Небольшой квиз (родился после вчерашней встречи нашего сообщества врачей).

Подсказка: самый длинный ответ обычно правильный

Доброе утро всем! 🌅

Сегодня кафедра педиатрии, на которой я работаю уже 15 лет, празднует свой 105-ый год рождения. Удивительно, но наша кафедра была основана в 1920-ом, когда в стране бушевала Гражданская война, профессором Ефимом Моисеевичем Лепским.

Мы проводим большую конференцию в честь этой даты, будет она проходить сегодня в Казанском Кремле, в лекториях.

✅ Программа нашего собрания на https://pediatram.ru/currentpediatrics
✅ Онлайн трансляция лекций доступна на сайте https://my.mts-link.ru/j/mpeagency/531020581

Моя лекция начнется в 15.00 и будет посвящена синдрому Маршалла (PFAPA синдром). Постараюсь объединить в 20 минутах всё, что мне удалось узнать об этой болезни, начиная с 2011 года, когда мы описали первый в Казани случай этой болезни. Планирую за предстоящее лето подготовить большую публикацию на эту тему - и пока читаю всё, что человечеству известно об этой болезни.

До встречи очно или онлайн!

Последний график из бюллетеня гриппа от НИИ гриппа. Уходит зараза. Красный график пошёл вниз.

Олы Гает бәйрәме белән!

К концу месяца ты принимаешь отказ от еды и воды, как норму и смиряешься с этим. Жалко уже с этим расставаться.

Как будто тебе говорят "ну, всё, дальше ты сам, теперь ты большой", но ты не уверен, что это так.

Всех с праздником, мира и уверенности в своих силах всем нам.

ПС. У меня хорошая новость: грипп пошёл вниз наконец-то. Это из-за каникул в школах, каникулы - это главное, что помогает его остановить. Скоро можно будет выдохнуть и врачам, и пациентам. Сорри, если в эти напряженные дни был недоступен и не смог кого-то посмотреть.

Олы Гает бәйрәме белән!

К концу месяца ты принимаешь отказ от еды и воды, как норму и смиряешься с этим. И вот теперь жалко с этим расставаться.

Как будто тебе говорят "ну, всё, дальше ты сам, теперь ты большой", но ты не уверен, что это так.

Всех с праздником, мира и уверенности в своих силах всем нам.

ПС. У меня хорошая новость: грипп пошёл вниз наконец-то. Это из-за каникул в школах, каникулы - это главное, что помогает его остановить. Скоро можно будет выдохнуть и врачам, и пациентам. Сорри, если в эти напряженные дни был недоступен и не смог кого-то посмотреть.

❓ Где живёт парвовирус В19 в теле человека? Какая ткань - его дом в теле человека?

🩸 Этот вирус поражает костный мозг, клетки кроветворения, он непосредственно цитотоксичен по отношению к колониеобразующим единицам и взрывообразующим (бурстобразующим) единицам эритроидного ряда.

📊 Посмотрите на график из UpToDate: инфекция приводит к разрушению клеток кроветворения и подавлению эритропоэза. Падает гематокрит и гемоглобин. У здоровых людей выработка эритроцитов возобновляется через 10–14 дней при незначительной анемии - никто ничего и не замечает.

Но если гемопоэз и без того нарушен (высокий оборот кроветворных клеток), например, вследствие врожденного гемолиза - парвовирус может привести к тяжелой анемии. Может развиться "апластический криз" ‼️ - временная нехватка колониеобразующих единиц (которую здоровый человек не чувствует) критически опасна для человека, у которого костный мозг и без этого работает с высоким напряжением, постоянно компенсируя врожденную склонность эритроцитов к гемолизу.

11 летний ребенок, описанный во вчерашней задаче - это наш реальный пациент, лечащим врачём которого я был в его 2-х мес. возрасте, в середине 2010-ых. Наследственный сфероцитоз Минковского-Шоффара - это врожденная гемолитическая анемия, при которой мембраны эритроцитов "хрупкие" вследствие мутации в генах, кодирующих белки мембраны. Болезнь протекает с хроническим "фоновым" гемолизом (гемоглобин 90-105 г\л), с периодическими обострениями, когда гемолиз взрывообразно усиливается, вызывая резкое снижение гемоглобина с потребностью в переливании крови. Это "гемолитический криз", при котором в крови будет высокий уровень ретикулоцитов.

Нашему пациенту было проведено две трансфузии эритроцитарной массы в первые месяцы жизни - а дальше ребенок нормально развивался с постоянным уровнем гемоглобина более 100 г\л, не испытывая нужды в заместительной терапии, без гемолитический кризов.

Так бывает. Однако, несмотря на благоприятную картину болезни, пациента надо предупреждать о том, что однажды, рано или поздно, случится апластический криз. Это произойдет в тот день, когда состоится знакомство с парвовирусом В19. Апластический криз в нашей реальной практике приводил к снижению уровня гемоглобина до 35 г\л (3️⃣5️⃣❗️) и потенциально угрожал жизни пациента. В отличии от гемолитического криза, уровень ретикулоцитов при нем будет снижен до нуля.

В приведенном кейсе, пациент, который 11 лет рос и развивался с периодическими плановыми наблюдениями и небольшим снижением гемоглобина, показывает внезапное снижение гемоглобина до 74 г\л со сниженным уровень ретикулоцитов. У пациента есть признаки течения вирусной инфекции. Появление кружевной сыпи всё ставит на свои места - это алпастический криз, спровоцированный парвовирусом В19. Анализ крови показывает высокий титр IgM к этой инфекции.

Об этой особенности парвовируса В19 необходимо помнить для того, чтобы не упустить момент, когда ребенок с врожденным заболеванием крови, несмотря на многолетний благоприятный анамнез, оказывается в опасном состоянии.

