Мне кажется термин "экспертократия" (и вообще - научное обоснование политики) во многом является картинкой, построенной поверх реального процесса принятия решений.

Эксперт в некоторой области часто является публичным лицом процесса, но было бы ошибкой переоценивать его влияние на возможность процесс инициировать. Он придаёт ему законченную форму, легитимизирует предложенные меры, вносит по возможности вклад в искоренение совсем уж диких изводов концепции - но собственно экспертократия от этого не наступает.

Эксперта, конечно, слушают, но в той же манере, как ренессансный правитель слушал священника - очень пристально, если тот говорит важные для дела вещи, вполуха - если несёт чепуху, и со внимательным подозрением - если тот явно оспаривает государственную повестку.

С этой же точки зрения в роли публичного эксперта чаще оказывается не тот, кто собственно знает некоторый вопрос наиболее глубоко, но обладатель регалий, готовый к публичной защите именно тех позиций, которые принимающие решения лица сочли важными. Однако, эта властная система не становится экспертократией только потому, что сверху она покрыта некоторой избранной начальником экспертизой.

Собственно научное знание в больших организационных вопросов невелико, а возможность генерализации выводов исследований ограничена, поэтому нельзя говорить о том, что это какой-то нечестный подход - просто компромисс, вовлекающий в какой-то степени науку. Но он естественным образом переносит на неё и публичные риски.

Рассуждение о методе

Мне представляется довольно скучным занятием написание академических статей по оргздраву. Причина не столько в отсутствии материалов - пожалуй, именно для оргздрава его всегда в избытке по отношению к числу желающих материалом воспользоваться - сколько в отсутствие интереса. Причина - в потенциальном охвате обсуждаемых тем. Академическая статья - хорошая академическая статья - крайне ограничена в своих предпосылках и выводах прежде всего самим дизайном исследования, даже если оно носит характер нарративного обзора.

Однако, в академическом поле нынешнего оргздрава практически невозможно формулировать широкий междисциплинарный контекст, вовлекающий и социологов, и макроэкономистов, и культурологов, философов. Отсутствие же такого диалога в моём понимании является одной из ключевых причин текущего международного кризиса в здравоохранении, связанного с самоподдерживающейся цепной реакцией "чем лучше медицинская помощь - тем больше потребность в медицинской помощи".

Какие-то элементы подобного дискурса могут обсуждаться внутри здравоохранения строго научными методами, однако, более широкий контекст попросту недоступен без междисциплинарной повестки - которая, в свою очередь, предполагает обращение к академическому тексту не как к цели обсуждения, но как инструменту. Существуют, разумеется, согласительные междисциплинарные документы ВОЗ - но это чаще всего не обсуждение кросс-дисциплинарных проблем, а констатация "общих мест" в том, как они должны решаться, зачастую предельно политическая и крайне сдержанная.

А вот то, к чему бы я хотел приблизиться в тексте - это та самая стилистика, о которой так хорошо написано тут. Стилистика, позволяющая строить вокруг неё публичный диалог, а не просто констатировать "рост удовлетворённости медицинской помощью на 2,4 %(1,3 - 3,4 CI 95%)". Стилистика, учитывающая контекстные ограничения методов и в широком смысле оценивающая влияние социальных и политических факторов на внешнюю валидность исследований. Стилистика, позволяющая разграничить означающее и означаемое и, наконец, умолчать о том, о чём невозможно говорить. И чисто академические публикации в оргздраве такого результата дать не могут.

🖥 Ошибка Таблицы 2 (Table 2 Fallacy)

🤩 Сегодня множество людей — от блогеров и журналистов до врачей и аналитиков данных — читают научные статьи и порой думают, что легко могут сами "разобраться" в данных. Они видят красивые таблицы, сравнивают эффекты разных переменных — и делают уверенные выводы. В комментариях к моему щелчку биохакерам очень много человек написало, что всё-то они сходу сами понимают и во всём разбираются!

🙌Но даже если модель построена правильно и описана ясно, понять, что именно означают все её коэффициенты, совсем непросто. Особенно если у человека нет чёткой схемы того, как переменные связаны между собой — тогда запутаться можно в два счёта...

🤩 В 2013 г. эпидемиологи Д. Вестрейх и С. Гринланд описали одну из таких типичных ошибок, ошибку Таблицы 2: когда мы берём одну статистическую модель (напр., логистическую регрессию) и смотрим на коэффициенты сразу для нескольких переменных — многие (даже специалисты!) думают, что могут их сравнивать и одинаково интерпретировать.

❗️Но на деле не все эти оценки означают одно и то же. Каждая переменная может отражать разный тип связи, в зависимости от структуры модели и от того, какие другие переменные в неё включены!

❓ Вестрейх и Гринланд пишут, что, допустим, у нас есть модель, которая предсказывает риск инсульта в зависимости от трёх переменных: ВИЧ, курение и возраст. Она выглядит так:

logit(Инсульт) = β₀ + β₁ × ВИЧ + β₂ × Курение + β₃ × Возраст

Мы получаем такие оценки:
🔴β₁ (ВИЧ): +80%
🔴β₂ (курение): +50%
🔴β₃ (возраст): +30%

И вот что делает блогер Х: "Ну, ВИЧ увеличивает риск сильнее, чем курение. А возраст - это вообще не страшно. Смотрите: всего +30%!" Звучит, может, и логично — но это и есть ошибка Таблицы 2!

🧪 Что не так? Каждая из этих оценок — это условный эффект:
🔴β₁ показывает, как ВИЧ связан с инсультом при фиксированном уровне курения и возраста.
🔴β₂ - как курение связано с инсультом при фиксированном уровне ВИЧ и возраста.
🔴β₃ - как возраст связан с инсультом при фиксированном уровне ВИЧ и курения.

❤️ Если, например, люди с ВИЧ чаще курят, то эффект курения может частично "перепутаться" с эффектом ВИЧ. И наоборот. Это значит, что оценка β₂ отражает не всю связь курения с инсультом, а только ту её часть, которая не пересекается с ВИЧ и возрастом.

