💊 Эпидемия опиоидов.

🔸 Наконец дошли руки посмотреть минисериал «Ломка». Сериал показывает историю одной из волн опиоидного кризиса в США.

💊 Опиоидный кризис вовсю бушует в США и сегодня. С 1999 по 2020 год зарегистрировано около 850 000 смертей от передозировки опиоидами. Связано это как с высокой частотой назначения опиоидов в прошлом, так и с распространением наркотических средств.

📌 Небольшая вставка про то, что такое опиоиды.

🔻 Опиоиды воздействуют на свои (опиоидные) рецепторы, преимущественно в ЦНС. Существует три (некоторые выделяют четыре) типа рецепторов, названных греческими буквами – мю, каппа и дельта. Чаще всего, когда мы обсуждаем действие опиоидов, мы говорим про активацию мю-рецепторов (они названы так в честь первого открытого агониста – морфина).

🔻 При длительном приеме к опиоидам формируется толерантность и зависимость. Толерантность – это структурные изменения рецептора, в результате которых для получения достаточного эффекта требуется бОльшая доза препарата.
Зависимость формируется преимущественно из-за того, что активация опиоидных рецепторов усиливает работу системы вознаграждения в ЦНС. Стимуляция дофаминовой системы вознаграждения вызывает чувство эйфории и блаженства. При длительном употреблении опиоидов мозг перестает ценить обычную повседневную активацию этой системы, ему нужна та самая гиперстимуляция.

🧠 В нашем мозге есть своя внутренняя система эндогенных опиоидов. По подобию с системой эндоканнабиноидов. Эти вещества воздействуют на те же рецепторы и участвуют в огромном количестве биологических процессов, от снижении интенсивности боли и стресса до участия в работе иммунитета и сердца. Интересно, что эффект плацебо связан с работой системы эндогенных опиоидов.

🔸 И возвращаемся к сериалу. В нем подробно показана одна из причин опиоидного кризиса. И это тот редкий случай, когда пугалки про «Биг Фарму» оказались правдой.

🔸 В 1996 году компания Purdue Pharma выпустила на рынок опиоидный анальгетик Оксиконтин (оксикодон), призванный лечить боль средней и высокой интенсивности. Про зависимость от опиоидов на тот момент было уже давно известно, но компания утверждала, что зависимость от оксикодона развивается менее, чем у 1% пациентов вследствие замедленного высвобождения лекарства. Оксикодон действительно оказался очень эффективным в отношении лечения боли и имел меньше побочных эффектов, чем другие опиоиды, из-за чего он вызывал сильнейшую физическую и психологическую зависимость, сильнее, чем морфин и трамадол❗️. Purdue Pharma скрыла этот факт, а также солгала про замедленное высвобождение. Объемы лжи все нарастали и нарастали.

🔸 Не буду углубляться в подробности, все они есть в сериале. Очень документально показано, как зависимость меняет жизнь людей и семей, а также как жадность одной семьи привела к катастрофическим последствиям для миллионов. Для желающих углубиться в тему рекомендую к просмотру документальный сериал «Преступление века» 2021 года. Это уже чистейшая многосерийная документалка, включающая интервью с многими действующими лицами.

Пост по регламенту: 15 000 подписчиков!

Что ж, наш портал достаточно быстро преодолел очередную планку в 15 000 подписчиков. Это очень приятно.

Настоящим постом мы хотим поделиться с вами теми проектами, которые - помимо нейроновостей - делаем сами или с удовольствием читаем. Вдруг кому-то из вновь прибывших или наших старых друзей это будет интересно или полезно, и кто-то пропустил наш предыдущий пост, посвященный 14 000 подписчиков, который был три месяца назад? ))

Главный редактор портала Алексей Паевский ведет два личных блога. Scienceblogger - это про науку. Репосты всего, что пишет он или его коллеги-друзья. Damantych75 - совсем личный, фотография, котики, дочка, путешествия, вжухи, юмор, древности. Сейчас еще книги добавятся

Помимо этого он следит за каналами двух учреждений, где работает: ФИЦ Проблем химической физики и медицинской химии РАН (много очень сильной и разной науки) и Центра компетенций НТИ "Новые и мобильные источники энергии" в этом ФИЦ (водородная энергетика, литий-ионные аккумуляторы) а также недавно заведенным каналом инициативы "Работа с опытом" Десятилетия науки и технологий.

Кроме этого, вот другие его проекты. Не все ведутся регулярно, но тем не менее:

"Российские древности" - все про древние памятники архитектуры и археологии России и не только.

"Виртуальный музей химии" - проект с ИОНХ РАН, недавно стартовавший, но очень интересный.

Менделеев.инфо - канал про химию.

"Живая история науки" - агрегатор статей по истории науки.

"Академические хроники" - хулиганский канал с неформальной историей РАН.

"Блог истории медицины" - говорит сам за себя. Начинался с Анной Хоружей, сейчас она там появляется реже.

Новый проект "История науки по-пацански" - нравится не всем, но в основном - нравится.

Не всегда все ведется регулярно, но не бросается. Также два общенаучных портала, Indicator.Ru и Inscience.News

Анна Хоружая, замглавреда и выпускающий редактор, сейчас активно изменяющий нам с кандидатской диссертацией, на что мы глядим с пониманием и уважением (но временно), тоже - пока время от времени ведет свой канал - "НейроИИшница".

Очень интересный канал нашего автора, Елизаветы Мининой - Liza Loves Biology. Вот прям очень интересные факты и новости из мира биологии.

Канал одного из самых активных наших авторов - Вадима Русскина, невролога-эпилептолога (он еще и врач отличный)!

Ну и каналы друзей - некоторые, мы могли кого забыть.

Зоопарк из слоновой кости - хлестко про науку. Иногда обидно, но справедливо.

Нейрокампус - давние друзья и коллеги.

"Расширение функций мозга" - классик интерфейсов "Мозг-компьютер" Михаил Лебедев (постов очень много, троллинга еще больше)

"Капли ртути" - прекрасный молодой нейроученый Василий Попков" (постов меньше, но тоже интересно)

"Нейроинтерфейсы" - еще один крупный специалист в области нейроинтерфейсов и наш друг Сергей Шишкин.

"Химия в России и за рубежом" - канал ИОНХ РАН им. Н.С. Курнакова, давно ставший каналом номер один в Российской химии

"Кругобайкальская наука" - отличный канал о науке в Иркутской области и Бурятии (один из нас придумал это название). И там ее много!

Изучайте, выбирайте, подписывайтесь. Не реклама (никогда с друзей денег не берем) - ибо сами читаем и хотим поделиться с вами. И - спасибо, что читаете нас!

И последнее - если кто-то хочет попробовать себя автором нашего волонтерского проекта, это всегда можно. Напишите главреду @damantych

💊 Зарегистрирован препарат для лечения боли с абсолютно новым эффектом.

📄 В конце января 2025 года FDA (управление по санитарному надзору за качеством медикаментов и пищевых продуктов США) одобрило совершенно новый анальгетик – Сузетригин (Джорнавикс).

💊 Сузетригин с высокой селективностью блокирует определенный натриевый канал – Nav1.8. Эти каналы экспрессируются преимущественно в ноцицепторах и в спинальных ганглиях – периферических рецепторах и проводниках болевых сигналов. Nav1.8 не содержатся в головном и спинном мозге. Идея заблокировать эти каналы витает уже давно, и вот в продажу поступил первый эффективный препарат с таким действием.

🔬 Сузетригин, по результатам доклинических и клинических исследований, не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему, что является, безусловно, большим плюсом.

📋 Сузетригин зарегистрирован в США для лечения острой боли умеренной и высокой интенсивности. В дальнейшем рассматривается расширение спектра его действия до лечения хронической боли. Немаловажную роль, подталкивающую к разработке новых анальгетиков, играет и сильнейшая эпидемия опиоидов в США. Потому использование нового неопиоидного анальгетика будет очень кстати.

➕ Плюсы Сузетригина:

✅ Действие исключительно на периферические ноцицепторы

✅ Нет влияния на ЦНС и другие органы, что особенно актуально для возрастных пациентов с коморбидностью, и что сильно отличает препарат от НПВС

✅ Возможно, неплохой вариант для лечения головной боли без риска возникновения лекарственно-индуцированной головной боли, но это еще стоит исследовать.