Парвовирусная инфекция, помимо детей с врожденными заболеваниями крови, также может быть опасна для восприимчивых женщин со сроком беременности менее 20 недель (возможна потеря плода вследствие неиммуной водянки) и людей с иммунодефицитами, неспособных контролировать инфекцию.

🦠 Паврвовирус В19 - инфекция, которая протекает в виде локальных подъёмов (кластерные вспышки). По личным наблюдениям, одну из них, возможно, мы переживаем сейчас. Это одна из классических детских "розовых" инфекций, описанная в 1905-ом году под номером 5 - отсюда её историческое название, пятая болезнь. Розеола в этом списке, кстати, шестая.

Парвовирус В19 - распространенная детская инфекция, которой, однако, на территории РФ много лет "не было", диагноз не выставлялся (так же, как до начала 2000-ых "не было" розеолы). Диагноз и сейчас выставляется не хотя, часто проявления парвовирусной инфекции связывают с проявлением аллергии (которой, как известно, можно объяснить всё, что хочешь).

Инфекция протекает в две 2️⃣ фазы.

Сначала ты болеешь каким-то ОРВИ (лихорадка, насморк, головная боль, тошнота и диарея, миалгии, конъюнктивит) - и никто конечно не подумает, что тебя надо тестировать на парвовирус, вариантов ОРВИ сотни. Ты легко переболеваешь и на этом твоя история может закончится - так случается у большинства людей.

А вот примерно у четверти людей история продолжится спустя две недели, с появлением особых симптомов - сыпи и\или боли в суставах с транзиторным синовитом. В эту фазу болезни и будет выставлен диагноз "парвовирусная инфекция" (если только ваш педиатр не поклонник теории аллергии на все).

1️⃣ Первая стадия (симптомы ОРВИ, лихорадка, миалгии, конъюнктивит) - это виремия, вирус активно размножается и ПЦР такого человека будет положительным.

2️⃣ Вторая стадия (сыпь и артралгии спустя 2 недели) - это иммуноопосредованные реакции, когда становится понятно, что та ОРВИ, которая была 2 недели назад была парвовирусом. ПЦР при этом будет уже отрицательной, человек больше не заразен. Если нам надо подтвердить диагноз лабораторно - это можно сделать серологическим методом, обнаружив положительный IgM к вирусу. UpToDate не рекомендует это делать, предлагая выставлять диагноз клинически, если болезнь протекает в стандартной форме, без осложнений.

❌ Инфекция малоконтролируемая: диагноз выставляется только с появлением сыпи (и то не всем - сыпь бывает только у четверти людей), когда стадия заразности (виремии) давно осталась позади. "Я знаю, чем вы болеете, у вас парвовирусная инфекция!" - это слова, сказанные с опозданием в несколько недель. Самой инфекции в этот момент давно уже нет.

Сыпь при парвовирусе - это ключевой симптом. Она бывает нескольких видов:
☺️ классическая эритематозная скуловая сыпь с относительной бледностью вокруг рта ("симптом следа от пощечины"),
☺️ сетчатая или кружевообразная сыпь на туловище и конечностях,
☺️ синдром папуло-пурпурных "перчаток и носков",
☺️ синдром Джанотти-Крости (папулезный акродерматит) - еще один вариант сыпи, с которым парвовирус ассоциирован.
Типичной особенностью сыпи является её возобновление после различных неспецифических раздражителей в течение нескольких месяцев, например после копания грядок на солнце на майские (из жизни).

Парвовирусная инфекция не требует лечения и проходит сама по себе. Диагноз (выставленный клинически) нужен только для того, чтобы подтвердить минимально необходимый уровень компетенции педиатра.

Всё так - но есть группы риска тяжелого течения.

Фото автора.

🩸11-летней девочке экстренно переливают эритроцитарную массу из-за внезапно упавшего гемоглобина.
В день переливания на ногах появляется сыпь, похожая на "петли", "кружева" (расценено как "аллергическая" реакция?).
Ранее трансфузия эрмассы проводилась в младенческом возрасте, после чего, в течение почти 11 лет ребенок чувствовал себя здоровым, вел обычный образ жизни, занимался спортом. У части родственников девочки удалена селезенка.

❓ Дорогие подписчики, у нас небольшая клиническая задачка от врача-педиатра Лутфуллина Ильдуса.
🔜 Продолжение темы (с описанием реального клинического случая) - завтра.

У меня третья конференция за неделю (нет, не шучу, нет, не устал, нет, не надоело). Онлайн формат на платформе pediatram.ru, прикладываю программу. Приглашаю коллег.

Мой доклад в 13.30, я буду говорить об ЭКГ скрининге у новорожденных. Начиная с мая 2024 года в Татарстане (чуть ли не впервые в мире) начали делать ЭКГ всем новорожденным детям 2 раза - в роддоме и в 1 мес. Как с этим быть практикующему педиатру - у которого и так всего много? Чтобы проще, но не в ущерб пациенту?

Мое персональное отношение к ЭКГ скринингу неоднозначное - и оно продиктовано позицией Европейского общества кардиологии, которое считает ЭКГ в период новорожденности малочувствительным и малоспецифичным (то есть ЭКГ может быть "плохим" у здорового новорожденного ребенка и "хорошим" у больного - не давая ничего, кроме тревоги врачу и родителям). Тем не менее ЕОК не запрещает использовать ЭКГ в качестве инструмента скрининга - но надо учитывать все нюансы. Этим и займемся.

