В завершение недельного обсуждения вопросов о внебольничной пневмонии у детей хотела бы поделиться с вами клиническим случаем из моей практики в стационаре.

💕Но сразу скажу, что в настоящей истории болезни этого пациента диагноз выглядел немного иначе, поскольку результаты серологии мы получили уже в ретроспективе. Так что по МКБ-10 стоял другой код и пневмония была неуточненной.
❎Также стоит отметить, что ребенок поступил к дежурному врачу и ему, что называется, с порога был назначен цефтриаксон в/в, позже он был отменен, так что решила о нем и не упоминать.
💥Ещё один нюанс касается осложнений этой пневмонии: те изменения, которые выявлены при проведении лучевой диагностики, осложнениями называть некорректно, поскольку это не соответствует общепринятой классификации осложнений внебольничной пневмонии. Но, безусловно, пневмония тяжелая и тяжесть эта обусловлена в первую очередь дыхательной недостаточностью в совокупности с нарастающей бронхолегочной симптоматикой. Как мне кажется, такой "разгон" заболевания случился из-за наличия вирусной инфекции в самом начале, как я уже упоминала вирусная инфекция чаще всего вместе с бактериями встречается у детей в любом возрасте в виде ко-инфекции, но так как к моменту поступления у ребенка уже было присоединение атипичной бактериальной инфекции и возможности установить вирусного агента не было, получилась именно такая история.

Продолжаем разбирать ваши ответы на викторину о внебольничной пневмонии🩺

1️⃣В зависимости от возраста преобладают различные бактериальные агенты в структуре возбудителей, что важно учитывать при назначении эмпирической антибактериальной пневмонии.
✨1-6 мес - Пневмококк, стрептококки группы А, реже гемофильная палочка, золотистый стафилококк, микоплазма пневмонии, хламидия трахоматис
✨2-5 лет - Пневмококк, стрептококки группы А, гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, хламидофила пневмонии
✨Старше 5 лет - Пневмококк, стрептококки группы А, микоплазма пневмонии, хламидофила пневмонии
☺️Вирусная этиология может наблюдаться в любом возрасте, чаще всего вместе с бактериями в виде ко-инфекции.

2️⃣ Аускультативный феномен, возникающий вследствие разлипания бронхиол, выслушиваемый в конце вдоха при пневмониях, отёке лёгких, называется крепитацией.

3️⃣Учащенное дыхание(тахипноэ)
> 60/мин у ребенка в возрасте <2 мес;
>=50/мин у ребенка в возрасте 2-11 мес;
>=40/мин у ребенка в возрасте 1-5 лет

4️⃣При наиболее вероятной бактериальной этиологии внебольничной пневмонии обращают внимание на следующие лабораторные показатели:
📎Уровень лейкоцитов (cut-off):
в возрасте 1-2 дней
> 30-34×10^9/л
в возрасте 3-7 дней
> 20-34×10^9/л
в возрасте 8-30 дней
>19.5×10^9/л
в возрасте 1 месяц - 1 год
>17.7×10^9/л
в возрасте 1-5 лет
> 15,5×10^9/л
в возрасте 6-12 лет
> 13,5×10^9/л
в возрасте 13-18 лет
> 11×10^9/л
📎Нейтрофилез;
📎С-реактивный белок свыше 30 мг/л;
📎Прокальцитонин более 0,5-1 нг/мл

5️⃣Для стартовой антибактериальной терапии типичной внебольничной пневмонии нетяжелой степени в любой возрастной группе согласно клиническим рекомендациям РФ препаратом выбора является амоксициллин(при неэффективности или при использовании АБТ за последние 3 месяца - амоксициллина клавуланат).

Также согласно Кокрейновскому систематическому обзору(2006 г.): пероральные АБП не уступают парентеральным по эффективности при лечении даже тяжелых форм внебольничной пневмонии у детей.

Британское торакальное общество рекомендует парентеральное назначение АБП при ВП у детей только в случае нарушений всасывания пероральных препаратов (рвота).
 
6️⃣Длительность антибиотикотерапии при лечении нетяжелой внебольничной пневмонии как в стационаре, так и на дому составляет 7 дней.

Поздравляю тех, кто ответил на большинство вопросов верно🩷

Доброго весеннего утра, дорогие подписчики💗

Готовы продолжить отвечать на вопросы викторины? Понравился формат? После ответов как и в прошлый раз тезисно разберем вопросы, чтобы повысить уровень своих знаний😘

😺 Новая вакцина от менингококковой инфекции в РФ — МЕНКВАДФИ

В ближайшее время на рынке РФ появится вакцина от менингококковой инфекции (МИ) четырех серотипов ACYW нового поколения под названием Менквадфи.

Информация о препарате доступна на сайте ГРЛС (листок-вкладыш) и в реестре ЕАЭС (общая характеристика препарата).

🧐 В чем отличие от привычной нам Менактры?

