Итак, обсудим - задача оказалась заковыристой.

1️⃣ ОАК ребенка.

Чего там точно нет:
🔵Лейкоцитоза (да-да!)
В таком возрасте число лейкоцитов до 17-17,5 тыс/мкл - точно норма.
🔵Нейтропении
У детей до года число нейтрофилов 1 тыс/мкл - нижняя граница нормы, и мы ориентируемся именно на абсолютные числа, а не %.
🔹Анемии
Общепринятой нормы для возраста 3 мес нет, но это еще близко к минимуму физиологической анемии в возрасте примерно 2 мес. А там нижняя граница нормы, на которую можно ориентироваться, - 95 г/л. Так что 109 г/л в 3 месяца - точно не анемия.

Что точно есть:
🟣Эозинофилия
Число эозинофилов не должно превышать 0,5 тыс/мкл (даже есть их % попадает в нормальный диапазон).
Что возможно есть:
🟣Лимфоцитоз
Данные о нормальном количестве лимфоцитов в детей раннего возраста сильно отличаются в разных источниках. Согласно большинству, 11,7 тыс/мкл - выше нормы, но есть и те, где это значение попадает в нормальный диапазон для первого года жизни. В любом случае, превышение нормы умеренное.

Так что правы были те, кто выбрал варианты 3️⃣ и 4️⃣.

2️⃣ Что должно смутить в ОАК?
Действительно, легкая тромбоцитопения и лимфоцитоз вполне могут быть последствиями недавнего ОРВИ, а умеренная эозинофилия - следствием тяжелого атопического дерматита.

❗️Но есть одно «НО»: параметр MPV, на который нет так часто проходится обращать внимание.
MPV - средний объем тромбоцита (как MCV у эритроцитов).
Нормальные значения MPV отличаются от источника к источнику, но обычно это диапазон около 7-12фл*, так что MPV у данного пациента точно ниже нормы.
*В системе ЕМИАС нижняя граница нормы 3.6фл, но это явно не адекватно.

⚠️Тромбоцитопения, даже легкая, в сочетании со значимым снижением MPV у пациента мужского пола может говорить о синдроме Вискотта-Олдрича. Особенно у пациента с экземой и/или рецидивирующими инфекциями.
Так что минимальная тромбоцитопения в данном случае заслуживает пристального внимания.

3️⃣ Что со всем этим делать?

⏩Повторить анализ крови, безусловно, разумно. Я знаю случай, когда из-за особенностей настроек гематологического анализатора в одном ЛПУ прибор выдавал сниженный MPV всем пациентам.
Так что прежде чем пугать родителей, показатели стоит перепроверить (в идеале в другой лаборатории).

⏩Биохимия и IgE в данном случае вряд ли дадут новую ценную информацию.

⏩Описание пальпируемого лимфатического узла в задаче не предполагает необходимости УЗИ (судя по его локализации это реактивное изменение на фоне вторичного инфицирования атопического дерматита).

⏩Пациенту нужна консультация гематолога или иммунолога, специализирующегося на первичных иммунодефицитах (если такая возможность сразу есть) в связи с подозрением на синдром Вискотта-Олдрича (СВО, WAS), заболевание из группы врожденных дефектов иммунитета.

❗️Помимо тромбоцитопении и атопического дерматита, у пациентов с WAS есть риск тяжелых инфекционных осложнений - поэтому контроль ОАК и направление к узкому специалисту в данном случае не стоит откладывать на месяц. За этот месяц с пациентом может случиться много неприятного.

В этот пост подробное описание WAS уместить уже невозможно, так что отложим до завтра 🙂

Давненько не было клинических задач 😎.

Дано:
👶 Мальчик, 3 мес.
Родился в срок, вес 3800г, рост 54см, оценка по шкале Апгар 8/9.

🗒️ Анамнез жизни: с рождения ГВ по требованию, набор веса в рамках нормы. До 2 мес вакцинирован по национальному календарю. С 2 мес- тяжелые проявления атопического дерматита, начата терапия топическими ГКС - к настоящему моменту без значительного эффекта.