В докладе будем клинический пример (ох, нельзя это назвать украшением моего доклада ☹️) - который покажет, что скептицизм, возможно, ошибочен, ЭКГ скрининг новорожденных все же рабочий и нужный инструмент диагностики. Про неонатальное ЭКГ пишется мало. Смешно, но если в Гугле ввести запрос "статья, ЭКГ, неонатология" - первой выходит наша статья, написанная совместно с моим руководителем профессором Сафиной А.И. аж в 2013 году. И не потому, что это какой-то фундаментальный труд (это был просто обзор европейских рекомендаций 2002 года), а потому что реально мало пишут на эту тему. Будем пытаться заполнять пробелы.

Мне жаль перед теми, кого не могу принять. 😔
В Казани грипп, не успеваю отвечать на запросы. Надеюсь, что с потеплением станет полегче всем нам. Участие в конференциях (которое тоже отнимает много времени, в основном от ночного сна) - тоже важная часть моей жизни, такая же, как работа с детьми.

Приглашаю коллег на III Всероссийский форум "Инфекцио", он состоится сегодня в новом IT-парке (ул. Спартаковская, 2). Выкладываю программу.

Мой доклад будет посвящен синдрому Маршалла, тому новому, что есть в этой области. Болезнь казалось бы не такая сложная ("пейте преднизолон в атаках"), но на самом деле там одни нюансы, потому что это диагноз исключения. Постараюсь не перегружать выступление, хотя и хочется сказать сразу обо всём.

Научная программа форума "Инфекцио".

Сегодня прямо в клинике записали передачу про гигиену зубов для телеканала "Эфир", программа FAM-TV.

Спасибо моей родной "Мадин-клинике", телеканалу и моим старым друзьям семье Газимовых - маме Эльвине, папе Альберту, сыну Булату и главной начальнице в этой семье, полтора годовалой Аделине. У этой девочки зубки, как маленькие жемчужинки, без единого пятнышка. Это заслуга её семьи и дело не в генетике, а в гигиене.

Мы говорили про кариес у детей, а именно о том, что:
🦷 кариес - это семейная болезнь и если он есть у родителей, то в течение года почти гарантировано будет у ребенка,
🦷 о вредности фруктовых соков и липкой еды, а также частых перекусов,
🦷 о фторе, как главном защитнике зубов, который должен быть в зубной пасте, ополаскивателях зубов и даже в воде, который ребенок пьет!
🦷 об электрических зубных щетках и о том, что зубная щетка оказывается в руках ребенка и он сам чистит зубы только тогда, когда научится завязывать шнурки на кроссовках,
🦷 о том, что стоматолог нужен каждый год всем детям,
🦷 и ещё обо всем про зубы.

Ребенок с белыми и чистыми зубами не только здоровее, он еще и счастливее. А начинается это история с прорезыванием первого зубика.

Сегодня (11 марта 2025 года) в 16.00 на образовательной платформе pediatram.ru состоится международная онлайн школа с нашими американскими коллегами из Университета Эмори.

Мы будем обсуждать вопрос синдрома внезапной детской смерти.

В программе сначала моя 45 минутная лекция, а потом такой же длительности лекция коллег из США. Приглашаются педиатры и неонатологи! Участие бесплатное, школа будет проходить с переводчиком.

Присоединяйтесь, будем обмениваться опытом.

Сегодня (11 марта 2025 года) в 16.00 на образовательной платформе pediatram.ru состоится международная онлайн школа с нашими американскими коллегами из Университета Эмори.

Мы будем обсуждать вопрос синдрома внезапной детской смерти.

В программе сначала моя 45 минутная лекция, а потом такой же длительности лекция коллег из США. Приглашаются педиатры и неонатологи! Участие бесплатное, школа будет проходить с переводчиком.

Присоединяйтесь, будем обмениваться опытом.

Сегодня мне нужно было по делу быстренько зайти в один ТЦ. Всё красиво, празднично. Идёт какой-то концерт, много красивых людей. У женщин в руках букетики, у мужчин - гордые улыбки на лицах, угодили своим дамам.

Но в этом году 8-ое марта пришлось на подъём заболеваемости гриппом. Глядя на эту красоту я подумал о других женщинах - дети которых болеют прямо сейчас. У кого-то сильнее, у кого-то может быть и полегче - но глупое (и одновременно такое невероятно мудрое) материнское сердце болит за маленьких людей одинаково сильно. Им кажется, что они отдали бы многое - и праздник этот, и букеты, и всё это "оставайтесь такими, какие вы есть" - лишь бы эта температура ушла, лишь бы уже не болели эти суставы и маленькие ноги снова побежали, лишь бы больше не было этих непонятных слов - "крепитирующие хрипы", "повышенный АНФ", "лейкоцитруия". Лишь бы сказали, что всё уже позади, всё прошло.

Мои вам лучи поддержки и любовь. ❤️ Глядя на вас я вижу свою дорогую маму (она не празднует этот праздник и я её не поздравляю, уважая её взгляды), сердце которой вырастило меня и свою жену, сердце которой растит моих детей. Наверно сегодня вы не успели уложить волосы и халат на вас наверно какой-то самый простой - но вы красивее всех.

После зимы приходит весна. Уйдут и хрипы, и лейкоциты, и АНФ этот проклятый. Всё наладится. С праздником. Спасибо, что вы так преданно несёте эту ношу, возложенную на вас.

Профилактика СВДС - перевод на азербайджанский, кыргызский, узбекский, таджикский языки (а также оригинальные версии на русском и татарском языках).

🚨 Синдром внезапной детский смерти (СВДС) - это внезапная и неожиданная смерть младенца в возрасте до 1 года, при которой исследование места смерти, тщательное посмертное обследование и изучение клинического анамнеза не выявляет причину.