➖ Минусы:

🟥 Эффективность по данным клинических исследований не сказать что восхищает. Есть выраженная значимая разница в сравнении с плацебо, но по эффективности для лечения острой боли примерно сравним с Парацетамолом или опиоидом Гидрокодоном.

❕ Выводы: будет ли Сузетригин прорывом в лечении боли? На мой взгляд, нет. Но вариант противоболевой терапии без затрагивания других органов и систем звучит очень заманчиво.

❓ Что в нем прорывного? Возможно, он будет первым из многих препаратов, воздействующих преимущественно на ионные каналы ноцицептивной системы. Тем более, сейчас разработка таких препаратов идет с огромной скоростью. Ждем еще клинических исследований, особенно интересно посмотреть на Сузетригин в борьбе с хронической болью.

🧠ЭЭГ, МРТ, генетические исследования, фармакотерапия и нейрохирургия – столпы диагностики и лечения эпилепсии в современном мире.

💯Что обязательно нужно знать врачу в 2025 г. при обследовании и маршрутизации пациентов?

Будьте в тренде — узнайте первыми!

✅ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

2️⃣6️⃣ апреля мы с вами: 
🔹разберем фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) у детей и взрослых;
🔹узнаем о трансмантельном симптоме — важнейшем патогномоничном признаке ФКД баллонного типа, выявляемом при МР-сканировании;
🔹изучим 3Тл МРТ с ключевыми последовательностями для выявления маркеров фокальной эпилепсии и точной диагностики;
🔹разберем определенные нюансы ЭЭГ, чтобы проводить дифференциальный диагноз между эпилепсией и неэпилептическими состояниями;
🔹узнаем о предхирургической диагностике пациентов с ФР- течением структурной эпилепсии;
🔹научимся дифференцировать диагнозы «мигрень» и «эпилепсия» и выбирать адекватные протоколы обследования и лечения;
🔹поймем возможности диагностики и лечения эпилепсии, ассоциированной с геном DEPDC5.

Как подключиться к трансляции?
🔹Зарегистрируйтесь, укажите полное ФИО и проверьте правильность ввода данных.
🔹На указанную почту придут личная ссылка и пароль для входа. Если письма нет, проверьте «Спам» или зарегистрируйтесь повторно.
🔹26 апреля перейдите по ссылке из письма. Если будете смотреть трансляцию на другом устройстве, введите пароль из письма.

❗️ А вот и полная программа Технофармфеста - онлайн конференции, которая пройдет 26 апреля.

📌 В программе очень много потрясающих докладов от профессионалов своего дела. Я там расскажу про то, что общего и разного у мигрени и эпилепсии.

✔️ Абсолютно все желающие могут пройти по ссылке и подключиться. Ждём вас на трансляции!

🧠 Ауру мигрени «поймали» напрямую в мозге.

🔸 Стерео-ЭЭГ - это метод регистрации ЭЭГ с помощью глубинных электродов, установленных напрямую в ткань головного мозга. Мы используем этот инструмент в предхирургической диагностике эпилепсии - когда не удается найти зону начала приступов с помощью стандартных методов.

✨ Аура при мигрени имеет свою определенную природу. В основе её патофизиологии лежит распространяющаяся корковая депрессия (CSD). Это такая волна биоэлектрической активности, которая «расплывается» по коре головного мозга, сначала активируя нейроны, потом подавляя их активность. Чаще всего это происходит в затылочной (зрительной) коре.

💥 Из-за CSD люди с мигренью видят различные визуальные (и не только) феномены или чувствуют мурашки, покалывания, за чем может следовать временное нарушение зрения, речи, двигательных функций и тд.

🔬 Ауру мигрени удавалось зафиксировать на функциональной МРТ. На скальповой (записанной с поверхности головы) ЭЭГ отчетливых данных получить не удавалось. Возможно, это связано с относительно низкой разрешающей способностью (6-10 см2) такой ЭЭГ.

📰 И вот в журнале Headache опубликована статья, в которой описан клинический случай 32-летней пациентки.

🔸 Девушка с эпизодической мигренью - около 2 приступов мигрени со зрительной аурой в месяц и редкие приступы мигрени без ауры. Помимо этого, девушка имеет эпилептические приступы, проявляющиеся следующим образом - неспецифическое чувство, что «что-то не так» -> слуховые галлюцинации -> затуманенное зрение -> чувство тревоги -> чувство неприятного запаха -> поворот головы и глаз вправо -> тонико-клонический приступ.

🔸 По семиологии приступа мы имеем примерное представление о его начале в левой височной доле.

🔸 За височную долю:
🔻Слуховые галлюцинации (первичная слуховая корп)
🔻Чувство неприятного запаха (крючок мозга)
🔻 Ощущение тревоги (миндалевидное тело)

🔸 За левое полушарие:
🔻 Поворот головы и глаз вправо

🔸 Затуманенность зрения может быть связана как с проводящими зрительными путями в височной доле, так и с затылочной корой.

🔸 На скальповой ЭЭГ были зарегистрированы паттерны приступов в левом теменно-височном регионе. Однако на МРТ не удалось найти изменений, в связи с чем пациентке выполнялась процедура стерео-ЭЭГ.

🗓️ На 9-ый день записи девушка отметила скотому (размытость зрения) сначала в правом верхнем углу, а затем во всем правом поле зрения. Через 30 минут у неё начался приступ интенсивной (7/10) головной боли, с тошнотой, рвотой и светобоязнью. Так у неё обычно протекали приступы мигрени.

🖥️ На стерео-ЭЭГ было зарегистровано угнетение ритмов сначала в верхней части левой медиальной затылочной коры, затем распространилось в нижнюю её часть и на теменную кору, после чего на височную долю, миндалевидное тело и островковую долю. На прикрепленной картинке заметно, как угнетение ритмики буквально «плывет» по электродам.

🔸 Распространение на ЭЭГ по времени совпадало с выпадением различных участков поля зрения.

😓 Приступ пытались купировать парацетамолом, ондансетроном (противорвотное), метоклопрамидом (еще одно противорвотное). Но головная боль прошла только через 7 часов. Купировать приступ боли пришлось опиоидным анальгетиком.

🔸 Еще в работах 1941 года была установлена примерная скорость CSD - около 3 мм/мин. В этой работе авторы описывают, что скорость распространения в затылочной коре была 3 мм/мин, а в других отделах варьировалась от 1,3 до 10,7 мм/мин. По всей видимости, связано это с разной цитоархитектоникой и функциональными связями разных участков коры.

📚 Работа эта очень интересная. Авторы не описывают дальнейшую судьбу эпилептических приступов девушки, но, будем надеяться на успешную операцию.

🔸 Это единственный описанный случай регистрации мигренозной ауры напрямую с помощью глубинных электродов. А картинки, которые авторы предоставили, очень показательные.

🗓️ Апрель будет очень богат на конференции. На одной из них, а именно на Технофармфесте 26 апреля, я расскажу про взаимосвязь мигрени и эпилепсии. Конференция будет в онлайн формате, так что можно подключаться всем, кому интересно.

💊 Наркотик, который вырабатывает наш организм.

🧪 Сегодня поговорим про каннабиноиды. Это вещества, которые содержатся в каннабисе. Каждый из каннабиноидов оказывает свой уникальный эффект на мозг и другие органы. Так, например, тетрагидроксиканнабинол (THC) ответственен на психоактивное действие и усиление аппетита, а каннабидиол (CBD) имеет противосудорожное, противоболевое и противотревожное действие.

🔸Свойства каннабиноидов используют и в медицине. THC применяют в США для лечения тошноты и рвоты, а также отсутствия аппетита у онкологических пациентов, проходящих курсы химиотерапии. CBD используют во многих странах для лечения фармакорезистентной эпилепсии. Также ведутся активные работы по изучению влияния CBD и других каннабиноидов на хроническую боль и тревогу.

🔸 Наиболее изучены 2 типа рецепторов каннабиноидов – CB1 и CB2.