👶Объективно: проявления атопического дерматита на лице, волнистой части головы, разгибательных поверхностях рук и ног. Есть участки мокнутия, ребенка беспокоен, видимо, страдает от кожного зуда. На правом запястье - участок возможного присоединения вторичной инфекции. В подмышечной области справа пальпируется лимфатической узел (подвижный, эластичной консистенции, размером около 1см, кожа над ним не изменена). В остальном по органам и системам - без особенностей.

🩸ОАК в 3 мес (за 5 дней перенес респираторную инфекцию с субфебрилитетом): эритроциты 3.8 млн/мкл, Hb 109 г/л, MCV 88 фл, MCH 29 пг , тромбоциты 120 тыс/мкл, MPV 4 фл, лейкоциты 14 тыс/мкл, нейтрофилы 1 тыс/мкл (7%), эозинофилы 0,7 тыс/мкл (5%), моноциты 0,6 тыс/мкл (4%), лимфоциты 11,7 тыс/мкл (84%).

Далее несколько вопросов с одним вариантом ответа 👇👇👇

Обсуждения традиционно завтра.

1️⃣Встать в 6 утра ✅
2️⃣Забыть дома солнечные очки ✅
3️⃣Страдать от березовой пыльца 🤧✅

Что могло спасти этот понедельник?
1️⃣Мороженка 🍨
2️⃣Обновленная стрижка
3️⃣Пациенты, которые не просто рассортировали стопку анализов по датам, но и построили график со значениями нужного показателя (и еще и четко указали на нем периоды воздействия внешних факторов) 😍
Для таких случаев в гематологии нужна особая система поощрений 🐱

P.S. Попытка фотогенично запечатлеть себя вместе с мороженкой закончилась полным провалом, поэтому на фото цветущая вишня 😄

📚 Вчера я безуспешно пыталась уместить весь гигантский прогресс в лечении гемофилии в 4096 знаков с пробелами, но все время отвлекалась на более ранние исторические детали.

📜 Теперь не могу не поделиться, потерпите мою занудную любовь к истории медицины 😄

🔵Первые представления о заболевании с тяжелыми кровотечениями, которым болеют мужчины, а женщины передают своим сыновьям можно найти в талмудических текстах (хотя никакого представления о факторах свёртывания и Х-сцепленном наследовании тогда, разумеется, не существовало).

🔵Далее описания симптомов гемофилии много веков не попадали в тексты медицинских трудов. И первое относительно современное описание заболевания, по-видимому, являвшегося гемофилией (точно мы, конечно, не знаем) принадлежало перу не врача или ученого, а автора колонки некрологов почтенного еженедельника Salem Gazett, выходившего в городе Салем, штат Массачусетс 😳
В 1791г в разделе некрологов было напечатано объявление о смерти 19-летнего мистера Исаака Золля, случайно поранившего ногу топором и погибшего от кровотечения. Далее автор привел подробнейший семейный анамнез, сбору которого могут позавидовать современные студенты медики. История семьи Золль четко указывала на Х-сцепленное наследование тяжелых симптом кровоточивости.

🔵А еще 12 лет спустя, в 1803г году доктор Джон Конрад Отто, потомственный врач, практиковавший в штате Пенсильвания, опубликовал в медицинском журнале New York Medical Repository статью, начинавшуюся со слов:
«…около 70 или 80 лет назад, женщина по фамилии Смит поселилась в окрестностях Плимута, Нью-Хэмпшир, и передала нижеследующую идиосинкразию своим потомкам».
Автор писал, что получил описание болезни от его чести судьи Ливермора, а детали были подтверждены «докторами Роджерсом и Портером, истинными джентльменами, проживавшими по соседству».
🙂 С современной точки зрения обращение автора с медицинской тайной, а также способ сбора данных для публикации выглядят весьма спорными.  Однако опубликованная статья стала, по-видимому, первым современным описанием гемофилии, включающим подробную клиническую картину и характер наследования на примере нескольких поколений одной семьи.