Одна из важных особенностей синдрома в том, что его частота может очень существенно отличаться в разных этнических и расовых группах. В рекомендациях ААР 2022 г. в качестве уязвимой группы упоминаются нативные американцы (в русском языке - индейцы) и афроамериканцы. В этих же рекомендациях говорится, что важно доносить информацию до пациента в понятной ему форме - комиксов, рисунков и прочего. Мы должны говорить с пациентом на понятном ему языке.

❓Возможно, что у нас тоже есть своя уязвимая группа - мигранты из стран СНГ? На сегодня это не доказано, но такое вполне вероятно с учётом традиций ухода за детьми.

✍️ Совместная работа сотрудников ДГБ №1 г. Казани и коллег из сообщества врачей доказательной медицины привела к появлению простых комиксов по профилактике СВДС на азербайджанском, узбекском, кыргызском, таджикском языках (а также оригинальные версии на русском и татарском языках).

Ранее этим же составом коллег были разработаны речевые модули на 11 языках (помимо русского и татарского), призванные убедить родителей маленького пациента в необходимости госпитализации. Родители детей мигрантов могут боятся, что их разлучат с ребенком, а также, что госпитализация может быть платной. Эти короткие тексты возможно помогут коллегам убедить пациентов принять правильное решение вопреки языковым барьерам.

Благодарим коллеги из ДГБ №1 Казани:

✅ главного врача Садыкова Марата Мадаристовича,
✅ начмеда Шарипову Ольгу Васильевну и зама по поликлинике Губайдуллину Динару Габдулхаковну,
✅ врачей-кураторов Долганову Дарью Александровну и Яздани Екатерину Вячеславовну.

Благодарим коллег из сообщества врачей доказательной медицины "Основание":

✔️ Лутфуллин Ильдус Яудатович, педиатр
✔️ Бейбалаева Тангюль Загировна, психиатр, психотерапевт
✔️ Воркунова Мария Михайловна, невролог, реабилитолог, мед. логопед
✔️ Даньяров Рустам Рафаилович, инструктор-методист ЛФК
✔️ Жураев Данияр, детский невролог
✔️ Зайнетдинова Адель Дамировна, кардиолог
✔️ Закирова Изалия Рустамовна, врач-гастроэнтеролог взрослый 
✔️ Курбангалиева Гузель, детский невролог
✔️ Лазарева Елена, педиатр, консультант по ГВ
✔️ Макаева Ильнура Ильгисовна, педиатр
✔️ Мурадова Тамара Маликовна, педиатр (отдельная благодарность папе доктора Мурадову Малику)
✔️ Юлдашев Алишер Шодиевич, невролог

Чем я занят в свободное от работы время?

✍️ Пишу чек-листы и памятки. Первый чек-лист по профилактике синдрома внезапной детской смерти мы написали в летом 2023 года (это та самая бумажка с 8-ю подписями, которую теперь дают на подпись каждой маме с новорожденным ребенком 4 раза). Приказ Горздрава Казани с нашими чек-листами и речевыми модулями вышел в сентябре 2023 г.

😠 Меня периодически ругают за это - "бумажная работа, опять подписульки, делать вот нечего вам...". Но рекомендации Американской академии педиатрии 2022 года (главный научный документ на эту тему) указывают основной метод снижения этого явления - много-много-много говорить о синдроме внезапной смерти детей, объясняя родителям младенца, как правильно спать.

Теперь вот с коллегами сделали еще и варианты на узбекском, таджиксом, азербайджанском и кыргызском. Потому что все люди - братья (и сёстры), и потому что нам надо говорить с пациентом на понятном ему языке.

PS. Наступило то самое время, когда у любого педиатра горит телефон, горит приём, горит всё внутри от мысли посреди ночи "о, Боже, как там Гибадуллин-то поживает?!".
В Казани грипп. Это повторяется каждый год, сил и терпения всем нам. Сорри, если кому-то долго отвечаю, сегодня постараюсь ответить.

📈 Это, уважаемые подписчики, кривая заболеваемости гриппом от НИИ гриппа. Красным этот год, сереньким - прошлый. В прошлый сезон был "весёлый" декабрь, в этом году - февраль.

В своём еженедельном бюллетене НИИ гриппа пишет, что больше половины грипп - это грипп А, меньше половины - грипп В. Все 84 вируса 3 разных штаммов чувствительны к нейраминидазным ингибиторам (осельтамивир, занамивир), как прочем и все предыдущие годы. Однажды эти лекарства возможно перестанут действовать (как однажды перестал работать некогда очень эффективный римантадин - "Орвирем"), но пока они работают, если назначены правильно. Не принимайте лекарства, не посоветовавшись с врачом. 💊

Что будет дальше?
👍 Эта кривая может пойти вниз и будет классно, так бывало.
👎 Но вероятнее всего она шагнёт ещё немного дальше вверх и будет не очень - но мы вспомним, что нет ничего нового в этом мире, всё было и всё прошло, и это тоже пройдёт. Не паникуйте.

✅ Имейте в виду симптомы гриппа: внезапная лихорадка, озноб (холодно), ломота в суставах, головная боль, отсутствие симптомов ОРВИ в первые дни болезни.
✅ Чаще мойте руки, не трогайте лицо, не ходите в скопления людей.
✅ Следите за своими упрямыми стариками, которые сами всё знают и ничего делать не будут, потому что в СССР было лучше всего - именно они, наши вторые дети, в группе самого риска.
✅ Оздоровительный спорт, здоровое питание, отказ от алкоголя и табака (Рамазан в помощь), длительный сон, спокойные мысли и дела.
✅ Подумайте о вакцине в следующий сезон (можно и в этот, несмотря на некоторые но).

Мы с дорогими коллегами ревматологами Ксенией Александровной и Светланой Юрисовной приехали в Москву, на 26-ой Конгресс педиатров. Его организует Союз педиатров России, это главное мероприятие педиатров страны проходит раз в год. Наш доклад по болезни Кавасаки выбрали в ревматологическую секцию, сегодня вечером буду докладывать, для меня это честь.

