🎙️ Дополнение по последним трем пунктам

Какую дозировку антидепрессанта использовать?

Попробуем рассмотреть этот вопрос с позиции доказательной медицины на примере мета-анализа "Выбор оптимальной дозы сертралина при депрессии", который включает в себя 21 РКИ с участием 4235 пациентов.

В инструкции к препарату и клинических рекомендациях терапевтический диапазон доз для сертралина при лечении депрессии указан в пределах 50-200 мг/сутки. Собственно, 200 мг в 4 раза больше, чем 50 мг. Вероятно, более высокая доза должна быть более эффективной?

Действительно, если обратить внимание на первый прикреплённый скриншот, то дозировка в 200 мг даёт нам наиболее выраженный клинический ответ, а дозировка в 50 мг что-то на уровне плацебо. Получается, что закономерность весьма простая: "Чем выше доза - тем лучше эффект".

🍺 Всем по 200 сертралина за счёт заведения!

Но а как же с переносимостью? Вероятно, чем выше доза, тем хуже переносимость?

Смотрим на второй прикреплённый скриншот. Действительно, очевидная тенденция к этому есть, но закономерность уже не такая линейная. Вероятно, что немного более низкий риск побочных эффектов при дозе 150 мг по сравнению с 50 мг подразумевает, что пациенты, которые хорошо переносили более низкие дозы, могли быть безопасно титрованы до 150 мг без дополнительных проблем с безопасностью.

Вывод авторов исследования:
Сертралин с высокой дозировкой был связан с более выраженным терапевтическим ответом на БДР по сравнению с сертралином с низкой дозировкой или плацебо. Между тем, риск побочных реакций немного снижался при увеличении дозировки с 50 мг до 150 мг и снова повышался при дозах выше 150 мг. Дозозависимые тенденции как эффективности, так и безопасности необходимо учитывать при выборе оптимальной дозировки сертралина.
Таким образом, в практическом плане большинство пациентов будут получать оптимальный результат при лечении депрессии сертралином в диапазоне доз 100-150 мг при достаточно хорошей переносимости, если мы ориентируемся на усредненные данные.

Но можем ли мы распространить эти результаты на всех пациентов, которые принимают сертралин?

Нет. В различных клинических ситуациях мы можем получить иное соотношение риск-польза. Скорее всего:

▪️Как будут меняться графики эффективности / переносимости с течением времени 4-6-12 месяцев?
▪️У пациентов с ГТР или ОКР будут немного другие кривые?
▪️Дети и старики также не будут укладываться в эти графики?
▪️А как на результат повлияют сопутствующие психические расстройства или заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы?
▪️...

На эти вопросы мы можем получить ответы в будущих исследованиях (если они будут проведены).

Ну а пока при назначении АД в большинстве случаев нам необходимо:
🔹Ориентироваться на терапевтический диапазон, который указан в инструкции и клинических рекомендациях
🔹Повышать дозу препарата с учётом фактической эффективности и переносимости
🔹В период поддерживающего лечения использовать ту дозировку, на которой было достигнуто состояние ремиссии

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Заодно напомним, что сейчас у нас идёт онлайн-семинар "Школа психофармакологии: антидепрессанты и транквилизаторы"

🔴 До среды (09.04) включительно вы ещё можете присоединиться! Далее мы закроем продажи и отдельно приобрести данный семинар будет нельзя.

Мы уже успели провести 1 из 4 вебинаров, который доступен в записи. В эту среду с 18.00 до 21.00 по мск Алексей Прибытков проведёт очередной вебинар с подробным разбором антидепрессантов из групп СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА, а также ответит на ваши вопросы по теме.

После окончания семинара записи докладов будут доступны 90 дней. + Сертификат.

Подчеркнем, что у нас есть весьма активный чат поддержки, где участники могут задавать свои вопросы и делиться своим опытом по теме семинара.

✅ Подробная программа семинара и регистрация по этой ссылке: https://psydocmed.ru/antidepressanty

Ваш PsyDocMed ❤️

Полезные ссылки

В практической деятельности врача не редко возникают ситуации, когда "хотелось бы посоветоваться с более опытными коллегами". Медицина - огромная область знаний. Всего в голове не удержишь. Благо, на помощь могут прийти не только коллеги, но и полезные ресурсы, которые хорошо систематизируют материал по некоторым вопросам. Вот примеры:

Межлекарственное взаимодействие
Пациенту требуется назначение стабилизатора настроения в рамках лечения биполярного расстройства. Но он уже принимает на постоянной основе несколько препаратов по назначению гастроэнтеролога. Как узнать они совместимы или нет?
▪️ Проверить можно по этой ссылке 👈🏻

Смена одного антидепрессанта на другой
Пациент на протяжении 3 месяцев лечит ГТР эсциталопрамом в дозе 15 мг без клинического эффекта. Как правильно перейти на венлафаксин?
▪️Про алгоритмы перехода на другой антидепрессант можно посмотреть здесь 👈🏻

Беременность и ГВ
Пациентка для лечения ОКР принимает серталин 200 мг и арипипразол 10 мг. Недавно узнала о том, что забеременела. Можно ли вести беременность на такой комбинации?
▪️Про использование препаратов в период беременности можно можно почитать здесь 👈🏻

Ваш PsyDocMed ❤️

Осталось менее 3 дней до старта нашего онлайн-курса "Школа психофармакологии: антидепрессанты и транквилизаторы"! Стартуем в среду (02.04) в 18.00 по мск.

Спикеры уже готовы 😎
Презентации проходят финальную проверку и правку. Единственное, немного переживаем, что не получится строго придерживаться тайминга семинара, так как важной информации, которой мы собираемся поделиться с участниками, очень много.