— минимальный возраст применения — 12 мес (а не 9 мес, как у Менактры)
— максимальный возраст применения: он не ограничен! (У Менактры он был 55 лет). Это важно, так как пожилые люди тоже в группе риска по МИ в силу естественного угнетения защитных функций организма.
— другая схема вакцинации: однократное введение вне зависимости от возраста введения первой дозы (у Менактры при начале до 24 мес введение двукратное)
— немного другой состав: белок-конъюгат, который обеспечивает эффективность вакцины в столь юном возрасте (а вы, я надеюсь, помните, что на чистые полисахариды иммунная система малышей не реагирует в силу своей незрелости) — это столбнячный анатоксин (у Менактры это был дифтерийный анатоксин)
— эффективность: по заявлению производителя она выше, чем у Менактры и Менвео (графики будут в комментариях).
— ревакцинация: при необходимости ревакцинация может быль произведена не ранее, чем через 3 года после введения первой дозы (рекомендации ACIP), в российских инструкциях прямого ограничения на этот счет нет.

🧐 Когда будет доступна?

По информации от дистрибьюторов вакцина должна появиться в обороте в мае 2025 года и скорее всего действительно появится (а не как нас кормят завтраками с Бексеро, по которой особых новостей нет, вы же спросите))).

Ценовую политику пока не знаю. Предположу, что пока что вакцина будет только в частных клиниках, будет ли закупаться в государственные — не уверена. Поживем — увидим.

Снимут ли с производства Менактру тоже пока что не знаю. Было бы логично. Многие страны именно так и сделали: появилась более эффективная вакцина — перешли на нее. Но у нас не факт, что так будет. Опять же, время покажет.

🧐 Что выбрать? Ждать ли новую вакцину?

Как обычно: в попытке за самым лучшим можно упустить момент и остаться без штанов. Поэтому если Менактра доступна здесь и сейчас — делайте. Это лучше, чем ничего. Если возраст для применения вакцины от МИ еще не наступил, то решите когда он наступит: если обе будут в наличии, то сделаете более новую, если нет, то сделаете Менактру.

🤨 Кто в группе риска по МИ?

Напомню, что одной из неочевидных для многих групп риска по МИ являются подростки и молодые взрослые. Поэтому в 11-13 лет стоит задуматься о прививке и лет через 5 повторить. Хоть заболевание и достаточно редкое, но стремительное.

Кроме того в группе риска по возрасту — дети до 5 лет и пожилые люди. По состоянию здоровья: лица с дефицитом компонентов комплемента, прием ингибиторов компонентов комплемента, аспления, ВИЧ-инфекция с низким уровнем CD4 клеток / высокой вирусной нагрузкой.

Объяснения про необходимость ревакцинации тут

Продержать канал бустом → тут 👍

#nv_менингококк

22.04.25 by @ninavaccina

Судя по результатам викторины, единой точки зрения по многим вопросам нет. Постараюсь помочь прояснить некоторые аспекты.

1️⃣Внебольничная пневмония - это острое инфекционное заболевание легких различной этиологии, развившееся вне госпитализации или в первые 48-72 часа госпитализации.
Внебольничная пневмония - это клинико-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ диагноз, а значит не может быть выставлен по результатам только лишь осмотра и данных анамнеза, всегда требует инструментального подтверждения.

2️⃣Стоит отметить, что по тяжести выделяют только две формы: тяжелая и нетяжелая пневмония(амбулаторная).

3️⃣Наиболее часто у детей внебольничная пневмония сопровождается:
- Лихорадкой(а также слабостью и снижением аппетита - особенно у младенцев)
- Симптомами поражения нижних дыхательных путей
- Одышкой
- Кашлем(реже)
- Изменениями при аускультации и другими физикальными данными
- Наличием инфильтративных изменений на ретгенограмме

Диагностика внебольничной пневмонии
1. Начало осмотра (критерии ВОЗ):
🩷Лихорадка более 38 С более 3 дней и/или
🩷Тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни,
более 50 в мин. - от 3 мес. до 1 года,
более 40 в мин. - от 1 года до 5 лет и/или
🩷Втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
🩷Инфекционный токсикоз
2. Локальные симптомы:
🩷Укорочение перкуторного звука и/или
🩷Локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или
🩷Локальные хрипы, крепитация
🩷Асимметрия влажных хрипов

✅При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование в двух проекциях, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико-морфологическую форму заболевания.

4️⃣В первые 2-3 дня нет необходимости проводить рентгенографию органов грудной клетки, поскольку есть риск спутать сегментарную пневмонию с сегментарным отеком легкого(локальное скопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах одного или нескольких сегментов легкого).

⚡️Сегментарный отек легкого ≠ сегментарная пневмония.
Такая находка на рентгенограмме исчезает в динамике за пару дней, пневмония же не может разрешаться так быстро, поэтому раннее проведение рентгенографии приводит к гипердиагностике.

Ну что ж! Признаюсь, я держала пост на последней седьмице перед Пасхой, и сейчас мне тяжело себя остановить, чтобы не есть сладкое на завтрак, обед и ужин, потому что я сладкоежка и любитель молочных продуктов, которые в пост было нельзя. Если узнали себя, то ставьте реакции🍷

⤵️А я предлагаю вам дальше поучаствовать в викторине, после которой будет интересный пост с разбором вопросов.

