психотерапия.

На данный момент пациент в ремиссии, период наблюдения около 6 месяцев, повышения дозы габапентина не потребовалось за это время, признаков зависимости от него нет.

Еще через 6 месяцев планируем плавную отмену препаратов.

Зависимость от бензодиазепинов - принципы терапии

В первую очередь слово в защиту- бензодиазепины (БЗД) зачастую излишне стигматизированы.

Для части пациентов эти препараты вполне эффективны и безопасны, подробнее писал об этом здесь.

Тем не менее, проблема злоупотребления БЗД существует и врачи с этим сталкиваются.

Критерии диагноза:

Минимум 2 симптома в течение 12 месяцев:

1. Прием больших доз/более длительное время, чем предписано врачом

2. Безуспешные попытки отказаться от приема БЗД

3. Много времени тратится на то, чтобы где-то найти БЗД

4. Непреодолимая тяга (craving) к приему БЗД

5. Периодически употребление приводит к невыполнению обязанностей на работе/домашних дел

6. Продолжение приема несмотря на наличие постоянных или повторяющихся социальных или межличностных проблем, вызванных приемом БЗД.

7. Из-за употребления БЗД прекращаются или сокращаются важные социальные, профессиональные или развлекательные мероприятия.

8. Регулярное употребление БЗД в ситуациях, представляющих опасность.

9. Продолжение приема БЗД, несмотря на наличие проблем со здоровьем, вызванных БЗД

10. Нарастание толерантности

11. Абстинентный синдром

Критерием исключения диагноза является прием препаратов строго в рамках врачебных рекомендаций.


Принципы терапии

1. Внимание к коморбидным состояниям (тревожные, аффективные и другие психические расстройства)

Нередко зависимость от бензодиазепинов - результат неправильного лечения, например, панического расстройства.

В таких случаях обязательно стоит уделять внимание терапии основного состояния

2. Плавная отмена БЗД.

Многое зависит от пациента, но в целом чем ниже доза, тем более плавная отмена.

Условный темп- снижение дозы на 25-50 % каждые 1-2 недели с общим периодом отмены около 6-10 недель.

Часто требуется существенно более плавная отмена, например, 10 % дозы в 1-2 недели.

3. Переход на БЗД с длинным периодом полувыведения (для РФ в первую очередь диазепам).

БЗД с более длинным периодом полувыведения обычно легче отменить, менее выражен синдром отмены.

Во всяком случае в исследованиях по отмене БЗД на таких препаратах выпадение из исследования было реже, чем на препаратах с коротким периодом полувыведения, а также реже развивался выраженный синдром отмены.


4. Препараты "прикрытия"- эффективность под большим вопросом.

В общем случае разумно лечить сопутствующие психические расстройства, а вот прицельно назначать что-то для снижения выраженности синдрома отмены- неразумно.

Исследования небольшие, доказательность невысокая, и результаты скорее не в пользу прикрытия.

В этой статье все подробно, приведу два примера:

- Исследование на 79 пациентах, часть принимала тразодон, часть вальпроаты, часть плацебо, плавная отмена БЗД.

Выраженность синдрома отмены никак не отличалась от плацебо ни при приеме тразодона, ни при приеме вальпроатов.

Но стабильность отказа от приема БЗД при длительном наблюдении была достоверно выше в группе вальпроатов (79%), тразодона (67 %), чем в группе плацебо ( 31% ).


- Исследование карбамазепин против плацебо, 40 пациентов, так же плавная отмена БЗД.

Выраженность синдрома отмены опять же никак не отличалась от плацебо.

Но стабильность отказа от БЗД была выше в группе карбамазепина - 74 %, чем в группе плацебо (52 %) через 12 месяцев от начала лечения.

- Есть данные по фенобарбиталу и прегабалину, но их рассматривать вряд ли есть смысл, так как оба могут вызывать зависимость сами.


5. Психотерапия - есть данные об эффективности КПТ, но также относительные - в начале периода отмены БЗД преимущество КПТ есть, но в длительном периоде наблюдения просто плавная отмена ничем не хуже комбинации с КПТ.


К посту прикладываю статью Uptodate по изложенной теме.