Напомним, три ключевых момента:

1️⃣ После темы "антидепрессанты и транквилизаторы" мы планируем подготовить для вас семинар по "стабилизаторам настроения и антипсихотикам". Но это уже будет осенью 2025 года.

2️⃣ Данный семинар, после его проведения, распространяться в записи отдельно не будет. Но у участников семинара будет доступ к записям на протяжении 90 дней после его окончания. + презентации и дополнительные материалы.

3️⃣ Есть различные варианты рассрочек 👌

✔️ Познакомиться с программой и присоединиться к участникам семинара можно на нашем сайте: https://psydocmed.ru/antidepressanty

До встречи на семинаре!
Ваш PsyDocMed ❤️

Пояснения по клиническому случаю

https://telegra.ph/V-chyom-zaklyuchaetsya-raznica-mezhdu-shizofreniej-i-bredovym-rasstrojstvom-03-24

Клинический случай

Мужчина, 35 лет, сантехник. В течение трёх лет не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова, словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки».

Считает, что его состояние обусловлено воздействием электромагнитного поля, которое излучают датчики слежки в подвале и на крыше дома. Предполагает, что они вмонтированы в стены и пол спецслужбами. Пробовал переезжать на другую квартиру. На непродолжительное время чувствовал себя лучше, однако позже все неприятные телесные ощущения возвращались. Предполагал, что за ним следят со спутника. У врачей пытался получить подтверждение воздействия на него электромагнитным полем. Однако, при обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не было выявлено.

Писал обращения в местный органы власти с требованием прекратить слежку, так как она отрицательно сказывается на его здоровье, а он ни в чём не виноват. Пытался экранировать фольгой свою квартиру, чтобы через неё не проходило электромагнитное излучение. Следил за подъезжающими к подъезду машинами, замечал “подозрительных” прохожих, которые как-то долго и странно гуляли с собаками во дворе. Предполагал, что где-то в карманах у них есть портативные следящие устройства.

Ваши предположения по диагнозу?

P.s.: Дал свои пояснения по диагнозу по этой ссылке: https://telegra.ph/V-chyom-zaklyuchaetsya-raznica-mezhdu-shizofreniej-i-bredovym-rasstrojstvom-03-24.

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Сегодня и завтра (24-25 марта) финальные дни сниженной стоимости на участие в Школе психофармакологии (минус 20%). Коллеги, самое время записаться на участие 🤝

Присоединиться 👉 https://psydocmed.ru/antidepressanty

✅ Обсудим механизм действия, принципы выбора и клинические аспекты использования антидепрессантов, вопросы применения транквилизаторов. Вся информация с опорой на качественные исследования. Максимум практической направленности и никакой рекламы препаратов

💻 Встречаемся онлайн 2, 9, 16, 23 апреля + запись на 90 дней

👌Наш семинар поможет разобраться в особенностях использования антидепрессантов, уверенно себя чувствовать при их назначении, качественно помогать пациентам

Все подробности и запись на участие 👉 по ссылке

Спикеры: Алексей Прибытков, Сергей Потанин, Артём Барышев

Коллеги, решили собрать для вас подборку ответов на частые вопросы о предстоящем онлайн-семинаре "Школа психофармакологии: антидепрессанты и транквилизаторы"

Вся информация по ссылке: https://psydocmed.ru/antidepressanty

▪️Почему проводите не на выходных?
Для этого цикла мы решили попробовать формат "по 3 часа вечером в будние дни". Полагаем, что это позволит не перегрузить слушателей материалом и более глубоко вникнуть в тему. Всего 4 вебинара по 3 часа. Будем проводить по средам с 18:00 до 21:00 по мск. Каждый вебинар включает в себя лекционную часть (2 часа) и дискуссию с ответами на вопросы (1 час). Решили сделать акцент на живое общение с лекторами 👌

▪️Будет ли запись?
Да. Запись будет доступна для вас на протяжении 90 дней после окончания семинара. Также на протяжении ещё 6 месяцев вы сможете продлить доступ при необходимости. Если вы не сможете участвовать онлайн в семинаре, то ничего страшного. У вас будет доступ к видео, презентациям, дополнительным материалам.

▪️А сертификат?
Разумеется. Образец есть у нас на сайте.

▪️Будет ли повтор?
Повтор данного курса будет не ранее чем через 1,5-2 года и, вероятнее всего, уже в совершенно другом формате. Опять же подчеркнём, что если нет возможности быть непосредственно онлайн, то можно посмотреть потом в записи. + у нас будет чат поддержки, где мы сможем ответить на все ваши вопросы по теме.

▪️Будет ли у школы психофармакологии продолжение?
Да. Осенью 2025 года мы планируем продолжить с темой по стабилизаторам настроения и антипсихотикам в похожем формате.

▪️Можно ли будет потом отдельно приобрести запись?
Нет. Распространять записи, как это было с семинарами по ПТСР, РАС, РПП, мы отдельно не будем.

Также не забывайте, что у многих участников наших предыдущих семинаров есть скидка на участие в виде бонусных рублей. Её вы можете посмотреть в вашем личном кабинете на платформе Геткурс. Она автоматически будет учтена при оплате семинара.

Ваш PsyDocMed ❤️

История с приёма

Какое-то время назад ко мне на приём обратилась женщина 37 лет. Диагноз - шизофрения, срок наблюдения в ПНД более 10 лет.

Смотрю лечение. В периоды обострения – галоперидол курсами по 2-3 месяца. Последние 4-5 лет непрерывно принимает хлорпротиксен: по 1 таб утром и в обед, 2 таб на ночь (15 мг + 15 мг + 30 мг)

Попробую задать вопрос: зачем нужен хлорпротиксен при шизофрении?

