Медицина в юмористической литературе

Арган. Тем хуже для него, если он не прибегнет к лекарствам.
Беральд. У него есть причины отказываться от них: он уверяет, что лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство; у него же самого ровно столько сил, сколько нужно, чтобы выдержать только болезнь.
Арган. Доктор, а сколько крупинок соли нужно класть, когда ешь яйцо?
Г-н Диафуарус. Шесть, восемь, десять — чтобы всегда было четное число, а в лекарствах — всегда нечетные числа.

Беральд. Хочу сказать, что я не знаю человека, который был бы менее болен, чем вы, и что я хотел бы иметь такое здоровье, как у вас. Лучшим доказательством вашего здоровья и прекрасного состояния вашего организма является то, что при всем вашем старанье вы до сих пор умудрились не испортить вконец вашей здоровой натуры и не подохнуть от всех этих лекарств, которыми вас пичкают.
Арган. А знаете ли вы, братец, что только ими я и держусь? Господин Пургон прямо говорит, что без его забот обо мне я не прожил бы и трех дней.

Г-н Пургон. Раз вы взбунтовались против лекарств, которые я вам назначил...
Арган. Да нисколько!
Г-н Пургон. Мне остается только вам сказать, что я покидаю вас и предоставляю вам страдать от вашего дурного организма, от расстройства ваших внутренних органов, от вашей испорченной крови, от горечи вашей желчи и от застоя ваших дурных соков.
Г-н Диафуарус. По правде говоря, должность врача, состоящего при великих мира сего, никогда не привлекала меня; мне всегда казалось, что лучше всего для нас, грешных, держаться простых смертных. С ними куда легче. Вы ни перед кем не отвечаете за свои действия: надо только следовать правилам науки, не заботясь о том, что из этого получается. А с великими мира сего это очень хлопотливо: когда они заболевают, они непременно хотят, чтобы врач вылечил их.
Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело — получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.
Арган. Значит, по-вашему, доктора ничего не знают?
Беральд. Знают, братец. Они знают гуманитарные науки, прекрасно говорят по-латыни, умеют назвать все болезни по-гречески, определить их и подразделить, но что касается того, чтобы вылечить их, — этого они не умеют.
Арган. Но все же нельзя не согласиться, что в этом деле доктора знают больше других.

📖 Мольер Ж.-Б. Мнимый больной. 1673.

__

Немного медицинского юмора:

«Здоровье важнее всего»: раджастханская сказка

«Подпирает корешки»: из «Записки врача» В. Вересаева (1900)

«История болезни» М. Зощенко (1936)

«Был у всей медицины»: из «Братья Карамазовы» Ф.М. Достоевского (1880)

Напоминание

Периодически надо напоминать, что то о чем пишут врачи в интернете и социальных сетях — это не про вашего конкретного ребенка, это про медицину, болезни и здоровье

Чтобы решить что делать с вашим конкретным ребенком в вашей конкретной ситуации, лучше всего пойти к врачу

Поверхностное ознакомление с медицинскими темами создаёт иллюзию информированности и можно легко наломать дров

Я рекомендую «неврачам» читать тексты на медицинские темы исключительно только если вы относитесь к ним как к научно-популярной литературе и хотите больше узнать о том как устроена медицина, как работают врачи, больше узнать об общих принципах здоровья и болезней

Медицина — очень сложная сфера деятельности, и даже для врачей, которые всю жизнь её изучают и всю жизнь ей занимаются, она очень сложна и не до конца понятна

Про пищевую аллергию

Для приобретения пищевой аллергии известно множество факторов риска и возраст введения и регулярность употребления тех или иных продуктов, далеко не единственный и далеко не самый сильный фактор который на это влияет, но это один из самых модифицируемых факторов

Про причины и факторы риска пищевой аллергии писал здесь, а про атопический дерматит и пищевую аллергию — здесь

Несколько случайных, но часто неочевидных, моментов про введение потенциально аллергенных продуктов в прикорм младенцев

1. Предпочтительно перед введением потенциально аллергенных продуктов ввести несколько неаллергенных продуктов, чтобы родители не приняли распространенные самопроходящие неспецифические реакции связанные с началом введения прикорма за аллергию.

2. Многие продукты, особенно фрукты, часто вызывают у младенцев локальные контактные раздражительные самопроходящие кожные реакции, которые родители часто принимают за аллергию.

3. Традиционно новые продукты вводят каждые несколько дней. Зачем так делать неизвестно.

4. Родители детей с атопическим дерматитом часто считают его проявлением пищевой аллергии в ситуациях когда это на самом деле не так, что мешает своевременному введению потенциально аллергенных продуктов и может оказаться самосбывающимся пророчеством.

5. Дети, особенно дети с атопическим дерматитом, чаще приобретают пищевую аллергию на продукты, которые в доме едят, но ребенку не дают, поэтому больше всего мы хотим ввести продукты, которые принято есть в семье ребенка.

6. Аллергическая реакция может случиться и при первом употреблении продукта.

7. Аллергические реакции немедленного типа — прежде всего крапивница, ангиоотек и анафилаксия. Родители часто считают аллергией чуть ли не любые кожные высыпания у ребенка, которые чаще всего не имеют отношения к пищевой аллергии.

8. Людей, про которых считают что у них есть пищевая аллергия примерно в 2 раза больше, чем людей у которых на самом деле она есть.

9. Родители часто не видят разницы между снижением риска и отсутствием риска.

Такой получился Cates Plot по результатам мета-анализа 6 рандомизированных исследований [4], в которых оценивали эффективность введения яйца в возрасте 4-6 месяцев в сравнении с более поздним введением, в основном с участием младенцев высокого риска, умеренная уверенность в результате

Зелененькие смайлики — дети, которым было «не суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и без вмешательства

Красненькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и они ее приобрели несмотря на вмешательство

Желтенькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо, но они ее не приобрели благодаря вмешательству

[5] Al-Saud B., Sigurdardóttir S. Early Introduction of Egg and the Development of Egg Allergy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol, 2018; 177 (4): 350-359.

Картинки

Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть

Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]

По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис

По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца

[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.

Интересная история о профилактической медицине и введение потенциально аллергенных продуктов в питание младенцев

В последние десятилетия ХХ века отмечался быстрый рост распространенности пищевой аллергии у детей.

Что с этим делать? Ответ казался очевидным и профессиональными педиатрическими сообществами были опубликованы клинические руководства, в которых на основе мнения экспертов рекомендовали исключать из питания беременных женщин, кормящих матерей и детей младше 3 лет продукты, которые чаще других вызывали пищевую аллергию у детей.

Педиатры во многих регионах мира их подхватили и стали рекомендовать своим пациентам такие ограничения, выпускались информационные материалы для родителей.

В последующие годы в регионах, где были приняты такие подходы, распространенность пищевой аллергии росла с увеличенной скоростью.

Почему так происходит? Ну очевидно же — все потому что родители плохо соблюдают рекомендации педиатров. Усилено информирование родителей и педиатров. Однако скорость роста только увеличивалась. Заметно росло количество детей с тяжелыми и жизнеугрожающими формами пищевой аллергии.

Что-то здесь не так. В 2000-х годах впервые проведены наблюдательные исследования. Результаты показывали, что более позднее введение потенциально аллергенных продуктов было связано с более высоким риском приобретения пищевой аллергии.

В 2010-х годах впервые проведены рандомизированные клинические исследования. Результаты показывали, что более раннее введение потенциально аллергенных продуктов приводило к снижению риска приобретения пищевой аллергии, особенно у детей с атопическим дерматитом и другими факторами риска.

Спустя пару лет опубликованы новые руководства. Рекомендации изменены на противоположные и теперь предлагается раннее введение и регулярное употребление таких продуктов.

Сегодня задним умом кажется удивительным как врачи, знакомые с такой базовой концепцией иммунологии как приобретение иммунной толерантности, оказались в ловушке группового мышления и долгое время в ней оставались.

Ну и пример как профилактические рекомендации основанные исключительно на мнении экспертов могут иметь непреднамеренные нежелательные последствия.

Вообще у врачей довольно хорошо получается лечить болезни, но когда мы пытаемся, основываясь исключительно на мнениях, добавить людям здоровья, часто получается наоборот.

История продолжает развиваться. В ней все еще много неопределенности и противоречий. Очень интересно что мы на эту тему узнаем дальше.

Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка

Было бы удобно, если при рождении ребенка к нему прилагалась бы подробная инструкция по эксплуатации.

Неудивительно, что многим родителям очень нравятся различные таблички из интернета с инструкциями по сну, кормлению, питанию, одеванию, гулянию и прочим бытовым нуждам маленьких детей, хотя они в основном и бессмысленны.

Вот табличка про введение потенциально аллергенных продуктов в питание из свежей обзорной статьи про введение прикорма младенцам [1].

У этой таблички очень интересная история [2, 3]. Далее про нее расскажу.

[1] Covington C., et al. Food Introduction in Infancy. Pediatr Rev, 2025; 46 (4): 198-203.
[2] Lynøe N. When Paediatrics Gets It Wrong. Acta Paediatr, 2025; 114 (5): 790-792.
[3] Abrams E., et al. Updates in Food Allergy Prevention in Children. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023062836.

Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка

Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).

Вот такой вопрос из комментариев

Вероятность бактериальной инфекции у родителей вызывает приступ паники. При любом заболевании в голове сразу самое страшное. Некоторые буквально парализованы от ужаса не увидеть, что болезнь бактериальная. Почему? Потому что в голове картинка: бактерия — смерть. Времени среагировать нет.

Меня интересует, все ли бактерии приводят к летальному исходу или тяжелым осложнениям. Может быть бактерии делятся по категориям, например, легкая, средняя, опасная. И у каждой категории есть свои прогнозы. Может ли организм справиться с простыми бактериями без антибиотика. Сколько есть времени на обнаружение?
С бактериальными инфекциями у многих родителей черно-белая картина. На самом деле тут только оттенки серого.

При большинстве бактериальных инфекций у подавляющего большинства детей наступит выздоровление, но антибактериальное лечение может снижать длительность болезни, выраженность симптомов, длительность периода заразности и риск осложнений.

В связи с неразвитостью медицинской науки врачи очень плохо умеют отделять детей с бактериальными инфекциями, которым суждено получить пользу от антибактериального лечения от тех, которые почти также выздоровеют и без лечения, поэтому нам приходится лечить намного больше детей, чем существует детей, которые в этом на самом деле нуждаются.

В целом все зависит от конкретной бактериальной инфекции: про одни вообще нет необходимости узнавать, поскольку лечение ничего или почти ничего не изменит, про другие лучше узнать, поскольку лечение может принести пользу в виде сокращения длительности болезни, периода заразности и риска осложнений, а про третьи нужно узнать как можно скорее и это действительно может быть вопросом жизни и смерти.