🔸 СВ1 содержится преимущественно в ЦНС, СВ2 – в клетках иммунитета. Стимуляция рецептора СВ1 ослабляет ощущения боли за счет снижения проведения болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга и усиления действия противоболевой системы. Активация СВ1 также сглаживает эмоциональные реакции, связанные с болью, и снижает тревогу. Воздействие на рецептор СВ1 снижает выброс норадреналина в симпатических нервных окончаниях, тем самым способствуя снижению соматических явлений, связанных с тревогой (тахикардия, тахипное). В недавнем исследовании было показано, что CBD и некоторые другие каннабиноиды блокируют натриевый канал NaV1.8 – один из главных проводников болевых ощущений.

🔸 В России канабиноиды не зарегистрированы в качестве лекарственных средств. Однако существует вполне легальный способ активировать канабиноидные рецепторы в ЦНС. Надо просто бегать. Или заниматься любыми другими физическими упражнениями.

🔸 Каннабиноиды могут вырабатываться в нашем мозге. Называются они эндоканнабиноиды. Их главные представители – анандамид и 2-арахидоноилглицерин (не запоминайте это название, дальше оно повторяться не будет).

🔻 В одном из исследований было показано, что анандамид вырабатывается у людей и собак при беге в течение 30 минут. У грызунов такого эффекта не наблюдалось. Это связано с тем, что человек и собака – это виды, для которых свойственен бег (cursorial animals), в отличие от грызунов (non cursorial animals).

🔻 Следующая группа ученых показала, что анандамид вырабатывается при длительной физической нагрузке на 70-80% от максимального пульса.

🏃 Выработка эндоканабиноидов на фоне физической нагрузки даже имеет отдельное название – «эйфория бегуна». А феномен гипоальгезии (снижения боли) после физической нагрузки изучается уже давно, и существуют крупные работы по этому поводу, в том числе в группах людей с фибромиалгией и хронической болью в спине.

📌 Анандамид, кстати, по своим действиям ближе к THC, чем к CBD.

👨‍⚕️ Поэтому не надо игнорировать бесконечные напоминания врачей о пользе физических упражнений и нагрузки, особенно это касается людей с хронической болью, тревогой и депрессией. Мы лишь хотим, чтобы эндоканнабиноидная система наших пациентов активно выполняла свои функции.

❗️ И, конечно, напоминаю, что наркотические средства - это плохо. Наука работает над тем, чтобы вычленять из того или иного продукта отдельные молекулы, чтобы использовать их в четких и понятных дозировках на пользу с минимальным возможным риском для пациентов.

Создать с нуля #докмед конференцию по детской неврологии - трудно, но выполнимо.

Последние 3 месяца я у многих людей просила помощи - и очень много людей откликнулось и согласилось поддержать наш проект, за что я очень благодарна. Иногда я думаю о том, почему мне это важно - наверное, чтобы доказать себе, что это возможно; чтобы показать молодежи, что нужно работать по совести, чтобы прекратить это мракобесие с «гаданием по ээг и эхоЭГ» и показать в особенности молодым докторам, что можно иначе.
Наш акцент в этот раз случился на неотложной неврологии, на экстренных проблемах, начиная от инсульта и заканчивая эпилептическим статусом.
Я знаю всех наших лекторов лично, бесконечно уважаю каждого человека и уверена, что сообщения должны быть невероятно интересными (я готовлюсь аж с двумя докладами 🙈).
Но больше всего я боюсь сейчас, что будет немного народу и что эта вся конференция не настолько актуальна, насколько мне она кажется.
Надеюсь, что кто не сможет прийти - будет онлайн и сможет задать вопросы, кто сможет доехать до нас в пятницу - я буду бесконечно счастлива видеть каждого, а кто не сможет никак поучаствовать-при регистрации сможет получить доступ к записи конференции на 2 недели.
Всех жду, надеюсь, что мы сможем побороть «ноотропную мафию», наши докмед конференции будут только разрастаться, и в итоге мы все начнем говорить на одном языке, едиными терминами и так, чтобы все действовали едино с целью спасения каждой маленькой жизни.

Регистрация тут, за раннюю регистрацию от меня лично тысяча сердечек.
Репост приветствуется:)

ПС отдельное спасибо фонду «Место силы». Ребята помогают не только в конференции, но и закупают нам в больницу игрушки, помогают маленьким ребятам научиться ходить и взрослым ребятам побороть депрессию.

🗓️ В эту пятницу, 28 марта, будет конференция у Александры Кузнецовой.

🔸 Конференция очень крутая и нужная, наполнена огромнейшим количеством важной информации.

🔸 Всем, кто сможет, рекомендую зарегистрироваться и прийти или послушать онлайн, таким образом вы поддержите проведение и повторение подобного рода конференций.

🔸 Я там буду с докладом по ЭЭГ в педиатрической реанимации. Конференцию со всей силы всем рекомендую и всех ждём.

Судорожная готовность…😮‍💨

🔸 Давайте все вместе соберемся и договоримся не использовать слова «порог» «судорожная» «готовность» рядом друг с другом в клинической практике, пожалуйста.

🔸 Словосочетание «снижение/повышение порога судорожной готовности» на сегодняшний день зачем-то употребляют в заключениях ЭЭГ и в неврологических консультациях (реже). Обычно это обозначает, что что-то есть, но до эпилепсии не дотягивает. При этом обычно также результаты ЭЭГ распечатаны в не совсем корректных монтажах, с большим количеством артефактов и длительность исследования была небольшая.

📌 Давайте разбираться, откуда корни растут.

Есть четкие критерии диагноза «эпилепсия», установленные Международной противоэпилептической лигой, которые я недавно упоминал. Я сторонник того, что мы, после сбора анамнеза, понимания семиологии приступа и записи видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна, должны определиться, есть ли у пациента эпилепсия или нет. Потому что от этого зависит, как мы будем лечить человека, и какие дополнительные исследования нам понадобятся. Достаточно редко бывают случаи, когда это установить затруднительно, но они никак не связаны с «судорожной готовностью». Этот термин оставляет в замешательстве в первую очередь самого пациента и его родственников. Им непонятно, что делать с этой информацией.

📎 Сам термин «порог судорожной готовности» используется только в отечественной литературе. В международной литературе существует термин «seizure threshold» - порог возникновения приступов. И оба эти термина пришли к нам из биологии, они обозначают то минимальное количество проконвульсивного агента (вещества или любого стимула, способного вызвать приступ), которое необходимо для провокации приступа. Вот примеры употребления термина из иностранной литературы – про воздействие веществ и электрического тока при ЭСТ. Примеры из отечественной литературы – про звуковые стимулы и про модель черепно-мозговой травмы.
Понятие «seizure threshold» также используют в литературе, когда описывают, например, то, что некоторые лекарства обладают проконвульсинвым эффектом, особенно у людей с эпилепсией, то есть снижают «порог возникновения приступов». Без привязки к ЭЭГ и к диагнозу у отдельно взятого человека.

🔸 Стоит сказать и то, что в современном международном глоссарии терминов ЭЭГ и в международной классификации болезней нет ни слова про порог судорожной готовности.

🔸 Как «сниженный порог судорожной готовности» иногда трактуют наличие эпилептиформной активности у человека в отсутствии приступов. Но эпилептиформная активность может встречаться у 2-4% детей без эпилепсии и до 50% в группах детей с СДВГ или с расстройством аутистического спектра также без приступов. И такая эпилептиформная активность не требует лечения и не связана с судорогами. Тогда назревает вопрос, зачем употреблять в ее отношение термин «судорожная готовность»?

❓ Что в итоге?

🔻 Термин «порог судорожной готовности» сильно дискредитирован. Он пришел из фундаментальных исследований и обозначает минимальное количество стимула, необходимое для провокации приступа (обычно у модельных животных).

🔻 На сегодняшний день этот термин не может быть использован в клинической практике и при расшифровке ЭЭГ, потому что не несет в себе никакой диагностической информации, а вызывает только страх и путаницу у врачей и пациентов.

🔻 Эпилептиформная активность на ЭЭГ может быть никак не связана с судорогами и встречаться у людей без эпилепсии. Кроме того, в большинстве случаев эпилептиформная активность на ЭЭГ в отсутствии приступов не требует лечения.

⏰ Будильниковая головная боль.

💤 Сегодня,в международный день сна, мне бы хотелось написать про такой редкий вид первичной
головной боли как гипническая головная боль (ГГБ).

📚 ГГБ была описана в 1988 году как отдельный вид первичной (т.е. не связанной с органическими
причинами) головной боли и включена в Международную классификацию головной боли в 2004 году.