Мой ответ: это древний антиписотик однозначно не может быть рекомендован как основная терапия шизофрении. Даже в качестве второго препарата («успокоительного») при обострении шизофрении хлорпротиксен не рекомендуется.

Что я сделал: убрал хлорпротиксен, назначил арипипразол. Галоперидол - тоже не самый актуальный препарат в наше время (допустим в некоторых ситуациях), но его на момент обращения уже не было около полугода (то есть он назначался кратко на период обострения, что сомнительный подход).

Это была единственная консультация. Повторно пациентка пришла через год.

Результаты:
- устроилась работать, хотя до этого не работала около 7 лет
- начала общаться с друзьями, ранее практически не выходила из дома
- нет постоянной сонливости (побочное хлорпротиксена)
- масса тела – минус 20кг!!
Да-да, мало того, что хлорпротиксен бесполезен в клиническом плане, так он ещё приводит к набору веса🤦‍♂️

Конечно, этот пример не означает, что с одной консультации при шизофрении всегда можно достичь высокого эффекта. Но попытка «лечить» неэффективными препаратами заведомо не даёт результатов, а только ухудшение состояния и побочные эффекты.
Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

Разбор клинического случая: пациент с ОКР

В данном клиническом разборе делаем акцент на типичные ошибки в медикаментозном лечении и психотерапии ОКР, а также способы их исправления.

🔹Смотреть на YouTube
🔹Смотреть Вконтакте

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Школа психофармакологии: "Антидепрессанты и транквилизаторы"

Уважаемые коллеги, с этим семинаром мы открываем цикл лекций, посвящённых вопросам применения лекарственных средств для лечения психических расстройств. Мы начнём с двух классов препаратов, которые наиболее широко используются в современной психиатрии и за её пределами: антидепрессантов и транквилизаторов. Несмотря на то, что эти препараты известны в практике медицины более 60 лет, на сегодняшний день остаётся множество вопросов относительно их применения.

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/antidepressanty

На семинар мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 2, 9, 16 и 23 апреля с 18.00 до 21.00 по мск и включает в себя 4 вебинара, в ходе которых мы разберём нюансы использования антидепрессантов и транквилизаторов в клинической практике. Каждый отдельный семинара будет включать в себя теоретическую часть (2 лекции по 50-55 минут), а также блок тематической дискуссии с ответами на вопросы (60 минут).

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Алексей Прибытков
▪️Сергей Потанин
▪️Артём Барышев

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed ❤️

Эффективность лития в лечении биполярной депрессии

Свежее исследование в шведской когорте пациентов (более 105 тысяч участников) продемонстрировало, что литий на 30% снижает риск госпитализации по поводу депрессии в сравнении с другими препаратами для лечения биполярного расстройства.

Ссылка на статью 👈🏻

Но не смотря на достаточно высокую эффективность, в клинической практике есть ряд проблем, которые препятствуют его широкому использованию (например, переносимость и необходимость мониторинга концентрации).

Коллеги, давайте обсудим. Как часто используете препараты лития? На какие нюансы или особенности его применения рекомендовали бы обратить особое внимание? Вероятно, такое обсуждение может быть полезно многим 🤝

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Учебный год в самом разгаре🙂
За предыдущие 6 месяцев мы проделали большую работу по организации и проведению обучающих онлайн-семинаров. И нам очень приятно получать от вас позитивную обратную связь*!

* В прикреплённых скриншотах лишь малая часть ваших тёплых слов 🤗

Спешим напомнить, что часть из проведенных семинаров доступна к приобретению в записи:

▪️Расстройства аутистического спектра

▪️ПТСР, КПТСР и другие расстройства специфически связанные со стрессом

▪️Расстройства питания и пищевого поведения

Доступ на 90 дней. Видео, презентации, дополнительные материалы + чат поддержки.

Что по ближайшим планам?

На апрель мы готовим для вас онлайн-семинар «Школа психофармакологии: антидепрессанты и транквилизаторы», который проведём в новом формате!

Подробный анонс сделаем позже. Но заранее можем отметить, что семинар будет проходить по вечерам 1 раз в неделю в будние дни и включать в себя расширенный блок тематической дискуссии с ответами на вопросы.

Также на этом семинаре у нас выступит новый приглашенный лектор - Сергей Потанин. Многие из вас его уже хорошо знают.

Следите за анонсами 🔥

Ваш PsyDocMed ❤️

Агорафобией обозначается стойкий страх определенных ситуаций, которые затруднительно быстро покинуть или помощь может быть недоступна. Таких ситуаций должно быть несколько, типичные примеры: поездки в транспорте, посещение магазинов, ожидание в очереди, скопления людей, нахождение в одиночестве, кинотеатры, салоны красоты и т.п. Как видите, набор совпадает с тем, что мы видим в качестве провокаторов при паническом расстройстве.

Эти состояния (паническое расстройство и агорафобию) с долей условности можно обозначить, как «родных брата и сестру», потому что у большинства людей с агорафобией были ранее или присутствуют одновременно признаки панического расстройства. В части случаев панические атаки при агорафобии не наблюдаются в силу активного избегания (например, человек годами не пользуется транспортом и не посещает крупные магазины), но столкновение с такой ситуацией приведет к возникновению ПА.

После развития первой панической атаки может сразу же появиться страх её повторения, опасение определенных ситуаций. Обычно та первая ситуация, где возникла ПА и становится источником страха (например, поездка в автобусе). В дальнейшем панические атаки склонны повторяться в различных обстоятельствах, постепенно формируются опасения перед «набором» ситуаций и «охранительное поведение»: избегание провокаторов, посещение магазинов или поездки в транспорте только с близкими, сумочка с лекарствами всё время с собой и другое. Описанные действия поддерживают страх перед провокаторами, и мы видим картину агорафобии: страх различных ситуаций, их активное избегание и «защитные действия», если избежать невозможно.