🔢Например, есть четыре человека:
- ВИЧ Курит Возраст Инсульт
А Нет Нет 40 Нет
Б Да Нет 40 Да
В Нет Да 40 Да
Г Да Да 40 Да

😼 На первый взгляд, и ВИЧ, и курение "предсказывают" инсульт.
Но если в реальных данных ВИЧ и курение часто встречаются вместе, то их эффекты в модели "перекрываются". И тогда:
🔴β₁ показывает условную связь ВИЧ с инсультом, исключая вклад курения.
🔴β₂ - только прямую часть связи курения с инсультом, исключая всё, что связано с ВИЧ.
🔴β₃ - связь возраста при прочих равных.

😂 А наш блогер Х, не зная этого, интерпретирует всё это как три независимые "причины" инсульта — и делает выводы, которых в модели на самом деле нет.

🤩 А если ещё и забыли про стресс? Допустим, в модели нет переменной "стресс", которая связана и с курением, и с инсультом. Тогда оценки для курения и возраста могут быть смещены: модель не учитывает важный фактор, и оценки становятся менее надёжными.

🐱 Иногда в модель включают ещё и произведение переменных:
logit(Инсульт) = ... + β₄ × ВИЧ × Возраст

😎 Это даёт возможность увидеть модерацию — меняется ли тут связь между ВИЧ и инсультом в разном возрасте. Но если в модели не хватает других переменных, такие взаимодействия могут быть трудны для интерпретации и давать запутанные результаты.

🕺 Ошибка Таблицы 2 — это не про плохие данные, это про неправильную интерпретацию того, что именно показывают оценки в модели. Даже если все коэффициенты получены из одной и той же модели, они могут отражать разные типы эффектов - общий, прямой или условный.

🤩 Если у неспециалиста заранее нет представления, как переменные связаны между собой, и он просто смотрит на таблицу, не вникая в структуру модели, он легко может сделать уверенные, но ошибочные выводы. И это мы только один пример разобрали...

Развивая эту мысль, отмечу, что большинство барьеров, которые условной фарме надо снять на пути приближения к пользователю продукта - это барьеры, внедрённые медицинской средой как таковой. Существующая практика регистрации предполагает, что в каком-то диапазоне условий (диагнозы, сопутствующие состояни, осложнения) новый препарат как минимум не хуже существующего алгоритма лечения или в чём-то его превосходит. И вот сложности с поиском этой ниши, цена неудачной попытки доказательства, затраты на соответствующее современным этическим представлениям включение пациентов в исследования - это как раз те затраты, которые и отбиваются ценами новых продуктов.

Я уже забыл кто мне рассказал / где я прочитал этот трюк — увы, мысль не моя — но он очень помогает в анализе реального экономического роста. Нужно просто представить, что все потенциально изобретаемые товары УЖЕ ИЗОБРЕТЕНЫ, но их цена равна ПЛЮС БЕСКОНЕЧНОСТИ. Не спешите, не спешите, тут много смысла. Фактическое же изобретение товара в такой модели — это снижение цены, с уровня "плюс бесконечность" до какого-то конечного уровня. Этот уровень сначала может быть очень большим. Потом он упадет дальше, дальше, дальше.

Это позволяет понять, каким великим делом занята большая фарма, которую все ненавидят. Просто представьте, что лекарство на практике еще не изобретено. Его цена равна +бесконечности: как бы товар "существует в пространстве идей", но купить его нельзя. Когда фарма на практике изобретает лек-во, она снижает цену с +бесконечности, до, не знаю, миллиона долларов за таблетку. Со стороны может показаться, что это очень дорого. И это правда очень дорого, только это гораздо дешевле, чем было до — т.е. когда цена была бесконечной, т.е. товар вообще на практике еще не существовал.

Позже цена дальше упадет. Но это полезный аналитически способ мыслить экономический рост и открытия: как снижение цены до (на первом этапе) хотя бы конечной.

За чей счёт банкет

Почитав тут у коллеги драматическую историю про то, как в штатах срезается государственное финансирование науки. Аналогичную проблему мы, пожалуй, видим везде, где государственные инвестиции в науку оказываются как-то затронутым ( даже через перераспределение центров принятия решения, а не через сокращение).

Вопрос финансирования науки в целом можно разделить на два больших сегмента:
1. Сколько средств должно выделяться на науку в целом
2. Как должны распределяться средства внутри этого бюджета.

На второй вопрос, пожалуй, ответ (скорее не мой, а коллег с академической карьерой) более консервативен - средства должны распределяться в рамках взаимопересекающихся циклов различной длительности, чтобы в рамках одной карьеры можно было бы подумать и о фундаментальных вопросах, и сделать относительно быстрые гранты за быстрые деньги. Рулить процессом должны экспертные комиссии, а разнообразие их уровней обеспечивает гибкость ресурсного инструмента исследователей.

Мне лично кажется, что этот подход провоцирует ряд проблем - от publish or perish с абсолютно тактическими вопросами на одном конце спектора до НИИ ЧАВО, пишущего огромные, малоосмысленные трактаты за счёт средств налогоплательщиков - на другом (хотя чаще всего любые управленческие крайности чреваты такими перегибами). Печальный портрет усреднённых учёных, неприкаянно ищущих до шестого десятка лет постоянные исследовательские позиции и мыкающихся по лабораториям как офицер по гарнизонам, заставляет думать о некоторой неполноценности этого механизма. Но, может быть, проблема заключается в общем дефиците ресурсов как таковых? Это явно отсылает нас к первому пункту - а сколько ресурсов необходимо.

А вот вопрос того, сколько в целом необходимо выделять на науку, столь однозначного решения не имеет. С медицинскими гарантиями всё довольно прозрачно (особенно если прозрачна система их обеспечения), можно четко говорить о дефиците в разрезе конкретных гарантий.

С наукой в целом, вероятно, это так не работает. О каком-то устойчивом проценте конверсий ресурса в измеримый можно говорить только в отношении поздних исследовательских стадий проектов, фундаментальная же наука генерирует чистый убыток.