🔸 Особенностью ГГБ является то, что она возникает преимущественно во время сна и вызывает пробуждение, за что ее прозвали «будильниковой». Не было обнаружено определенной фазы сна, в которую ГГБ возникала бы чаще.

🔸 Боль обычно носит характер тупой, давящей, двусторонней, может длиться до 4 часов.
Интенсивность боли – умеренная (3-6 баллов). Редко боль может быть пульсирующей, односторонней. Боль
заставляет людей встать с постели и осуществить какие-либо бытовые дела (принять душ, почитать, поесть). Критерии ГГБ можно посмотреть в Международной классификации головной боли 3-его пересмотра. В случае хронизации боль может появляться и в дневное время и быть постоянной фоновой.

🔸 Основная группа риска – люди старше 50 лет. Но описаны и редкие педиатрические случаи.

🔬 Причина.
Как и в большинстве первичных головных болей, механизм ГГБ скорее всего кроется в гипоталамусе, потому что этот отдел отвечает за регуляцию циркадных ритмов и участвует в восприятии боли. Было проведено лишь одно исследование, в котором отмечалось снижение плотности серого вещества в задних отделах гипоталамуса у людей с ГГБ.

❓ С чем дифференцировать?

🔹 Другие первичные головные боли

🔻 Мигрень - боль должна соответствовать критериям из классификации

🔻 Тригеминальные вегетативные цефалгии - боль чаще односторонняя, сопровождается вегетативными симптомами

🔹Вторичные головные боли

🔻 Боль при обструктивном апное сна - проведение полисомнографии

🔻 Боль при объемных образованиях головного мозга - выполнение нейровизуализации

💊 Лечение:

🔸 Самое удивительное, что основной компонент лечения
ГГБ – кофеин.

☕️ Лечение приступа головной боли заключается в чашке крепкого кофе (100-200 мг кофеина) или принятии простого анальгетика (желательно с кофеином).

🔸 Для профилактики возникновения головной боли может использоваться:

🔻 Кофеин 100-200 мг перед сном. Да-да, это тот редкий
случай, когда кофе перед сном будет полезен и не навредит засыпанию

🔻 Карбонат Лития 150-600 мг перед сном показал хорошие результаты. Литий повышает уровень мелатонина и серотонина. Однако он нередко
плохо переносится из-за побочек (тремор, набор веса, снижение координации)

🔻 Индометацин 25-150 мг перед сном или мелатонин 3-6 мг перед сном. Мелатонин вообще может использоваться в лечении некоторых видов
первичных головных болей из-за его структурного сходства с индометацином. Это удивительно, как нейрогормон, выделяющийся в мозге и нестероидный
противовоспалительынй препарат оказались почти идентичны по химической формуле.

🪄 Всех с праздником, всем желаю высыпаться!

Главный виновник женской боли💆‍♀️

И нет, это не отсутствие песни «Царица» в караоке. Это пролактин.

📎 Решил написать этот пост после того, как описал в Нейроновостях новое исследование про связь мигрени, эндометриоза и пролактина.

🔸 Вообще, пролактин имеет множество функций, основные из которых – его роль в лактации и репродукции. Участие в восприятии боли – это лишь вторичные свойства пролактина. Но и они приносят достаточно проблем.

📈 Не секрет, что болевые синдромы имеют сильный уклон в сторону женского пола. Особенно это характерно для хронической боли. Например, хроническая боль в шее и хроническая боль в спине у женщин встречаются в 2 раза чаще, а мигрень аж в 5 раз чаще, чем у мужчин. И пролактин – один из главных поганцев виновников этого.

📌 Пролактин – это нейрогормон, который вырабатывается преимущественно в гипофизе. Уровень пролактина в крови у небеременной женщины немного выше, чем у мужчины. Пролактин, действуя через один из видов своих рецепторов PRLR-S, повышает возбудимость ноцицепторов (нейронов, воспринимающих боль) в задних рогах спинного мозга. Это значит, что сам пролактин боли не вызывает, но он повышает чувствительность к боли. И этот эффект был обнаружен только у женщин, у мужчин пролактин таких сюрпризов не преподносит.

❓ Если у мужчин и женщин почти равное количество пролактина в крови, с чем связан такой эффект этого гормона на восприятие боли у женщин?

🔸 Оказывается, у женщин бОльшая плотность пролактиновых рецепторов на ноцицепторах задних рогов и в тройничном ганглии. Также у женщин бОльшая экспрессия изоформы PRLR-S (той формы рецептора, которая делает нейроны более чувствительными к боли).

🔸 Одним из важнейших триггеров к выработке пролактина у мужчин и у женщин является стресс. Стресс также выступает одним из главных факторов, способствующих хронизации боли. Учитывая описанные выше влияния пролактина на боль, частая встречаемость хронической боли у женщин также не в последнюю очередь связана с этим нейрогормоном.

💊 Веществом, снижающим уровень пролактина в крови, является дофамин. Некоторые препараты, способствующие выработке дофамина используются для лечения гиперпролактинемии (например, бромокрептин и каберголин). Возможно, эти вещества в недалеком будущем помогут в лечении болевых синдромов. Каберголин, например, уже показал свою эффективность в профилактическом лечении мигрени, как на основании клинического случая, так и в полноценном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании.

❓ Будет ли второй приступ?

⚡️ Эпилептический приступ – очень тяжелое, стрессовое событие.В особенности, если этот приступ случился впервые.

⌛️ В конце 19-ого века британский невролог Уильям Говерс выдвинул тезис о том, что «приступы вызывают приступы» и риск повторения эпилептических приступов крайне высок и
приближается к 100%. Из этого следует, что всем пациентам с первым эпилептическим приступом необходима антиэпилептическая терапия. Отчасти, Говерс был прав, неконтролируемые приступы действительно сами по себе сильно повышают риск функциональных изменений в мозге, ведущих к эпилептогенезу. Однако, это не совсем применимо к однократному эпилептическому приступу.

🕰️ Уже в 1980-х несколько исследований продемонстрировало, что повторение приступов - это не обязательное явление. С того же времени началось активное изучение рисков повтора приступов.

🔸 Чтобы понять, зачем считать риски повторения приступов, надо упомянуть международные критерии диагноза «эпилепсия».

📌 Эпилепсия устанавливается в следующих случаях:

1️⃣ два неспровоцированных
эпилептических приступа, разница между которыми более 24 часов

2️⃣ один неспровоцированный приступ и риск повторения приступов более 60%

3️⃣ диагноз
эпилептического синдрома

💊 Антиэпилептическая терапия (АЭП) пациентам с приступами назначается на длительный в срок только в случае установления диагноза «эпилепсия». То есть, от определения рисков повторения приступов будет зависеть, назначим мы пациенту терапию или нет.

🔸 Риски повторения приступов, естественно, разные у разных пациентов и зависят от множества факторов.

📖 Было проведено 2 крупных исследования по этому поводу – First Seizure Trial (FIRST) и Single
Seizure Study. В исследования вошли большие группы пациентов разных возрастов – от 1-ого года жизни до пожилых людей. Общий риск второго приступа составлял примерно 30-50%.

🔻 Факторы риска – фокальный характер приступа, миоклонический приступ, абсансы, эпилептический статус, задержка когнитивного развития, ночные приступы.

🔻 Нейровизуализация: у пациентов с потенциально эпилептогенным субстратом по данным МРТ риск повторения приступов составляет 54-65%, у пациентов без изменений на МРТ – около 40%.

🔻 ЭЭГ: наличие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ повышает риск повторения приступов до 66% у детей и 77% у взрослых.

🔸 Таким образом, суммируя вышесказанное, можно предположить,что после первого неспровоцированного приступа вероятность повторения эпизодов
выше 60% у пациентов с фокальными приступами, миоклоническими приступами, абсансами, ночными приступами, у людей с нарушением когнитивного развития, потенциально эпилептогенными изменениями по данным нейровизуализации и эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В этих ситуациях необходимо обсудить назначение АЭП уже после первого приступа, но, стоит помнить, что каждый случай крайне индивидуален и решение должно приниматься для каждого пациента отдельно.

Новый вид боли. Часть 3.

🔸 Заключительная часть про ноципластическую боль. В прикрепленном изображении можно посмотреть алгоритм диагностики ноципластической боли из этой статьи. Для диагностики можно также использовать опросник центральной сенситизации.