Фармакотерапия смешанных аффективных эпизодов при БАР

Смешанные эпизоды при БАР - состояния, когда одновременно присутствуют признаки депрессии и мании/гипомании.

Согласно некоторым исследованиям, при БАР такие эпизоды встречаются намного чаще, чем чистая депрессия/мания/гипомания.

В современных классификациях смешанные эпизоды рассматриваются более дифференцировано, а именно выделяются отдельно депрессия со смешанными чертами и мания/гипомания со смешанными чертами.

Диагностические критерии

Депрессия со смешанными чертами:

Соответствие всем критериям депрессивного эпизода и по крайней мере три из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов в течение большей части времени:

•Повышенное или экспансивное настроение

•Завышенная самооценка или грандиозность

• Ускоренная речь, повышенная разговорчивость

• Скачка мыслей, быстрое переключение с темы на тему

• Повышенная энергичность или чрезмерно активная деятельность

• Импульсивное поведение (злоупотребление ПАВ, спонтанные покупки, небезопасные сексуальные практики и т.п.)

• Снижение потребности во сне

При этом возникающие маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут меняться в течение эпизода.


Гипомания/мания со смешанными чертами

Соответствие всем критериям мании/гипомании и как минимум три из следующих симптомов депрессии в течение большей части времени:

• Подавленное настроение

• Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности

• Психомоторная заторможенность

• Недостаток энергии

• Чрезмерное чувство вины или мысли о собственной никчемности

• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или попытке самоубийства


Почему такая дифференцировка важна? Это влияет на выбор терапии.

В принципе лечение смешанных эпизодов- сложная клиническая задача, исследований немного, поэтому дополнительная терапевтически ориентированная дифференцировка релевантна практике.

Стоит отметить, что препаратов с высокой степенью доказательной эффективности в отношении смешанных эпизодов по факту практически нет, рекомендации основаны на относительно небольших исследованиях и мнениях экспертов.

Тем не менее, на основании имеющих данных, алгоритмы терапии следующие:

Препараты выбора для депрессии со смешанными чертами:

- луразидон

- карипразин

Запасные варианты: оланзапин, комбинация оланзапина и флуоксетина, кветиапин, вальпроевая кислота, ламотриджин, зипразидон


Препараты выбора для гипомании/мании со смешанными чертами:

- карипразин

- арипипразол

- вальпроевая кислота

Запасные варианты: зипразидон, оланзапин (в т.ч. в сочетании с вальпроатами или литием), карбамазепин, кветиапин


К посту прикладываю статью по терапии смешанных состояний при БАР со ссылками и подробностями (гайдлайн CANMAT и ISBD).

Транскраниальная магнитная стимуляция при обсессивно-компульсивном расстройстве

При ОКР ТМС так же показала свою эффективность, но есть нюанс - одобрен именно вариант "deep TMS" - "глубокая ТМС" ( dTMS). Для депрессии он тоже эффективен, но все же для депрессии и другие методы ТМС работают (в посте выше подробности).

Отличие dTMS - воздействие на более глубоко лежащие структуры головного мозга, чем это возможно для обычного ТМС (технически для этого требуются специальные магнитные катушки). Предполагается, что таким образом изменяется активность передней поясной извилины и медиальной префронтальной коры, с нарушениями в работе которых связывают патофизиологию ОКР.

Изначально было проведено многоцентровое контролируемое исследование, показавшее эффективность, на основании которого и было одобрено применение dTMS при ОКР.

А в данном исследовании была оценена эффективность этого метода в условиях реальной практики.
На выборке из 219 пациентов было показано, что у 60 % участников отмечалось значимое снижение выраженности симптомов ОКР.

В этих исследованиях процедуры проводились ежедневно на протяжении 6 недель.

Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии

Как именно работает?

Воздействие магнитным полем на определенные зоны головного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.

Высокочастотное (10-20 импульсов в секунду) воздействие повышает активность (используется для воздействия на левую префронтальную кору), низкочастотное (1 или менее импульс в секунду)- снижает активность (воздействие на правую префронтальную кору).

В исследованиях проверены оба варианта, и тот и другой показывают сравнимую эффективность.