Однако, в медицине у подавляющего большинства исследований есть выраженный прикладной компонент, превосходящий, вероятно, таковой для других отраслей. Более того, фактически медицинская наука финансируется синтетически из четырёхбюджетных потоков: бюджета на научные исследования, средств бюджета здравоохранения, выделяемых на науку, инвестиционных проектов индустрии (прежде всего фармацевтической) и фондов различных форм собственности.

Притом стоит учесть, что речь идёт скорее о системе сообщающихся сосудов, чем обособленных путях. Во-первых, источники могут пересекаться - например, негосударственный фонд или фармацевтическая компания могут софинансировать грант в рамках государственной программы. Во-вторых, каждый из участников представляет собой в какой-то мере независимый друг от друга (то есть зависимый от условно независимых переменных) центр принятия решения, и использует разные критерии ценности той или иной научной инвестиции. Наконец, не будет ошибкой сказать, что и государственные закупки у производителей лекарств и медоборудования, и взаимоотношения между провайдерами медицинской помощи и государством и все прочие комбинации взаимодействия участников определяют объём и направление научных инвестиций.

Широта мотивов и взаимосвязь источников финансирования, позволяющая в известной степени задействовать компенсаторные механизмы при нарастании вызовов в отдельных звеньях, создаёт системе хотя бы частично ту самую устойчивость и разноплановость, которую хотели бы в ней видеть научные работники. Однако, такой синтетический характер выделения средств ещё больше осложняет ответ на вопрос - а сколько прямых государственных инвестиций должно быть в медицинской науке и чем диктуется эта цифра? Своё видение этого вопроса попробую изложить в последующих постах, сейчас лишь хочу подчеркнуть, что он не определяется простым соотношением "больше/меньше".

Судебные перспективы

Новости о том, что пациентские организации просят заморозить проект приказа по контролю качества, опирающегося НЕ на клинические рекомендации, органично продолжает предыдущую историю про институциональную политику здравоохранения.

Кратко конфликт выглядит так: страна постепенно переходит в части индивидуальных случаев от оказания помощи по стандартам - документам скорее экономического, нежели медицинского характера - в направлении клинических рекомендаций. Клинические рекомендации - это уже всеобъемлющий медицинский документ, и, хотя по многим профилям и конкретным заболеваниям качество их вызывает сомнения профессионального сообщества, в целом это куда более зрелая опора для проведения политики здравоохранения, нежели стандарты.

Проблема, возникающая при их использовании, состоит в том, что тарифы на медицинскую помощь, и до того не отличавшиеся щедростью, в случае контроля качества по клиническим рекомендациям будут систематически убыточными. Клинические рекомендации опираются в массе своей на потребности пациента, а не на сбалансированность системы ОМС - а она, между тем, и так находится в состоянии систематического и нарастающего дефицита ресурсов.

С моей точки зрения, перспектива массовых судов с клиникой в роли ответчика - вызов, который может обернуться в среднесрочной перспективе преимуществом. Как я уже писал ранее, никакого стандартизованного механизма обращения "случаев помощи" для населения в конкретные гарантии оказания помощи каждому пациенту, в существующем формате Программы государственных гарантий нет. Нет и устойчивого механизма, при конвертирующего обязательства регионального и федерального уровня в объёмы медицинской помощи. То есть не будет ошибкой сказать, что дефицит средств в здравоохранении во многом обусловлен отсутствием структурированных обязательств, и доклады счётной палаты, осторожно напоминающей о многомиллиардных долгах учреждений, тут погоды не делают. Долги воспринимаются как локальные управленческие проблемы, а не как системные вызовы.

На этом фоне массив судебных решений, которые наверняка дойдут до Верховного суда, имеет шанс изменить повестку здравоохранение. Глобально постоянное судебное давление может привести к необходимости волей-неволей выделять больше средств на здравоохранение. Существует, конечно, ненулевой риск, что на каком-то этапе судебные решения начнут приниматься в угоду экономической целесообразности - или, что более вероятно, Минздрав урегулирует абсолютно рекомендательный характер клинических рекомендаций через иные нормативно-правовые акты. Однако сложно себе представить, что распределённая и долгосрочная работа по их внедрению, выгодная в конечном итоге крайне широкому числу игроков в системе и отмеченная особым вниманием руководства, так просто будет выброшена в помойку.

ИИ и поликлиника

Как московский опыт использования ИИ в первичной диагностике помогает или не помогает решить проблему с терапевтами?
- с таким вопросом к нам обратился уважаемый подписчик.

на этот вопрос есть три ответа (постараемся изложить их суть максимально кратко и просто)

1. Обширно-стратегический уже написан вот тут, и в общем-то сводится к нехитрой формуле, что Москва всё делает не просто в русле лучших трендов, а одной из первых в мире.
Причём буквально, если бы не санкции, то эксперимент Научно-практического клинического центра (НПКЦ) с ИИ (это структура Депздрава Москвы), которая отвечает за лучевую диагностику - рентгены, КТ, МРТ) сейчас рвал бы мировые рынки как тузик грелку, там есть сильнейшие решения есть по ценам значимо ниже "условно-западных", с функционалом не меньше их и, местами, с лучшей юзабилити. Такая "индийская дженериковая фарма", только оригинальная)

2. Настороженный ответ состоит в том, что, строго говоря, доступность врачей это не повышает.
В существующем виде софт представляет собой некую кривоватую систему поддержки принятия врачебных решений (СППВР), который выдает результат по комбинации введённых врачом жалоб, введённых врачом результатов осмотра и каких-то лабораторных данных.
Может быть с осени 2024, когда я его видел в работоспособном состоянии, что-то принципиально изменилось, но маловероятно. Сейчас это средство контроля терапевтов в жанре старого анекдота - "собак покорми, приборы не трогай".