🔸 Лечение неразрывно связано с механизмами возникновения этой боли, поэтому рекомендую перед прочтением ознакомиться с частью 1 и частью 2.

🔶 Не фармакологические методы:

🔹Обучение пациента:

🔻 Объяснение пациентам их состояния, природы их боли и возможных вариантов терапии
🔻 Установить реалистичные цели – вряд ли у нас получится раз и навсегда избавить человека от боли, но значимо снизить боль и изменить отношения к ней, тем самым повысив качество жизни – это вполне реалистично

🔹 Изменение образа жизни:

🔻 Умеренная физическая активность, рекомендовать делать упражнение с задействованием тех областей, которые болят (особенно если первопричина – мышечно-скелетная боль боль)
🔻 Необходимо следить за лишним весом (избыточный вес является фактором риска развития ноципластической боли)
🔻 Гигиена сна
🔻 Стремиться снизить количество стрессовых факторов
🔻 Продолжать бытовую деятельность и социальную активность

🔹 Психотерапия:

📌 В прошлой части я описывал, что некоторые отделы мозга человека с ноципластической болью перестроены на излишнюю фиксацию и акцент на самочувствии, внутреннем состоянии, на болевых и неболевых ощущениях? Так вот, психотерапия как раз таки направлена на работу с этими механизмами. Уже давно доказан положительный эффект психотерапии у людей с фибромиалгией, а КПТ включена даже в клинические рекомендации по лечению хронической головной боли напряжения и хронической боли в спине. Наиболее часты варианты психотерапии:

🔻 Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
🔻 Терапия принятия и ответственности (АСТ), терапия осознанности (MBCT)
🔻 Другие виды терапии, направленные на работу с эмоциями и стрессом

🔹 Лечение сопутствующих состояний:

🔻 Депрессии
🔻 Тревожного расстройства
🔻 Пост-травматического расстройства
🔻 Бессонницы

🔶 Фармакотерапия

🔻 Препараты центрального действия
🔻 Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран) увеличивают содержание серотонина и норадреналина в противоболевой системе мозга
🔻 Габапентиноиды (Габапентин, прегабалин) снижает концентрацию возбуждающего нейромедиатора (глутамата) в ЦНС, вероятно, ослабляя избыточную связь между теми самыми тремя сетями ЦНС (DMN, SLN, SMN)
🔻 Простые анальгетики, НПВС не оказывают должного эффекта при ноципластической боли
🔻 Избегать приема опиоидов (один из возможных механизмов ноципластической боли – гипералгезия, вызванная опиоидами)

🔶 Будущие направление лечения:

🔹 Нейромодуляция (транкраниальная, чрезкожная, глубокая стимуляция)
🔹 Новые модели фармакотерапии, например каннабиноиды

У людей с ноципластической болью DPMS работает «слабее» во время нанесения болевых стимулов. В ликворе у людей с фибромиалгией было обнаружено пониженное содержание серотонина и норадреналина и повышенное содержание эндогенных опиоидов. Большое количество опиоидов способно провоцировать такое состояние как опиоид-индуцированная гипералгезия, что, возможно, имеет место быть и в механизме ноципластической боли.

🔸 Иммунная система.
У людей с ноципластической болью в крови и в ликворе было обнаружено повышенное содержание различных маркеров воспаления, таких как ИЛ-8, TLR-4, цитокины. Исследования относительно этого всегда сложны, так как подобные изменения отмечаются и при других смежных состояния – депрессия, тревожное расстройство, не говоря уже про воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит (а при этом заболевании примерно в 20-40% случаев встречается ноципластическая боль).
📌 Кроме того противовоспалительная и имунносупрессивная терапия оказывается неэффективной в борьбе с ноципластической болью. Ясно одно – в этой сфере нужно большое количество дополнительных исследований.

🔸 Периферические механизмы.
Было обнаружено, что у людей с ноципластической болью снижена плотность нервных волокон в эпидермисе (intraepidermal nerve fiber density). Это усиливает восприятие боли и создает компонент нейропатической боли – жжение, ощущения «ударов током». Но, загвоздка в том, что этот признак обнаружен еще в составе 74 заболеваний и при нейропластической боли, скорее, является следствием.

🔶 Итого.
Нейропластическая боль связана преимущественно с нарушением работы болевых и противоболевых систем головного мозга.

🔻 Отмечается усиленная связь между отделами мозга, которые воспринимают боль (SMN), акцентируют внимание (SLN) и отвечают за погружение в свои мысли (DMN). Тут можно провести прямые параллели с тем, что люди с нейропластической болью не могут отвлечься от своего состояния, постоянно анализируют свою боль с глубоким погружением в неё.

🔻 Повышенная активность островковой доли, возможно, связана с постоянным анализом своих соматических ощущений - сердцебиение, функции ЖКТ и тазовых органов. Это может объяснить присутствие нейропластической боли при СРК и хронической тазовой боли.

🔻 Ослаблена работа противоболевой системы из-за недостатка серотонина и норадреналина и избытка эндогенных опиоидов. Из-за этого любые болевые сигналы, поступающие в ЦНС чувствуются дольше и интенсивнее. Это одни из основных точек приложения лекарств, направленных на лечение ноципластической боли.

Новый вид боли. Часть 2.

🔸 В прошлом посте мы поговорили о том, что в последние годы все чаще обсуждается термин ноципластическая боль – боль, возникающая из-за изменения самих механизмов восприятия боли или обезболивания. К такой боли, например, относится:
🔻 Мигрень
🔻 Фибромиалгия
🔻 Хроническая головная боль напряжения
🔻 Хроническая боль в спине
🔻 Синдром раздраженного кишечника (СРК)
🔻 Хроническая тазовая боль

🔸 Для того, чтобы обсуждать лечение этих состояний, надо в первую очередь коснуться механизмов их происхождения. Эта часть будет самой сложной и длинной. Если честно, я очень люблю разбираться в механизмах заболеваний, мне это кажется важным и интересным. Это помогает в дальнейшем поиске биомаркеров заболеваний и методов лечения. Плюс это помогает объяснить себе и пациентам, зачем мы используем тот или иной метод лечения.

🔸 Восприятие боли – это очень сложный комплексный процесс, который включает как активацию различных отделов центральной и периферической нервной системы, так и активацию антиноцицептивной (противоболевой) системы.

🔸 Изменения со стороны сенсорной системы:
При проведении теста для оценки сенсорных функций (нанесение болевых, температурных, вибрационных, тактильных стимулов) люди с ноципластической болью чаще демонстрировали признаки гипералгезии (повышенная чувствительность к боли) и аллодинии (неболевые стимулы воспринимаются как болевые). При этом по результатам функциональной МРТ (фМРТ) во время проведения тестов у них отмечалась повышенная активность участков мозга, ответственных за сенсорное и эмоциональное восприятние боли (островковая доля, таламус, соматосенсорная кора). Похожая повышенная чувствительность к громким звукам/свету также отображалась на фМРТ у людей с фибромиалгией.
Интересно и то, что островковая доля отвечает не только за восприятие внешних, но и внутренних стимулов. В частности, этот отдел мозга отвечает за интероцепцию – то, как мы чувствуем наши внутренние органы (биение сердца, перистальтика и тд.). У людей с ноципластической болью по данным фМРТ островковая доля работает «активнее». Возможно, поэтому их мозг сильнее акцентирует внимание на учащенном сердцебиении, сигналах от ЖКТ (СРК), сигналах от тазовых органов (хроническая тазовая боль).

🔸 Изменения связей в ЦНС:
В нашем мозге есть несколько крупных сетей.
🔻 Сеть пассивной работы мозга (DMN) – активна во время отдыха, когда мысли человека просто направлены «в себя». Она работает, например, когда мы пытаемся читать скучную книгу и постоянно витаем в своих мыслях и внутренних рассуждениях.
🔻 Сеть значимости (SLN) – направляет наше внимание на значимые стимулы (например, переключает внимание, если мы заметили комара на руке).
🔻 Соматосенсорная сеть (SMN) – отвечает за восприятие тактильных и болевых стимулов.
У людей с ноципластической болью наблюдается усиленная связь между этими тремя сетями. В частности, это было обнаружено у людей с фибромиалгией, мигренью, хронической тазовой болью, хронической болью в спине. Причем, чем связь сильнее, тем более выражена боль. И эта связь ослабевала на фоне успешного лечения.
Было обнаружена, что повышенная связь между сетями связана с преобладанием возбуждающих нейромедиаторов (глутамин, глутамат, субстанция Р) и дефицитом тормозных (ГАМК).