🔵Статья доктора Отто вызвала большой интерес не только в Соединенных Штатах, но и по другую сторону Атлантики, была перепечатана лондонским изданием и дала толчок к первым попыткам изучения гемофилии уже в Британии.
Вскоре эти сведения пригодились английский врачам, ведь их пациентом стал принц Леопольд, младший сын королевы Виктории.
Леопольд погиб в возрасте 30 лет от внутреннего кровотечения,
неудачно оступившись на лестнице.
После смерти сына Виктория писала в своем дневнике:
«Нашу бедную семью, кажется, преследует эта ужасная болезнь, худшая, какую я только знаю».
Леопольд действительно стал далеко не последней жертвой гемофилии среди потомков королевы Виктории. Носительницами гемофилии стали две ее дочери и четверо внучек, а трое внуков и семеро правнуков были больны. Династические браки принцесс принесли болезнь в Прусский и Испанский королевские дома. Но, пожалуй, самым трагическим образом гемофилия повлияла на Российскую императорскую семью, где ее жертвой стал единственный сын и наследник Николая II, цесаревич Алексей.

🔵Долгое время диагноз гемофилии у потомков королевы Виктории оставался очень вероятным, но формально не доказанным. Ведь все страдавшие от кровотечений представители королевских фамилий жили до появления современных возможностей диагностики.
Точка в это вопросе была поставлена только в начале XXIв, после эксгумации останков семьи последнего российского императора. Тогда была проведена генетическая экспертиза, основной целью которой было подтверждение принадлежности обнаруженных останков Николаю II и членам его семьи. Однако еще через несколько лет было проведено секвенирование генов F8 и F9 у императрицы Александры Федоровны и цесаревича Алексея. Согласно опубликованным в 2009г результатам, анализ показал наличие патогенной мутации гена F9. Так что «царской болезнью» была именно более редкая гемофилия В, дефицит IX фактора свертывания.

#из_истории@hem_likbez

✅С начала XXIв начали появляться препараты пролонгированного действия, позволяющие уменьшить число внутривенных инъекций. Новым прорывом стала разработка эффективных препаратов нефакторной терапии, позволяющих не восполнять дефицит фактора, а «обходить» его. Огромным преимуществом таких препаратов стал подкожный путь введения и возможность использования у пациентов с ингибиторной формой гемофилией.

✅Параллельно нефакторной терапии в 2000-х годах начала развиваться генная терапия. Принцип генной терапии состоит во внедрении в клетки печени пациента вектора, несущего нормальную копию гена – впоследствии она становится основой для синтеза необходимого фактора свертывания. Потенциально, эта методика – путь к полному излечению и свободе от необходимости в постоянной профилактике. Пока генная терапия еще не получила большого распространения. Но результаты последних клинических исследований свидетельствуют о том, что возможно добиваться нормальной активности факторов VIII и IX, стабильной в течение нескольких лет. Несколько вариантов генной терапии уже получили одобрение FDA. В настоящее время идут клинические исследования III фазы и в России.

✅Российские пациенты получили доступ к терапии концентрами факторов свертывания существенно позже, чем в Европе – это случилось только в 1990-х годах, и первоначально обеспечение препаратами было далеко не регулярным.
⚡️ В 2008 году гемофилию включили в государственную программу финансирования «Высокозатратные нозологии» (ВЗН), и российские пациенты получили доступ к современным лекарствам за счет федерального бюджета. А значит наконец стала возможна не только экстренная терапия, но и постоянная профилактика, гарантирующей возможность полноценной и активной жизни.

❤️Значительная заслуга в этом достижении принадлежит Всероссийскому обществу больных гемофилией (ВОГ), пациентской организации, созданной в 2000г.
💗ВОГ проводит огромную работу, оказывая информационную, правовую и другую поддержку пациентам и их семьям.
❗️Если Ваши близкие или Ваши пациенты столкнулись с диагнозом гемофилии или болезни Виллебранда, на сайте ВОГ можно найти много полезной проверенной информации, а также анонсы Школы гемофилии для пациентов и их семей: https://hemophilia.ru/

#гемофилияНеприговор
#про_болезни@hem_likbez

🗓️17 апреля – Всемирный день гемофилии, посвященный информированию о гемофилии и других наследственных заболеваниях системы гемостаза.