3. Экономическое измерение вопроса представлено тем, что, в отличие от мега успешного НПКЦ, где за каждый продукт конкурируют, и очень эффективно, по десятку компаний, в этом проекте задействован монополист всех клинических данных - дочка Сбера. Никакого открытого участия нет, есть единый провайдер, о каких либо конкурсах мне не известно.

Поэтому, описывая результат глобально, я бы сказал, что проекту ИИ для поликлиник сейчас не хватает:

- опоры на внешние, независимые от врачей, данные; проблема с текстами в том, что результаты осмотра изложенные текстом, по существу представляют собой послезнание врача, в которое уложены все сочтённые им значимыми находки (что ограничено его знаниями, насмотренностью и примерно десятком других когнитивных искажений, которые в штатах хотя бы заставляют выучить)

- публичных метрик качества: есть очень сильные текстовые нейросетки, в т.ч. как раз сберовский ГигаЧат мне давеча прекрасно отвечал по кардиологии (хотя я тестил его в настроении "срезал"), но нет открытых публикаций в рецензируемых журналах по ним; осмысленные публикации по ИИ действительно трудно писать, а результаты редко удовлетворяют исследователей (примеры тут и тут), но тем не менее решения о медицинском применении такого продукта без публикаций принимать достаточно стрёмно, скажем так)

- принятия врачебным сообществом

ИИ и поликлиника

Как московский опыт использования ИИ в первичной диагностике помогает или не помогает решить проблему с терапевтами?
- с таким вопросом к нам обратился уважаемый подписчик.

на этот вопрос есть три ответа (постараемся изложить их суть максимально кратко и просто)

1. Обширно-стратегический уже написан вот тут, и в общем-то сводится к нехитрой формуле, что Москва всё делает не просто в русле лучших трендов, а одной из первых в мире.
Причём буквально, если бы не санкции, то эксперимент Научно-практического клинического центра (НПКЦ) с ИИ (это структура Депздрава Москвы), которая отвечает за лучевую диагностику - рентгены, КТ, МРТ) сейчас рвал бы мировые рынки как тузик грелку, там есть сильнейшие решения есть по ценам значимо ниже "условно-западных", с функционалом не меньше их и, местами, с лучшей юзабилити. Такая "индийская дженериковая фарма", только оригинальная)

2. Настороженный ответ состоит в том, что, строго говоря, доступность врачей это не повышает.
В существующем виде софт представляет собой некую кривоватую систему поддержки принятия врачебных решений (СППВР), который выдает результат по комбинации введённых врачом жалоб, введённых врачом результатов осмотра и каких-то лабораторных данных.
Может быть с осени 2024, когда я его видел в работоспособном состоянии, что-то принципиально изменилось, но маловероятно. Сейчас это средство контроля терапевтов в жанре старого анекдота - "собак покорми, приборы не трогай".

3. Экономическое измерение вопроса представлено тем, что, в отличие от мега успешного НПКЦ, где за каждый продукт конкурируют, и очень эффективно, по десятку компаний, в этом проекте задействован монополист всех клинических данных - дочка Сбера. Никакого открытого участия нет, есть единый провайдер, о каких либо конкурсах мне не известно.

Поэтому, описывая результат глобально, я бы сказал, что проекту ИИ для поликлиник сейчас не хватает:

- опоры на внешние, независимые от врачей, данные; проблема с текстами в том, что результаты осмотра изложенные текстом, по существу представляют собой послезнание врача, в которое уложены все сочтённые им значимыми находки (что ограничено его знаниями, насмотренностью и примерно десятком других когнитивных искажений, которые в штатах хотя бы заставляют выучить)

- публичных метрик качества: есть очень сильные текстовые нейросетки, в т.ч. как раз сберовский ГигаЧат мне давеча прекрасно отвечал по кардиологии (хотя я тестил его в настроении "срезал"), но нет открытых публикаций в рецензируемых журналах по ним; осмысленные публикации по ИИ действительно трудно писать, а результаты редко удовлетворяют исследователей (примеры тут и тут), но тем не менее решения о медицинском применении такого продукта без публикаций принимать достаточно стрёмно, скажем так)

- принятия врачебным сообществом

Неинфляционные драйверы роста цен

Самый популярный вопрос в последние дни - откуда взялась скорость роста цен на отдельные виды медицинской помощи, превышающая скорость инфляции? Оставив в стороне вопросы собственно методики расчёта инфляции и цен на услуги, посмотрим на эту мультимодальную проблему с управленческой точки зрения

1. Управленческие ошибки прошлого начинают эту патогенетическую последовательность. Где-то на рубеже 2013-2014 административные мужи решили, что если в год увольняется 200 общих хирургов - необходимо готовить ежегодно 200 новых хирургов; тогда же были приняты сокращённые штаты дежурных отделений и коечного фонда, что дополнительно сжало число рабочих мест и увеличило нагрузку на оставшихся, что быстрее вытеснило пенсионеров из специальности. Этот удар наиболее заметен в хирургических специальностях и в специалистах с большим опытом - их стало физически меньше.

2. Длящиеся управленческие механизмы гиперкомпенсации поддерживают дефицит экспертного звена и за счёт существующих органичений, и за счёт ещё только планируемых.

3. Курсовая разница вносит свой вклад почти по все процессы, где используется технология. Про то, как курс доллара проникает в цену медицинской услуги, было развёрнуто написано ранее. При этом медицинские контракты по природе своей долгие, и в среднем физически не успевают отразить в ценах укрепление рубля (тем более что оно пока не сопровождается снижением логистических издержек). Узкие специалисты по сравнению с первичными более активно используют аппараты и расходники, в т.ч. зарубежные

4. Фоновым процессом является старение населения, что само по себе вызывает рост спроса на медицинские услуги (на фоне многократно обсуждавшегося дефицита средств в ОМС)

5. Отягощающее обстоятельство - деградация терапевтической специальности и в нормативных документах, и в глазах пациентов до распределительной станции, которая выписывает направления к "более квалифицированным" специалистам. Думаю, все причастные к медицине понимают, что как раз к терапевту реальность предъявляет наиболее глубокие требования по дифференциальной диагностике и, при должной подготовке, он без ущерба для здоровья способен вылечить или маршрутизировать большую часть пациентов. Однако, в условиях нынешних гарантий "терапевт в течение одного дня" специалистов требуется настолько - избыточно - много, что девальвируется и зарплатное возмещение, и уровень требований к врачу.