Также есть убедительные данные и по другим режимам ТМС (билатеральному воздействию одновременно, глубокой стимуляции, theta burst).

Как проходит процедура?

Пациент сидит в кресле, над его головой располагается источник магнитного поля, щелкает, так же, как МРТ.

Стандартная процедура примерно 20-40 минут.

Обычно нужно проходить ТМС 5 дней в неделю 4-6 недель, хотя есть и другие варианты протоколов.

В каждом случае конкретный вариант выбирает врач.

Доказательства эффективности

Их очень много, причем значительная часть исследований проведена на сложных пациентах, которым не помогает терапия антидепрессантами.

Для оценки разницы с плацебо воздействием часть пациентов получали "sham" процедуру- внешне всё выглядело так же, аппарат щёлкал, но магнитного поля не было.

Значительное улучшение симптомов, по разным данным, отмечается от 3 до 8 раз чаще при активной процедуре, в сравнении с плацебо процедурой.

Безопасность.

В целом ТМС очень безопасный метод, не вызывающих системных побочных эффектов.

Крайне редко (примерно 0.003 % пациентов) может возникнуть эпиприступ, что практически всегда связано с нарушением процедуры и интенсивностью воздействия, значительно превышающей достаточную для терапевтического эффекта.

Даже в этом случае припадок быстро останавливается без лечения и не повторяется спонтанно (то есть риска развития эпилепсии нет, это просто реакция мозга на слишком интенсивное магнитное поле).

В остальном бывает головная боль, жжение в месте воздействия магнитного поля, чувствительность к звукам после щелчков аппарата.

В подавляющем большинстве случаев эти побочные минимальные и практически никак не мешают пациентам.

Важные аспекты

ТМС - дорогой метод, во многом поэтому он для резистентных к обычному лечению пациентов.

Тем не менее, допустимо его использовать и как терапию первой линии, если пациент категорически против приема лекарств и прохождения психотерапии.

Методика проведения процедуры достаточно сложная, например, в части подбора оптимального режима воздействия и определения правильной точки расположения аппарата.

Поэтому, проводить должны хорошо обученные специалисты.

Таким образом, ТМС- эффективный и безопасный метод лечения депрессии, особенно для пациентов не отвечающих на лечение антидепрессантами/психотерапией.

Основные проблемы - доступность (особенно в плане квалифицированных специалистов) и цена.

К посту прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Психофармакологические препараты и беременность

Для оценки риска тератогенности лекарственных препаратов раньше применялась классификация АВСDX, на данный момент она устарела, но для общего понимания подходит.

А Вероятно безопасные препараты

В контролируемых клинических исследованиях у беременных не выявлено неблагоприятного действия на плод на любом сроке беременности.

B Риск для плода маловероятен, но возможен.

Нет данных о неблагоприятном действии на плод: контролируемые исследования у беременных не проводились, но в экспериментах на животных риск для плода не выявлен.

C Риск не может быть исключен, но потенциальная польза приема лекарственного средства может перевесить его возможный вред.

D Есть доказательства риска неблагоприятного воздействия на плод, но необходимость применения ЛС может превысить потенциальный риск поражения плода.
Исследования у беременных или данные ретроспективных наблюдений показали возможность тератогенного действия.

X Препараты с доказанной тератогенностью в исследованиях и клинике, запрещённые во время беременности.


Распределение психофармакологических препаратов по этой шкале (источник):

А - таких нет

В - Доксиламин

С - Антидепрессанты (кроме пароксетина), антипсихотики, ламотриджин, габапентиноиды, буспирон, гидроксизин

D- вальпроевая кислота, карбамазепин, соли лития, бензодиазепины, пароксетин

X- таких нет

Большинство психофармакологических препаратов в категории С- некоторые риски есть, но достаточно низкие и зачастую потенциальная польза их перевешивает.

Важно надо учитывать риски, которые несут психические расстройства во время беременности, весьма существенные сами по себе (пример - обзор данных по депрессии).

Поэтому, для многих пациентов продолжение приема препаратов в итоге оказывается более безопасной стратегией.

В каждом случае решение принимается индивидуально, с обсуждением рисков и пользы по конкретному препарату, результаты исследований и тд.