Всех православных христиан с праздником светлой Пасхи! Христос Воскрес, доказав, что смерти нет, а есть лишь страх смерти, искупив своей жертвой грехи заблудшей души человеческой. Радость полноты бытия - это то, что дано человеку свыше, и только через любовь мы можем эту радость всецело почувствовать. Любви, мира, тепла и добра каждому в этот замечательный, чистый, светлый и благостный праздник 🕊️

Сегодня делали дочке последнюю вакцинацию от вирусного гепатита B. Я стараюсь идти строго по национальному календарю и не откладывать прививки на потом, если на то нет веских причин в виде болезни, потому что национальный календарь прививок разработан с учетом развития иммунной системы ребёнка и такие интервалы самые оптимальные. Так вышло, что вторую вакцину «Пентаксима» мы поставили на 2 недели позже срока из-за болезни и схема немного сдвинулась. На данный момент, как многим известно, есть некоторые перебои с поставками Пентаксима в регионах, я это знаю, потому что я тоже врач и интересуюсь такой информацией даже в декрете, а ещё я знаю, что с учетом профессии моего мужа, мы можем приболеть в любой момент, также впереди праздники и отпуска, поэтому я не хочу откладывать ни одно из введений просто так.
В поликлинике же исторически сложилось, что интервал между разноименными вакцинами должен быть не менее 1 месяца. При этом никого не смущает, что эти же вакцины они вводят одновременно в один день и это ок(хотя выглядит нелогично). Короче, из-за того, что так сложилось исторически, других объяснений нет, я должна придти за Пентаксимом только через месяц, хотя нужный интервал от последнего введения Пентаксима будет выдержан к концу апреля прямо перед праздниками.
Так быть не должно, есть приказ 1122н, есть методические указания к нему, есть инструкция к вакцинам… Арсенал для лечения таких маленьких детей очень ограничен, да и любое лечение в таком возрасте не слишком безопасно для будущего здоровья. Поэтому самое лучшее, что можно сделать - это профилактика, имеющимися вакцинами. Никто не заболевает и не умирает по расписанию, это всегда происходит неожиданно, поэтому если вы врач или пациент, не полагайтесь на авось или «мы так всегда работали испокон веков», действуйте в интересах здоровья пациента и в соответствие, что называется, с буквой закона.

Суть всего врачевания всё ещё идеально отражена в изречении Сократа:
«Я знаю, что ничего не знаю, но другие не знают и этого».
В соответствие с этим 8-10 лет образования врача безусловно дают ему больше преимуществ перед другими людьми(даже если это мамочка 5-х детей, или супер-пожилой человек с нескончаемой мудростью и жизненным опытом), но перед лицом реальности и статуса «развивающейся» медицины подвергать сомнению даже иногда объективные данные - это нормально.
Поэтому если вы попадаете к врачу, который не всегда может дать вам однозначные ответы, но предлагает варианты и вместе с вами старается разобраться в проблеме, иногда даже прибегая к справочной информации на приеме и различным алгоритмам, скорее всего это неплохой врач, который адекватно позиционирует себя и свое место в медицинской науке(если ее можно так назвать, с учетом плюрализма мнений).

Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).

Продолжение про «почему врачи лечат по-разному?»

Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.

Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.

В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.

В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.

В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).

Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.

В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.

В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.

Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.

Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.

Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.

[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.

Наверное многие из нас слышали поэтичное название «болезнь поцелуев». Только слышишь и думаешь, наверное что-то связано с романтикой, весной и т.п. А всё гораздо прозаичнее. В основном, таким термином называют инфекционный мононуклеоз(из-за путей передачи инфекции), однако, есть и те, кто называет так простуду на губах. Если подытожить, то во всём виновато семейство герпес-вирусов, хотя конечно у самих заболеваний общего не так уж и много.

Что такое инфекционный мононуклеоз?
Это вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, фарингитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями гемограммы (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Как передается?
- Через слюну(поцелуи, общую посуду, зубные щетки и др.)
- Чаще болеют подростки и молодые люди (отсюда и романтичное название).

Первым врачом, попытавшимся описать это заболевание, стал основатель педиатрической школы Н.Ф. Филатов, поэтому ещё один псевдоним этого заболевания - это «болезнь Филатова». Спустя 4 года немецкий вирусолог Пфейффер назвал инфекцию железистой лихорадкой. В 1920 году было обнаружено, что при описанном заболевании в крови появляются измененные лейкоциты(атипичные мононуклеары), этот факт и определил сегодняшнее название болезни. Ещё немного позднее вирусолог Эпштейн и его аспирантка Барр выяснили, что при мононуклеозе в крови человека активно размножается особый вид герпесвируса(4 тип). Таким образом он стал называться в честь сделавших это окрытие ученых - вирус Эпштейна-Барр, сокращенно — ВЭБ.

❗️❗️❗️Инфекционный мононуклеоз — это острая форма заболевания вирусом Эпштейна-Барр.

☹️Есть данные о том, что уже к 25 годам носителями вируса Эпштейна-Барр являются более 90% населения.

➡️Специфического лечения нет, только симптоматическое.