📌 Интересно, что связь внутри самой SMN у людей с ноципластической болью ослаблена. Соматосенсорная система у нас сорганизована так, что определенные ее части отвечают за определенные части тела (одна – за руку, другая – за ногу, язык, стопу и тд.). С нарушением связи внутри SMN может быть связана диффузная боль, распространяющаяся на разные участки тела.

🔸 Изменения в противоболевой системе:
Нисходящая противоболевая система (DPMS) модулирует активность чувствительных нейронов спинного мозга, тем самым влияя на поступающие болевые сигналы. Основные нейромедиаторы, с помощью которые DPMS работает – серотонин, норадреналин и эндогенные опиоиды.

Уважаемые друзья, наша коллега и член правления АСКЛИН Александра Кузнецова подготовила список телеграмм-каналов участников нашего ЧЯТа и членов АСКЛИН, которые будут полезны читателям.
Читайте и подписывайтесь. Если Вашего канала нет в списке, напишите @nevro_sashakuz ЛС и она обязательно его добавит в следующее обновление.

Репост приветствуется.


Всё про детский инсульт и немножко ещё - канал-блог Александры Кузнецовой

Doc RusskinV Nevrologist - канал о неврологии и нейронауках Вадима Русскина

Блокнот нейрофизиолога - канал-блог про ИОМ и не только Александра Красильникова

Пандовый блог от Александры Кортылевой о детской и взрослой неврологии

nevrolog_anna_drobitova канал про эпилептологию Анны Дробитовой

Эпинет - ЭПИНЕТ - про ЭПИлепсию И НЕ Только ( канал Татьяны Томенко)

Эпилепсия и мы - канал эпилептолога Ольги Шестаковой

Невролог Шарков - канал Артема Шаркова, где можно найти эфиры, интервью, новости эпилептологии и нейрогенетики и многое другое

ProVascular все про УЗИ диагностику от Евгения Межуева

NEUROCAT: заметки нейрофизиолога - канал Татьяны Жихарь про интраоперационный нейромониторинг

Канал Аллы Сыркиной про эпилептологию

А еще пара интересных каналов наших друзей нейрохирургов:

Pirogov Neuro канал нейрохирурга Андрея Зуева, где демонстрируются клинические случаи, среди которых много с использованием ИОМ, красивой визуализацией. Все кейсы дополнены соответсвующей литературой.

Реально хирург что ли? Канал-блог Марии Колчевой, много шок-контента:)

🔸 В группе Ассоциации специалистов клинической нейрофизиологии (АСКЛИН) Александра Кузнецова составила список рекомендуемых телеграм-каналов, куда вошёл и мой. Коллеги-нейрофизиологи, очень рекомендую подписываться и вступать в чат Ассоциации, там очень много полезных материалов и регулярного обмена опытом по всем возможным направлениям.

🔸 К слову хочу сказать, что на днях вышла статья про наш опыт криоабляции межреберных нервов под контролем электронейромиографии на базе РНЦХ. Авторы статьи и хирурги - Чарчян Э.Р., Мальгин Г.А., Брешенков Д.Г. Я выступал в качестве соавтора и отвечал за нейрофизиологическую часть. Этот метод позволяет профилактировать тяжелый постоперационный болевой синдром после больших хирургических вмешательств на аорте. А контроль ЭНМГ даёт возможность добиться необходимого уровня «заморозки» нерва - достаточного для обезболивания, но не полного уничтожения нерва, чтобы нерв впоследствие восстановился.

https://t.me/neuronovosti/8722

Назальный спрей от депрессии.

📝 Написал для Нейроновостей небольшой пост про новый препарат от депрессии.

💊 Недавно назальный спрей, содержащий препарат эскетамин, был одобрен FDA (управление по санитарному надзору, качеству пищевых продуктов и медикаментов в США) в качестве монотерапии для лечения фармакорезистентной депрессии в США.

🔸 История, честно сказать, туманная. Смотрите сами:

🔻 В 2019 году FDA одобрило назальный эскетамин для лечения резистентной депрессии совместно с антидепрессантами на основании 2 исследований.
Одно длилось 4 недели и эффект там не намного превышает плацебо.
А второе вообще про то, что после отмены эскетамина людям стало хуже, хотя это может быть не рецидив депрессии, а синдром отмены.

🔻 FDA сделало исключение для эскетамина и очень смягчило свои требования. Обычно им требуется 2 исследования с явными положительными эффектами в сравнении с плацебо.

🔻 Тогда в сторону эскетамина посыпалась огромная волна критики. Не беспочвенной, на мой взгляд.

🔻 И вот, сейчас, назальный эскетамин регистрируется для лечения резистентной депрессии в качестве монотерапии. Авторы предоставили одну работу в журнале Neuroscience applied, в котором эффект действительно превышает плацебо. Но, что-то подсказывает, что вокруг этих данных также будет много критики и недосказанности.

🔻 Если смотреть самые крупные и новые на данный момент обзоры на эскетамин, то все они твердят о том, что данных, конечно, немного и они противоречивые, но эффект совместно с антидепрессантами в лечении очень тяжелой фармакорезистентной депрессии все-таки есть, хоть и небольшой. Также они твердят про необходимость дальнейшего изучения и проведения длительных исследований на этот счет.

🔸 На портале Нейроновостей можно прочитать про эту ситуацию поподробнее. А выводы, как говорится, делать нам самим.

Назальный спрей действительно спасет от депрессии?

📝 Написал для Нейроновостей небольшой пост про новый препарат от депрессии.

💊 Недавно назальный спрей, содержащий препарат эскетамин, был одобрен FDA (управление по санитарному надзору, качеству пищевых продуктов и медикаментов в США) в качестве монотерапии для лечения фармакорезистентной депрессии в США.

🔸 История, честно сказать, туманная. Смотрите сами:

🔻 В 2019 году FDA одобрило назальный эскетамин для лечения резистентной депрессии совместно с антидепрессантами на основании 2 исследований.
Одно длилось 4 недели и эффект там не намного превышает плацебо.
А второе вообще про то, что после отмены эскетамина людям стало хуже, хотя это может быть не рецидив депрессии, а синдром отмены.

🔻 FDA сделало исключение для эскетамина и очень смягчило свои требования. Обычно им требуется 2 исследования с явными положительными эффектами в сравнении с плацебо.

🔻 Тогда в сторону эаскетамина посыпалась огромная волна критики. Не беспочвенной, на мой взгляд.

🔻 И вот, сейчас, назальный эскетамин регистрируется для лечения резистентной депрессии в качестве монотерапии. Авторы предоставили одну работу в журнале Neuroscience applied, в котором эффект действительно превышает плацебо. Но, что-то подсказывает, что вокруг этих данных также будет много критики и недосказанности.

🔻 Если смотреть самые крупные и новые на данный момент обзоры на эскетамин, то все они твердят о том, что данных, конечно, немного и они противоречивые, но эффект совместно с антидепрессантами в лечении очень тяжелой фармакорезистентной депрессии все-таки есть, хоть и небольшой. Также они твердят про необходимость дальнейшего изучения и проведения длительных исследований на этот счет.

🔸 На портале Нейроновостей можно прочитать про эту ситуацию поподробнее. А выводы, как говорится, делать нам самим.

🟣 Сегодня, 10 февраля 2025 года, отмечается международный день осведомленности об эпилепсии. Про возможности терапии эпилепсии сказано и написано уже очень много, хочется сделать упор на дополнительыне способы лечения этого заболевания.