Медицина не стоит на месте. Со временем у нас появляется все больше возможностей достаточно безопасно не лечить все больше детей со все большим количеством бактериальных заболеваний.

Было время когда все дети с острым средним отитом получали лечение антибиотиком и не лечить таких детей антибиотиками казалось дикостью. Сегодня мы можем немного лучше определять детей, которые навряд ли получат пользу от лечения и достаточно безопасно обходиться без лечения и это стало стандартным подходом. Об этом писал здесь.

Далеко не всегда вообще есть возможность отличить вирусные инфекции от бактериальных. Было время когда все дети с острыми тонзиллофарингитами (ангинами) получали антибактериальное лечение. Сегодня есть методы, которые позволяют отличать вирусные тонзиллофарингиты от стрептококковых. Они далеко не идеальны, но с их помощью многих детей с вирусными тонзиллофарингитами, которым не суждено получить пользу от лечения, можно безопасно антибиотиком не лечить.

Есть надежда, что с течением времени мы научимся безопасно избегать избыточного лечения у все большего количества детей с бактериальными заболеваниями. Так устроена медицина: чтобы не лечить зачастую нужно знать намного больше, чем для того чтобы лечить. Так устроено мышление людей: люди склонны переоценивать пользу медицинских вмешательств и недооценивать вред от них.

В общем если смотреть на ваш вопрос совсем с высоты птичьего полета, в большинстве случаев когда распространенные бактериальные инфекции не удалось диагностировать и полечить, ничего совсем плохого не случится, но так будет далеко не всегда.

Не стоит впадать в крайности — стараться во что бы то ни стало выявлять и лечить состояния низкого риска и игнорировать диагностику и лечение состояний высокого риска.

Более простой пример региональных различий в педиатрии — изоляция детей со скарлатиной

В России детей со скарлатиной изолируют из детского сада на 22 дня от начала болезни или на 12 дней после клинического выздоровления.

Во многих западных странах дети со скарлатиной идут в детский сад на следующий день от начала антибактериальной терапии.

Что известно про заразность детей со скарлатиной?

При естественном течении скарлатины у детей при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки возбудитель определяется в течение около 3-4 недель.

После начала антибактериальной терапии примерно у 90% детей на следующий день возбудитель при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки переставал определяться, а примерно у 10% детей определялся также как и при естественном течении заболевания.

Так когда дети перестают быть заразными?

Если во что бы то ни стало завтра надо идти на работу и некому оставаться дома с детьми, значит они перестают быть заразными на следующий день после начала лечения.

Если можно получить больничный лист или отпуск по уходу за ребенком или с детьми есть кому оставаться дома, значит они всё ещё могут быть заразными до 22 дней от начала болезни и несмотря на лечение.

(На всякий случай надо сказать, что в последних двух абзацах этого текста есть немного иронии)

Врачам приходится иметь свою точку зрения по всем спорным вопросам, которых в медицине очень много, но всегда нужно допускать возможность, что врачи, которые придерживаются других взглядов, также могут иметь их не на пустом месте.

Чему больше всего учит медицина, так это эпистемологической скромности — пониманию, что мы не знаем многого, что реальность намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Это позволяет избегать когнитивной ловушки поверхностных выводов.

Продолжим тему

Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.

— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.

— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.

— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.

— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.

— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.

— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.

— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.

— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.

— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.

— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.

— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.

— Да, но …

Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.

Продолжение про «почему врачи лечат по-разному?»

Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.

Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.

В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.

В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.

В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).

Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.

В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.

В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.

Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.

Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.

Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.

[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.

Как со временем меняется родительство

Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет

Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%

РСФСР, 1958 год
— около 5%

РСФСР, 1985 год
— около 2,5%

Россия, 2022 год
— около 0,5%

На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.

📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.

Для амбулаторных педиатров

Кто хотел на нашу учебу по амбулаторной педиатрии, но оттягивал до последнего, завтра 31 марта последний день когда возможно зачисление

«Маленький принц» — 53 издания на 41 языке

За редчайшие издания на горномарийском и кумыкском языках спасибо Юлии, Алексею и Александру ♥️: «Изи принц» и «Гиччинев пача»

За издание на русском языке спасибо Варваре, Марии и Михаилу ♥️

За издание на сербском языке спасибо Льву и его семье ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, горномарийский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, кумыкский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Напишу в модном сегодня формате. Всё написанное исключительно мой опыт. У других врачей всё может отличаться. Не принимайте близко к сердцу.

Что я «понял» за 18 лет работы педиатром (сельским, городским, госпитальным, скоропомощным, амбулаторным, муниципальным, частным)

1. Медицина — одна из самых отсталых областей человеческой деятельности, а педиатрия — одна из самых отсталых областей медицины. Это делает их очень интересными. За это я их люблю.

2. Самый важный навык в общей педиатрии — навык отличать больных детей от здоровых, детей с самопроходящими или проходящими при минимальных вмешательствах болезнями от серьезно больных детей, которые требуют серьезных вмешательств. Для этого нужно видеть пациентов. Много пациентов. Каждый момент времени когда пациент находится непосредственно перед педиатром, этот навык развивается. Каждый момент времени когда перед педиатром пациента нет, этот навык теряется.

3. В регионах с низкой доступностью медицины здоровье детей часто страдает от недостатка медицины, а в регионах с доступной медициной — от избытка медицины.

4. Нет ни одного места в мире где люди были бы удовлетворены здравоохранением. Чем доступнее медицина, тем больше вопросов, которые раньше считались житейскими, переходит в медицинскую плоскость и спрос на нее только растет.

5. Вакцинация и санитария вносят самый существенный вклад в снижение детской смертности.

6. Сегодня самое здоровое поколение детей. В среднем.

7. Что является неотложным состоянием очень сильно отличается в представлении пациентов и врачей.

8. Большинство детей не нуждается во врачах, но поскольку мы не умеем определять таких детей, врачами приходится пользоваться всем.

9. Здоровым людям держаться подальше от врачей может запросто оказаться самой выигрышной стратегией, но это не точно.

10. Большинство лекарств, которые люди принимали, им на самом деле были не нужны.

11. Ночью болезни выглядят страшнее, чем днем.

12. Если у пациента будут хоть малейшие основания подумать, что что-нибудь неблагоприятное случилось с его здоровьем от того что врач чего-то сделал или не сделал, он обязательно так и подумает.

13. «После не значит вследствие» бывает намного чаще, чем кажется на первый взгляд.

14. Чем дороже обследование, тем меньше оно влияет на принятие клинических решений.

15. Вероятность найти болезнь зависит только от того насколько хорошо её ищут.

16. Любые медицинские вмешательства, в том числе и «просто спросить» могут приносить вред здоровью, но пользу приносить тоже могут.

17. Для любого медицинского вмешательства есть показания. Что не показано, то противопоказано.

18. Лучше всего заранее решать, что будем делать с результатами обследований до того как мы их получили.

19. Результаты обследований с неясным клиническим значением встречаются очень часто. Особенно когда исследования выполнены без показаний. Выбираться из этого очень сложно, и для врачей и для пациентов.

20. Часто когда врачам кажется что они помогли пациенту, пациенту становится лучше вопреки помощи врачей.

21. Врач в телефоне у родителей — частая причина медицинских приключений для ребенка и его семьи. Особенно в вечернее время и ближе к ночи.

22. Если собрать всю информацию о том что, кому и когда помогло, то получится, что всё помогает от всего. Избегайте лечения по комментариям в интернете.

23. Понимание основ теории вероятностей и математической статистики очень полезно для врачей. Значительная часть медицинской практики основана на теореме Байеса.

24. Без знания английского языка педиатру сложно. Лучше всего позаботиться об этом до начала самостоятельной клинической практики.

25. Сегодня сложно представить как я работал без систем поддержки принятия клинических решений. Многих ошибок можно было избежать.

26. Многие ошибки врачу необходимо хотя бы раз совершить. Другого способа научиться их избегать не существует. В книгах и статьях о них не написано. Коллеги про них не расскажут.

27. Родители часто намного сильнее и устойчивее, чем кажутся на первый взгляд. В случае серьезного заболевания ребенка они обычно способны на невероятную мобилизацию сил.

Ну а с гриппом наметилось снижение заболеваемости

Данные на 23 марта 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 12 неделю 2025 года

Астровирусная инфекция

Как можно заразиться и заболеть?

Астровирусы — возбудители около 5-10% всех кишечных инфекций у детей и занимают третье место после норовирусов и ротавирусов. Известно по меньшей мере 8 серотипов астровирусов.

Инфекция широко распространена. К возрасту 5 лет около 70-90% детей имели по меньшей мере один эпизод астровирусной инфекции.

Встречается у людей любого возраста. Симптомные формы инфекции бывают в основном у детей первых лет жизни. Более старшие дети и взрослые часто переносят инфекцию бессимптомно.

Инфекция обычно приобретается фекально-оральным механизмом. Нередки вспышки инфекции в детских садах и в детских больницах.

Как протекает астровирусная инфекция?

Инкубационный период около 4-5 дней.

В целом заболевание мало отличается от ротавирусной инфекции, но обычно протекает в более легких формах с меньшей выраженностью и длительностью симптомов и значительно реже вызывает необходимость в госпитализации.

Основной симптом заболевания — понос. Понос обычно водянистый и длится от 1 до 5 дней. Нередко в комплекте с поносом бывает рвота, боли в животе, повышение температуры.

Какая доступна лабораторная диагностика астровирусной инфекции?

Доступно определение РНК астровируса в стуле методом ПЦР, но с клинической точки зрения лабораторное подтверждение инфекции обычно не требуется, так как это не влияет на лечение заболевания, а в связи с высокой распространенностью бессимптомных инфекций выделение РНК астровируса в стуле необязательно означает, что именно он является возбудителем заболевания.

Какое доступно лечение?

Астровирусная кишечная инфекция — самопроходящее заболевание. Специфического лечения неизвестно. Лечение проводится по общим принципам для кишечных вирусных инфекций. Основную роль играет профилактика и лечение обезвоживания связанного с поносом и рвотой.

Какая доступна профилактика?

Эффективной профилактики неизвестно. Вакцины нет и пока не предвидится.

Сколько времени заболевший ребенок заразен?

В случае заболевания выделение вируса обычно начинается за 1-2 дня до появления первых симптомов болезни и длится в среднем около 5 дней от начала болезни.

📖 Tate J., Cardemil C. Astroviruses. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 6th Edition, 2023: 1248-1250.
📖 Bosch A., et al. Human Astroviruses. Clin Microbiol Rev, 2014; 27 (4): 1048-1074.
📖 Cortez V., et al. Astrovirus Biology and Pathogenesis. Annu Rev Virol, 2017; 4 (1): 327-348.

Про астровирусную инфекцию

С ростом доступности методов молекулярной диагностики родители все чаще получают результаты анализов, в которых сообщается об обнаружении ранее неизвестных им возбудителей инфекционных болезней.