Суть опасений может несколько отличаться, наиболее типичен страх панической атаки: «мне станет плохо», «опять возникнет приступ». Или предполагаемых (но нереалистичных) последствий ПА: «не выдержит сердце, случится инсульт, и я умру», «закружится голова, потеряю сознание, упаду», «потеряю контроль, буду странно себя вести», «отключусь, а мой ребёнок останется беззащитным». В тревожных ожиданиях может звучать реакция окружающих, но как последствие возникающих симптомов: «я упаду, окружающие сочтут меня ненормальным».

Описанные страхи и связанное с ними поведение должно наблюдаться на протяжении нескольких месяцев и приводить к нарушениям функционирования.

В текущей классификации (МКБ-11) паническое расстройство и агорафобия – отдельные диагностические единицы, но часто присутствуют одновременно у одного человека. То есть мы можем диагностировать (опираясь на описанные критерии), как один из этих диагнозов, так и оба одновременно. Возможны и более сложные сочетания, когда помимо ПР и агорафобии присутствуют другие нарушения психики.

Паническое расстройство и агорафобия не имеют однозначно установленных причин. Как и в случае со многими другими нарушениями психики и телесными болезными, мы говорим не о конкретной причине, а о факторах риска, которые могут привести к развитию нарушений. Как неверна идея «он ел много сахара и теперь у него сахарный диабет», так нет какой-то четко очерченной причины описанных расстройств психики.

Что точно НЕ причина панического расстройства и агорафобии: «зажатые сосуды шеи», «остеохондроз», «паразиты», конкретные жизненные события в стиле «напугала собака» или «бросила девушка/ парень».

Известные факторы риска: генетическая предрасположенность (влияние наследственности) и связанные с ней нейробиологические нарушения (изменения функционирования определенных областей головного мозга и ряда нейротрансмиттеров: серотонин, норадреналин, ГАМК), личностные особенности, влияние стресса.

В настоящее время развитие большинства расстройств психики (включая паническое расстройство и агорафобию) можно рассмотреть, как исходную уязвимость, которая связана с генетическими особенностями, личностными факторами и влияние стресса, который «падает на подготовленную почву» и приводит к развитию нарушений. Степень исходной предрасположенности и значимость внешних факторов (стресса) может существенно различаться у разных людей.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

База про паническое расстройства и агорафобию

Паническая атака – это интенсивный эпизод тревоги/ паники с характерным набором телесных (сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха и др.) и психических (страх смерти, чувство нереальности и др.) симптомов.

Паническая атака – симптомокомплекс, который встречается при разных нарушениях, но чаще всего при паническом расстройстве, где ПА – основные, ключевые проявления.

Паническое расстройство – это повторяющиеся панические атаки, которые не ограничиваются определенными ситуациями или провокаторами, присутствует страх возникновения панических атак и определенные действия, направленные на их предотвращение или облегчение. Выраженность симптомов такова, что происходит нарушение адаптации в разных сферах (работа/ учеба, личные отношения, семья, досуг и т.п.).

А теперь давайте попробуем разобраться, что стоит за скучным определением.

▪️Повторяющиеся панические атаки. Единичные ПА могут встречаться у здоровых. Если мы увидели типичные признаки, но это первый эпизод в жизни или очень редкие «приступы», нет дополнительных симптомов, то не надо тут же диагностировать паническое расстройство.

▪️При паническом расстройстве частота эпизодов ПА может заметно отличаться: у кого-то ежедневно и даже многократно в течение дня, в других случаях – несколько раз в месяц. Кроме того, у одного человека может меняться частота ПА с течением времени (как увеличиваться, так и уменьшаться). Помимо собственно панических атак должен быть критерий страха их повторения и «защитных действий», только в этом случае можно говорить о паническом расстройстве.

▪️Панические атаки не ограничиваются определенными ситуациями или провокаторами. Если панические атаки возникают только в ситуациях социального взаимодействия: заговорить с незнакомым человеком, выступать перед группой людей и т.п., то такая картина характерна для социального тревожного расстройства. Паника при необходимости воспользоваться лифтом или при виде паука, но не в других случаях – типично для специфической фобии.

▪️При паническом расстройстве провокаторов должно быть несколько. Наиболее распространённые: скопления людей, большие магазины, душные помещения, пустые пространства, нахождение в одиночестве, физические нагрузки и др. Как минимум, некоторые ПА возникают без видимых причин, «на пустом месте». У некоторых пациентов практически все панические атаки возникают спонтанно, без явной связи с внешними обстоятельствами. В редких случаях ПА возникают во сне, человек просыпается в состоянии паники и с характерными телесными симптомами – ночные панические атаки.

▪️Страх повторения ПА. Важен не только сам факт панической атаки, но и тип реагирования на неё. При паническом расстройстве развиваются стойкие опасения возникновения повторных ПА и их последствий – «мне страшно, что опять станет плохо, боюсь, что вновь начну задыхаться и могу умереть» (тревога ожидания). После развития ПА типично беспокойство о наличии серьезного физического заболевания (инфаркт, инсульт, бронхиальная астма и т.п.).

Действия, направленные на предотвращение или облегчение ПА.

▪️Из-за страха повтора панических атак появляется система «охранительного поведения»: человек пытается снизить вероятность ПА или облегчить её протекание. К типичным действиям относится: чрезмерный контроль симптомов (повторные измерения давления, пульса, «прислушиваться» к работе организма), ограничение выхода из дома, стремление не оставаться одному (одной), избегание дальних поездок, скоплений людей и других провоцирующих ситуаций, постоянно иметь при себе лекарства и принимать их при первых признаках симптомов, вызывать «скорую помощь» и др.