〰️Что же касается герпеса на губах – это проявление вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ-1).

Основные симптомы:
- Покалывание, зуд или жжение в области губ (перед появлением пузырьков).
- Мелкие пузырьки, наполненные жидкостью.
- Позже пузырьки лопаются, образуя язвочки, которые покрываются корочкой.
- Возможны легкая боль, покраснение и отек.

🔴Передается также через поцелуи, общую посуду, полотенца, косметику.
💚Заболевание обычно длится 7-10 дней.
💛Вирус остается в организме навсегда и может активизироваться при иммунодефицитных состояниях.

Для лечения и профилактики могут использоваться:
1. Противовирусные мази(ацикловир, пенцикловир) – наносят при первых симптомах.
2. Таблетки(ацикловир, валацикловир) – при частых рецидивах.
3. Гигиена – не трогать язвочки, не сдирать корочки.
4. Полноценное питание, здоровый сон, минимум стресса.
5. Защита от солнца – УФ-лучи могут провоцировать герпес (используйте бальзам для губ с SPF).

😘Целуйтесь на здоровье, если у вас или «целуемого» нет признаков инфекционного заболевания

Казалось бы всё, хватит на сегодня приключений, но это было только начало. Зазвонил телефон приемного отделения, это был звонок из местного МЧС, мне сказали, что в многоквартирном доме произошел пожар, пострадало 7 детей и 4 взрослых, всех детей уже везут ко мне, одна женщина госпитализирована с ожогами, дети с признаками отравления продуктами горения. Начинают подъезжать пострадавшие, и как это бывает обычно в 3 часа ночи: некогда оказывать помощь самым пострадавшим, потому что менее пострадавшие настолько уязвлены морально своим положением, что непременно хотят поскандалить и «перетащить на себя одеяло». И это можно понять, но когда ты единственный врач на них всех, это только мешает работе. В тот момент это конечно вызывало во мне бессилие и злобу, но сейчас даже немного смешно вспоминать момент, когда мужчина(друг семьи), который привез мне троих мальчиков, в отличном расположении духа, без жалоб, смеющихся и болтающих между собой, в ночных рубашках и с немного чумазыми лицами, требовал, чтобы я немедленно осмотрела именно этих мальчиков, угрожал мне проблемами, спрашивал мою фамилию и просил позвать «главного» в 4-м часу утра в больнице, где есть только я, а прямо на его глазах рвало сажей другого ребёнка, маму которого госпитализировали с ожогами, мальчик не мог говорить, задыхался, в соседней комнате также трехлетняя девочка лежала с кислородным баллоном с признаками дыхательной недостаточности. Ситуация как бы была на лицо. Положение моё осложнялось ежеминутными звонками из разных инстанций, так как произошедшее было приравнено к ЧС и требовались точные данные каждый час о состоянии госпитализированных. Дальше всё было как в тумане, помню в 6 утра на работу начал постепенно приходить персонал больницы, а мы с медсестрой ещё продолжали оформлять поступивших. Я надышалась запахом гари от пострадавших, была очень голодной, меня тошнило, предстояло сдать смену в 9 утра на пятиминутке и доработать свой основной пятничный рабочий день до 15:00. Меня ждала гора писанины, новые плановые поступления, решение вопросов с МЧС, пожарными, отписки в минздрав и т.д.
Помню какая тишина стояла, когда я отчитывалась, сдавая эту смену, кто-то из коллег шепотом сказал, что на его памяти хуже этой ночи ничего не помнится. Наверняка это не так, но я до сих пор забыть это «последнее» ночное дежурство не могу, это был очень важный опыт для меня. Очень рада, что это не отразилось отрицательно на моей беременности, и всё закончилось хорошо.

#работавстационаре@doc_plusheva

Бывают иногда такие смены, которые потом помнишь много лет в мельчайших подробностях. Ровно год назад у меня было такое дежурство. Вообще помню, что вся неделя с 8 апреля была какая-то жуткая. Не могу сказать, что я безусловно верю в астрологию, но тогда был ретроградный Меркурий, и люди вокруг все были на взводе массово. Особенность того дежурства была ещё и в том, что оно должно было быть последним, так как я узнала, что беременна и предполагалось, что меня далее от ночных дежурств освободят.

В середине рабочего дня стало известно, что в одной из городских школ произошел случай массового отравления неизвестным ингаляционным веществом, с 13 часов около десятка машин скорой помощи начали привозить детей в состоянии разной степени тяжести, нескольким из них требовались условия реанимации, другие жаловались на тошноту, головокружение, затрудненное дыхание, но могли сами дышать и идти. В приемном отделении ещё работала основная смена врачей(моё дежурство ещё не началось), но я как и.о. завотделением, в которое поступают большинство этих детей, уже с обеда тоже находилась там.