🩸Гемофилия – генетически обусловленное заболевание, приводящее к дефициту факторов свертывания VIII (гемофилия А) и IX (гемофилия В).

👦 С гемофилией А рождается 1 мальчик из 5000, с гемофилией В – 1 из 30 000.
Гемофилия – X-сцепленное заболевание, поэтому женщины могут быть носительницами, но не болеют сами (хотя из этого правила есть редкие исключения).
⚠️ У большинства пациентов гемофилия присутствует в тяжелой форме: активность фактора составляет менее 1%. При этом минимальная травма может привести к угрожающему жизни кровотечению, а кровоизлияния в мышцы и суставы происходят даже спонтанно.

💔 И в то же время терапия гемофилии – вдохновляющий пример того, какой огромный путь прошла гематология за последние 100-120 лет.

✅Вплоть до начала XX века причиной гемофилии считалась повышенная ломкость сосудов, а никакого специфического лечения не существовало. Большинство пациентов с гемофилией погибали, не дожив до взрослого возраста, а дожившие лишались возможности нормально передвигаться из-за многократных кровоизлияний в суставы.

✅В начале XX века были предприняты первые попытки останавливать кровотечения переливанием цельной крови или плазмы. Такие переливания могли спасти жизнь истекающему кровью пациенту, однако их не использовали профилактически – а значит пациенты продолжали страдать от постоянных кровоизлияний в суставы и мышцы.

✅Во второй половине XX века началась современная эра терапии гемофилии. Это стало возможным благодаря созданию криопреципитата (получаемого из плазмы продукта, где в меньшем объеме содержится большее количество фактора VIII), а затем и концентратов отдельных факторов свертывания. Эти препараты останавливали кровотечения гораздо эффективнее плазмы. А кроме того, их можно было применять профилактически. В 1970-х годах концепция профилактики стала революцией в терапии гемофилии, ведь она позволяла пациентам не просто выжить, но сберечь суставы и сохранить возможность нормально двигаться.

✅Профилактическое применение концентратов факторов свертывания стало безусловным прорывом, но не решило всех проблем. Такая терапия означала необходимость постоянных внутривенных инъекция каждые 2-3 дня. Кроме того, стало ясно, что у определенной части пациентов развиваются ингибирующие антитела, делающие терапию концентратами неэффективной.

✅Начало 80-х было связано с трагедией, которая, как казалось, могла перечеркнуть все успехи терапии гемофилии. Первые концентраты факторов свертывания получали из крови доноров. И в этот период времени отсутствие данных о существовании ВИЧ-инфекции и путях ее распространения привело к том, что тысячи пациентов с гемофилией в Европе и Америке оказались заражены ВИЧ.

✅После 1985г новые методики тестирования доноров и обработки препаратов крови позволили вновь сделать терапию плазменными концентрами факторов свертывания безопасной. Кроме того, в 1990-х появились рекомбинантные препараты, создаваемые без использования крови доноров. Тогда же началось применение препаратов шунтирующего действия у пациентов с ингибиторной формой гемофилии и была разработана методика индукции иммунной толерантности, позволяющая элиминировать ингибирующие антитела.
👇👇👇

Лейкоцитарная формула, часть 2: клетки, которых быть не должно 😈
 
1️⃣ Незрелые формы нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты) – в нормальных условиях не покидают костных мозг, их появление чаще всего говорит об активном инфекционном или воспалительном процессе.
⏩Более редкие причины: восстановление костного мозга после миелосупрессии, терапия глюкокортикостероидами, миелопролиферативные заболевания.

🙂НО: в небольшом количестве эти клетки могут появляться в крови вполне здоровых беременных женщин (особенно в 3-м триместре).

⬅️ Появление незрелых форм вместе с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов называют левым сдвигом лейкоцитарной формулы.