А теперь плавно переходим к агорафобии ⤵️

Агорафобией обозначается стойкий страх определенных ситуаций, которые затруднительно быстро покинуть или помощь может быть недоступна. Таких ситуаций должно быть несколько, типичные примеры: поездки в транспорте, посещение магазинов, ожидание в очереди, скопления людей, нахождение в одиночестве, кинотеатры, салоны красоты и т.п. Как видите, набор совпадает с тем, что мы видим в качестве провокаторов при паническом расстройстве.

Эти состояния (паническое расстройство и агорафобию) с долей условности можно обозначить, как «родных брата и сестру», потому что у большинства людей с агорафобией были ранее или присутствуют одновременно признаки панического расстройства. В части случаев панические атаки при агорафобии не наблюдаются в силу активного избегания (например, человек годами не пользуется транспортом и не посещает крупные магазины), но столкновение с такой ситуацией приведет к возникновению ПА.

После развития первой панической атаки может сразу же появиться страх её повторения, опасение определенных ситуаций. Обычно та первая ситуация, где возникла ПА и становится источником страха (например, поездка в автобусе). В дальнейшем панические атаки склонны повторяться в различных обстоятельствах, постепенно формируются опасения перед «набором» ситуаций и «охранительное поведение»: избегание провокаторов, посещение магазинов или поездки в транспорте только с близкими, сумочка с лекарствами всё время с собой и другое. Описанные действия поддерживают страх перед провокаторами, и мы видим картину агорафобии: страх различных ситуаций, их активное избегание и «защитные действия», если избежать невозможно.

Суть опасений может несколько отличаться, наиболее типичен страх панической атаки: «мне станет плохо», «опять возникнет приступ». Или предполагаемых (но нереалистичных) последствий ПА: «не выдержит сердце, случится инсульт, и я умру», «закружится голова, потеряю сознание, упаду», «потеряю контроль, буду странно себя вести», «отключусь, а мой ребёнок останется беззащитным». В тревожных ожиданиях может звучать реакция окружающих, но как последствие возникающих симптомов: «я упаду, окружающие сочтут меня ненормальным».

Описанные страхи и связанное с ними поведение должно наблюдаться на протяжении нескольких месяцев и приводить к нарушениям функционирования.

В текущей классификации (МКБ-11) паническое расстройство и агорафобия – отдельные диагностические единицы, но часто присутствуют одновременно у одного человека. То есть мы можем диагностировать (опираясь на описанные критерии), как один из этих диагнозов, так и оба одновременно. Возможны и более сложные сочетания, когда помимо ПР и агорафобии присутствуют другие нарушения психики.

Паническое расстройство и агорафобия не имеют однозначно установленных причин. Как и в случае со многими другими нарушениями психики и телесными болезными, мы говорим не о конкретной причине, а о факторах риска, которые могут привести к развитию нарушений. Как неверна идея «он ел много сахара и теперь у него сахарный диабет», так нет какой-то четко очерченной причины описанных расстройств психики.

Что точно НЕ причина панического расстройства и агорафобии: «зажатые сосуды шеи», «остеохондроз», «паразиты», конкретные жизненные события в стиле «напугала собака» или «бросила девушка/ парень».

Известные факторы риска: генетическая предрасположенность (влияние наследственности) и связанные с ней нейробиологические нарушения (изменения функционирования определенных областей головного мозга и ряда нейротрансмиттеров: серотонин, норадреналин, ГАМК), личностные особенности, влияние стресса.

В настоящее время развитие большинства расстройств психики (включая паническое расстройство и агорафобию) можно рассмотреть, как исходную уязвимость, которая связана с генетическими особенностями, личностными факторами и влияние стресса, который «падает на подготовленную почву» и приводит к развитию нарушений. Степень исходной предрасположенности и значимость внешних факторов (стресса) может существенно различаться у разных людей.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

5 "почему" врачам и психологам важно разбираться в теме РПП?

Расстройства пищевого поведения (РПП) на протяжении долгих лет являются актуальной проблемой современного общества. Проблемы с питанием могут затронуть людей любого возраста и социального статуса.

Набросали пять причин, почему специалисты в области медицины и/или психологии должны быть хорошо осведомлены о проблеме РПП.

1️⃣ Широкая распространенность
РПП затрагивают не только подростков и молодых людей, как многие могут думать, но и людей всех возрастных групп и половых категорий. По статистике, более 9% людей в мире сталкиваются с различными видами РПП в своей жизни. Разумеется, эти расстройства не ограничиваются только физическими симптомами (потеря веса, проблемы с пищеварением и т.д.), но и связаны с нарушениями психических процессов.

Чем раньше врач или психолог выявит симптомы РПП, тем больше шансов на успешное лечение и предотвращение его дальнейшего развития.
2️⃣ Психические аспекты
РПП - это не просто про проблемные взаимоотношения с едой. Нет. В том числе это про специфические нарушения мышления, восприятия, мотивации, эмоциональной регуляции и др. А также широкую коморбидность с тревогой, депрессией, нарушениями сна, расстройствами личности и др. В большинстве случаев мы не встретим какой-либо из вариантов РПП в чистом виде. Скорее всего это будет микс нескольких состояний.