С 16:00 началось моё дежурство(когда на всю больницу до утра из врачей только я и реаниматолог). Дети из школы с отсроченными проявлениями отравления(а иногда просто по причине переволновавшихся родителей) продолжили поступать, параллельно с ними приезжали с самыми обычными обращениями на боль в животе, кашель и т.д. Так было до полуночи. Несколько раз мне удалось ненадолго покинуть приемник, чтобы обойти детей, которых мне передали по дежурству в отделениях больницы. В моей собственной ординаторской лежала куча новых историй болезни детей, поступивших днём, в которых я ещё ничего не успела написать, про поужинать я вообще молчу(последний прием пищи был в полдень, т.е. 12 часов назад).
Около полуночи впервые за полдня в приемном отделении наконец стало тихо, я пошла в ординаторскую печатать осмотры. Спустя минут 40: звонок. Скорая привезла девушку-подростка, которой ровесники вызвали бригаду СМП в одном из районов города, потому что их подруга дословно «не могла перестать плакать». При поступлении девочка была в насквозь мокрой одежде, беспрестанно рыдала, на вопросы не реагировала. Я спросила у скорой, как они думают, с каким направительным диагнозом я могу госпитализировать такого ребёнка в час ночи, какую помощь подростку в психозе могут оказать в детской соматической больнице? Они говорят: ну, мы написали «ВСД». На мои попытки сказать, что это *слово из 3-х букв*ня полная, они мне нагрубили и засобирались прочь. Алкоголем от девочки не пахло, поэтому мы сделали экспресс-тест на содержание наркотических веществ в моче. Он оказался отрицательным, к моему удивлению, поскольку в большинстве таких случаев зачастую всё наоборот. Я начала искать телефон приемного отделения психиатрической больницы для уточнения возможности перевода сейчас или утром, поскольку девочка продолжала плакать, не отвечала на вопросы, мы даже не могли понять, где ее родные. На мой звонок мне ответили на том конце провода: «она же не представляет ни для кого опасности, так что решайте сами свои проблемы!». Утром я сообщила эту цитату коллегам и начальству на пятиминутке, все возмутились, но боюсь это было не в последний раз. Спустя полтора часа мы выяснили, что мама девочки несколько лет назад умерла, бабушка в больнице с инсультом, отца нет, а ближайшие родственники в другом городе Смоленской области. Слава Богу, нам удалось до них дозвониться, и они через какое-то время приехали за ней и забрали ее к себе. Думаю, для нее это был не самый комфортный вариант, но лучше, чем остаться ночью на улице или попасть в специфические государственные учреждения…

Брать или не брать: вот в чем вопрос.

Как часто, придя в аптеку, вы сталкивались с муками выбора между несколькими препаратами с одним и тем же действующим веществом, но с различной(порой в кратном размере) стоимостью? Хочется сэкономить, особенно, когда не понимаешь за что переплачиваешь. Попытаемся разобраться, почему так происходит.

С одним и тем же действующим веществом(ну или почти) в аптеке вы можете приобрести оригинальный препарат и дженерик(«воспроизведенный»).

💲Оригинальные препараты
🔴Разрабатываются с нуля фармацевтической компанией, которая проводит доклинические и клинические исследования.
🟡Эти препараты при появлении чаще всего уникальны в своем роде и не имеют аналогов
🔴Стоимость на такие препараты выше из-за затрат на исследования, патентную защиту и маркетинг.
🔴Имеют патент(обычно на 10–20 лет), после истечения срока которого другие компании могут выпускать дженерики.

🔬Дженерики
🔴Копии оригинальных препаратов, выпускаемые после окончания патентной защиты другими компаниями.
🟡Содержат то же действующее вещество, но могут отличаться вспомогательными компонентами.
🔴Дешевле, так как не требуют затрат на разработку и масштабные клинические испытания (доказывают только биоэквивалентность).

Некоторые примеры:
1⃣Обезболивающие и НПВС
Оригинал: Нурофен(действующее вещество - ибупрофен, производитель Reckitt Benckiser)
Дженерики: Ибупрофен (разные производители), Миг (Berlin-Chemie)

2⃣Антибиотики
Оригинал: Аугментин(действующее вещество - амоксициллин + клавулановая кислота, производитель GSK)
Дженерики: Амоксиклав (Lek), Флемоклав Солютаб (Astellas)

Оригинал: Супракс(действующее вещество - цефиксим, производитель Sanofi)
Дженерики: Панцеф (Alkaloid), Иксим Люпин (Lupin)

3⃣Противоаллергические
Оригинал: Кларитин(действующее вещество - лоратадин, производитель Bayer)
Дженерики: Лоратадин (разные производители), Кларотадин (Фармак)

Оригинал: Эриус(действующее вещество - дезлоратадин, производитель Bayer)
Дженерики: Дезал (Teva), Лордестин (Gedeon Richter)

☑️В большинстве случаев дженерики, которые на рынке уже давно, работают так же эффективно, но возможны индивидуальные реакции на вспомогательные компоненты. Узнать об оригинальности препарата вы можете у фармацевта или на некоторых справочных ресурсах: сайт FDA, справочник РЛС, drugs.com

На волне недавних событий в моей "мамско-врачебной" жизни показалось уместным обсудить вездесущий вопрос лихорадки при прорезывании зубов у малышей.

В пятницу у дочери вылезло целых 2 зуба одновременно, она закатила небывалую истерику, чего обычно не делает. За прошедших 2 недели мы по нашей обычной схеме уже перенесли очередное ОРВИ: муж, потом я, и вот настал черед малышки.