Обычно из Татарстана принято докладывать в духе "процветаем" и "булдырабыз", но похоже, что не в мою смену. Я буду докладывать о поздней диагностике болезни Кавасаки. Анализ 19 наших случаев показал, что в среднем дети поступают к нам только лишь на 14-ый день болезни, лечение начинается в среднем на 16-ый день, и это поздно! Болезнь поражает коронарные сосуды ребёнка и происходит это с 10-го дня.

Почему так?

1. Потому что болезнь похожа на инфекции, и увидев такого ребёнка, легко ошибиться, принять болезнь Кавасаки за скарлатину, течение мононуклеоза или аденовирусную инфекцию. Стандартные проявления Кавасаки этовысокая лихорадка 5 дней и более плюс 4 из 5-ти симптомов:
- двусторонний негнойный конъюнктивит
- шейная лимфаденит
- сыпь (разная, но чаще всего похожая на скарлатину)
- опухшие, покрытые сыпью кисти и стопы
- хейлит - красные, воспаленные, потрескавшиеся губы

2. Коллеги часто считают, что болезнь Кавасаки выставляется когда есть поражение сердца, коронарных сосудов. Доктора, нет: диагноз надо ставить ДО коронарита, не ждать его. Коронарит не входит в критерии болезни и его как раз допускать нельзя.

Как еще есть типсы, маленькие секретики?
1. Необычная тяжесть состояния ребенка, не похожая на ваши обычные случаи.
2. Очень плохие анализы, очень большие уровни СРБ, СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз, трансаминазы, плохая моча... Анализы (мы говорим - параклиника) - кричат о серьёзном воспалении.
3. Цикличность симптомов. Каждый день у пациента появляются все новые симптомы.
4. Неэффективность лечения. Единственное что может помощь ребёнку с Кавасаки - это иммуноглобулин и иногда - преднизолон. Если вы видите скарлатину, которая не лечится антибиотиками, задумайтесь о БК.

Хватит о грустном. Любимые коллеги, интересные доклады, последний день зимы, почти весна. Москва, чужая, но такая красивая...

Все видят, как на видео из тренажера вылетает шарик (имитация инородного тела дыхательных путей?).
👀👀👁

Моя одногруппница педиатр Мария Волкова отрабатывает на мне приём Геймлиха (правильно - абдоминальные толчки).

👀 За кадром курирует процесс другой наш одногруппник реаниматолог Руслан Филькин. Теперь вы можете смело давится стейками, если рядом есть Мария Николаевна (только учитывайте миниатюрные габариты доктора). Шутка, ешьте аккуратно, не смейтесь и не ходите во время еды.

Так мы провели наш добрый клинический разбор "Практикум" от сообщества докмед врачей "Основание" в это воскресенье. Мы говорили об инородных телах в дыхательных путях у детей. Если вы думаете, что у нас такая тусовочка "для своих кому за 40" то нет - из почти 40 врачей, пришедших на встречу, большинство совсем молодые и не прямо вот мои друзья (хотя и близкие по стилю работы и мировоззрению доктора).

Самая важная часть "Практикума" - это кейсы. Пульмонолог Юлия Малиновская, педиатр Люция Гиниятова, ЛОР-врач Ильдар Курмашев и реаниматолог Руслан Филькин делились своими случаями и практикой. Пульмонолог Диана Кадырова добавила еще больше кейсов в разделе "свободный микрофон".

Главные тезисы от наших коллег-докладчиков:
1️⃣ Cамый частый возраст - 1-3 года.
2️⃣ Инородное тело может оказаться и в левом легком, и в правом (несколько чаще), так и в любой части дыхательной трубки или ЛОР органов.
3️⃣ Чаще всего это различные семечки (60%), потом игрушки, потом еда, потом металлические предметы (иголки, канцелярия) и кости.
4️⃣ Самые опасные инородные тела это кнопочные батарейки, сверхабсорбирующие материалы (гидрогелевые шарики, которые очень сильно набухают), магниты - все это, как и любые мелкие предметы, убираем от детей.
5️⃣ Не разрешайте детям (особенно до 3-х лет) смеятся, ходить или бегать с едой, держите вдали от них мелкие предметы.
6️⃣ Клиническая картина инородного тела в дыхательной трубке может быть очень разной. Сообщите врачу ваши малейшие подозрения.

Главный приобретённый нами навык: реаниматолог провёл полноценный мастер класс с манекеном и тренажером, как именно выполнить приём Геймлиха (они же абдоминальные толчки). Для врачей всегда важны нюансы. Теперь я знаю некоторые секреты:
⚡️ начинать надо ВСЕГДА с быстрого поиска помощника,
⚡️ нельзя предупреждать человека о том, что ты собираешся делать (он напряжет мышцы и прием не сработает),
⚡️ тучным людям (или людям намного крупнее тебя толчки надо проводить, уложив человека на спину),
⚡️ опасен беззвучный кашель (дыхательные пути закрыты, времени нет),
⚡️ беременным толчки делают в область грудной клетки,
⚡️ детям до года надо чередовать по 5 хлопков со спины и 5 нажатий.

Больше информации - в ТГ канале сообщества "Основание".

Кроме врачебных вопросов, на "Практикуме" нам важна атмосфера:
👍 красивое место (в этот раз в окнах у нас был виден аж Казанский Кремль),
👍 взаимное уважение, возможность сказать, что думаешь,
👍 нетворкинг - когда все становятся знакомыми и продолжают общаться вне наших мероприятий, формируя сильное сообщество врачей.