Как минимум, необходимо владеть вопросами дифференциальной диагностики, чтобы иметь возможность составить оптимальный терапевтически маршрут для пациента.
3️⃣ Соматические осложнения
Нарушения сердечного ритма, остеопороз, поражение почек, анемия, всевозможные дефициты и многое другое... Врачи, будь то терапевты, гастроэнтерологи или кардиологи, должны быть насторожены на наличие признаков РПП у пациентов, чтобы вовремя диагностировать и начать лечение. В том числе и психологи, которые работают в этой сфере, должны быть в курсе медицинских последствий и осложнений.

Управление рисками и тщательный мониторинг в этой области крайне необходим.
4️⃣ Междисциплинарный подход
Традиционно, пациенты с РПП воспринимаются как одна из самых сложных психиатрических категорий. Одни специалисты - не хотят, другие - боятся, а третьи - не умеют работать с пациентами из этой группы. Начинается миграция от психолога к диетологу, от гастроэнтеролога к психиатру, от психиатра к эндокринологу и т.д.

По факту мы имеем огромное количество заблуждений относительно подходов к лечению и способах выстраивания работы между различными специалистами.
5️⃣"Но я не планирую специализироваться на работе с РПП"
Это понятно. Мало кто хочет. Но успешно игнорировать тему РПП в психиатрии или общей медицине не получится. Как было отмечено выше, это проблема с широкой коморбидностью и тяжелыми осложнениями для жизни. И наша задача минимум - быть осведомленными о современных и научно обоснованных способах диагностики и лечения этих проблем.

‼️ Все эти вопросы и много чего ещё мы будем разбирать на этих выходных (1-2 марта) на нашем онлайн семинаре "Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение".

Подробности и регистрация на нашем сайте: https://psydocmed.ru/rpp

Осталось всего 2 дня до старта ✔️

Ваш PsyDocMed ❤️

Аугментация антидепрессанта при депрессии?

Что делать, если назначен антидепрессант, но он не даёт достаточного эффекта? Зачастую рука тянется написать рецепт на дополнительный препарат. Когда это оправдано?

Реальная ситуация: пациент с депрессивным эпизодом умеренной тяжести. Ему назначен сертралин (золофт), доза доведена до 125 мг/сут. Есть некоторое улучшение. Лечащий врач назначает дополнительно 10 мг арипипразола (зилаксера) и 50 мг тразодона (триттико). Мотивирует свои действия тем, что они усилят основной антидепрессант (сертралин) и надо ждать результат. Переносимость лечения хорошая.

Верная ли тактика?

Тактика ошибочна. Если антидепрессант не даёт полного эффекта, то следует наращивать дозу вплоть до максимальной (для сертралина – 200 мг). При отсутствии полноценного результата следует рассмотреть замену на другой антидепрессант и вновь наращивать дозу до максимума. Вот если и это не дало нужного эффекта, то можно присоединить дополнительный препарат. Например, это может быть арипипразол.

В приведённом примере доза золофта слишком низкая, её надо было наращивать. Арипипразол присоединен рано, надо было доводить дозу антидепрессанта до максимума – это могло дать эффект, дальше второй антидепрессант и только если не получим эффект (обычно он есть) – дополнительные препараты. Триттико в дозе 50 мг может улучшать сон, но в дозе 50 мг он не обладает антидепрессивным действием. Поэтому рассчитывать на него в качестве «усилителя» в низких дозах не следует.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

⬆️ Апдейт по предстоящему семинару по РПП. Сниженную стоимость 9990 оставляем до понедельника.

Это знак 🙂

Коллеги, сегодня (21.02) последний день, когда можно присоединиться к участникам нашего онлайн-семинара «Расстройства питания и пищевого поведения» по сниженной стоимости - 20%.

🔴 Все подробности о предстоящем семинаре вы найдете на нашем сайте: https://psydocmed.ru/rpp

P.s.: Даже если вы не специализируетесь на работе с РПП, то эту тему не стоит обделять вниманием.

Ваш PsyDocMed ❤️

Об актуальности проблемы подходов к терапии РПП

2014 год. Прохожу интернатуру в областной психиатрической больнице. Старшие коллеги сообщают мне о том, что на стационарное лечение поступила пациентка с нервной анорексией. Мол, пообщайся и собери анамнез. Для развития в профессии будет полезно. Я так и сделал.

У неё была классическая клиническая картина и её диагноз не вызывал никаких сомнений. Да и на лечение она поступала далеко не в первый раз. Спрашиваю у доктора:

- А как лечить планируете?
- Назначим оланзапин с сульпиридом.
- Ну так, эээ...
- Они стимулируют аппетит и способствует прибавке веса. У неё всё равно нет мотивации на лечение. Так хоть вес наберёт.

Я обескураженный и в печали пошёл заниматься своими интернскими делами. Я уже тогда понимал, что такой вариант лечения мало того, что не даст результата. Так ещё и в большей степени вреден.

Спустя какое-то время я узнаю, что пациентку из общепсихиатрического женского отделения переводят в палату интенсивной терапии. Причина - не помогает лечение и вес продолжает снижаться (с 34 кг до 32 кг). Ей дополнительно назначают миртазапин, гормоны и парентеральное питание. Через пару недель:

- Ну вот смотри... Щечки появились и вес подрос до 39 кг. Скоро можно и к выписке готовить.

Перед выпиской у меня вновь получилось с ней побеседовать.

- Как ваши дела? Какие планы на будущее?
- Я всё поняла. Теперь я буду питаться сбалансированно.
- А это как? Приведите, пожалуйста, пример.
- Три раза в день. Завтрак, обед и ужин.
- А какой у вас будет рацион при этом?
- Утром 40г йогурта, а в обед одну вафлю "Витьба"...

В общем, её очередная госпитализация лишь вопрос времени.

Это история 10 летней давности, но суть её актуальна и на сегодняшний день. Когда мы ведём речь про лечение РПП, то принципиальное значение имеет организация терапевтической среды.