Я всю неделю думала: может пронесет, ведь было же уже так пару раз за зиму, что муж поболел, а она не заболела. Но не тут-то было. Вылезли значит эти зубы, на следующий день я похвасталась родственникам, бабушка имела неосторожность сказать: "Ой, как хорошо, зубы вылезли даже без температуры! На зубы обычно дети температурят же!" В тот же вечер температура-таки поднялась до 38,5 С. Я, как в прошлом участковый педиатр, много в своё время наслушалась о "подвигах" этих несчастных зубов в детских бедах со здоровьем, на них что только не сваливают, и температуру, и понос, и плохое настроение, и отказ от еды, в ответственности за всё 💩 в малышуликовой жизни с ними могут посоревноваться разве что колики.

Я психологически тоже больше соглашалась на такую версию, что температура же без других признаков инфекции, значит, наверное зубы. Но ближе к утру появились катаральные явления, повторно начала расти температура и пришлось признать, что это всё-таки ОРВИ нас догнало.

✔️Кстати, интересный факт: иммунитет после перенесенной респираторной инфекции формируется к определенным серотипам возбудителя ОРВИ, поэтому если обратить внимание на то, что например, у риновируса более 110 серотипов, то с сожалением можно сделать вывод, что риновирусом за год можно болеть хоть каждый месяц. К счастью, для него всё-таки характерна какая-никакая сезонность: весна, осень(летом шансов заболеть меньше).

Так вот, вернемся к нашим баранам…
🕯️Можно ли "сваливать" всё на дентацию у детей раннего возраста?
Раздражение дёсен (87%), раздражительность, о которой сообщают родители (68%), и слюнотечение (56%) являются наиболее распространёнными симптомами, связанными с прорезыванием зубов. Хотя прорезывание зубов может быть связано с повышением температуры, оно не связано с лихорадкой (т. е. температурой выше 38 °C). Прежде чем связывать тяжёлые симптомы с прорезыванием зубов, следует оценить их.
При проведении наблюдательного исследования с участием 50 детей с жалобами на прорезывание зубов, у 48 детей было диагностировано инфекционное заболевание (в том числе бактериальный менингит у одного ребёнка). Кроме того, систематический обзор проспективных когортных исследований не выявил симптомов, признаков или сочетаний симптомов и признаков, достаточно специфичных для прорезывания зубов, чтобы надёжно исключить другие клинически значимые состояния (например, инфекцию).
🩷Massignan C, Cardoso M, Porporatti AL, Aydinoz S, Canto Gde L, Mezzomo LA, Bolan M. Signs and Symptoms of Primary Tooth Eruption: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):e20153501. doi: 10.1542/peds.2015-3501. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26908659.

В связи с вышеизложенным можно сделать вывод, что зачастую не зубы виноваты, но в редких случаях и без инфекции температура до фебрильных значений имеет место быть, т.к. воспаление десен способно вызвать местную иммунную реакцию и выделение биологически активных веществ, которые могут влиять на терморегуляцию.

Чем можно помочь ребёнку?
Давать больше жидкости, охлаждать десны (прорезыватели, массаж), в редких случаях можно дать парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке.

Если есть сомнения по поводу состояния ребёнка – лучше проконсультироваться с педиатром.

Сегодня наша alma mater - Смоленский государственный медицинский университет отмечает своё 105-летие!

Это важная дата не только для университета, города, студентов нынешних и уже окончивших университет, но и для всей страны, поскольку талантливые выпускники разных лет внесли свой неоценимый вклад в науку и сохранение здоровья граждан нашей страны в самых разных ее уголках, и даже за ее пределами.

Желаю своему университету долгих лет, процветания и чтобы каждый из нас с гордостью через всю жизнь пронес память о том, что мы выросли как личности и специалисты в его стенах, получив один из самых ценных опытов на всём жизненном пути.

🔤🔤🔤🔤🔤🔤🔤🔤🔤🔤🔤 🔤🔤🔤🔤🔡🔤

Мальчик поступил в отделение на койку пульмонологического профиля для планового обследования с направительным диагнозом: «Рецидивирующий бронхит».

Ранее ребенку уже рекомендовали обследование для исключения аллергии, однако, в связи с невозможностью проведения обследования функции внешнего дыхания, отталкиваясь от анамнеза, использовались различного рода эвфемизмы, например, «угрожаем по бронхиальной астме».

В соответствие с критериями персистирующей бронхиальной астмы из международных рекомендаций PRACTALL (Practical Allergology Pediatric Asthma Group) у пациента были обнаружены 3 из 4 критериев.

🏃Ребёнок поступил вне обострения, поэтому в момент физикального осмотра аускультативных признаков бронхиальной обструкции не выявлено.

➡️С учетом возраста ребёнка подтверждение вариабельности бронхиальной обструкции также затруднительно, однако, в качестве доступного и простого альтернативного варианта, а также в качестве подготовки к специфическим пробам в будущем в течение 1 недели дважды в день ребёнку проводилась пикфлоуметрия.