Общий алгоритм

1. Можно без препаратов (психотерапия и т.п.) - лучше без них


2. Если нужны препараты - выбирать наиболее безопасные (например, при биполярном расстройстве скорее атипичные антипсихотики, чем вальпроевая кислота)

3. Стараться вести на минимальном количестве препаратов, желательно на монотерапии

4. Тщательно документировать все терапевтические решения


Прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Насколько опасно сочетание эсциталопрама и гидроксизина?

Основная проблема - в инструкции к гидроксизину:

"Совместное назначение гидроксизина с препаратами, известными своими свойствами удлинять интервал QT и\или вызывать желудочковую тахикардию по типу "пируэт", например,.... некоторыми антидепрессантами (например, циталопрамом, эсциталопрамом)...

Следовательно, такие комбинации противопоказаны."

Удлинение интервала QT выше 500 мс повышает риски тахикардии по типу пируэт, достаточного опасного нарушения сердечного ритма.

Риск удлинения дозозависимый, то есть становится значимым при дозах гидроксизина скорее выше 50 мг и эсциталопрама выше 20 мг.

При этом сочетание эсциталопрама и гидроксизина часто встречается в практике.

Соображения врачей понятны - хороших альтернатив гидроксизину для "прикрытия" антидепрессантов мало, золотой стандарт для таких ситуаций - бензодиазепины - труднодоступны и могу вызывать зависимость.

Насколько действительно высокий риск удлинения интервала QT при приеме этих препаратов?

Эсциталопрам - исследование на 3298 пациентов - рисков практически нет.

Гидроксизин - описано 59 случаев с 1955 по 2016 годы (что, в сравнении с количеством пациентов, принимающих гидроксизин, крайне мало).
Во всех случаях удлинение QT было связано или с дополнительными препаратами, или с предрасположенностью пациента.

Конкретных исследований про риск комбинации этих двух препаратов мне найти не удалось, но косвенно данные по гидроксизину не в пользу подобной терапевтической стратегии.

Таким образом, риск удлинения интервала QT при сочетании эсциталопрама и гидроксизина исключить нельзя, инструкция прямо запрещает подобную комбинацию, поэтому, есть весомые аргументы ее избегать.

В каких-то крайних случаях - как минимум проводить контрольное ЭКГ.

Уважаемые подписчики!

К сожалению, появились мошенники, которые, подделывая похожие с названием канала теги в телеграм, предлагают запись ко мне на прием.

Для исключения каких-либо сомнений - запись теперь только через клинику (и онлайн, и очно, подробности тут).

Не переводите деньги на карты сомнительным личностям.

Увиделись с отличным психиатром из Воронежа, Максимом Константиновичем Резниковым.🤝

Сам с удовольствием читаю его канал и направляю к нему пациентов, смело рекомендую!

Был очень рад пообщаться, большая благодарность за доверие к моим профессиональным компетенциям!🤝

Механизм действия СИОЗС при тревожных расстройствах

Ссылка на статью, по материалам которой записано видео

Это статья и алгоритм Uptodate по лечению хронической боли

Подробно эту тему и другие разбираю в онлайн курсе

https://t.me/gentlepsydoc/469

Паническое расстройство - нейрохимия и генетика

В 2024 году в известном журнале Nature вышел обзор научных данных касательно патофизиологии и генетики панического расстройства.

Точного понимания причин состояния нет, очень вероятно, что у разных пациентов играют роль различные патологические нарушения.

Тем не менее - что известно на данный момент:

- Снижение связывания рецепторов ГАМК и 5-HT-1A (подтип серотониновых) в миндалине.

На второй факт особо обращаю внимание, так как недавно спорил с с одним нейробиологом,и он, ссылаясь на этот обзор, утверждал, что роль серотонина полностью исключена. Видимо, невнимательно прочитал, вы можете где-то еще наткнуться на подобные интерпретации, будьте в курсе.

Вообще про роль именно этого подтипа серотониновых рецепторов в паническом расстройстве и объяснение принципа работы СИОЗС для терапии данного состояния нужно отдельно написать, один из следующих постов будет подробно про это.