⏩Последнее поколение гематологических анализаторов способно определяться миелоциты и метамиелоциты – в таком случае в бланке анализа они обозначены как незрелые гранулоциты (IG).
 
2️⃣ Бластные клетки – еще более ранние предшественники лейкоцитов, в норме никогда не покидают костный мозг, их появление говорит о наличии у пациента злокачественного заболевания системы кроветворения ⚠️
 
3️⃣ Атипичные мононуклеары (атипичные лимфоциты, иногда используется термин реактивные лимфоциты) – характерны для инфекционного мононуклеоза, но могут появляться и на фоне других вирусных инфекций.
 
4️⃣ Плазматические клетки – клетки лимфоцитарного ряда, вырабатывающие антитела. В нормальных условиях находятся в лимфатических узлах и селезенке и не выходят в периферическую кровь. Их появление в крови может говорить о течении инфекционного процесса или злокачественном заболевании (лимфоме, множественной миеломе и др.).

💉НО: есть публикации, показывающие транзиторное появление плазматических в кровотоке после вакцинации (это нормальный процесс, связанный с выполнением их функции).
 
5️⃣ Нормобласты (ядросодержащие эритроциты) – ранние предшественники эритроцитов, к лейкоцитам отношения в общем-то не имеющие. Попадают в лейкоцитарную формулу, так как, в отличие от зрелых эритроцитов, содержат ядро. Их появление говорит о значительно ускоренном выходе эритроцитов из костного мозга в периферическую кровь, как бывает при гемолизе, миелофиброзе, тяжелой кровопотере или гипоксии.

👶НО: нормобласты могут присутствовать в крови здоровых новорожденных в первые дни жизни.

⏩Последнее поколение анализаторов может различать нормобласты, в бланке анализа они обозначены аббревиатурой NRBC.
 
👆Приведенный список не исчерпывает всех находок, которые может сделать врач-морфолог при просмотре мазка периферической крови. Многие заболевания приводят к появлению визуальных особенностей лейкоцитов, которые могут стать ключом к диагнозу.
👉Например, для В12-дефицитной анемии характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов, а для системной красной волчанки – нейтрофилов с разрушенными ядрами (LE-клетки).

🔬Патологические варианты лейкоцитов требуют «ручного» определения в мазке периферической крови - пока гематологические анализаторы не могут полностью заменить человеческий глаз, хотя с каждым годом их возможности расширяются.

P.S. Если Вам нужен иллюстративный материал с нормальными/патологическими клетками крови, можно пользоваться банком изображений ASH:
https://imagebank.hematology.org/ - на любой вкус и цвет 🙂
 
#про_анализы@hem_likbez

🧮Лейкоцитарная формула / дифференциальный подсчет лейкоцитов

⏩В организме человека существует несколько типов лейкоцитов, отличающихся по внешнему виду и выполняемым функциям.
⏩Некоторые типы присутствуют в крови в норме, а появление других говорит о серьезном заболевании.

Разнообразие типов лейкоцитов и их численное соотношение описывает так называемая лейкоцитарная формула.
🔬Термин «лейкоцитарная формула» появился, когда гематологические анализаторы не могли различать разновидности лейкоцитов и это приходилось делать вручную врачу-лаборанту.

🧮Сейчас гематологические анализаторы умеют определять разновидности лейкоцитов и сразу подсчитывают и их абсолютное количество и долю в процентах (относительное количество).
⏩Большинство анализаторов различает 5 типов лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилия.
⏩Современные приборы делают это достаточно точно, поэтому ручной подсчет лейкоцитарной формулы нужен далеко не всегда.
Он требуется, если мы подозреваем у пациента заболевание, при котором в крови появляются аномальные клетки (например, бласты при остром лейкозе).
Или если изначально мы такого не подозревали, но прибор выдал «флаг» - то есть сигнал о наличии популяции клеток, которую он не может сам распознать.