🟣 От эпилепсии страдает около 1% населения и около 2% детей в мире

🟣 Примерно у 10% населения в течение жизни случается единичный судорожный приступ, не связанный с эпилепсией

🟣 В 70% случаев от эпилептических приступов удается избавиться с помощью лекарств, еще в 10% случаев эффективным оказывается хирургическое лечение

🟣 Существует около 60 типов эпилептических приступов

🟣 В случае неэффективности 2 и более противосудорожных препаратов следует рассмотреть альтернативные методы лечения эпилепсии:

🔻 Хирургическое лечение или дисконнекция (отсоединение от здоровой ткани) эпилептогенной зоны

🔻 Нейромодуляция – установка стимулятора блуждающего нерва (VNS) или электродов для глубокой стимуляции (DBS)

🔻 Кетогенная диета

Все альтернативные методы на очень хорошем уровне на сегодняшний день доступны в нашей стране. В недалеком будущем, возможно, в доступе будет также способ RNS (responsive neurostimulation). В основе этой методики следующее: глубинный электрод регистрирует начало эпилептического приступа, передает сигнал на другой электрод, который подает импульс, останавливающий этот приступ.

🟣 Не стоит бояться хирургического лечения эпилепсии. Иногда это единственный шанс помочь человеку избавиться от приступов. А у детей частые приступы могут быть причиной нарушения когнитивного развития.

🟣 Эпилепсия – это не стыдно, это не приговор и не клеймо. Это заболевание, с которым можно и нужно бороться.

Новый вид боли. Часть 1.

📝 Этот пост, а вернее группа постов (вряд ли все уместится в один) на одну самых интересных для меня тематик. Я думаю, в практике почти всех неврологов встречались пациенты, у которых есть постоянная изнурительная боль, сопровождающаяся усталостью, подавленностью. Этих людей исследовали вдоль и поперек, и, не найдя ничего, им часто говорят: да все у вас нормально, не выдумывайте…

🔸Базово нас всегда учили про два вида боли – ноцицептивная и нейропатическая. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов при повреждении тканей (порез, ушиб, воспаления внутренних органов и др). Нейропатическая боль связна с прямым повреждением части соматосенсорной нервной системы (нейропатия, травма нерва, сирингомиелия и др.). Эти виды боли отличаются как в симптоматике, так и в методах лечения.

⏳ В последние годы в литературе все чаще говорят о тоетьем виде боли – ноципластическая боль. Этот термин был впервые использован в 2016 году. Международная ассоциация по изучению боли охарактеризовала нейропластическую боль как «боль, возникающая из-за изменения ноцицепции (системы, воспринимающей болевые стимулы), несмотря на отсутствие явных признаков повреждения тканей или соматосенсорной системы». По сути, это боль, которая возникает без явного повреждения. Ноципластическая боль появляется из-за нарушения работы системы, воспринимающей и подавляющей болевые стимулы.

🔸 Как правило, ноципластическая боль возникает на фоне какого-либо другого связанного с болью состояния. При некоторых болезнях эта боль и вовсе является главным механизмом. Чаще всего это
🔻 фибромиалгия
🔻 головная боль напряжения
🔻 мигрень
🔻 хроническая боль в спине
🔻 синдром раздраженного кишечника
🔻 хроническая тазовая боль
🔻 дисфункция височно-нижнечелюстоного сустава.

Нередко (10-48% случаев) ноципластическая боль встречается у людей с аутоиммунными и ревматологическими заболеваниями.

❓Как проявляется ноципластическая боль.

🔸 Ноципластическая боль обычно постоянная и имеет широкое распространение по всему телу (часто выходит за пределы одного анатомического региона). Однако она может быть и локальной в зоне первичного заболевания. Боль часто ноющая, давящая, глубокая, иногда жгучая и сопровождается ощущением пробегания «мурашек». По сути, она имеет характеристики как ноцицептивной, так и нейропатической боли. Она может быть разной по интенсивности с очень непредсказуемыми триггерами (обычно все же усиливается на фоне стресса, недосыпа).

🔸 Ноципластическая боль сопровождается множеством неболевых симптомов. Например
🔻 усталость
🔻 ухудшение настроения
🔻 проблемы со сном и концентрацией
🔻 гиперчувствительность к внешним раздражителям (свет, громкий звук)

🔸 Иногда у людей с ноципластической болью отмечается гиперчувствительность (описываемая ими как аллергия) к множеству лекарственных препаратов. Простые анальгетики как правило оказываются неэффективны или помогают на короткий срок.

🔬 Диагностика ноципластической боли клиническая (опрос и осмотр). В первую очередь выявляется первичное заболевание (фибромилалгия, мигрень, хроническая боль в спине и др.). Для диагностики ноципластической боли можно использовать переведенный на русский язык опросник центральной сенситизации.

В следующих частях опишу факторы риска, лечение и нейробиологию этого состояния.

🩼 Несмотря на травму ноги и мое временное выпадение из ритма, которое продолжается до сих пор, начало года выдалось очень богатое на операции. Вот лишь некоторые их них.

1️⃣ Менингиома пирамидной кости.

🔸 Нейромониторинг использовался для того, чтобы найти и сохранить лицевой и тройничный нервы. Оперирующий нейрохирург – Левин Р.С. Опухоль получилось тотально удалить и сохранить функцию мимических мышц. Кстати, у этой пациентки также фокальная эпилепсия с детства. Скорее всего структурная МР-негативная. Пока не было приступов на Леветирацетаме, но будем дообследовать.

2️⃣ Метастаз меланомы с кровоизлиянием и хронической гематомой.

🔸 Тут необходимо было картировать участки, отвечающие за движения руки, ноги, мимических мышц. Оперировал также Левин Р.С. Опухоль удалили также тотально без неврологического дефицита.

3️⃣ Протезирование торакоабдоминального отделе аорты.

🔸 Нейрофизиологический мониторинг применялся для того, что профилактировать повреждение спинного мозга и контролировать процесс "заморозки" межреберных нервов. Хирург - Чарчян Э.Р. Кстати, мы – единственные в России применяем нейрофизиологический мониторинг для контроля функционального состояния спинного мозга во время этих операций (наверное, про это надо будет сделать отдельный пост).

🛁 Эпилепсия купания.

К слову про рефлекторные эпилепсии. Существует такая форма, когда приступы случаются только на фоне купания, из-за чего её назвали “bathing epilepsy” - “эпилепсия купания».
Приступы происходят во время купания в ванной или в душе. Причем, вызывает приступы почти всегда именно обливание головы водой.

⚡️ Приступы.
Чаще фокальные - остановка активности, ороалиментарные автоматизмы, иногда переходят в билатеральные тонико-клонические.
Описана также провокация приступов купанием в море или протиранием головы полотенцем. Вот тут можно посмотреть, как выглядят эти приступы. Один из них провоцируется как раз полотенцем.

🧬 Генетика.
Были выделены даже отдельные мутации, связанный с этой формой эпилепсии - мутации гена SYN1, наследование X-сцепленное. SYN1 участвует в развитии и функционировании синапсов.

💊 Лечение.
Наилучшего эффекта удалось добиться с помощью вальпроевой кислоты и клобазама. Но, в целом, приступы купируются достаточно непросто. Примерно у половины пациентов получилось сильно уредить количество приступов, в редких - добиться полного их отсутствия. В некоторых случаях избегать приступов позволило изменение температуры воды или принятие душа перед ванной.

📌 Раньше считалось, что главным провокатором приступов «эпилепсии купания» является именно горячая вода. Выделяли даже такую форму рефлекторных приступов как «эпилепсия горячей воды» - «hot water epilepsy”. Но, в последних публикациях становится очевидно, что это разные формы рефлекторных эпилепсий. «Эпилепсия купания» может проявляться и на фоне прохладной воды, и в результате протирания головы полотенцем.

🔬 Про патогенез «эпилепсии горячей воды» хотя бы ясно, в какую сторону думать. Возможно, механизм там схож с фебрильнынми приступами, а именно воздействие температуры, которое активирует каскад реакций, вызывая открытие каналов возбуждающих нейронов.
С механизмами «эпилепсии купания» пока все очень сложно и непонятно. Скорее всего, стимул приступам дает определенное воздействие на тактильные рецепторы кожи головы. Но исследований на этот счет еще не проводилось.

🛀 На прикрепленных фото - записи ЭЭГ, которые делали прямо в момент купания, чтобы подтвердить эпилептический характер этих эпизодов (насколько известно, ни один энцефалограф не пострадал во время этой процедуры).

📋 Сегодня речь пойдет не про эпилепсию, а про другую не менее интересную мне область неврологии – головную боль. Мы совместно с нейрохирургами в РНЦХ им. Петровского ведем большую работу по помощи людям с аномалией Арнольда-Киари.