ДИНАМИКА И ИСХОДЫ:

На основании жалоб, анамнестических данных и результатов лабораторной диагностики ребёнку выставлен диагноз и назначена пробная терапия ИГКС на 3 месяца.

Через 2 месяца терапии в связи с отсутствием ранее описанных жалоб со стороны ребёнка, увеличением толерантности к физической нагрузке, родители самостоятельно отменили терапию. Через ещё 1 месяц(в возрасте ребёнка 5 лет) на фоне перенесенных респираторных инфекций случилось 2 новых эпизода приступообразного кашля с одышкой, в т.ч. с ночной симптоматикой.

В 5 лет 2 месяца родители снова пришли на контроль, терапию было решено возобновить снова на срок до 3 месяцев в прежней дозе. На следующем приеме в 5 лет 5 месяцев после осмотра и оценки контроля симптомов дозировка препарата была снижена в 2 раза до минимальной.

🌸Решающее значение в верификации диагноза имела оценка клинических симптомов, выявление сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, а также семейный анамнез.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Представленный клинический случай отражает необходимость своевременной диагностики и терапии бронхиальной астмы, не дожидаясь возраста способности проведения полноценной инструментальной диагностики заболевания, с целью предупреждения прогрессирования симптомов и снижения качества жизни ребёнка.

Через полтора месяца коллектив остался без заведующего отделением, а также в одном лице ещё и без пульмонолога, который вел пациентов.

К слову, информация о том, что человек скоро уйдет в декрет, руководству была известна несколько последних месяцев, но всё равно это событие как будто бы застало всех врасплох, когда момент-таки настал.
Сначала увеличилась нагрузка в количестве пациентов, но это было только к лучшему, чем больше поток, тем быстрее учишься, особенно когда этот поток обоснованный, что бывает не всегда(в этом месте должен быть большой дополнительный текст о страховой медицине и обязательности выполнения клинреков, касаемо показаний к госпитализации, но текста этого пока не будет, не уверена, что смогу удивить своим мнением читателя).

Через неделю встал вопрос о юридической составляющей отсутствия подписи и осмотров должностного лица в историях болезни и другой документации. Никто из врачей отделения и больницы на эту кандидатуру не шел, со стороны тоже никого пока не удавалось привлечь. И тут самый опытный доктор моего отделения и старшая медсестра берут меня за руку, ведут к начмеду и говорят: «вот наш кандидат!».

Начмед на тот момент тоже только приступила к работе в нашей больнице, я - полтора месяца назад. На эту идею посмотрели скептически, но предложение моих коллег было принято. Так я, работавшая на 0,5 ставки врачом-педиатром превратилась в и.о. зав. отделением, совмещающего с работой врача на 1,5 ставки. Потом в процессе периодических уходов в отпуск оставшихся врачей, эта цифра иногда де-факто увеличивалась до 2,0 ставок. Так что мой вам совет: если вдруг вам кажется, что у вас мало работы, никогда не произносите ни слова об этом, даже про себя, Вселенная обязательно услышит и не будете знать, куда сбежать от ее подарков😁.

Признаюсь честно, я подозревала тогда, что такой вариант возможен, и мысленно также как и другие врачи в больнице, его избегала. А когда это всё-таки случилось, я нисколько не была этим фактом обрадована, скорее наоборот, меня преследовало ощущение «подставы», поскольку заведование отделением - это ответственно, сложно и скорее больше минусов, чем плюсов. Забегая вперед, скажу, что должность и.о. затянулась на месяцы, потому что нет ничего более постоянного, чем временное. Также сразу скажу, что я за время на этой должности скорее всего не познала даже половины того, что должен делать организатор здравоохранения в идеале, мне очень повезло со старшими коллегами в отделении, которые старались решать свои вопросы с пациентами по максимуму без привлечения моих ресурсов, а также со старшей медсестрой и вообще со средним медперсоналом, это огромное подспорье, когда ты можешь спокойно спать, зная, что работаешь с ответственными и профессиональными людьми.

Главным же плюсом для меня, несмотря на большой объем обязанностей и порой 12-ти часовой рабочий день, стало то, что через меня стали проходить абсолютно все поступившие в отделение пациенты, и таким образом уже чуть больше, чем через месяц работы, я достигла большого прогресса в развитии своей профессиональной насмотренности и клинического мышления. В дальнейшем мой рассказ будет строиться на описании конкретных событий и клинических случаев.

#работавстационаре@doc_plusheva

Мы с мужем замечательно отметили Новый год, возможно это был эталонный вариант этого чудесного праздника. Сразу же после праздников я отработала последний день в поликлинике и приступила к работе в стационаре.