Пересечение этих факторов вполне очевидно даёт тот результат, который мы наблюдаем - спрос на услуги специалистов растёт, количество специалистов (с учётом репутации) потребность отражает не в полной мере, вдобавок растёт себестоимость вслед за курсом доллара и инфляционными ожиданиями. Получаем естественный рост стоимости услуг.

...и острый галльский смысл

Очень частая причина неудачи в каких-то интервенциях\инновациях по улучшению процесса состоит в том, что в качестве объекта улучшения выбирается объект всеобщего внимания.

Попался мне тут кликбейтный заголовок "ИИ для сортировки пациентов не работает", который в конечном счёте вёл к большой академической статье. Суть её предельно проста: в большом исследовании на 9 тысячах исследований у 7 тысяч пациентов применение ИИ не привело к улучшению чувствительности и предсказательной ценности заключений радиолога, а специфичность радиолога без ИИ была даже выше; а время общего диагностического цикла осталось неизменным.

Между тем, именно во внутримозговых кровотечениях ИИ показал свои первые коммерческие результаты. Пожалуй, это наиболее конкурентный сегмент рынка медицинского ИИ в настоящий момент. В нём есть куча продуктов, а один из них недавно даже стал первым ИИ-продуктом, который получил в США специальную оплату новой прорывной технологии (NTAP).

У меня есть подозрение, что исследование показало совсем не (не)эффективность ИИ. Оно показало картину высоко устойчивой к изменениям среды, которая всей своей анатомией заточена на очень высокую эффективность. Итак, что из себя представляет исследовательская среда:
- дело происходит в США с огромным финансированием госпитального сегмента
- неотложная помощь - зона особого внимания, а внутричерепное кровоизлияние ввиду высокой распространённости, гигантского масштаба ассоциированных потерь и сравнительно высокой доли трудоспособных пациентов находится буквально на острие этого прогресса
- снимки смотрят радиологи с минимальным 6-летним специализированным обучением, в большинстве случаев перепроверяемые врачами отделения неотложной помощи и нейрохирургами.
- дело происходит в крупных больницах с минимальными по сравнению с остальным миром дефицитом персонала и таким количеством персонала на ночной смене, которое многим другим клиникам по всему миру не удается собрать даже днем
- колоссальная концентрация ресурсов в профильных отделениях, где время имеет критическое значение (аппендицит может ждать операции от часов до дней — здесь такой роскоши нет).

Так что результат оказался вполне предсказуемым — невозможно так просто улучшить одну из самых сильных сторон системы здравоохранения, да ещё и в высокоресурсной стране и в академических госпиталях. Аналогичные неудачи, кстати, преследуют и будут преследовать большинство технологий, которые улучшают крайне высокопроизводительные и хорошо изученные точки организационных процессов.

Наиболее важный вывод организационный вывод этой истории состоит в том, что исследуя организационные интервенции рискуешь на самом деле оценить устойчивость системы. А экономическим выводом я бы сделал критическую оценку рынков для любой инновации - не является ли она попыткой улучшить устойчиво хорошо работающий процесс? и если да - то хватит ли у инноваторов ресурсов доказать, что она действительно что-то улучшает?

Вообще, идея выравнивания тарифов очень хорошая, непонятен только ряд моментов:

- откуда у ФАСа компетенции понимать, применяется ли в данном случае выравнивание оправданно или нет?
- выравнивать будут "вниз" или "вверх"?
- разница в тарифах во многом обусловлена разницей в региональной заболеваемости (например, тут - отличный пример)?
- как ФАС поступит в случае, когда тариф занижен вследствие исчерпания объёмов региона без без возможности пополнить фонд из бюджета?


Но сама по себе идея внедрить в систему ОМС постоянного участника, не связанного с ней деловыми и финансовыми отношениями, мне кажется очень рациональной. Может быть, ФАС озаботится по итогу своей деятельности и конкретизацией обязательств. Возможно, что участие ФАС заставит придать законченную правовую форму документам медико-экономического анализа.

Но, к сожалению, возможен и вариант, когда ФАС пополнит собой стройные ряды надзорных ведомств, увеличивающих административную нагрузку без значимых улучшений качества работы системы здравоохранения.

Мой прогноз как всегда будет где-то посередине - надзор позволит, возможно, сократить отдельные формы неравенства локально (там, где хватило экспертизы, политической воли, ресурсов у региона) и будет служить страховкой от ещё большего роста перегибов, но глобальную проблему - дефицита ресурсов - не решит. К сожалению, "шок" нашей системы - не дистрибутивный и не обструктивный, а в чистом виде гиповолемический, всё остальное - порочные круги компенсаторных механизмов.

V. Конкуренция. Турция, Индия, Таиланд, в меньшей степени Израиль предлагают такой же или больший набор услуг по ценам, которые по меньшей мере сопоставимы с российскими, с аналогичным уровнем качества, но с куда более проработанными вопросами маршрутизации (см. п I) гостеприимства (см. п. III).

Таким образом в целом, несмотря на барьеры, индустрия растёт, однако, имеет очевидные ограничения, которыми ещё предстоит заниматься (среди которых наиболее значимым риском мне представляется конкуренция). О чём стоило бы подумать - так это о том, как продвижение платных медицинских услуг иностранным гражданам воспринимается населением и индустрией в контексте постоянно заявляемого дефицита специалистов - но это уже совсем другая история, аналогичная вопросу развития платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

Под медицинским туризмом у нас понимается огромный спектр абсолютно различных явлений. Я бы назвал четыре основных варианта:

1. Выездной медицинский туризм - это то, с чем рады бы бороться в правительстве, да страшно за себя самих: организация поездок за пределы России для получения медицинской помощи.
2. Въездной медицинский туризм в коммерческой клинике. К этому виду деятельности государственное отношение нейтрально-положительное - свой вклад в статистику эти пациенты вносят, деньги оставляют и
3. Въездной медицинский туризм в государственной клинике. Это, собственно, то чего ожидают государственные регуляторы - приезд пациентов и лечение в государственных медицинских организациях.
4. Трансграничные страховые продукты. Хорошая, но тщательно убитая идея продавать полисы для обследования и лечения пациентов в дружественных странах, в которых доступность медицинских услуг ввиду цены и потребности ниже, чем в Российской Федерации.