Как вы понимаете, дать комбо препаратов, у которых в качестве побочного эффекта увеличение веса, такая себе стратегия. Никакой тебе преемственности между стационаром и диспансером, мультидисциплинарной бригады и психотерапии. Ноль психобразования по проблеме РПП для пациента и родственников.

Дело не в том, что кто-то знает, как лечить РПП, а кто-то нет. И не в том, что где-то есть для этого подходящие условия, а где-то нет. А в том, что мы, практикующее специалисты, на своих рабочих местах можем шаг за шагом менять текущее положение дел в психологии и медицине.

‼️ Всем этим вопросам мы уделим пристальное внимание на нашем предстоящем онлайн-семинаре "Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение". Подробности по ссылке: https://psydocmed.ru/rpp

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

🎙️ Пояснения по случаю

Клинический случай

Мужчина, 20 лет. Студент университета. Учился на 3 курсе на психологическом факультете. Учёба давалась трудно: не мог сфокусироваться на процессе обучения, плохо запоминал информацию, испытывал постоянную сонливость и слабость. Желания учиться не было. Во время подготовки к зимней экзаменационной сессии резко осознал, что живёт не правильно. И почувствовал сильное желание изменить свою жизнь, сделав прорыв в обучении и профессии.

Начал усиленно готовиться к экзаменам. Практически не спал, мало ел, но чувствовал себя при этом заряженным и энергичным: "Такого раньше никогда не было!". Вскоре понял, что быть психологом, это вообще не его. Обратился в деканат за отчислением. Начал спорить и ругаться с родителями по этому поводу. Ушёл из дома и не появлялся 3 дня. Как оказалось позже, всё это время выпивал и развлекался с компанией (познакомился на днях), хотя раньше был склонен к замкнутости.

Родители насильно затащили его к психотерапевту.

Со слов матери:
"Последний год он был каким-то вялым и подавленным. Первый курс ему нравилось учиться, а потом как-то всё затухло. А его возбуждение - это вообще что-то непонятное. Он раньше вообще таким никогда не был... Хотя в 11 классе у него был какой-то подъем энергии, когда он усиленно готовился к поступлению, но потом всё прошло".

О каком диагнозе думаем в первую очередь?

P.s.: Чуть позже запишу голосовое с пояснениями по этому случаю.

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение

Расстройства питания и пищевого поведения (РП и РПП) имеют весьма широкую распространенность и социальную значимость, а также высокие риски для здоровья и уровень смертности. Однако осведомленность о данной группе расстройств остается недостаточной как среди специалистов, так и среди населения.  Мы приглашаем специалистов разобраться в тонкостях и нюансах этой темы на нашем онлайн-семинаре "Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение".

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/rpp

На семинар мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 1-2 марта с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 8 вебинаров, в ходе которых мы разберём аспекты диагностики и лечения РП и РПП. На семинаре будут алгоритмы диагностики и лечения, обоснованные современными научными данными, а также разборы клинических случаев. Плюс ответим на все ваши вопросы по теме.

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Сергей Климчук
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed ❤️

О диагностике кПТСР

Коллеги, хочу предостеречь от «прямой диагностики» в форме «травмирующая ситуация в детстве = кПТСР»

Сложная ситуация в детстве ("родители пили, не обращали на меня внимания, не поддерживали меня") может быть фактором риска ПРЛ, иных личностных расстройств, депрессии, тревожных расстройств и так далее. Чтобы диагностировать кПТСР мы должны увидеть тяжелую, выходящую за рамки «обычного опыта» травму, выявить ключевые симптомы ПТСР (симптомы вторжения, избегание, сверхнастороженность), а также симптомы собственно комплексного ПТСР: нарушения регуляции аффекта, стойкие негативные представления о себе, трудности в поддержании отношений. Только в этом случае («катастрофический» уровень травмы и типичные симптомы кПТСР) мы можем говорить про обоснованный диагноз и соответствующую терапию.

⛔️ Т.е. не должно быть такого: есть личностные особенности и тяжелое детство = кПТСР (часто наблюдаю на практике именно такой подход к диагностике).

На днях случайно открыл историю пациентки, которую консультировал ранее и диагностировал кПТСР. Вижу краткую запись, которую оставил в карточке:
Алкоголизм родителей, грубое физическое насилие со стороны отца в отношении матери. Кроме того, присутствовало сексуальное насилие со стороны родственников в отношении пациентки. Были и другие выходящие за рамки «обычного» ситуации: например, «прихожу из школы, а родители съели мою собаку». В дальнейшем родителей лишили прав, находилась в детдоме. В детдоме травля со стороны ровесников, избиения, унижения

В детском возрасте могут быть различные варианты травмирующей обстановки в родительской семье: постоянное обесценивание достижений ребенка, безнадзорность, чрезмерная строгость, дефицит поддержки и безопасной привязанности, и многое другое. Подобный опыт имеет важное значение и может приводить к психологическим сложностям в будущем, а также являются значимым фактором риска формирования психических расстройств. Соответственно, человек, столкнувшийся с такой ситуацией в детстве, может нуждаться в помощи пси-специалистов. Но всё же описанные сложности детского периода не приводят к формированию кПТСР.

Это ещё раз к вопросу о том, что при кПТСР это не просто "родители меня не любили, игнорировали" (такое может приводить к личностным особенностям или некоторым другим расстройствам психики, но не кПТСР). Для кПТСР нужно нечто выходящее за рамки "обычного" (пусть и отрицательного) опыта. И помним: особый вариант травмы + типичные симптомы.