Поначалу коллектив в отделении был в полном составе и после постоянного груза нерешенных дел на прежней работе, здесь у меня было более чем достаточно времени, чтобы всё успевать и даже параллельно читать и изучать некоторые тонкости в диагностике и лечении заболеваний, с которыми я теперь сталкивалась. Коллектив мне был уже знаком, т.к. последние месяцы моей ординатуры я проходила именно в этом отделении. Его особенность была в том, что кроме педиатрических и пульмонологических коек, в отделении были и койки паллиативного профиля, нередко это были не просто паллиативные дети, но ещё и брошенные паллиативные дети из интернатов и детдомов. Сложность работы с такими пациентами в первую очередь заключается в их коморбидности, а также в моральной дезориентации по поводу того, к какому результату в лечении этих детей мы идем. Скажу откровенно, в дальнейшем работая там я не смогла абстрагироваться от их часто бесперспективного положения и моей жалости, которая всегда стояла выше, чем всё остальное, что наверное говорит о моем не высоком профессионализме в таких вопросах, в отличие от предыдущего доктора на место которого я пришла. Я безусловно рада, что у меня появилась эта работа, но я бы очень хотела работать не вместо этого доктора, а вместе с ним.

Возвращаясь к теме начала моей работы, первых полтора месяца я работала, что называется, «как у Христа за пазухой», мне снова была интересна моя работа, я шла туда как на праздник, и вся остальная моя жизнь как-то невероятно преобразилась, и несмотря на календарное несоответствие, это была настоящая весна. Я наладила режим, у меня были регулярные занятия спортом, каждое утро я ответственно вставала пораньше, чтобы хорошо выглядеть, придя на работу, каждый день что-то читала по медицине - в общем, это был «врач здорового человека», а не курильщика.

#работавстационаре@doc_plusheva

Я тут вспомнила, что обещала вам рассказать о своей работе в стационаре. За время, прошедшее с моего повествования о поликлинике, здесь появилось много новых людей, и чтобы такой контент был не только интересен, но ещё и полезен, в этот раз немного изменю формат своих заметок и буду стараться привязывать их к разбору интересных клинических случаев. Но без вступления конечно же обойтись не получится, поэтому некая литературность всё равно будет сохранена.

Как всегда буду рада вашим реакциям, а также если поделитесь своим личным опытом, поскольку цель моих рассказов(и канала в целом) - это помочь своим коллегам, пациентам и всем, кто вынужден или выбрал сталкиваться с медициной, увидеть картину шире, быть готовым к несовершенствам, воспитать в себе взаимное уважение друг другу, а также на примере моего опыта и опыта пациентов, с которыми я сталкивалась, на примере заболеваний, которые я описываю, быть бдительными в отношении собственного здоровья и здоровья своих детей.

В последний мартовский день решила поднять сложную тему, в том числе и для меня. Конечно упоминание о такого рода проблемах не сделает их решение простым, но чем больше каждый из нас будет обращать внимание на важные детали, тем больше шансов минимизировать зависящие от нас последствия.

Дети разных возрастов сталкиваются с различными психологическими проблемами, связанными с этапами их развития, социальной адаптацией, семейной ситуацией и внешними факторами. В каждом возрасте свои «бедки», давайте рассмотрим основной спектр проблем:

1️⃣Ранний возраст (0–3 года)
💚Страх при расставании с родителями
💛Трудности с кормлением, сном, приучением к горшку и т.д.
🔴Частые истерики из-за неумения выражать чувства словами
💚Задержка речевого развития может вызывать фрустрацию и агрессию

Чем можно помочь?
-Обеспечить стабильность и предсказуемость режима.
- Поддерживать эмоциональный контакт (обнимать, утешать).
- Развивать речь через игры и общение.

2️⃣Дошкольный возраст (3–6 лет)
🔴Страхи(монстры, темнота, врачи) – следствие активного воображения.
💚Ревность и соперничество(особенно при рождении второго ребенка).
💛Агрессия или замкнутость– из-за трудностей в социализации.
🔴Гиперактивность или застенчивость, сложности в контроле эмоций.

Чем можно помочь?
- Учить выражать эмоции словами ("Я злюсь", "Мне обидно").
- Поощрять общение со сверстниками.
-Играть с ребёнком в ролевые игры для проработки страхов(устроить охоту с фонариком на «монстров»; играть в доктора, больницу для игрушек и т.п.)

3️⃣Младший школьный возраст (7–11 лет)
💚Школьная дезадаптация – стресс из-за нового режима, оценок, требований.
💛Низкая самооценка (если ребенок сравнивает себя с другими).
🔴Буллинг (травля) может приводить к тревожности и депрессии.
💚СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности): трудности с концентрацией.

Чем можно помочь?
- Помогать с учебой, но не давить.
- Поддерживать хобби для повышения уверенности.
- Учить отстаивать границы и решать конфликты.

4️⃣Подростковый возраст (12–18 лет)
💚Кризис идентичности – поиск себя, конфликты с родителями.
💛Депрессия и тревожность из-за давления школы, соцсетей, внешности.
💚Зависимости(гаджеты, соцсети, курение, алкоголь).
💛Суицидальные мысли – в крайних случаях из-за чувства одиночества.

Чем можно помочь?
- Поддерживать открытый диалог без осуждения.
- Не обесценивать переживания ("Это ерунда!").
- Следить за изменениями в поведении (изоляция, агрессия, самоповреждение).
- При необходимости обращаться к психологу.

❤️Каждый возрастной этап требует своего подхода, но главное – это любовь, поддержка и понимание со стороны родителей.