При этом надо отметить, что в целом рынок растёт, несмотря ни на что. Во многом рост, конечно, - это улучшение отчётности, поскольку Минздрав начал свою деятельность по медтуризму именно с этого действия. Более того, можно сказать, что перечень барьеров до и после санкций примерно похож:

I. У нас низкая встраиваемость в зарубежные клинические протоколы в тех странах, откуда к нам едут медицинские туристы. В целом можно оставить мысль, что к нам поедут на сложное лечение целиком - многоэтапное онкологическое или хирургическое лечение долгое и дорогое, и как правило туризмом является приезд на операцию, на лучевую терапию или на другой сложный лечебный алгоритм, которое при всём желании невозможно локализовать в стране проживания. Для этого надо, чтобы пациент был обследован по соответствующим стандартам за рубежом. Мой опыт (в Нигерии, Узбекистане, Киргизии, Эфиопии) показывает, что разрыв между стандартами там и стандартами здесь весьма внушителен, а низкая инвазия мягкой силой приводит к тому, что российские\международные стандарты никто продвигать и не пытается. Это приводит к тому, что пациент ожидает лечение определённым способом - а по факту часто получает дополнительное обследование и совершенно другой лечебный алгоритм, что не способствует репутации страны. Конкуренты (см. п V) в то же время активно инвестируют в развёртывание первичной инфраструктуры помощи "на месте" с тем, чтобы маршрутизировать пациентов более адресно.

II. Визы. В Санкт-Петербург ездили (и, говорят, порой ещё ездят) финны, а в Хабаровск, Владивосток и другие города дальнего Востока (а возможно сейчас - и Сибири) - китайцы. Приезжают на то, чего долго ждать в родной стране и что стоит дорого - КТ, МРТ, лабораторные исследования. Этого могло бы быть больше, если бы не ограничения по визам, которые выдаются достаточно долго и с ненулевым риском отказа.

III. Отсутствие специализированной работы с "индустрией гостеприимства" в медицине. Тут всё грустно и с кадрами (на иностранном языке с возможностью коммуникации говорит 20-25%), и с локальными ограничениями на работу с посредниками, такими как ассистансные компании, и со скромной практикой компенсаций за некачественное лечение. Добавим к этому вопросы трансфера, привычного питания, круглосуточной поддержки на родном языке - и вот мы получаем потребность в полномасштабном комплексе мер, который, как показывает практика конкурентов (см. ниже) требует значительных коммерческих инвестиций в условиях правового благоприятствования со стороны государства.

IV. Трансграничные расчёты. По понятным причинам все расчёты с заграничными клиентами медицинских организаций находятся в риске вторичных санкций. Это мало сказывается на работе с физическими лицами, но затрудняет привлечение агентств на стороне страны, направляющей пациента - и уж тем более осложняет работу трансграничных страховых механизмов.

Инфляция научной продуктовой корзины

В честь Дня российской науки мы бы хотели поднять вопрос: "Насколько дорого стало заниматься наукой в России?"
Так, недавно на просторах научных телеграмм-каналов было опубликован анализ того, как фонд РНФ финансирует отечественную науку последние 10 лет, показывающий, что в абсолютных выражениях в среднем финансирование отдельных групп падает, а каждого учёного в отдельности не растёт. Автор этого анализа признала, что не знает как точно оценить инфляцию за этот период, которая непосредственно отразилась на деятельности учёных. Нашим каналом было решено попробовать ответить на этот вопрос.

Так как все админы химики по образованию, то выбор пал на следующий метод оценки инфляции в науке: мы составили некую научную продуктовую корзину, представляющую из себя часть того, что обычно закупается в создаваемую с нуля химическую лабораторию. Всего в такую корзину вошло 24 товара. Часть отечественного, часть импортного. Собирали данные из открытых источников различных поставщиков научной утвари за последние 10 лет. На основе этих данных нами был рассчитан относительный рост цены каждого товара, а затем посчитана средняя между этими значениями (жирная красная линия на первом графике). Все расчёты и собранные данные можно посмотреть по ссылке в здесь.

Как видно, за последние 10 лет удорожание научной продуктовой корзины превысило официальную инфляцию более чем в полтора раза. В среднем, то, что в 2015 покупалось за рубль, сейчас покупается за три рубля. Причём, значительная часть удорожания пришлась на последние три года, что ожидаемо. Выводов делать не будем, так как предлагаем это сделать нашим читателям в комментариях под постом.

#тишина_лабораторий

p.s. накидайте лайков, плиз, а то мы эти данные по крупицам две недели собирали

Vox populi

Во всех предыдущих постах дефицит ресурсов по отношению к гарантиям обозначался как основная причина дефицита специалистов в здравоохранении. Однако, стоит рассмотреть и другую сторону вопроса - управленческие предпосылки к дефициту кадров, лежащие вне плоскости дефицита ресурсов и связанные с их неэффективным использованием.