Сегодня обсудим нормальные составляющие лейкоцитарной формулы - типы лейкоцитов, которые можно увидеть в крови здоровых детей и взрослых.
💯 Важный момент: незначительные отклонения от нормы относительных значений (в процентах) встречаются очень часто. Важнее оценивать абсолютные значения. Если они остаются в пределах нормы, то волноваться обычно не о чем. Некорректно говорить о снижении/повышении количества каких-то подвидов лейкоцитов, если за границу нормы выходит только относительный показатель.
Ниже, говоря о диапазоне нормы, я привожу именно абсолютные значения (какие-то из них являются общепринятыми, какие-то отличаются от источника к источнику)👇

1️⃣Нейтрофилы (NEU, NE)
В норме присутствуют в крови в двух «возрастах»:
🟡сегментоядерные (с/я) - зрелые клетки, их большинство
🟡палочкоядерные (п/я) - молодые формы, их немного.
⏩Абсолютное число нейтрофилов (АЧН) складывается из суммы сегментоядерных и палочкоядерных.

🔻Нижняя граница нормы для АЧН: 1 тыс/мкл у детей до года, 1,5 тыс/мкл у детей старше года и взрослых.
🔺Верхняя граница нормы: не столь однозначна. У взрослых можно ориентироваться на цифру 7,7 тыс/мкл, у детей – сильно зависит от возраста (выше всего у новорожденных в первые сутки жизни).
👇Снижение числа нейтрофилов = нейтропения, 👆повышение = нейтрофилез.

2️⃣Лимфоциты (LYM, LY)
🔻Нижняя граница нормы: 1 тыс/мкл у взрослых, у детей не столь однозначна. В зависимости от возраста может быть в диапазоне 1,5-4,5 тыс/мкл у детей (выше у более младших).
🔺Верхняя граница нормы: 4 тыс/мкл у взрослых и подростков, у детей младшего возраста – существенно выше (до 17 тыс/мкл у новорожденных), единых норм нет.
👇Снижение числа лимфоцитов = лимфопения, 👆повышение = лимфоцитоз.

3️⃣ Моноциты (MON, MO)
🔻Нижняя граница нормы: по разным данным 0,1-0,2 тыс/мкл.
🔺Верхняя граница нормы: по разным данным 0,7-1 тыс/мкл.
👇Снижение числа моноцитов = моноцитопения, 👆повышение = моноцитоз.

4️⃣ Эозинофилы (EOS, EO)
🔻Нижняя граница нормы: рекомендации расходятся, в диапазоне 0,01-0,09 тыс/мкл.
🔺Верхняя граница нормы: 0,5 тыс/мкл.
👇Снижение числа эозинофилов = эозинопения, 👆повышение = эозинофилия.

5️⃣ Базофилы (BASO, BA)
🔻Нижняя граница нормы: базофилы - самая малочисленная популяция лейкоцитов (менее 1%), поэтому анализ крови может показывать их отсутствие (0). Это не означает действительно полного отсутствия базофилов в крови, но стандартный анализ недостаточно чувствителен для детекции очень малого количества клеток.
🔺Верхняя граница нормы: по разным данным 0,1-0,2 тыc/мкл.
👇Снижение числа базофилов = базопения, 👆повышение = базофилия.

#про_анализы@hem_likbez

Приехать на любимую работу не на работу, а в гости - бесценно 🙂

Успеть зайти ко всем - невыполнимо 💔

Немного мыслей вслух по следам недавней апрельской конференции НАЭПИД.

✅💔 Во-первых, я не устаю восхищаться эрудицией и энтузиазмом моих коллег, которые умудряются так много знать и так много делать для диагностики и лечения пациентов с патологией иммунной системы.

✅Во-вторых, выяснила, что привычный мне термин «первичные иммунодефициты» уже устарел и более корректное название этой группы заболеваний – врожденные дефекты иммунитета (ВДИ, inborn errors of immunity).

✅В-третьих, большая проблема по-прежнему состоит в том, что пациенты обычно не могут сразу попасть к иммунологу, имеющему опыт диагностики ВДИ. Получается, что первоначально диагноз должны заподозрить врачи других специальностей (иногда, как кажется, очень далеких от иммунологии). Но чтобы заподозрить редкую болезнь, надо как минимум знать о ее существовании. Например, помнить о том, что ВДИ – это не только частые и/или тяжелые инфекции, но и масса других симптомов.