Появление нового диагноза (как произошло с кПТСР) зачастую улучшает наши возможности уточнить состояние пациента и лучше ему помочь. Если мы точнее диагностируем, то и лучше можем подобрать верную тактику терапии. В вопросах диагностики важен баланс: видим нарушения там, где они есть (в соответствии с текущими критериями) и не «приписываем диагноз» там, где его нет. Конечно, всегда остаются случаи «на грани», где нет «идеального» соответствия критериям диагноза, но это особые и довольно редкие ситуации.

P.s.: в данной заметке про кПТСР написано через призму детского травмирующего опыта, но такие ситуации (длительный катастрофический опыт) могут быть и у взрослого. «Художественный образ» кПТСР – история Теона Грейджоя из «Игры Престолов»: рабство и пытки в плену у Рамси Болтона приводят к тяжелым изменениям психики.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

Фармакологические, психологические и нейростимулирующие вмешательства при СДВГ у взрослых

Спешим поделиться с вами данными систематического обзора и метаанализа января 2025 года, который охватывает 113 РКИ (14 887 участников). Ссылка на оригинал исследования, опубликованного в журнале The Lancet Psychiatry 👈

Если кратко, то:
▪️Стимуляторы и атомоксетин оказались эффективнее чем плацебо.
▪️Когнитивно-поведенческая терапия, осознанность, психообразование и транскраниальная стимуляция постоянным током были лучше, чем плацебо, только по показателям, о которых сообщали врачи, но не по данным испытуемых. Т.е. эффект весьма противоречив.
▪️Переносимость и приемлемость, в целом, были хорошими (как у плацебо). Но не для атомоксетина и, в особенности, гуанфацина.

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

Коллеги, перед началом нашего онлайн-семинара "ПТСР, КПТСР и другие расстройства, специфически связанные со стрессом" решили собрать для вас подборку с ответами на самые актуальные вопросы

Вся информация по ссылке: https://psydocmed.ru/ptsr

▪️Будет ли запись?
Да. Запись будет доступна для вас на протяжении 90 дней после окончания семинара. Также на протяжении ещё 6 месяцев вы сможете продлить доступ при необходимости. Если вы не сможете участвовать онлайн в семинаре, то ничего страшного. У вас будет доступ к видео, презентациям, дополнительным материалам.

▪️Будет ли повтор?
Повторение данного курса будет не ранее чем через 2 года и, вероятнее всего, уже в другом формате. Опять же подчеркнём, что если нет возможности быть непосредственно онлайн, то можно посмотреть потом в записи. + у нас будет чат поддержки, где мы сможем ответить на все ваши вопросы по теме.

▪️Бонусы за участие
В качестве кэшбека за участие мы начислим бонусные рубли, которые можно будет использовать для оплаты следующих семинаров. Они будут доступны в вашем личном кабинете геткурс.

🔴 Начинаем уже в эту субботу 1 февраля.

Осталось всего 2 дня🔥

Регистрация по ссылке 👈🏻

P.s.: Также не забывайте, что у многих участников наших предыдущих семинаров ещё осталась скидка на участие в виде бонусных рублей. Её вы можете посмотреть в вашем личном кабинете на платформе Геткурс. Она автоматически будет учтена при оплате семинара.

А в прикрепленных скриншотах отзывы с предыдущих семинаров 🤗

Ваш PsyDocMed ❤️

Коллеги, перед началом нашего онлайн-семинара "ПТСР, КПТСР и другие расстройства, специфически связанные со стрессом" решили собрать для вас подборку с ответами на самые актуальные вопросы

Вся информация по ссылке: https://psydocmed.ru/ptsr

▪️Будет ли запись?
Да. Запись будет доступна для вас на протяжении 90 дней после окончания семинара. Также на протяжении ещё 6 месяцев вы сможете продлить доступ при необходимости. Если вы не сможете участвовать онлайн в семинаре, то ничего страшного. У вас будет доступ к видео, презентациям, дополнительным материалам.

▪️Будет ли повтор?
Повторение данного курса будет не ранее чем через 2 года и, вероятнее всего, уже в другом формате. Опять же подчеркнём, что если нет возможности быть непосредственно онлайн, то можно посмотреть потом в записи. + у нас будет чат поддержки, где мы сможем ответить на все ваши вопросы по теме.

▪️Бонусы за участие
В качестве кэшбека за участие мы начислим бонусные рубли, которые можно будет использовать для оплаты следующих семинаров. Они будут доступны в вашем личном кабинете геткурс.

🔴 Начинаем уже в эту субботу 1 февраля.
Осталось всего 2 дня🔥

Регистрация по ссылке 👈🏻

P.s.: Также не забывайте, что у многих участников наших предыдущих семинаров ещё осталась скидка на участие в виде бонусных рублей. Её вы можете посмотреть в вашем личном кабинете на платформе Геткурс. Она автоматически будет учтена при оплате семинара.

В прикрепленных скриншотах отзывы с предыдущих семинаров.

Ваш PsyDocMed ❤️

До онлай-семинара "ПТСР, КПТСР и другие расстройства, специфически связанные со стрессом" остаётся всего 1 неделя.

Программа, презентации и другие методические материалы уже полностью готовы. Тем не менее, у вас есть возможность немного повлиять на содержание предстоящего семинара. Возможно, у вас есть вопросы, на которые вам было бы особенно важно получить ответ в ходе семинара. Постараемся всё учесть👌

Оставить свои вопросы можно здесь 👈🏻

‼️ Также напоминаем, что сегодня и завтра (25-26 января) сохраняется минимальная стоимость участия в семинаре. С понедельника повышение цен.

Подробнее о предстоящем семинаре: https://psydocmed.ru/ptsr

Ваш PsyDocMed ❤️