📖 Аномалия или мальформация Арнольда-Киари (АК) – это такое нарушение развития нервной системы, при котором происходит опущение мозжечка в большое затылочное отверстие (полость, через которую головной мозг выходит из черепа, переходя в спинной мозг). Всего существует 4 типа АК. Степень тяжести идет по возрастающей: 1-ый тип – самый легкий и зачастую протекающий бессимптомно, 4-ый тип – очень тяжелый, нередко несовместим с жизнью. Говоря про головную боль как ведущий симптом, мы почти всегда говорим об АК 1-ого типа.

📎 На картинках - МРТ людей с АК 1 типа, у некоторых из которых развилась еще и сирингомиелия (полость в спинном мозге). Линия показывает уровень большого затылочного отверстия. На последней картинке – МРТ человека без АК.

🔸 Частая история – человеку с головной болью рекомендуют сделать МРТ, там обнаруживается АК 1-ого типа. А по данным литературы АК 1-ого типа имеет распространенность до 3% всего населения (чаще у женщин). Дальше ему рекомендуют операцию, после которой лучше не становится. А причина в том, что в происхождении головной боли разобрались недостаточно.

🔸 Классическая головная боль, свойственная для АК 1 типа:
🔻 имеет преимущественное затылочную локализацию или акцент в затылочном регионе
🔻 усиливается при кашле, смехе, натуживании
🔻 длится менее 5 минут

🔸 По разным данным от 50% до 80% людей с АК 1 типа имеют такую классическую головную боль.

❓ А чем же является все остальное?
🔸 Первичными видами головной боли – чаще всего мигренью или головной болью напряжения. Распространенность этих видов головной боли в целом огромная, особенно в женской популяции.

🔸 У нас уже сформирован немалый опыт по лечению людей с сочетанием головной боли из-за АК 1 типа с первичной головной болью.

🔸 Из недавних случаев:

1️⃣ Девушка с постоянной ноющей болью в висках и затылке. Периодически возникали интенсивные приступы головной боли в затылочном регионе с тошнотой и светобоязнью. Часть фоновых головных болей в затылочной области усиливалась при покашливании, натуживании. На МРТ - АК 1 типа. Мы выставили девушке диагноз - хроническая мигрень в сочетании со вторичной головной болью, вызванной АК. До операции удалось добиться улучшения на фоне венлафаксина, после операции – исчезновение болей при кашле и напряжении.

2️⃣ Девушка с постоянной опоясывающей головной болью в височных, лобных и затылочных регионах, наступившая на фоне большого количества стресса. На МРТ - АК. Наш диагноз - хроническая головная боль напряжения. С помощью амитриптилина удалось избавиться от ежедневной фоновой боли начали проявляться исключительно боли в затылочном регионе на фоне кашля, смеха, натуживания. От этих болей удалось избавиться операцией.

3️⃣ Девушка с постоянной ежедневной головной болью, меняющей сторонность, постоянной болью в затылке при кашле, смехе. Выяснилось, что началось все с эпизодов интенсивной боли в височных и затылочных отделах, с разных сторон, после чего пациентка начала употреблять большое количество анальгетиков. Наш диагноз - хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль, вторичная головная боль из-за АК 1 типа. Удалось немного улучшить состояние с использованием вортиоксетина и амитриптилина, положительный эффект на блокаду больших затылочных нервов и хороший эффект после операции – боли в затылочной области при кашле, смехе больше не беспокоят

📌 В заключении – клинический случай девочки с рефлекторной эпилепсией. Это такой вид эпилепсии, когда у приступов есть четкие провоцирующий факторы (вспышки света, музыка, чтение и даже купание в ванной).

🔸 Приступы у девочки начались, когда ее родители развелись и она осталась с мамой в возрасте 5 лет. Приступы протекали как неприятные ощущения в правой ноге, после чего ощущение нехватки воздуха и вторично-генерализованный приступ. После приступа отмечался парез справа.

🔸 В возрасте 8 лет девочка попала в больницу на фоне учащения приступов. По результатам ЭЭГ эпилептический генез приступов был доказан. На МРТ – норма. По данным ПЭТ-КТ – участок гипометаболизма в левом височно-затылочном регионе. Приступов было очень много, они повторялись каждые 30 минут. Причем все приступы происходили в присутствии матери.

🔸 Было выяснено, что ухудшение случилось на фоне очередной ссоры ее родителей. При более подробном опросе удалось понять, что приступы повторялись всегда после ссор или стрессовых событий. Когда в больницу пришел отец, приступы у девочки временно прекратились. Отца попросили остаться на 12 часов, в течении которых ни одного приступа зарегистрировано не было.

🔸 По итогу девочка провела 4 месяца в клинике. Со временем она начала на выходные уезжать к родителям. Из-за опасений по поводу ухудшения течения болезни опека над ребенком была передана отцу.

Эпилепсия и стресс.

🔸 Стресс – это один из самых частых описываемых пациентами провокаторов эпилептических приступов. Стресс может быть острым и хроническим.
🔻 Острый стресс активирует нормальную ответную реакцию организма, направленную на решение проблемы.
🔻 Хронический стресс ведет к истощению защитных реакций организма и часто является основой для развития множества заболеваний.

🔸 Первые исследования о влиянии стрессовых событий на эпилептические приступы были сделаны с помощью дневников приступов пациентов. Люди описывали, что приступы у них случаются чаще в дни, которые они сами описывали как «с высоким уровнем стресса». Дальнейшие работы описывали, что приступы учащались в течение 24 часов после стрессового события примерно у 15% пациентов. Интересно, что у нескольких пациентов приступы, наоборот, урежались. На сегодняшний день существует немало литературы о том, что как острый, так и хронический стресс способны учащать приступы у людей с эпилепсией.
По данным исследований на животных длительный стресс в раннем возрасте даже повышает вероятность развития эпилепсии. Хронический стресс у матери во время беременности также увеличивал риски развития эпилепсии у ребенка.

❓ В чем механизм взаимодействия стресса и эпилептогенеза?

🔸 По классике – все звенья точно не известны и не все понятно до конца. Но основные наиболее вероятные механизмы уже раскрыты. Во время острого стресса у человека выделяется множество гормонов, как в центральной нервной системе (ЦНС), так и в других тканях.

🔻 Острый стресс.

🔹В ЦНС выделяются специальные нейростероиды со сложными названиями – тетрагидродеоксикортикостерон (THDOC) и аллопрегнанолон. Они усиливают работу тормозных ГАМК-А рецепторов и оказывают противосудорожный эффект. Они также оказывают противотревожный и обезболивающий эффект, чтобы организм мозг максимально быстро справиться со стрессом. На основе противосудорожного действия нейростероидов даже разработаны противоприступные препараты – ганаксолон и аллопрегнанолон. Нейростероиды не позволяют приступам произойти в момент острого стресса.

🔹 В то же время выделяются гормоны с не менее сложными названиями – кортизол и кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ). Эти гормоны оказывают проконвульсивный эффект – ослабляют работу ГАМК-А рецепторов.

🔹 По всей видимости, в первые минуты и часы стресса уровень противосудорожных нейрогормонов выше и тормозные влияния в ЦНС преобладают. Затем одеяло на себя перетаскивают кортизол и КРГ, что и может вызывать учащение приступов в первые сутки после стрессового события.

🔻Хронический стресс.

🔹 В состоянии хронического стресса запасы нейростероидов истощаются, из-за чего в ЦНС их становится очень мало, и они не могут оказывать свои противосудорожные эффекты. Также хронический стресс ведет к изменению структуры и нарушению работы ГАМК-А рецепторов в гиппокампе, миндалевидном теле и некоторых отделах коры. Такие изменения влекут за собой преобладание активирующих влияний в этих отделах ЦНС и большую восприимчивость к приступам.

🔹 Плюс к этому – большое количество кортизола и КРГ в крови также оказывают проконвульсивный эффект.

🔸 Людям с эпилепсией стоит помнить о том, что стресс может провоцировать и учащать приступы. С постоянным хроническим стрессом можно и нужно бороться. Справиться со стрессом могут помочь:
✅ Нормализация образа жизни, особенно сна
✅ Когнитивно-поведенческая терапия
✅ Умеренная физическая нагрузка
✅ Фармакотерапия (о безопасности использования антидепрессантов у людей с эпилепсией я писал выше)