- Орексиновая система - предварительные данные о ее гиперактивности и эффективности блокаторов орексиновых рецепторов при ПР. Интересно с точки зрения наличия таких препаратов (пока не в РФ), они зарегистрированы для инсомнии, возможно, исследования покажут и эффективность при ПР.

- Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) - с самим кортизолом все сложно (нередко разницы в его концентрации между пациентами с ПР и контролем не находят), а вот регуляторный релизинг-фактор гипоталамуса, похоже, действительно играет роль.

- Повышение маркеров воспаления - интерлейкин 6, лептин, особенности Т-клеток.

- Более интенсивное повышение уровня лактата в головном мозге в ответ на стимуляцию в сравнении с контрольной группой.

- Генетика - ген рецептора нейропептида S (NPSR1), ген серотонинового рецептора 1A (HTR1A) и ген переносчика норадреналина SLC6A2.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования, пока качественного понимания патофизиологии нет, да и эффективность терапии хотелось бы повысить - современные методы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии максимум у 70 процентов пациентов - это если все хорошо сложится.

Прикладываю статью UpToDate по терапии ПР для информации.

Деперсонализационно-дереализационное расстройство (ДДР)

ДДР - сложное состояние с точки зрения лечения, особенно медикаментозного.

Основные симптомы

Деперсонализация - ощущение "себя не собой", "отсутствия контакта с собой", " чувствую себя как робот".

Дереализация - восприятие окружающего мира "как во сне", стертого, нереального.

При этом никаких галлюцинаций нет - с точки зрения восприятия все как обычно - проблема в эмоциональной отчужденности от себя и окружающей реальности

У разных пациентов может быть что-то одно, часто сочетается и то, и другое.

Причины ДДР не до конца понятны, достаточно значимые данные для стресса (тяжелого и хронического) и злоупотребления наркотиками (каннабиноиды, психоделики и диссоциативные особенно).

С точки зрения подхода к лечению важно отличать деперсонализацию-дереализацию как симптом других психических расстройств, и как отдельное состояние.

Если одновременно с деперсонализацией-дереализацией выполняются критерии диагноза депрессии (в среднем такое у 73 % пациентов), тревожных расстройств (64 %) или обсессивно-компульсивного расстройства (21 %) - разумно сосредоточится на терапии этих состояний - зачастую при купировании симптомов основного состояния деперсонализация-дереализация также проходит.

В случае изолированного ДДР- разумно начинать с психотерапии (оптимальные варианты - КПТ и психодинамическая), и только в случае ее неэффективности переходить к медикаментозному лечению.

Эффективность препаратов для этого состояния не очень высокая, исследований очень мало, относительно изучен ламотриджин, с него разумно начинать. Для примера - исследование на 74 пациентах показало улучшение у 72 % пациентов на ламотриджине (до 300 мг) против 16 % на плацебо. Важно помнить про риск синдрома Стивена-Джонсона, и плавно титровать дозу согласно инструкции.

Дополнительные опции медикаментозной терапии
(для всех препаратов доказательства эффективности очень слабые):

- СИОЗС\СИОЗСН
- Кломипрамин
- Атомоксетин
- Налтрексон
- Антипсихотики

Совсем запасной вариант - транскраниальная магнитная стимуляция, всего одно открытое исследование, при этом стоимость процедуры высокая.

К посту прикладываю алгоритм терапии, статьи по диагностике, общим принципам терапии и отдельно по психотерапии ДДР (материалы UpToDate).

Обращение к молодым коллегам психиатрам (до 35 лет)

Очень рекомендую посетить Суздальскую школу молодых психиатров, сам с 2015 года ни разу не пропустил, в этом году тоже буду.

На этой конференции совершенно уникальная атмосфера, очень тесное общение с коллегами из разных городов, можно поговорить с профессорами в неформальной обстановке (даже есть формат "Завтрак с профессором").

Можно отправить тезисы (подробности на канале СМУ РОП), победители в конкурсе тезисов получат бесплатное проживание и питание, а также возможность выступить с докладом.

Для молодых психиатров, работающих в Москве, даже и без тезисов можно получить грант на 15 тысяч для компенсации проезда и питания - достаточно написать мотивационное письмо (подробности на сайте Московского общества психиатров).

Увидимся на школе, будет интересно!