Спасибо моим дорогим коллегам Дине Екимовской, Алине Шамсутдиновой и Марине Аскаровой за совместную организацию встречи. Добрый клинический разбор "Практикум" от сообщества "Основание" будет повторяться раз в 2 мес., следующая встреча в апреле.

Сегодня наше сообщество "Основание" проводит своё самое тёплое мероприятие - "Завтраки для врачей". Это своего рода 2-х часовой рехаб, пардон, ретрит для врачей. Хотя для тех, у кого многолетняя зависимость от работы (почему вы все на меня сморите?! я в норме!) - это и рехаб конечно.

Спасибо непосредственным организаторам этой активности докторам Анне Захаровой и Эльзе Фатыховой. Одно из целей нашего сообщества - эмоциональная поддержка коллег, потому что главное в медицине (как и везде) - люди, а не здание больницы или мед.техника, и мы хотим быть рядом.

Я немного посижу здесь, эмоционально оправлюсь и пойду работать дальше (не теряйте, скоро выйду на связь, у кого реально срочно - сделайте прозвон).

Сегодня у нашего сообщества докмед врачей "Основание" случился квиз для врачей.

Уже второй, первый был летом. Собрались больше 100 врачей Казани, мы веселились, смеялись, отвечали на смешные вопросы и 2 часа соревновались в ДК "Московском". Ну вернее это участники квиза соревновались и отвечали на вопросы, а мы заваривали чай, ставили экраны, закупали вкусняшки, договаривались с ТВ, чтобы приехали, готовили вопросы - но тоже веселились и много смеялись.

Наше сообщество некоммерческое и эффективное.

Некоммерческие, потому что каждый член команды сообщества "Основание" - это врач, который неплохо зарабатывает, но соглашается потратить часть своего ценного времени на общее благо. Все наши активности либо бесплатны, либо имеют какую-то символическую цену. Похоже, что мы служим обществу. В уставе "Основания" записаны наши ценности: доказательная медицина, честность, открытость обществу и рост каждого врача на благо коллег и пациентов.

Эффективны потому, что легки на подъём и быстро соображаем. Ну как быстро. Сначала всё тянется, тянется, а потом кто-то договорился с местом, кто-то написал вопросы, кто-то всё координирует, кто-то заварил чай - и шлёп: вот сидит полный зал казанский врачей, смеётся и борется с эмоциональным выгоранием. Всё это без какого-то гигантского ресурса и планёрок каждое утро в 8.00.

У нас есть:
❗️ТГ-канал "Основание" с качественным докмедовским контентом и более 2000-ми подписчиков, большая часть которых - врачи.
❗️завтраки для врачей, на которых мы прокачиваем свои немедицинские, но суперважные скилы,
❗️журнальный клуб, в котором мы приобщаемся к основам доказательной медицины,
❗️добрый клинический разбор "Практикум" в формате doc-to-doc ("врач-врачу"), где мы делимся своими навыками,
❗️планы.

"Основание" конечно не само по себе, сферический конь в ваккууме. Нам помогают (и мы благодарны им за это):
❤️ врачи города Казани и РТ, которым близки идеи доказательной медицины,
❤️ администрация Московского и Кировского района, где работает наш друг и товарищ Владимир Владимирович Жаворонков,
❤️ ДК "Московский",
❤️ вкусный халяль Кейтеринг Айгуль Усмановой, который сегодня всех нас накормил.

И немного материалов для коллег:
- гайдлайн Европейского общества кардиологии 2002 г.
- приказ Минздрава Татарстана №742 по ЭКГ скринингу
- наша с моим научным руководителем старенькая статья 2013 года по ЭКГ у новорожденных (по сути, это просто пересказ, надеюсь точный, рекомендаций ESC)

И немного материалов для коллег:
- гайдлайн Европейского общества кардиологии 2002 г.
- приказ Минздрава Татарстана №742 по ЭКГ скринингу
- наша с моим научным руководителем старенькая статья 2013 года по ЭКГ у новорожденных (по сути, это просто пересказ, надеюсь точный, рекомендаций ESC)

Старик и дети поймали удава и рассматривают его.

Пардон, я хотел написать "мы с моими дорогими ординаторами изучаем ЭКГ новорожденного ребенка с экстрасистолами в отделении неонатологии". Неонатология - это все, что касается новорожденных.

Вчера утром два часа говорили о неонатальном скрининге ЭКГ с моими молодыми коллегами. Дело в том, что в Татарстане с марта 2024 года начат ЭКГ-скриниг новорожденным: приказ Минздрава Татарстана № 742 от 29.03.2024, коллеги, регламентирует его следующим образом - всем новрожденным (скрининг=всем) дважды выполняется ЭКГ - на 2 сутки жизни в роддоме и в 1 мес. в детской поликлинике. Плёнка интерпретируется функционалистом (неонатальное ЭКГ требует ручной интерпретации) и подразделяет всех детей на три группы риска. Кто не в курсе, скачайте приказ и все изучите, доктора.

Новрожденный ребенок - это очень особый организм, в котором все немного по-другому. Это касается и ЭКГ тоже. Как описать, а потом ещё и интерпретировать электрические импульсы сердца человечка, в котором все ежедневно меняется? И при этом ты ещё и педиатр, а не функционалист. И это только маленькая часть твоих обязанностей - тебе надо проще.

Отдельных российских клинических рекомендаций описания ЭКГ новорождённым нет. Наиболее авторитетный и детальный международный стандарт неонатального ЭКГ - это гайдлайн Европейского общества кардиологии "ESC, Guidelines for the interpretation of the Neonatal Electrocardiogram", 2002 года. Его мы вчера и разбирали. Эксперты ESC пишут, что ЭКГ в неонатальном периоде недостаточно чувсвительный и недостаточно специфичный метод - у больного ребенка плёнка может быть хорошей, у здорового ребенка - с отклонениями, и, тем не менее, ЭКГ можно использовать для целей профилактической медицины. Сложно только, надо владеть нюансами.