И, на мой взгляд, вот эта прекрасная, написанная без ненависти к врачам и системе история с пикабу их иллюстрирует как нельзя лучше. Неоднократно в ходе управленческой работы мне приходилось видеть таких пациентов (это десятки случаев за год как минимум) и искать решение сложившихся коллизий. О чём она с управленческой точки зрения? Я бы ответил так:

- врачи вынуждены заниматься не своим делом - администрированием пациентопотоков
- они очень ограничены в правах относительно пациента как профессионально (онколог не может взять биопсию, а обычный хирург боится лезть в челюстно-лицевую зону - вполне возможно, что обоснованно, но практика показывает, что административная незащищённость очень часто является ключевым ограничителем), так и организационно ("я хирург, а наравление к онкологу может выдать только онколог")
- в этих административных перипетиях они принимают прямо ошибочные решения ввиду огромного массива нормативных актов, которые часто противоречат друг другу, регулярно обновляются и в отношении которых административные сотрудники медицинских организаций не организуют должную разъяснительную работу
- отсутствуют административные сотрудники, которые могли бы решить ситуацию "в режиме реального времени", разъяснив ситуацию и врачам, и пациенту
- отсутствует должностная функция, заинтересованная в скорейшем разрешении сложившейся коллизии - фактически, пациент является единственным защитником своих интересов, не имея при этом должной квалификации

Т.е. налицо слабость среднего управленческого корпуса - заместителей главных врачей, главных врачей, руководителей управлений внутри регионального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения - которого не принимают (или не могут принимать) решения, направленные на облечение пациентской маршрутзации и сокращение абсолютно непроизводительных затрат.

Это следует понимать двояко - с одной стороны, речь может идти о физической невозможности нормальной организации (нехватка управленческих кадров, их перегруженность задачами, недостаточная квалификация), с другой - о том, что в Великобритании в своё время назвали implicit barriers, т.е. подразумеваемые, но прямо не обозначенные барьеры к получению медицинской помощи, которые могут быть при определённом старании преодолены, но ограничивают в пользовании услугами здравоохранения наименее защищённых членов общества.

Вероятнее всего истина где-то посередине - с одной стороны, никто специально не создавал эти институциональные ограничения, с другой стороны в условиях ограниченного количества ресурсов стимулов их разрешать не так уж много - денег и помощи на всех точно не хватит, а тут по крайней мере отказ происходит "по закону" и сам по себе, без привлечения дополнительных манёвров и без необходимости разрешать конфликты в связи с неисполнением прямых обязательств.

Однако как раз в части кадрового измерения именно в этих бесчисленных регуляциях таится действительная стратегическая глубина, находящаяся притом практически исключительно в правовом поле Министерства здравоохранения. Безусловно, невозможно силами Минздрава отказаться от абсолютно бессмысленного требования предоставления консультации "узкого специалиста" в течение трёх дней от обращения - зато можно расширить права и подготовку специалиста первичного таким образом, чтобы нужды в маршрутизации не возникало. Практически нереально, как показывает практика последних десятилетий, обеспечить консолидированный бюджет медицины выше 5% ВВП - зато можно перестать требовать перед удалением кусочка кожи 2х2 см такой же список анализов, как перед крупной полостной операцией.

И, наряду с практически неизбежными инициативами по дальнейшему "закрепощению" медицинских работников, хотелось бы увидеть и активность регулятора в оптимизации документооборота, рационализации нормативно-правовой базы и стратегическом лидерстве.

Интересно, что регуляторы на подобные статьи внимания не обращают. Я далёк от мысли о том, что это - неловкая реклама, уж больно специфичны, рецептурны (и, как минимум в случае с пропранололом - достаточно опасны) представленные препараты - но меня поражает, с какой настойчивостью из века в век политики и политологи пытаются играть в биологию и медицину, в которых не понимают ровным счётом ничего. Причём игры эти ведутся с равной энергией и слева, и справа.

Очередь за забором, или Не тот дефицит

Итак, попытки закрытия дефицита кадров в медицине свежими выпускниками перешли в новое качество - Минздрав разработал проект по введению обязательного трудоустройства выпускников медвузов в медицинские организации, которые работают по ОМС.
Проект поправок в закон «Об образовании в РФ» опубликован на портале проектов нормативных правовых актов.

Если/когда инициатива будет одобрена, выпускникам медицинских вузов, обучавшимся на бюджете, предстоит отработать в медицинских учреждениях три года, а тем, кто окончил колледжи, – два года. Основным условием будет трудоустройство в организациях, предоставляющих медицинскую помощь в рамках программы госгарантий. Это могут быть как государственные больницы, так и частные клиники, принимающие пациентов по полисам ОМС.

Следуя логике авторов законопроекта, если к "целевикам" (имеющим договор с определённым учреждением и на этом основании обучающимся в ВУЗе или ординатуре) , которых и без того больше половины, надо добавить всех обучающихся на бюджете вообще - и всех отправить принудительно работать в ОМСе - то и врачей будет в избытке, и качество медицинской помощи вырастет.

Проблема в том, что дефицит медицинских кадров вызван НЕ недостатком выпускников ВУЗов (50-60 тысяч новых врачей в год - это гигантская цифра, да и обеспеченность врачами в мировом топе), а дефицитом средств в системе ОМС по отношению к гарантиям в ней, а также стимулами к избыточной обращаемости населения за медицинской помощью.
Предложение же прямо о первой части этого тезиса и говорит - регулятор готов принудить людей работать в ОМСе вне зависимости от того, в чьей собственности будет само учреждение, даже в частной.
Переводя это на язык жизни - регулятор понимает, что деньгами перекупать врачей из коммерческой медицины или из неклинической работы не выйдет (объём гарантий постоянный, объём требований растёт - с математической неизбежностью получается дефицит, подробности по ссылке выше).

Основная причина дефицита кадров - это, конечно, неадекватное соотношение между зарплатами и объёмом трудовых задач (по крайней мере - по мнению врачей, руководство часто имеет другие взгляды). Зарплаты в медицине на 80-90% возникают из ОМС вне зависимости от представленности частной медицины (о экономике чего я напишу отдельно), а потребность неизбежно растёт.
Соответственно, есть два взаимосвязанных пути решения вопроса - или как-то увеличивать занятость ставок (не обязательно зарплатами - можно, как и предлагает регулятор, сделать слишком дорогим отказ от работы), или сокращать потребность в помощи.