Родители детей, которые болеют кишечными инфекциями, то и дело получают результат с обнаруженной РНК астровируса и говорят «ротавирус — знаем, норовирус — знаем, а вот что за астровирус такой — не знаем».

Далее текст про астровирусную инфекцию.

Про пробиотики, часть вторая

Образ жизни и питания людей, которые проживают в современных индустриальных сообществах связан со снижением разнообразия кишечного микробиома и утратой многих «полезных» бактерий, что в свою очередь связывают с увеличением риска многочисленных широко распространенных «болезней цивилизации».

Ну и кажется, что вот если найти способ вернуть людям эти утраченные «полезные» бактерии, то это может хоть немного снизить риск таких болезней.

Li, et al, 2025: Провели небольшое рандомизированное исследование в Канаде. Завершили исследование 30 добровольцев. Добровольцам пытались заселить Limosilactobacillus reuteri (L. reuteri).

Эту бактерию выбрали, потому что она удобна тем, что обнаруживается почти у всех сельских жителей Папуа Новой Гвинеи, крайне редко обнаруживается у жителей индустриальных регионов «развитых» стран и ей приписывается большое количество положительных эффектов на здоровье человека.

Добровольцев поделили на группы.

Одних в течение 3 недель кормили пищей, которую обычно употребляют сельские жители Папуа Новой Гвинеи (бобы, батат, рис, огурцы, капуста) и которая содержит много рафинозы и стахиозы (топинамбур, горох, лук), которые являются факторами роста для L. reuteri. Пример такого питания на картинке выше.

Другие употребляли обычную еду. Затем был 3-недельный перерыв, после чего на следующие 3 недели группы менялись местами. На 4-е сутки после изменения питания одним давали препарат L. reuteri, другим плацебо.

Много чего там считали. Из интересного. В итоге L. reuteri прижилась только лишь у 1 из 30 участников, у всех остальных она переставала определяться с 12-17-го дня.

В сравнении с обычным питанием, после такого папуасского питания у испытуемых отмечали:

а) значительные изменения кишечного микробиома, в частности обогащение «полезными» бактериями, в том числе из родов Bifidobacterium, Faecalibacterium, Roseburia, Lachnospira, и обеднение «провоспалительными» бактериями,

б) снижение таких маркеров «болезней цивилизации» как холестерина ЛПНП, глюкозы и СРБ в крови, а также кальпротектина в стуле,

в) более мягкий и частый стул.

Эти эффекты не зависели от того получали при этом испытуемые дополнительно L. reuteri или плацебо.

В целом работ на эту тему много и картина, которая из них вырисовывается, скорее указывает, что манипулировать кишечным микробиомом неплохо получается изменением питания, ну а вот с помощью приема капсул и порошков с теми или иными «полезными» бактериями получается пока не очень.

Хотя с поведенческой точки зрения принять капсулу или порошок, конечно, было бы куда проще, чем пытаться менять образ жизни и питания.

Очень интересно что из всего этого дальше получится.

📖 Li F., et al. Cardiometabolic Benefits of a Non-Industrialized-Type Diet Are Linked to Gut Microbiome Modulation. Cell, 2025; 188 (5): 1226-1247.

📖 Taglialegna A. A Gut Microbiome-Restoring Diet. Nat Rev Microbiol, 2025; 23: 208.

Про пробиотики

Эта картинка далее нам пригодится

Про пробиотики, часть первая

Про пробиотики несколько раз читатели просили написать, а я всё откладываю, потому что в этой теме будет много субъективного и оценочного. Всё же напишу, но относитесь ко всему ниже написанному только как к личному мнению и личным интерпретациям.

Пробиотикам приписывается большое количество положительных эффектов на здоровье людей, однако убедительно показать их, на мой взгляд, пока не получается.

1. Довольно типичная история: небольшие клинические исследования невысокого качества с высоким риском искажений, проведенные на средства производителей, показывают те или иные умеренные клинические эффекты, но более поздние и более серьезные клинические исследования таких эффектов зачастую не обнаруживают.

2. Эффекты таких средств очень штаммоспецифичны, но то и дело результаты анализа ДНК таких средств показывают, что штамм о котором написано на упаковке и штамм в препарате не совпадают.

3. Существуют большие проблемы с приживаемостью бактерий из этих пробиотиков в кишечнике и по всей видимости в большинстве случаев они проходят транзитом, особо не задерживаясь, и перестают определяться вскоре после завершения их приема.

4. Скорее всего существует значительная вариабельность эффектов одних и тех же штаммов у разных людей.

Среди врачей, есть те, которые верят в положительные эффекты от использования пробиотиков и пользуются ими, и есть те, которые не особо верят и не пользуются.

Многие родители дают своим детям такие средства. В целом я не против, поскольку, судя по всему, это безопасно, но отношусь к этому скорее как к развлечению и не ожидаю каких-либо клинически значимых эффектов, за исключением удорожания какашек.

Во всей медицине, на мой взгляд, есть всего лишь несколько состояний при которых применение таких средств сегодня кажется более-менее оправданным, но в своей амбулаторной педиатрии такие мне не встречаются.

Вероятно в будущем мы узнаем как этими средствами пользоваться чтобы получать клинически значимые эффекты, но сегодня мы по большому счету не знаем что, кому, в каких клинических ситуациях, в каких дозах и с какой длительностью давать, чтобы ожидаемые эффекты получить.

Вспомнил про эти запросы поскольку недавно вышла очередная работа, которая мне показалась интересной иллюстрацией, чтобы показать как я себе представляю эту тему.

Далее продолжение.

186 врачей зачислено на нашу учёбу по амбулаторной педиатрии — это невероятно

Почему разные врачи лечат по-разному?

Это очень частый вопрос от пациентов и читателей. Как обычно, простых ответов на такие вопросы не существует. Бесконечное множество факторов имеют значение.

Чтобы хотя бы начать отвечать на такой вопрос, приведу для примера такую иллюстрацию.

Я учился в медицинском университете в конце 1990-х — начале 2000-х годов.

Город Архангельск. Студенческая конференция.

Доклад о лечении менингококцемии. Докладчик сообщает, что вот есть ленинградская школа и они считают, что лечить левомицетином хорошо, а цефтриаксоном плохо, а есть московская школа и они считают, то лечить цефтриаксоном хорошо, а левомицетином плохо.

Между заведующими кафедр завязалось обсуждение, а как же будем лечить мы.

Первая заведующая: «Ну мы ближе к Ленинграду и также относимся к Северо-Западному региону, поэтому будем лечить как предлагает ленинградская школа».

Вторая заведующая: «Ну вообще-то Москва — это столица, так что давайте будем лечить как предлагает московская школа».

Все совпадения случайны.

Немного про профилактику взрослых болезней с детства

На приеме девочка с мамой. Близкий друг семьи не так давно погиб от рака желудка. Это оказало сильное впечатление на семью ребёнка. Мама спрашивает, можно ли что-то делать с детского возраста чтобы снизить риск этого заболевания.

Очень интересный вопрос и как обычно бывает в профилактической медицине, простых ответов не существует.

Посмотрим на факторы риска этого заболевания и попробуем оценить на какие мы можем влиять.

Самый главный фактор риска — возраст. Подавляющее большинство случаев рака желудка возникает у людей в возрасте старше 45 лет. Чем больше возраст, тем больше вероятность, что в какой-нибудь клетке и её потомках накопится критическое количество случайных мутаций, которые затронут гены, которые участвуют в регуляции процессов, которые определяют размножаться этой клетке или не размножаться, выживать ей или погибать, оставаться на месте или распространяться локально или системно, что эти клетки не будут своевременно распознаны иммунной системой и уничтожены: в общем потеряют способность быть добропорядочными клетками многоклеточного организма и станут злокачественными.

Можем влиять на этот фактор риска? Не можем.

Далее рядом с названием фактора риска будет циферка ОШ или ОР.

ОШ — отношение шансов, показывает во сколько раз шансы развития заболевания были выше у людей с фактором риска в сравнении с людьми, у которых его не было.

ОР — относительный риск, показывает во сколько раз чаще заболевание развивалось у людей с фактором риска в сравнении с людьми, у которых его не было.

Наличие родственника первой степени родства с историей рака желудка (ОР: 2,71), инфекция Helicobacter pylori (ОШ: 2,56). На основании данных и наблюдательных и клинических исследований, инфекция Helicobacter pylori считается одним из основных факторов с которым установлена причинно-следственная связь.

Можем влиять? Взрослым при обнаружении Helicobacter pylori по любому поводу обычно предлагают лечение, направленное на устранение этой бактерии. Это кажется скорее разумным. Нужно ли всем бессимптомным взрослым специально искать Helicobacter pylori? Вопрос сложный и я бы ответил что скорее нет, потому что по результатам чуть ли не половину людей придётся лечить минимум двумя антибиотиками, но для людей с семейной историей рака желудка вполне можно рассматривать.

С детьми тоже непросто. Лечение сложное, до возраста в котором обычно бывает рак желудка ещё далеко, инфекция в детском возрасте может пройти самостоятельно, а повторное инфицирование после лечения у детей бывает довольно часто. Сегодня рекомендуется специально не искать Helicobacter pylori у детей если нет клинических показаний (например, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, некоторые формы иммунной тромбоцитопении).

Подробнее про Helicobacter pylori у детей писал здесь.

Ожирение (ОР: 1,93), курение (ОШ: 1,61), высокое потребление поваренной соли (ОШ 1,55), употребление алкоголя (ОШ 1,20). Можем влиять? Сложно, но да.

Защитные факторы: средиземноморское питание (ОШ 0,43), употребление фруктов 3 и более раз в неделю (ОШ 0,48), употребление овощей 3 и более раз в неделю (ОШ 0,62). Не совсем очевидно в какой степени эти факторы являются маркерами здорового образа жизни, а в какой непосредственно снижают риск заболевания. Можем влиять? Скорее да и почему бы и нет.

Может с некоторого возраста делать скрининговую гастроскопию? На этот вопрос сегодня нет однозначного ответа. Такой подход с одной стороны может приносить пользу за счет обнаружения заболевания на ранних стадиях, с другой стороны может приносить вред в связи с избыточными диагнозами и лечениями того, чего на самом деле не надо было находить и лечить, и чего тут больше вреда или пользы, пока неясно. В целом многие скрининги в итоге оказывались скорее вредными, чем полезными. Почему так бывает писал здесь.

Вот такой получился ответ.

📖 Mott T., Gray C. Gastric Cancer: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician, 2025; 111 (2): 140-145.

Педиатрам

Кто записывался на учёбу по амбулаторной педиатрии — завтра начало

Если вы записывались, но ещё не добавлены в телеграм чат курса или не можете найти письмо, напишите, пожалуйста, сотрудникам докмедакадемии, они помогут

Аня Минина: +7(916)180-45-06
Таня Шах: +7(915)394-97-71

А есть такое же видео, только если человек в маске?