Нам повезло. Мы увидели экстрасистолы у здорового ребенка, экстрасистолы у ребенка с миокардитом и синдром WPW. Одно дело - читать это в книжечках, другое - держать в руках пленку конкретного ребенка с аномально коротким PQ и широким QRS и думать как быть дальше. Надеюсь, что коллегам запомнится это утро.

Я прилетел в Казань, начались рабочие будни, на связи, всем рад.

Мне опять на шару досталось блатное место у аварийного выхода, там где ноги не упираются. Помните летом как-то писал, что мне его постоянно дают?

Воооот. Надо замутить мастер-класс на тему "как языком тела убедить девочек на регистрации, что ты в случае чего готов открыть аварийный выход и всех спасти". Там будет про то, что ты должен лететь один, быть дяденькой, ничем заметным не болеть, вести себя спокойно, говорить на языке авиакомпании и про усы. Можно борода плюс усы, но усы обязательно 😂.

Не знаю, что я буду делать в случае авиакатастрофы (кричать мы все умерём), но на всякий случай прочитал методичку в интернете про открывание этой двери и посмотрел несколько видосиков на ютубе.

Всем счастливых полётов, спокойных мыслей и здоровья.

PS. Фото 1 - даём установку при подходе на регистрацию (нараспев) "...твоё лицо на регистрации ничего не выражает, тебя нет, ты спокоен, не нужно тебе это место..."

PPS. Фото 2. "Smoke" на посадочном талоне значит "ай ладно всё уж кури, дорогой!"? Или я что-то не догнал? Не курю как назло.

Вот ты, доктор, говоришь, что в твоей Анталии море, много солнца и круглый год что-то цветёт.

Но ведь и там садится солнце и наступает ночь?

Неужели не торопятся простые обыватели быстрее домой - на диван к телевизору, лишь бы не знать того, чем там живёт полтора миллионный город ночью? Неужели не сохранились старинные преступные братства, ведущие свою родословную к самому Али Бабе и его совсем не смешным сорока друзьям? Разве не появляются ночью на улицах худощавые подростки непонятного возраста, явно готовые на многое ради денег и мрачной удали? А что в этих старинных домах? Притоны? Тайные собрания забытых, но никуда не исчезнувших орденов? Какая-то особая торговля? Чем? Биткоином? Коврами-самолётами?

Не знаю. Здесь я иностранец, я вне сложных отношений, где всё со всем связано и перепутано, как это везде в Турции, какими-то незаметными, но очень прочными нитями. Всё, что мне кажется просто - на самом деле сложно. Над тем, что меня озадачит, будет смеяться маленькое дитя. У меня нет ответов на эти вопросы.

Но зимняя Анталия ночью совсем другая.

Потому что это данные 2015-2022 годов. Ре-тро-спек-тив-ные. Сейчас ситуация как будто стала лучше. Планируем второй анализ, сравним, что у нас есть сейчас.

Что делать? Повышать первичные знания о болезни Кавасаки. То есть, врачи ревматологи знают о БК примерно всё - но это вообще не важно. Boş ver, как говорят в Турции. Важно, чтобы о БК немного знали все остальные врачи - педиатры, инфекционисты, врачи скорой помощи, фельдшера, медсестры и просто мамы и папы. А для этого о БК надо много говорить.

Что я и делаю при любом удобном случае. Любая моя лекция на любую педиатрическую тему включает хотя бы один раз сказанное "а вот при Кавасаки...", "Вы же помните о Кавасаки?..", "а когда это ещё может быть? Правильно - при Кавасаки...".

PS. Не путайте, пожалуйста, Кавасаки с Коксаки. Коксаки - невинная детская инфекция. Кавасаки - это другой японец, гораздо более тяжелое неинфекционное заболевание.

Недавно подготовили с группой коллег научный обзор о 19 детях с болезнью Кавасаки, которые прошли через наши руки, получили диагноз и лечение в ДГБ №1 Казани за последние несколько лет.

Спасибо моим научным руководителям профессору Сафиной Асие Ильдусовне и профессору Костику Михаилу Михайловичу, с уважением. Спасибо моей дорогой коллеге Аскаровой Марине Олеговне, будучи ещё у нас в ординатуре, она терпеливо перебрала руками потрёпанные истории болезней из архива и тщательно внесла всё в базу данных - таблицу из более чем 100 пунктов. Спасибо всем коллегам и медсестрам, кто участвовал в лечении этих детей.

🤒 Болезнь Кавасаки - не очень частое заболевание, и 19 случаев - это немало. Иностранные наблюдения могут включать в себя сотни пациентов, но российские публикации обычно включают в себя до 10 человек или даже просто 1 случай (не считая диссертационных работ, там, конечно, выборки крупнее). Мы ведь даже толком не знаем, как часто Кавасаки встречается в РФ, серьёзные научные исследования по частоте этого тяжелого заболевания у нас были только в 2011 году (Иркутск) и 2018 году (Москва).

Сначала пару слов о самой болезни, а потом - наши результаты.

🤒 БК - это васкулит, иммунное воспаление стенки сосудов среднего калибра. Происходит нечто, что выводит иммунитет ребёнка из себя, злит его - и иммунитет атакует сосудистые стенки, вызывая их воспаление.

Представьте себе, что вы порезали палец и на следующий день он воспалился - болит, ноет, становится горячим. Неприятно, да? А теперь представьте - что всё это происходит не на пальце, а по всем сосудам всего тела, в глубине организма, во всех органах. Человеку в этот момент - ужасно в общем человеку.