Сомнительно, что Минздрав может повлиять на дефицит со стороны общего ресурсного обеспечения. Это сложнейший политический вызов, который решается на уровне выше министерского. Поэтому регулятор, осмотрев свои ресурсы, видит, что один из немногочисленных профицитов в его распоряжении - это абитуриенты, число которых выросло до 13 человек на одно место. И абсолютно в этой же логике он и предполагает принудительное распределение.

Не было бы абитуриентов - не было бы и таких предложений.

Опять-таки, насколько я знаю, конкурса в медицинские колледжи, готовящие медсестёр нет - и предложения, разумеется, не поступают, хотя дефицит медсестёр вдвое (не опечатка, вдвое!) выше дефицита врачей. Образно говоря - очередь за забором есть, только она стоит не после ВУЗа, а до, и её хотят использовать для сохранения давления на зарплаты тех, кто уже работает в системе.

Прочитал про волюнтаристские перестановки оценок в физтехе. Не зная академической культуры, принятой в инженерно-физических дисциплинах, могу сказать только про медицину. Мне кажется, бесконечные пересдачи, восстановления, академы по причине неуспеваемости, отметки решением заведующего и прочие баллы за социальную активность одинаково унизительны и для преподавателя, и для передающего в сотый раз студента, и для тех, кто сдал вовремя.

Пересдающий студент теряет время - может, он не слишком заинтересован в специальности, может, она ему не даётся но студенческий возраст как правило даёт куда больше пространства для жизненного манёвра - смены профессии, неожиданных карьерных решений. Вообще ничего драматического в том, чтобы быть исключённым из ВУЗа нет, выбор профессии объективно происходит у нас слишком рано, чтобы называть его сознательным.

Сдавшие студенты теряют ценность своего резюме. Ведь если на любую несдачу найдётся пересдача - то и смысла в своевременной подготовке нет. Это та же проблема, о которой я уже говорил выше - если диплом дают и знающему, и незнающему, то ценность диплома падает до цены незнания. Цена эта, как правило, - время учёбы, но не полученные компетенции.

Преподаватель же лишается возможности собственно преподавать. Нет никакого смысла в лекциях и семинарах, если за незнание проходимого на них материала не наступают санкции. В итоге преподаватель делает вид, что преподаёт, студенты делают вид, что учатся, всё это продолжается 6 лет, а на выходе мы получаем специалистов непредсказуемых компетенций - кто-то учил программу, кто-то играл с друзьями в карты, но на выходе результат у всех плюс-минус одинаковый.

Как минимум в здравоохранении - отрасли массовой, зарегулированной и прямо обращённой к населению - это создаёт огромный пул проблем, связанных с доверием. Работодатель, пациент или нуждающийся в экспертизе бизнес не могут в таких условиях доверять диплому врача, и вынуждены полагаться исключительно на сбор репутационных сведений, который, вдобавок, носит непубличный характер. А доверие, как известно - драйвер экономики вообще и экономики инновационной - в частности. Нельзя, конечно, сказать, что толерантность к незнанию является первопричиной стагнации отрасли, но вклад её важен в первую очередь инерционностью - репутация разрушается быстро, а вот создаётся десятилетиями.

Счастливые (для философа) времена античной мысли позволяли смотреть на вопросы здравоохранения в малой размерности: может\не может трудиться и будем\не будем лечить.

Сейчас же придётся учитывать:

- комплаентность пациента (готовность исполнять рекомендации врача), которая развернулась практически на 180 градусов: значительная доля пациентов согласна лечиться при наличии жалоб (т.е. позднем диагнозе), а вот когорта пациентов, готовых к систематической профилактике с сохранением трудоспособности (вакцины, статины, систематический скрининг) была и остаётся относительно скромной

- плательщика-третью сторону, у которого строго говоря обязательства могут быть не в рамках государственных интересов, а в рамках взаимоотношений заказчика и исполнителя, которых государственный аспект интересов интересовать не может по определению

- ожидания жителей государства и их интерес к перспективному планированию (зачем человеку вкладываться в долгую образовательную траекторию, скажем, учёного, если все издержки и риски по здоровью он несёт сам, имея при этом меньшую возможность раннего доступа к благам жизни за счёт длинного образовательного процесса)

- ресурсы собственно системы здравоохранения, перешедшей в своих самых затратных формах от труда индивидуального врача к индустриальным комплексам здравоохранения

- возрастную структуру потребности в медицинской помощи (наибольшие затраты - в группе старше трудоспособного возраста)

- небольшой вклад собственно медицины в показатели, считающиеся в публичном пространстве важными, вроде продолжительности жизни

- социальный аспект публичной повестки в области здравоохранения

В итоге краткого высказывания, способного адекватно охватить и закрыть тему здравоохранения в публичном пространстве, не получается. Поэтому меня всегда очень настораживают люди, которым абсолютно однозначно понятно, как на самом деле надо организовывать здравоохранение - причём зачастую речь идёт о неких универсальных принципах организации без привязки к социальной или экономической системе. Здравоохранение - это, похоже, всё-таки пространство диалога, а не набор максим - впрочем, и такое утверждение наверняка можно оспорить.

https://iz.ru/1826787/2025-01-23/import-plodov-i-fruktov-predlozili-ogranicit

Наглядная иллюстрация того, как мало министерство здравоохранения может сделать в области, которая отнесена к его результатам работы.

Регулирование это прямо влияет на один из элементов озвучиваемой законодателями политики - обеспечение здорового питания, экономический аспект которого мы обсуждали ранее. Не будучи экспертом в области розничной торговли, положусь на мнение профессионалов - ограничительные пошлины в ритейле увеличивают стоимость розничных товаров российского производства. Т.е. необходимое для обеспечение здоровья населения "правильное питание" становится ещё дороже, и, следовательно, менее доступно.

А Минздрав своего слова по этому поводу сказать не может. То есть, наверное, может, но специально его в эту дискуссию никто вовлекать не будет, а захочет ли министерство выходить с вопросом здорового питания в инициативном порядке с небольшим шансом на успех - вопрос риторический. Впрочем, даже когда регулятор может и хочет - результат не всегда получается однозначным.