Слева-направо, сверху-вниз: без маски, однослойная тканевая маска, двуслойная тканевая маска, хирургическая маска

Первая часть: устный счёт от 1 до 10

Вторая часть: кашель

Третья часть: чихание

🎥 MacIntyre R., et al. High Speed Camera Captures How Different Types of Face Masks Work. UNSW Syndey, 2020.

Поздравляю с 8 марта

«Доктор, вам сегодня эта
Назначается диета» 🙂

📖 8 марта. Плакат. Художник Н. Зверев. Стихи С. Высоковского. Изд-во «Художник РСФСР», 1959.

Чихание

Замедленное в 67 раз видео выброса респираторных жидкостей при чихании.

Выброс длится до 0,15 секунд. Затем он переходит в турбулентное облако.

Самые крупные капли быстро оседают в пределах 1–2 м от человека. Более мелкие капли задерживаются в турбулентном облаке, остаются во взвешенном состоянии и в течение нескольких секунд или минут могут перемещаться и оседать на расстоянии до 6–8 м.

📖 Bourouiba L. A Sneeze. N Engl J Med, 2016; 375: e15.

Ну а грипп уверенно растёт

Данные на 2 марта 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

А чем же сейчас все болеют?

Как обычно все болеют разными инфекциями

Это структура заболеваемости ОРВИ, за исключением гриппа и ковид-19, по России на 2 марта 2025 года

Метапневмовирус тут красненьким цветом

Метапневмовирусная инфекция

Что такое метапневмовирус?

Распространенный среди людей возбудитель ОРВИ. Вызывает около 5-15% всех ОРВИ. Наиболее часто у детей первых лет жизни и пожилых людей.

К возрасту 2 лет около половины детей, а к возрасту 5 лет почти все дети переносят по меньшей мере одну инфекцию, вызванную этим вирусом.

Иммунитет нестойкий и повторные инфекции обычное дело, но каждая последующая инфекция протекает с меньшей выраженностью и длительностью симптомов.

Старшие дети и взрослые часто переносят инфекцию в бессимптомных формах.

Существует 4 подтипа вируса, которые обычно циркулируют одновременно.

Как можно заразиться?

Передаётся с крупными каплями, которые выделяются при кашле, чихании, разговоре или при занесении вируса руками с поверхностей на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

Пик заболеваемости обычно бывает во второй половине зимы и первой половине весны.

Инкубационный период обычно от 5 до 9 дней.

Как проявляется инфекция?

Симптомы и течение обычно неотличимы от других ОРВИ: могут быть кашель, насморк, недомогание, повышение температуры в любых комбинациях.

У маленьких детей часто сопровождается симптомами со стороны нижних дыхательных путей: у детей первых двух лет жизни умеет вызывать бронхиолит, у детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом часто вызывает обострение. У лиц с бронхиальной астмой умеет вызывать обострения астмы.

Как узнать об этой инфекции?

Узнать имя-фамилию вируса, который вызвал заболевание можно с помощью исследования мазка из носоглотки методом ПЦР, однако клинического значения это не имеет, поэтому узнавать обычно необходимости нет.

Какое доступно лечение?

Эффективного лечения неизвестно. Заболевание обычно проходит самостоятельно.

Повышение температуры обычно проходит в течение нескольких дней, насморк в течение до пары недель, кашель в течение до нескольких недель.

В нечастых случаях тяжелого и осложненного течения проводится поддерживающее лечение и лечение осложнений.

Какая доступна профилактика?

Эффективной профилактики неизвестно. Дети после перенесенного заболевания могут продолжать выделять и распространять вирус в течение многих дней и даже многих недель.

Про метапневмовирус

Очередной вирус с которым познакомили людей средства массовой информации — это метапневмовирус

В последние месяцы частый вопрос от пациентов: «а вдруг у нас тот самый вирус, про который все говорят?»

Поэтому далее текст про метапневмовирус

Будьте осторожны, остерегайтесь жуликов

Орудуют жулики, пишут в личные сообщения от имени сотрудников клиники, от имени сотрудников докмедакадемии, от моего имени, от имени других врачей

Если вам пишут в личные сообщения и предлагают консультации, приёмы, курсы и прочее — будьте осторожны, ничего не переводите

Ни я, ни сотрудники клиники, ни сотрудники докмедакадемии сами без вашего запроса вам в личные сообщения не пишут

Берегите своё здоровье и свои кошельки

Для педиатров

Совсем скоро, через несколько дней, с 11 марта начинается наша онлайн-учёба с докмедакадемией «инфекционные и околоинфекционные болезни в практике амбулаторного педиатра»

Будем смотреть на распространённые детские инфекции глазами амбулаторного врача

Описание от меня: здесь
Описание от организаторов: здесь

Приходите, ждём и начинающих и опытных педиатров, а также врачей других специальностей, которым такое интересно

Длительность 10 недель

Кто ведёт публичные телеграм-каналы расскажите как вы защищаетесь от ИИ-спам-ботов?

Грипп в России

В этом году рост заболеваемости гриппом начался позже и происходит более медленными темпами

Данные на 16 февраля 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 7 неделю 2025 года

Предварительные данные по эффективности вакцинации против гриппа в сезоне 2024/2025 из Европы

Предварительную оценку делают по результатам исследований типа случай-контроль из 17 стран. Смотрят сколько вакцинированных и невакцинированных людей было в группе заболевших и в контрольной группе. Из этого рассчитывают эффективность вакцинации.

Эффективность вакцинации 50% означает что люди, которые получили вакцину имели шансы оказаться на приеме у врача или в больнице в связи с гриппом на 50%, или в 2 раза, ниже в сравнении с людьми которые не получали вакцину.

Пока выходит вполне обычная эффективность против любого гриппа на уровне 40-60%.

Как обычно наибольшая эффективность получается против гриппа В, промежуточная против гриппа А(H3N1) и наименьшая против гриппа А(H3N2).

Вакцинация снижает риск только заболеваний вызванных вирусами гриппа. Она не снижает риск гриппоподобных заболеваний вызываемых другими вирусами.

📖 Rose A., et al. Interim 2024/25 influenza vaccine effectiveness: eight European studies, September 2024 to January 2025. Euro Surveill, 2025; 30 (7): 2500102.

Способ визуализации величины эффекта от увеличения времени прогулок на улице на риск миопии в изучаемой популяции в течение периода наблюдения

Зелёненькие смайлики — дети, которые не получат диагноз миопии, даже если им не увеличивать время прогулок

Красненькие смайлики — дети, которые получат диагноз миопии, несмотря на то что им увеличивали время прогулок

Жёлтенькие смайлики — дети, которым было суждено получить диагноз миопии, но благодаря увеличению времени прогулок, они его не получат

Короткий пересказ на случай если тексты выше кажутся сложными

Для снижения риска миопии и замедления ее прогрессирования можно:

1. Выиграть в генетической лотерее.

2. Больше времени проводить на улице. Проводить время на улице в светлое время суток, скорее всего окажется более эффективным, чем в темное время суток.

3. В случае если миопия уже есть, рассмотреть доступные лечебные вмешательства с офтальмологом.

Мы точно не знаем приводит ли к снижению риска миопии ограничение экранного времени или ограничение чтения.

Был ещё вопрос про чтение книг и риск миопии

По данным наблюдательных исследований, в которых можно посмотреть такие данные, выходит, что дети которые больше читают, имеют более высокий риск миопии, но установить наличие причинно-следственных связей без клинических исследований невозможно.

Вот, например, табличка с результатами работы из Сингапура в которой оценивали риск миопии средней и высокой степеней у примерно тысячи детей в возрасте 7-9 лет в зависимости от наличия миопии у родителей и количества прочитываемых детьми книг в неделю.

Самый высокий риск миопии средней и высокой степеней был у детей, которые имели обоих родителей с миопией и много читали. Но из таких работ никак не узнать приводит ли само по себе чтение книг к повышению риска миопии.

Дети, которые больше читают, обычно меньше гуляют. Семьи детей, в которых принято больше читать, могут происходить из популяций с более высоким генетическим риском миопии. Ну и можно продолжать до бесконечности.

📖 Saw S., et al. Nearwork and Myopia in Young Children. Lancet, 2001; 357 (9253): 390.

Насколько силен эффект от увеличения времени проводимого на улице для профилактики миопии? Сколько вообще гулять?

Рандомизированные исследования

3 рандомизированных клинических исследования, проведенных в Китае, стране с высокой распространенностью миопии. Около 2,5 тысяч детей.

Детей в возрасте от 6 до 14 лет из групп вмешательства выпускали на улицу на дополнительные 40-80 минут в день.

В группе вмешательства в ближайшие 1-3 года диагноз миопии получили 23,1% детей, а в контрольной группе 28,6% детей.

Если 18 детей выпускать на улицу на дополнительные 40-80 минут в день, то в течение ближайших 1-3 года один из них не получит диагноз миопии, который ему было суждено получить.

В течение ближайших 1-3 года в среднем на всех дети из группы вмешательства имели на 0,15 диоптрий меньше ошибку рефракции и на 0,17 диоптрий более медленное прогрессирование миопии.

Данные рандомизированных исследований показывают наличие причинно-следственных связей между вмешательствами по увеличению количества времени, которое дети проводят на улице и снижением риска развития и прогрессирования миопии.

Наблюдательные исследования

На графике выше зависимость отношения шансов получения диагноза миопии и количества часов в неделю проводимых на улице.

Данные 8 наблюдательных исследований с участием детей возраста от 6 до 16 лет с длительностью наблюдения от 1 до 6 лет показывают наличие дозозависимости эффекта.

📖 Cao K., et al. Significance of Outdoor Time for Myopia Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Randomized Controlled Trials. Ophthalmic Res, 2020; 63 (2): 97-105.

📖 Li D., et al. Is Spending More Time Outdoors Able to Prevent and Control Myopia in Children and Adolescents? A Meta-Analysis. Ophthalmic Res, 2024; 67 (1): 393-404.

Плакат из Сингапура, страны с одной из самой высокой распространенностью миопии в мире

"Keep myopia away, go outdoors and play!"

«Прочь близорукость, выходи играть на улицу!»

К 2050 году там ожидают, что 83% населения страны будет иметь миопию любой степени и 15% миопию высоких степеней

Миопия и экранное время: красивая картинка

Ha A., et al, 2025: Мета-анализ 45 исследований ассоциации экранного времени и риска миопии.

Получилась связь повышения риска миопии и количества экранного времени более 1 часа в сутки и отчетливый дозозависимый эффект.

С ростом урбанизации и увеличения количества времени, которое дети проводят в помещениях, отмечается рост распространенности миопии, или близорукости, по всему миру. Отмечается более раннее начало, более быстрое прогрессирование и более высокая степень при стабилизации.