Главные критерии БК:
😷 лихорадка больше 5 дней,
😷 покрасневший и растрескавшиеся губы (хейлит),
😷 опухший шейный лимфоузел,
🤒 сыпь,
🤒 негнойный конъюнктивит,
😷 опухшие и воспаленные кисти и стопы.

Плюс у БК много других проявлений - страдает практически любой орган (сосуды-то есть везде!), а в анализах творится просто жесть - все бурлит, взбешенная иммунная система выдает в анализах цифры, от которых лаборанты быстренько начинают звонить лечащему врачу на сотовый.

Но самое плохое в БК в том, что она разрушает коронарные сосуды ребёнка. Может сформироваться аневризма - расширение, узел на коронарном сосуде. Следствием этого является инфаркт - сразу когда болеешь БК, или спустя десятилетия, когда никто уже не вспомнит, что ребёнок в детстве болел "чем-то таким тяжёлым" и будут удивляться, откуда инфаркт у 30-летней здоровой цветущей женщины?

🚨 А теперь главное - чтобы избежать всех этих бед, БК надо пролечить ДО 10-го дня болезни🚨
Ввести иммуноглобулин - такой вот дорогостоящий препарат, который говорит иммунитету: "Ну ладно уж, дядя Иммунитет, ну не расстраивайся, ну всё уже, ложись обратно спать, ты же сильный, взвешанный мужик...", - и он успокаивается. А для этого надо вовремя поставить диагноз.

Что показал наш анализ?

Увы, диагноз ставится поздно - средний срок постановки диагноза, который мы получили - 14,4±7,3 день. Лишь у 4-х пациентов из 19-ти диагноз был выставлен до 10-го дня.

❗️Соответственно:
а) запаздывает лечение: средний срок введение иммуноглобулина - 16,1±7,9 день. Введение иммуноглобулин до 10-го дня, как положено, состоялось только у 4-х пациентов из 19-ти,
б) мы видим большой процент коронарных аномалий (так мы называем все отклонения в коронарных сосудах - всё, чего не должно быть) - 68 % детей имели в разной степени расширенные коронарные артерии в процессе лечения или при выписке. Too bad. Это много. Сравниваем себя с Китаем (не с США) - у них эта цифра на 203-х детях - 8,4%.

Тэк-с, теперь вывод: почему? и что делать?

Вопросики.

1.
- Развелись наверно 100 раз?
- Нет.

2.
- Только дети и держат вместе?
- Дети - это дети. У нас другое.

3.
- Брак после 14 лет это как инцест, гы-гы. Как родственники наверно живёте, ага?
- Брак, который как родственники и без всего этого - это брак (сломанное).

4.
- А как это вы так видетесь раз в 2-3 месяца?
- Это не самое странное, что я вижу вокруг себя последние годы.

5.
- Любишь жену-то?
- Сожалею, это закрытая информация.

Вопросики.

1.
- Развелись наверно 100 раз?
- Нет.

2.
- Только дети и держат вместе?
- Дети - это дети. У нас другое.

3.
- Брак после 14 лет это как инцест, гы-гы. Как родственники наверно живёте, ага?
- Брак, который как родственники и без всего этого - должен быть завершён.

4.
- А как это вы так видетесь раз в 2-3 месяца?
- Это не самое странное, что я вижу вокруг себя последние годы.

5.
- Любишь жену-то?
- Сожалею, это закрытая информация.

Вдогонку к предыдущему посту про фтор: ещё несколько фактов.

1️⃣ Европейская академия детской стоматологии в 2019 году (The European Academy of Paediatric Dentistry) рекомендует зубную пасту с фтором в 1000 ppm с первого зуба. Это противоречит российскому стандарту, у нас первая паста допустима всего лишь с 500 ppm фтора. Мы боимся фтора. Смотри табличку.

2️⃣ Американская академия педиатрической стоматологии в 2023 году (American Academy of Pediatric Dentistry) рекомендует потребление фтора внутрь (помимо фторированной зубной пасты) в определённых количествах. Смотри вторую табличку - количество фтора, которое должно попадать внутрь зависит от того, сколько его в воде (колонки). Мы относимся к первой колонке - у нас, как и почти везде в мире, природное содержание фтора в воде маленькое.

3️⃣ CDC утверждает, что есть "эффект ореола" - снижение частоты кариеса отмечается даже если фторируют воду не в вашей стране (республике, городе), а в соседней - потому что с едой, сельхозпродукцией, сточными водами (?) - фтор проникает к вам.

🤘Было бы невероятно круто, если бы Казань и Татарстан стали первыми в РФ местами, где вода фторируется.

Вдогонку к предыдущему посту про фтор: ещё несколько фактов.
Европейская академия детской стоматологии в 2019 году (The European Academy of Paediatric Dentistry) рекомендует зубную пасту с фтором в 1000 ppm с первого зуба. Это противоречит российскому стандарту, у нас первая паста допустима всего лишь с 500 ppm фтора. Мы боимся фтора. Смотри табличку.

2️⃣🦷 Американская академия педиатрической стоматологии в 2023 году (American Academy of Pediatric Dentistry) рекомендует потребление фтора внутрь (помимо фторированной зубной пасты) в определённых количествах. Смотри вторую табличку - количество фтора, которое должно попадать внутрь зависит от того, сколько его в воде (колонки). Мы относимся к первой колонке - у нас, как и почти везде в мире природное содержание фтора в воде маленькое.

1️⃣CDC утверждает, что есть "эффект ореола" - снижение частоты кариеса отмечается даже если фторируют воду не в вашей стране (республике, городе), а в соседней - потому что с едой, сельхозпродукцией, сточными водами (?) - фтор проникает к вам. Было бы невероятно круто, если бы Казань и Татарстан стали первыми в РФ местами, где вода фторируется.