До конца не ясно, приводит ли увеличение экранного времени к повышению риска миопии само по себе или оно является лишь маркёром меньшего количества времени, которое ребёнок проводит на улице: чем больше экранного времени, тем меньше ребёнок гуляет.

Ранее было установлено на основании и наблюдательных и клинических исследований, что увеличение количества времени, которое ребенок проводит на улице, снижало риск развития и степень прогрессирования миопии.

Не до конца понятен механизм этого эффекта. Возможно он связан с положительным влиянием естественного солнечного света на развитие глаза, возможно с сокращением времени работы с объектами вблизи, возможно и с тем и с другим.

В любом случае, проводить больше времени на улице — самая доступная профилактика приобретения и прогрессирования миопии.

📖 Ha A., et al. Digital Screen Time and Myopia: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. JAMA Netw Open, 2025; 8 (2): e2460026.

Когда в педиатрии нужны антибиотики?

Ниже перечислены наиболее частые поводы для системной антибактериальной терапии (приема антибиотика внутрь или инъекционного введения в зависимости от ситуации) в педиатрической практике.

Антибиотики применяются не для лечения дней температуры или повышения лейкоцитов. Антибиотики применяются для лечения конкретных болезней.

1. Острый средний отит (инфекция среднего уха). Диагноз устанавливается на основе клинических и отоскопических данных. В зависимости от ситуации немедленное начало лечения или сначала наблюдение.

2. Острый стрептококковый тонзиллофарингит (инфекция ротоглотки, вызванная стрептококком). Диагноз устанавливается на основе клинических данных и результатах экспресс-теста на стрептококк и/или бактериологического исследования. Начало лечения при установлении диагноза.

3. Острый бактериальный риносинусит (бактериальная инфекция околоносовых пазух). Диагноз устанавливается на основе клинических данных. В небольшой части случаев могут быть полезны результаты бактериологического исследования и/или результаты общего анализа крови, СРБ и/или прокальцитонина. В зависимости от ситуации немедленное начало лечения или сначала наблюдение.

4. Острый бактериальный лимфаденит (бактериальная инфекция лимфоузлов). Диагноз устанавливается на основе клинических данных. В части случаев могут быть полезны результаты общего анализа крови, СРБ и/или прокальцитонина. Начало лечения при установлении диагноза.

5. Коклюш. Диагноз устанавливается на основе клинических данных и/или результатов бактериологического исследования или исследования методом ПЦР. Начало лечения при установлении диагноза и длительности симптомов менее 3 недель (в некоторых ситуациях дольше).

6. Бактериальная пневмония (бактериальная инфекция легких). Диагноз устанавливается на основе клинических данных, результатов рентгенологического исследования и результатов общего анализа крови, СРБ и/или прокальцитонина. Начало лечения при установлении диагноза.

7. Бактериальные кишечные инфекции (кампилобактериоз, сальмонеллез, шигеллез). Диагноз устанавливается на основе клинических данных и результатов бактериологического исследования или исследования методом ПЦР. Начало лечения при отсутствии облегчения симптомов на момент установления диагноза.

8. Инфекции мочевых путей. Диагноз подозревается на основе клинических данных и результатах общего анализа мочи. Диагноз подтверждается результатом бактериологического исследования. Начало лечения при подозрении на заболевание.

9. Бактериальные кожные инфекции (распространенное импетиго, перианальный дерматит). Диагноз устанавливается на основании клинических данных. В части случаев необходимо бактериологическое исследование. В зависимости от ситуации начало лечения при установлении диагноза или при отсутствии эффекта от местного лечения.

10. Мигрирующая эритема при болезни Лайма (клещевом боррелиозе). Диагноз устанавливается на основе клинических данных. Начало лечения при установлении диагноза.

11. Инвазивные и тяжелые бактериальные инфекции (сепсис, бактериальный менингит, остеомиелит, септический артрит, тяжелые формы заболеваний перечисленных в пунктах выше и прочие). Немедленная госпитализация при подозрении на заболевание на основе клинических данных. Немедленное начало лечения в госпитальных условиях при подозрении на заболевание.

Весёлая картинка на тему: врачи лечат пациентов, а не их анализы

Короткий пересказ на случай если текст выше кажется сложным

1. Врач с пациентом заранее решили что будут делать в случае получения того или иного результата анализа, убедились, что результат действительно повлияет на то, что мы будем делать с пациентом, сдали анализ, получили результат, использовали его для принятия клинического решения — это хорошо и часто полезно

2. На удачу сдали анализ, а теперь не знаем что делать с результатом, потому что он может означать всё что угодно — это плохо и часто приводит к избыточным переживаниям, диагнозам и лечениям

Анализы и серьезные бактериальные инфекции в педиатрии

Очень интересная вышла работа о способности рутинных анализов крови определять наличие или отсутствие серьезной бактериальной инфекции у детей с лихорадкой.

Предисловие

Широко распространено когнитивное искажение, связанное со склонностью переоценивать важность факторов которые можно легко и точно измерить и недооценивать важность более сложных и трудноизмеримых факторов.

Родителям заболевшего ребенка часто кажется, что стоит только сдать анализ крови, так сразу станет понятно чем он болеет. По этой причине дети обычно сдают куда больше анализов, чем рекомендуют врачи, при том что и врачи рекомендуют сдавать анализов куда больше, чем существует клинических показаний.

Зачастую оказывается, что результаты анализов не только не уменьшают степень неопределенности, но и, наоборот, увеличивают ее.

Хорошая клиническая практика: заранее решать что делать с результатом анализа до того как его сдали, а не придумывать что с ним делать после получения результата.

В контексте лихорадящих детей первостепенное значение имеет различать детей с самопроходящими вирусными инфекциями от детей с серьезными бактериальными инфекциями.

Точность медицинских тестов описывается чувствительностью и специфичностью.

Чувствительность — способность теста определять наличие болезни. Чем ниже чувствительность, тем выше частота ложноотрицательных результатов и в нашем контексте тем большее количество детей с «серьезной бактериальной инфекцией» мы назовем детьми с «самопроходящей вирусной инфекцией».

Специфичность — способность теста определять отсутствие болезни. Чем ниже специфичность, тем выше частота ложноположительных результатов и в нашем контексте тем большее количество детей с «самопроходящими вирусными инфекциями» мы назовем детьми с «серьезной бактериальной инфекцией».

В общем, чем выше чувствительность и специфичность, тем лучше.

Подробнее про чувствительность и специфичность писал здесь

Результаты Kemps N., et al, 2025

12 отделений неотложной помощи в 8 европейских странах. Около 17 тысяч детей от 0 до 18 лет с лихорадкой, которые обращались в отделение неотложной помощи и у которых врачи посчитали нужным взять анализы крови. Из них около 2 тысяч детей в итоге имели критерии серьезной бактериальной инфекции.

Чувствительность (Ч) и специфичность (С) различных значений лейкоцитов, нейтрофилов и СРБ для диагноза серьезной бактериальной инфекции.

Пример: Лейкоциты выше 15х10 9/л: Ч 56%, С 74%. Означает что 56% детей с серьезной бактериальной инфекцией получили такой результат и 74% детей без серьезной бактериальной инфекции его не получили.

Лейкоциты выше 15х10 9/л:
— Ч 56%, С 74%
Лейкоциты выше 20х10 9/л:
— Ч 32%, С 91%
Лейкоциты выше 25х10 9/л:
— Ч 17%, С 96%
Лейкоциты выше 30х10 9/л:
— Ч 8%, С 99%

Нейтрофилы выше 10х10 9/л:
— Ч 55%, С 75%
Нейтрофилы выше 15х10 9/л:
— Ч 29%, С 92%
Нейтрофилы выше 20х10 9/л:
— Ч 13%, С 98%

СРБ выше 20 мг/л:
— Ч 87%, С 59%
СРБ выше 60 мг/л:
— Ч 70%, С 86%
СРБ выше 80 мг/л:
— Ч 55%, С 91%

Лейкоциты выше 15х10 9/л И СРБ выше 20 мг/л:
— Ч 51%, С 84%
Лейкоциты выше 15х10 9/л И СРБ выше 60 мг/л:
— Ч 43%, С 93%
Лейкоциты выше 15х10 9/л И СРБ выше 80 мг/л:
— Ч 35%, С 95%

СРБ выше 60 мг/л ИЛИ (СРБ от 20 до 60 мг/л И лейкоциты выше 15х10 9/л):
— Ч 77%, С 77%

📖 Kemps N., et al. The Value of White Blood Cell Count in Predicting Serious Bacterial Infections in Children Presenting to the Emergency Department. Arch Dis Child, 2025; 110 (3): 191-196.

Практикующим педиатрам такие данные могут помогать в принятии клинических решений, а родителям могут помочь представить, что никакие из этих лабораторных показателей и близко не являются настолько точными, насколько это широко принято считать.

Для детей с острыми лихорадочными заболеваниями клинические данные, такие как история развития заболевания, результаты осмотра, дальнейшая динамика развития симптомов имеют куда большее значение, а результаты анализов являются лишь вспомогательными данными с весьма условными «нормами» и выполняются по клиническим показаниям с заранее определённой конкретной целью.

Про рифампицин и оранжевый цвет

С антибиотиком рифампицином амбулаторные врачи обычно встречаются в контексте постконтактной профилактики заболеваний, вызванных менингококками и гемофильной палочкой типа b, а также у пациентов, которые получают лечение туберкулезной инфекции.

Довольно частой реакцией является окрашивание слез, слюны, пота, мочи и других биологических жидкостей в оранжевый цвет.

Такие реакции безвредны и не требуют прекращения лечения, однако могут напугать пациента, если он заранее о них не проинформирован.

На эту тему интересная заметка из старого журнала

Письмо редактору: Недавно я наблюдал пациентку, у которой контактные линзы окрасились в оранжевый цвет после короткого курса рифампицина.

Пациентка была медсестрой, которая имела тесный контакт с пациентом погибшим от сепсиса и пневмонии, вызванных менингококком серогруппы Y. Она получала обычный 2-дневный профилактический курс рифампицина по 600 мг 2 раза в сутки.

После окончания лечения обе ее контактные линзы стали оранжевыми. Одна очистилась при использовании обычного средства для очистки линз, но другая так и оставалась окрашенной.

Рифампицин широко распределяется в биологических жидкостях и придает им оранжевый цвет. Эта пациентка отмечала, что во время приема лекарства, ее слезы имели оранжевый цвет. Другая моя пациентка с туберкулезом принимала лекарство в течение года без окрашивания ее контактных линз, также она не отмечала окрашивания слез. По всей видимости, степень выделения рифампицина со слезами различается у разных пациентов.

После этого случая я рекомендую своим пациентам, которые получают профилактическое лечение рифампицином не носить мягкие контактные линзы во время приема этого лекарства.

📖 Lyons R. Orange Contact Lenses from Rifampin. N Engl J Med, 1979; 300 (7): 372-373.

Когда присылают новости на темы, которые касаются моей профессии, очень часто удивляюсь от того, в насколько искаженном виде представлена информация

А в вашей профессии также или получше?

Когда мне присылают новости на темы, которые касаются моей профессии

Что за новости были? Мне не попадалось ничего

Это очень хорошо, что вам ничего такого не попадалось 🙂

Если и узнавать об этом, то лучше всего из сообщения Роспотребнадзора от 12 февраля 2025 года

Управлением Роспотребнадзора по г. Москве проводится эпидемиологическое расследование в связи с регистрацией случаев заболевания менингококковым менингитом в хостеле «Кутузов» на улице Бахрушина.

В связи с получением информации о регистрации одного случая менингококкового менингита среди лиц, проживающих в хостеле «Кутузов» по адресу: г. Москва, ул. Бахрушина, д. 32, стр. 2, специалистами Управления Роспотребнадзора по г. Москве незамедлительно было начато эпидемиологическое расследование и проведение противоэпидемических мероприятий.

Сейчас среди проживающих в хостеле зарегистрированы 2 случая заболевания менингококковым менингитом. Медицинскими работниками проводится медицинский осмотр контактных лиц, вакцинация безопасной и эффективной вакциной «Менактра» на безвозмездной основе. Всем контактным лицам назначена и проводится химиопрофилактика.

Ситуация находится на контроле Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

А вот что и как по этому поводу людям сообщают составители новостей, искажая причины и следствия, смешивая с мифами про ослабление иммунитета

Менингококковая инфекция вспыхнула в московском хостеле "Кутузов". После вакцинации постояльцев препаратом "Менактра".

После укола у некоторых заболела голова и поднялась температура. Пять граждан Узбекистана и один - Таджикистана в возрасте от 19 до 34 лет госпитализированы.

UPD. Со слов экспертов, вирус мог уже ходить по хостелу, а ослабленный в первые часы после вакцинации организм заболевает легче. После вакцины, сделанной в хостеле, иммунитет ослабевает - есть шанс сразу подхватить этот же вирус. Роспотребнадзор проводит эпидемиологическое расследование.

UPD 2. По уточненной информации, людей начали вакцинировать уже после вспышки.

Как об этом узнал я? От родителей ребёнка, которому провели вакцинацию против менингококковой инфекции и через несколько часов они прочитали про «менингит от менактры» (UPD и UPD2 тогда ещё не было)

В общем не рекомендую читать каналы, которые существуют за счет ваших страхов и переживаний

Постконтактная профилактика менингококковой инфекции

Кто считается контактными?

Менингококки — не самые заразные возбудители. Для их передачи обычно требуется довольно тесный контакт. В разных регионах группы лиц, которых считают контактными, могут немного различаться.

Россия: «В круг лиц, общавшихся с больным, подвергшихся риску заражения, включают всех находившихся в радиусе 1 метра от больного ГФМИ (в том числе, лица, проживающие в одной квартире с заболевшим, соседи по квартире или комнате общежития, обучающиеся и работники организации, осуществляющей образовательную деятельность, которую посещал заболевший, иные лица на основании результатов эпидемиологического расследования)»

США: Контакты на расстоянии менее 1 метра в течение не менее 8 часов или контакты с респираторными жидкостями заболевшего любой длительности. Обычно контактными считают: а) совместно проживающих членов семьи; б) лиц, проживающих в одном общежитии или казарме; в) детей, посещающих одну группу детского сада; г) сидение на соседнем месте во время поездок и перелетов более 8 часов; д) целование, дыхание рот-в-рот.

Заболевший потенциально заразен в интервале от 7 дней до первых симптомов болезни до 1 суток после начала антибактериального лечения.

Какая постконтактная профилактика доступна?

Антибиотикопрофилактика и вакцинопрофилактика. Ни один метод не является 100% эффективным.

Антибиотикопрофилактика

В идеале начало в первые сутки от заболевания у известного больного. Может иметь смысл начинать до 7-10-14 дней от заболевания у известного контакта.

Проводится в надежде на предотвращение заболевания у контактных и предотвращение дальнейшего распространения инфекции.

Неизвестно приводит ли на самом деле к снижению риска заболевания. Однако в связи с серьезностью потенциально предотвращаемого заболевания рекомендуется.

Опции антибиотикопрофилактики основаны на данных об их способности приводить к удалению возбудителя из отделяемого из носоглотки и ротоглотки в 90-95% случаев.

Рифампицин

Режимы

Младенцы младше 1 месяца (в России младше 1 года): по 5 мг/кг 2 раза в сутки внутрь 2 дня. Дети от 1 месяца до 15 лет (в России от 1 года до 18 лет): по 10 мг/кг (максимум 600 мг) 2 раза в сутки внутрь 2 дня. Подростки старше 15 лет и взрослые (в России взрослые): по 600 мг 2 раза в сутки внутрь 2 дня.

Комментарий

Сложности с доступностью. Отсутствие детских форм. Может снижать эффективность оральных контрацептивов, антикоагулянтов. Не подходит для беременных. Может окрашивать биологические жидкости в оранжевый цвет и напугать родителей если ребенок вдруг заплачет оранжевыми слезами.

Цефтриаксон

Режимы

Дети младше 15 лет (в России дети): 125 мг в/м однократно. Подростки старше 15 лет и взрослые (в России взрослые): 250 мг в/м однократно.

Комментарий

Однократное введение. Боль связанная с инъекцией. Может быть немного более эффективным в сравнении с рифампицином. Не противопоказан для беременных.

Ципрофлоксацин

Режимы

Взрослые: 500 мг однократно внутрь. Дети с 1 месяца (не в России): 20 мг/кг (максимум 500 мг) однократно внутрь.

Комментарий

Однократный прием. Противопоказан для детей, можно рассматривать только при недоступности других опций. Противопоказан для беременных. В мире отмечается некоторый рост распространенности устойчивых к ципрофлоксацину менингококков.

Азитромицин

Режимы

Дети: 10 мг/кг (максимум 500 мг) внутрь однократно. Взрослые: 500 мг внутрь однократно.

Комментарий

Только при невозможности использовать другие опции. Специально с этой целью не изучался, но менингококки обычно чувствительны к азитромицину. Однократный прием. Опция отсутствует в российских рекомендациях.

Вакцинопрофилактика

Для непривитых и привитых более 4 лет назад. Скорее всего не поможет тем, кто уже заразился менингококком, но и не навредит. Применяется так как может быть эффективна для лиц, которые находятся в очаге, но еще не успели заразиться.

Среди распространенных нежелательных реакций: повышение температуры, недомогание, головная боль — симптомы, которых запросто испугаются те, кто был в контакте с больным.

Про постконтактную профилактику менингококковых инфекций

Когда какая-либо инфекция попадает в новостное поле, о ней всегда возникает много вопросов от пациентов. Это и понятно, ведь новости зачастую умышленно пишут так, чтобы вызвать у читателя тревогу и переживания.

Далее будет текст про постконтактную профилактику генерализованных форм менингококковых инфекций: не рекомендую пользоваться им самостоятельно без врачей, это скорее для понимания, что будет происходить, если вдруг такая история коснется непосредственно вас или ваших детей

Пока я его тут размещаю, для контекста несколько ссылок на более ранние тексты на темы менингококковых инфекций, менингококцемии и менингитов

[Менингиты, менингококки и менингококцемия], [Менингококцемия], [Заболеваемость гнойными бактериальными менингитами в России], [Инфекционная заболеваемость в России в 2023 году]

...

Про постконтактную профилактику менингококковых инфекций

Когда какая-либо инфекция попадает в новостное поле, о ней всегда возникает много вопросов от пациентов. Это и понятно, ведь новости зачастую умышленно пишут так, чтобы вызвать у читателя тревогу и переживания.

Далее будет текст про постконтактную профилактику генерализованных форм менингококковых инфекций: не рекомендую пользоваться им самостоятельно без врачей, это скорее для понимания, что будет происходить, если вдруг такая история коснется непосредственно вас или ваших детей

Пока я его тут размещаю, для контекста несколько ссылок на более ранние тексты на темы менингококковых инфекций, менингококцемии и менингитов

[Менингиты, менингококки и менингококцемия], [Менингококцемия], [Заболеваемость гнойными бактериальными менингитами в России], [Инфекционная заболеваемость в России в 2023 году]

...

Ну и ещё одна вирусная картинка

Возраст в котором люди в разных популяциях приобретают вирус Эпштейна-Барр

Циферки слева по вертикали — процент населения инфицированного этим вирусом

Циферки снизу по горизонтали — возраст

Красненьким цветом — в Африке

Зелёньнким цветом — в Юго-Восточной Азии

Синеньким цветом — в «развитых» странах у людей победнее

Голубеньким цветом — в «развитых» странах у людей побогаче

Где бы люди не проживали, мало у кого получится избежать приобретения этого вируса

Про инфекционный мононуклеоз и немного про вирус Эпштейна-Барр можно почитать здесь

Грипп

Грипп А и В регистрируются примерно поровну

Коричневым цветом — вирусы гриппа А(H1)pdm

Красненьким цветом — вирусы гриппа А(Н3)

Сиренивеньким цветом — вирусы гриппа А без указания субтипа

Зелененьким цветом — вирусы гриппа В

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 6 неделю 2025 года

Почитать про грипп

Грипп

В этом году рост заболеваемости гриппом начался позже и происходит более медленными темпами

Данные на 9 февраля 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 6 неделю 2025 года

Почитать общие сведения про грипп

Из издательства сообщают, что допечатали книги и привезли на склад

Первая книга: 📖 Шиян Р.А. Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях. М.: Эксмо, 2022. 288 с. [Ozon]

Вторая книга: 📖 Шиян Р.А. Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное. М.: Эксмо, 2025. 352 с. [Ozon]

Очень красивая рыбка

До чего красивая рыбка на обложке февральского выпуска журнала Nature Reviews Immunology, что невозможно ей не поделиться.

Рыбка из отряда удильщикообразных. Передняя часть спинного плавника преобразована в такой фонарик, в котором живут светящиеся бактерии. Фонарик приманивает потенциальных жертв этой рыбки.

ДЦП, РАС, другие расстройства развития и генетика

Накопленные на сегодняшний день данные позволяют установить генетическую причину церебрального паралича, расстройства аутистического спектра, расстройства интеллектуального развития и общей задержки развития примерно в 15-40% случаев.

С каждым годом возможности генетической диагностики увеличиваются и эти цифры становятся больше.

Сегодня известны сотни различных генетических причин этих состояний.

Клинические руководства последних лет предлагают рассматривать генетическое обследование для всех детей с этими состояниями.

Это могут быть секвенирование генома, секвенирование экзома, хромосомный микроматричный анализ, скрининг конкретных генетических синдромов и прочие генетические исследования, которые могут выполняться в различной последовательности, в зависимости от клинической ситуации.

Эти исследования и их интерпретация очень сложны, поэтому выполняются только после консультации с врачом специалистом, который владеет навыками медико-генетического консультирования, интерпретации и практического применения результатов генетических исследований. Обычно это врач невролог, обладающий вышеперечисленными навыками, или врач генетик.

Исследования дорогие, зачастую не покрываются страховыми программами, и многие пациенты проводят их за свой счет или при поддержке благотворительных фондов.

Насколько полезным и практически применимым может оказаться результат генетического обследования при перечисленных выше состояниях?

Чем более выражены симптомы и чем больше других особенностей развития, тем выше вероятность получения специфического генетического диагноза.

Возможны три варианта исходов обследования. Проценты очень приблизительные, для самых общих случаев, приведены больше для ориентира.

Первый вариант. Около 60-85% случаев. По результатам обследования не будет установлен генетический диагноз. В этом случае возможен пересмотр через 1-2-3 года, поскольку генетические базы данных постоянно обновляются.

Второй вариант. Около 10-35% случаев. По результатам обследования будет установлен генетический диагноз, однако для него неизвестно специфических вмешательств. Польза может состоять в получении информации для дальнейших репродуктивных планов, объяснении для родителей причины заболевания ребенка.

Третий вариант. Около 5-10% случаев. По результатам обследования будет установлен генетический диагноз для которого известны специфические вмешательства, которые могут влиять на тяжесть исходов и уровень функционирования ребенка или обеспечить лучший контроль симптомов.

_____

Для примера совсем недавняя работа, в которой оценивали клиническое значение одного из таких обследований — секвенирования экзома у детей с церебральным параличом. Секвенирование экзома — прочтение и анализ «буквенных» последовательностей ДНК кодирующей части генома.

📖 Lewis S., et al. Clinical Actionability of Genetic Findings in Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr, 2025; 179 (2): 137-144.

Систематический обзор исследований, 1841 ребенок с церебральным параличом.

1. Не удалось установить генетический диагноз у 1339 детей (73%).

2. Обнаружены патогенные и вероятно патогенные варианты у 502 детей (27%). Всего 243 различных генетических синдромов.

3. Обнаружены патогенные и вероятно патогенные варианты, которые могли иметь клиническое значение у 140 детей (8%). Всего 58 различных генетических синдромов, из которых:

а) для 16 известно специфическое лечение, направленное на механизм развития болезни, которое влияет на тяжесть исходов и уровень функционирования ребенка;

б) для 26 известно специфическое лечение, направленное на более оптимальный контроль симптомов;

в) для 16 известна специфическая профилактика более поздних проявлений болезни.

Удалось получить специфический генетический диагноз примерно у 1 из 4 детей, а примерно у 1 из 12 детей результат мог влиять на тактику ведения ребенка.

Секвенирование экзома с хромосомным микроматричным анализом или секвенирование генома позволяют достичь генетического диагноза у несколько большего количества детей.

Для амбулаторных педиатров

Так сложилось, что почти все учебники и руководства, обзорные статьи, системы поддержки принятия клинических решений, лекционные курсы, клинические рекомендации, которыми пользуются амбулаторные педиатры, пишутся в основном врачами узкими специалистами или госпитальными педиатрами, и многие вопросы важные для амбулаторной практики остаются непокрытыми, либо рассматриваются с точки зрения к ней неприменимой или малоприменимой

Во время учебы в университете или в ординатуре, которая проходит в основном на госпитальных базах, вопросам повседневной амбулаторной медицины уделяется очень мало внимания

Когда я закончил интернатуру и начинал самостоятельную практику, неплохо разбирался как вести детей с муковисцидозом, сахарным диабетом, системной красной волчанкой, но то и дело терялся в рутинных повседневных проблемах, распространенных самопроходящих, проходящих при минимальных вмешательствах или похожих на них состояниях, которые составляют основную часть работы амбулаторного педиатра

Люди из докмедакадемии предложили восполнить этот недостаток и мы делаем курс по амбулаторной педиатрии для амбулаторных педиатров от амбулаторного педиатра

Начнется в марте, в первом курсе будет 20 лекций на темы распространенных инфекционных и околоинфекционных болезней в практике амбулаторного педиатра и их обсуждение в телеграм-канале курса и онлайн-встречах, есть баллы НМО

Темы выбраны в основном исходя из того, что бы я сам хотел знать когда начинал самостоятельную клиническую практику амбулаторного педиатра

1. Лихорадка. Жаропонижающие средства. Фебрильные судороги.
2. Острые инфекции верхних дыхательных путей. Острый назофарингит. Медикаментозный ринит.
3. Острые фарингиты и тонзиллиты. Вирусные и стрептококковые фарингиты. Синдром Маршалла.
4. Острый бактериальный риносинусит. Поствирусный риносинусит.
5. Острый средний отит. Рецидивирующий острый средний отит. Острый наружный отит.
6. Острый ларинготрахеит. Ложный круп. Спазматический круп.
7. Острый бронхит. Бронхиолит.
8. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром.
9. Хронический кашель. Затяжной бактериальный бронхит.
10. Внебольничная пневмония. Пневмонии, вызванные типичными и атипичными возбудителями.
11. Болезнь Кавасаки.
12. Инфекции мочевых путей. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Пиелонефрит. Цистит. Бессимптомная бактериурия.
13. Острые кишечные инфекции. Острый гастроэнтерит. Острый энтероколит.
14. Инфекционные экзантемы: пятнистые, пятнисто-папулезные, везикулезные, петехиальные, уртикарные экзантемы.
15. Околоинфекционные экзантемы. Розовый лишай. Синдром Джанотти-Крости. Односторонняя латероторакальная экзантема. Многоформная эритема. Узловатая эритема.
16. Младенческая розеола. Инфекционный мононуклеоз.
17. Импетиго. Перианальный дерматит.
18. Конъюнктивиты.
19. Лихорадка без видимого очага инфекции.
20. Лихорадка неясного генеза. Фиктивная лихорадка. Функциональная лихорадка.

Приходите

Подробности у организаторов: Докмедакадемия

«Маленький принц»: 49 изданий на 39 языках

За книгу на финском языке спасибо Кириллу, Даше и Елене ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Как по вашему мнению оптимальнее прививаться менактрой: дважды до 2х лет или однократно после 2х лет?
«Менактра» — единственная в настоящее время доступная в России конъюгированная вакцина против заболеваний, вызываемых менингококками серогрупп A, C, W и Y

Вакцинация возможна с возраста 9 месяцев

При начале вакцинации в возрасте от 9 до 23 месяцев вводится двукратно с минимальным интервалом 3 месяца (при ошибочном введении с меньшим интервалом, можно засчитать введения с интервалом не менее 8 недель)

При вакцинации в возрасте 24 месяцев и старше вводится однократно

Клинически значимая эффективность сохраняется в течение около 5 лет

В надежде на минимизацию количества инъекций родители, а бывает и врачи, часто считают, что оптимальнее подождать до 2 лет и тогда будет достаточно только однократной вакцинации — на самом деле это не оптимальный вариант, так как чем раньше ребёнок получит защиту от этой опасной инфекции, тем лучше, поскольку у маленьких детей, чем меньше возраст, тем выше риск заболевания инвазивными формами менингококковой инфекции

Про менингококковые инфекции, менингиты и менингококцемию недавно писал здесь

Подобная история встречается и с вакцинами против пневмококковых инфекций

Про пневмококковые инфекции писал здесь, а про пневмококковые конъюгированные вакцины здесь

Родители: «Куда лучше отдать ребенка: на шахматы или на футбол?»

Педиатр: «Ну мне больше нравятся шахматы»

Родители: «Пожалуй мы отдадим на футбол»

Довольно часто в последнее время родители задают такой или очень похожие вопросы в надежде что на них есть медицинский ответ

Вопросы такие я люблю, для меня они являются неким маркёром успешности развития доверительных отношений между педиатром и семьёй ребенка, но обычно предлагаю родителям не пытаться смотреть на них с медицинской точки зрения, а рассматривать исключительно с житейско-семейно-бытовой стороны (за крайне редкими исключениями, когда выбор могут ограничивать некоторые серьёзные заболевания ребёнка)

О мультфильмах от логопеда Дарьи Иванченко

— Маленькие дети, особенно с проблемами речи, не должны иметь самостоятельного доступа ко включению мультфильмов. Это зона родительского контроля. Родитель даёт каждый раз разрешение на включение, сообщает, когда выключить.

— Маленькие дети, особенно с проблемами речи или дети в доречевой период, не должны просматривать мультфильмы без контроля контента, а также без контроля времени со стороны родителей.

— Маленькие дети в идеале смотрят мультфильмы со взрослыми. Взрослый зудит над ухом, комментируя происходящее на экране: «О, смотри, куда это он побежал? А, да там его друзья!»

— Маленькие дети не ориентируются во времени, не понимают, сколько мультфильмов – это достаточно, а сколько – многовато.

— Маленькие дети не должны есть с мультфильмами – это шаг к непониманию того, что ты проголодался или наелся — к расстройствам питания и нарушениям пищевого поведения.

— Для детей младше 18-24 месяцев существуют рекомендации нулевого экранного времени. Исключение: видеозвонки.

Как включать мультфильмы?

Сами знаете, как 🙂

Как выключать мультфильмы?

1. Хороший вариант. Вы смотрите один мультфильм вместе. Он закончился. Вы говорите: «Все, мультик закончился, пора выключать».

2. Другие варианты.

а) Оцените вовлеченность ребенка в просмотр и утомление. Напомните, что скоро надо будет выключить. Сообщите об этом находясь рядом, убедитесь, что ребенок вас слушал и услышал.

б) Можно ставить таймер и по звонку заканчивать.

в) Можно договариваться на количество маленьких мультфильмов и контролировать их количество.

Истерика при выключении мультфильма

Истерика при выключении — это неподготовленный родителями формат расставания с мультфильмом на время. Либо неверно выбранное время для просмотра. Либо вы сейчас решились на резкое изменение правил, а до этого делали иначе, например, включали мультфильмы всегда по требованию, оставляли их фоном и т.д.

Что для ребенка означает резкое изменение правил? Растерянность и злость. Особенно, если он года два-три подряд имел доступ к гаджетам, свободу пользования контентом, право выбора времени и контента. Вы внедряетесь в ту зону, где он был вольным распорядителем.

Что значит учить переживать выключение мультфильмов? Как и в других случаях жизни — это прерывание легкого удовольствия, возвращение из состояния легкого потребления визуальной информации к необходимости переживать отсутствие этой легкости. Также это означает перенастройку ожиданий ребенка. Он думал, что так хорошо будет всегда, но родитель-злодей пришел, чтобы оборвать кайф.

Учить спокойно относиться к выключению мультфильмов – это вопрос как учить переживать фрустрацию. А также количество раз. Часы налёта имеют значение.

Как ребенку выдерживать моменты, в которых его ожидания не реализуются? Что хорошо сработает? Предсказуемость и четкость. Лучше взрослым установить дозировку мультфильмов и время их включения и придерживаться этого тайминга. Устанавливать будильник и сообщать ребенку, что, когда зазвонит будильник — мультфильм выключается.

Если ребенок плачет — контейнируйте его эмоции, утешайте, сочувствуйте.

Убирайте пульт повыше, выключайте устройство.

Утешайте. Утешение родителей – всегда само собой разумеющаяся опция. Изменение своего решения после выключения – нет. Когда вы знаете, что возвращаете свою ответственность и контроль за ситуацией, знаете, что работаете на перспективу, вас это должно утешать. Несколько дней утешений, и скоро ребенок поверит, что вы и вправду тот, кто контролирует контент и доступ к нему. И не поверите, ребенку станет от этого только легче!

Режим просмотра – это взрослое решение, ответственность за процесс и последствия. Отсутствие режима – тоже решение, только в другую сторону.

Мультфильмы вообще ни при чем. Они не виноваты. Они могут быть способом расслабляться, обучаться, развивать чувства или забить на них. Быть временем совместности родителя и ребенка или временем разделения.

Родители выбирают контент и объём потребления. До поры до времени. Но сейчас, не только имеете право, а вы только право и имеете.

Про экранное время, мультфильмы и маленьких детей

Существуют различные рекомендации по экранному времени для детей. В большинстве из них предлагается нулевое экранное время для детей возраста младше 18-24 месяцев и ограничение экранного времени 1-2-мя часами в сутки с родительским контролем для более старших детей.

Связано это не с тем, что мультфильмы вредны сами по себе, а скорее с тем, что многим детям и родителям очень сложно регулировать время, которое ребенок проводит за экраном. Детям мультфильмы часто приносят удовольствие и это мотивирует их смотреть мультфильмы все больше и больше, а родителям контролировать этот процесс может становиться все труднее и труднее.

Когда ребенок сидит за экраном, в это время он не взаимодействует с другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира. Если экранное время составляет значительную часть жизни ребенка, оно может оказывать негативное влияние на его развитие.

Далее текст от логопеда Дарьи Иванченко, который может помочь родителям, которые испытывают трудности с контролем экранного времени у маленьких детей.

Ну и еще немного про книги

Раз пошла тема про книги и я подозреваю, что среди читателей канала найдется немало книжных любителей и книжных червей, покажу еще пару книг, которые ко мне недавно приехали. Если вы не такие, то просто пропустите это сообщение, дальше будет снова про педиатрию.

1. "Schaum's Outlines: French Vocabulary". Это такое учебное пособие по французской лексике для изучающих язык. Книги из этой серии я очень люблю. В них очень много задач и упражнений с ответами и решениями, что для меня очень удобно. Ранее я пользовался из этой серии книгами по французской грамматике, немецкой лексике и немецкой грамматике, а также несколькими по некоторым разделам математики и мне они очень «зашли».

С французским языком у меня сложные отношения. Я его изучаю уже наверное лет 15. Дойду до уровня когда начинаю на языке читать книги, слушать лекции и даже понимать о чем там пишут или говорят, но потом взрослая жизнь отвлекает и это дело забрасывается на долгие месяцы или годы. От этого язык быстро деградирует. Затем через некоторое время становится жалко его совсем терять и цикл повторяется.

С английским в этом плане намного проще, особенно для медицинских людей, он легко встраивается в жизнь и работу и им получается пользоваться каждый день.

2. "Wheater's Functional Histology". Если существуют такие люди, для которых любимый жанр литературы — это импортные учебники по гистологии, то я один из них. Гистология — это микроскопическая анатомия, описание строения и функции тканей, клеток. Много всяких читал. Недавно начал этот и он имеет все шансы занять первое, ну или по меньшей мере второе место в списке моих любимых книг по гистологии. По количеству микрофотографий и схем — это скорее атлас, чем учебник, но по количеству текста, пояснений и объяснений — это скорее учебник, чем атлас. Очень удачное сочетание.

«Маленький принц»: 48 изданий на 38 языках

За книгу на бирманском языке спасибо Ярославу ♥️

До чего красива бирманская письменность

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Немного вернемся к теме гриппа

Вот такой вопрос часто возникает: «Надо ли делать тест на грипп?»

Разобьем такой вопрос на два подвопроса: «Зачем надо делать тест на грипп?» и «Почему надо делать тест на грипп?»

Вопросы типа «зачем» и «почему» в медицине — это очень разные вопросы и на них обычно очень разные ответы

«Зачем надо делать тест на грипп?»

Прежде чем выполнять любой диагностический тест, очень полезно задавать вопрос «зачем?» и если в ответе на этот вопрос оказывается, что результат теста влияет на то, что мы будем делать дальше, то его выполнять, а если не влияет, то и не делать его

Если мы совместно с пациентом заранее решили, что в случае получения положительного результата, мы будем проводить его лечение противогриппозными средствами или проводить профилактику ими у совместно проживающих с ним людей, потому что нам кажется, что в конкретной ситуации этого пациента возможная польза от этих средств превышает возможный вред, как финансовый, так и вред связанный с нежелательными реакциями на лечение, а в случае получения отрицательного результата, мы ничего такого делать не будем, тогда выходит, что результат теста повлияет на то, что мы будем делать дальше, и такой тест пациенту показан и делать его надо

Если мы решили, что мы все равно не собираемся никого лечить даже если получим положительный результат теста, потому что нам кажется, что возможного вреда от лечения в этом конкретном случае может быть больше чем возможной пользы, или наоборот, все равно будем лечить, даже если получим отрицательный результат, ну потому что чувствительность тестов не идеальная и ложноотрицательные результаты то и дело бывают, а нам кажется, что возможной пользы от лечения все равно больше чем возможного вреда, в таких случаях такой тест пациенту не показан и делать его не надо

А вот если мы сначала сделаем тест и только получив его результат, начнем решать, а что нам теперь с ним делать — это обычно создает кучу дополнительной неопределенности и лишних переживаний у большинства пациентов — нам такого точно не надо

«Почему надо делать тест на грипп?»

Варианты ответов: потому что так всегда делали, потому что так принято делать, потому что ну просто же можно взять и сделать, потому что любопытно, потому что так написано в каких-нибудь клинических рекомендациях, руководствах, нормах, правилах и тому подобных документах, или потому что если не сделаем и наступит неблагоприятный исход, можно будет подумать, что врач недостаточно старался лечить

«Медицинские деньги»

Это 10 тысяч бразильских крузадо

Такие банкноты выпускали в 1988-1989 годах в Бразилии

На них изображен бразильский врач и микробиолог Карлос Шагас, который описал в начале ХХ века американский трипаносомоз (болезнь Шагаса), его возбудителя и переносчика

Это серьезное заболевание вызывается одноклеточным паразитом Trypanosoma cruzi, которого переносят кровососущие триатомовые клопы

Заболевание очень широко распространено в Южной и Центральной Америке (в России такого нет)

На банкноте даже нарисовали схему жизненного цикла возбудителя

Кто у нас делает дизайн банкнот? Сделайте нам банкноту со Львом Зильбером и жизненным циклом вируса клещевого энцефалита

А что там у нас с текущей заболеваемостью гриппом?

В сравнении с предыдущими годами, грипп у нас в этом году задерживается и растет более медленными темпами

Данные на 26 января 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 4 неделю 2025 года.

Эффективность лекарств против гриппа

Пока я был в отпуске, порадовали нас очередным мета-анализом клинических исследований по эффективности лекарственных средств для лечения гриппа

Результаты вполне ожидаемые и в духе многих других работ на тему, но всё равно получилось очень интересно

Подозреваю, что многие уже про это читали, но я не могу остаться в стороне, чтобы не вставить свои 5 копеек

Gao Y., et al., 2025: Нашли результаты 73 клинических исследований с участием около 34 тысяч пациентов с гриппом, которые не имели критериев тяжелого гриппа

По наиболее широко применяемым лекарственным средствам получились следующие результаты

1. Осельтамивир

— Отсутствие эффективности или в лучшем случае очень незначительная эффективность против смерти и госпитализации у пациентов низкого и высокого риска (высокая уверенность в результате)

— Сокращение времени до облегчения симптомов на 0,75 дня: 4,17 дня против 4,92 дня (умеренная уверенность в результате)

2. Балоксавир

— Отсутствие значимой эффективности или в лучшем случае незначительная эффективность против смерти у пациентов низкого и высокого риска и против госпитализации у пациентов низкого риска (высокая уверенность в результате) и умеренная эффективность против госпитализации у пациентов высокого риска (умеренная уверенность в результате)

— Сокращение времени до облегчения симптомов на 1,02 дня: 3,90 дня против 4,92 дня (умеренная уверенность в результате)

___

По времени до облегчения симптомов можно было сделать выводы для балоксавира, умифеновира, осельтамивира и занамивира

Балоксавир:
— сокращение на 1,02 дня (умеренная уверенность в результате)

Умифеновир:
— сокращение на 1,10 дня (низкая уверенность в результате)

Осельтамивир:
— сокращение на 0,75 дня (умеренная уверенность в результате)

Занамивир:
— сокращение на 0,68 дня (умеренная уверенность в результате)

Интересно, что у «недоказательного» умифеновира циферка получилась даже немного красивее чем у «доказательных» осельтамивира, занамивира и балоксавира (но тут на самом деле они плюс-минус одинаковы)

📖 Gao Y., et al. Antiviral Medications for Treatment of Nonsevere Influenza: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Intern Med, 2025 Jan 13.

___

Что это значит?

Для меня это очередное из множества подтверждений, что все лекарственные средства, которые сегодня предлагаются для лечения гриппа в амбулаторной медицине, как «доказательные», так и «недоказательные», плюс-минус одинаково бесполезны: умеют создавать нежелательные реакции, но практически бесполезны против самого гриппа

Врачи и пациенты, которые уверены в эффективности таких средств, тоже бывают, но про это сложно сказать, от самопроходящих болезней чего только люди не принимают и всё кажется, что помогает

Грипп у всех протекает по-разному, кому-то достается бессимптомная инфекция, кому-то заболевание неотличимое от остальных ОРВИ, кому-то «классический грипп», кто-то окажется в больнице; лихорадка у кого-то пройдет за день или два, а у кого-то будет неделю; а еще для гриппа характерно довольно внезапное облегчение симптомов, что открывает широкий простор для человеческого мышления по поиску ассоциаций с принимаемыми лекарствами, которые к этому могли привести

Подробно про грипп, его профилактику и лечение ранее писал здесь