🩸Гематологи точно должны иметь четкое представление о ВДИ. Ведь их проявлениями могут быть цитопении, увеличение лимфатических узлов и даже злокачественные заболевания системы кроветворения.

📚 Два интересных, на мой взгляд, обзора на эту поиска ВДИ у пациентов с цитопенией:
https://ashpublications.org/hematology/article/2020/1/661/474322/How-to-evaluate-for-immunodeficiency-in-patients

https://ashpublications.org/blood/article/124/15/2337/33439/Autoimmune-and-other-cytopenias-in-primary
⬆️⬆️Обзоры предлагаю вниманию, в основном, гематологов.

Коллегам вообще всех специальностей и пациентам рекомендую материалы, которые есть на сайтах ассоциации НАЭПИД и БФ «Подсолнух».

‼️Например, «12 настораживающих признаков иммунодефицитов у взрослых и детей»⬇️
https://naepid.ru/patients/pid-signs/

🔥И наконец, с удовольствием рекомендую канал моих коллег, посвященный аутовоспалительным заболеваниям (АВЗ) - большой, очень разнородной (и, увы, пока плохо диагностируемой) группе врожденных дефектов иммунитета.
🔥Это редкая возможность читать об АВЗ на русском языке, причем понятном и интересном, не упускайте ее⬇️

https://t.me/stopfever

❓Коллеги, а в каком виде вы храните свои рабочие «шпаргалки»?

📚 Я активно пользуюсь шпаргалками, поскольку, например, плохо запоминаю цифры. Да и в целом сложно держать в голове длинные классификации, диагностические критерии и пр.

📚 До сих пор нежно люблю бумажные «склерозники».
В процессе ручного письма информация все-таки запоминается, а мое природное занудство радуется возможности аккуратно писать мелким почерком 😄

📱Электронные варианты шпаргалок я перепробовала разные (папки на рабочих компьютерах и флешках, папки на телефоне, письма себе на почту, облачное хранилище, собственные посты в ТГ 🙂). И все равно было неудобно: флешки терялись, в файлах на телефоне было долго искать и т.д.

💡Недавно коллега посоветовала мне еще один способ (и мне кажется, он очень крутой):
1️⃣завести канал в ТГ (не публичный), став его единственным подписчиком 🔜 2️⃣разработать систему хештегов 🔜3️⃣ оправлять туда таблицы/алгоритмы/прочие полезности с подписями и тегами, чтобы можно было быстро искать.

✅На мой взгляд прям очень удобно.
➖Единственный минус: нужен интернет.

Написала и подумала: а почему я только коллег спрашиваю про рабочие шпаргалки?
Другим специальностям они ведь тоже, наверное, нужны.

В общем, делитесь лайфхаками в комментариях 👇

#полезное@hem_likbez

И важный анонс (правда не слишком заблаговременный):

📣 Уже завтра стартует ежегодная научно-практическая конференция «Первичные иммунодефициты: иммунология без границ».

Программа и регистрация👇👇👇

https://naepid-conf2025.ru/

❗️Первичные иммунодефициты могут протекать под самыми разными масками, так что знания о них пригодятся врачам абсолютно любых специальностей.

Конференция состоится в НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева, но помимо очного будет и онлайн формат - вот прямо очень всем советую🔥

Вчерашняя публикация была, конечно первоапрельской шуткой 😜

Вернее статья самая настоящая, а British Medical Journal - серьёзное и уважаемой издание. Но раз в год (под Рождество) BMJ публикует несерьезный выпуск с подобными исследованиями.
Кажется, не всем понравился английский юмор, но уж простите 😅

Шутки шутками, но несерьезная статья из рождественского BMJ поднимает несколько вполне серьезных вопросов:

✅Иногда (особенно в экстренной медицине) провести рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) невозможно по этическим или техническим причинам. Это затрудняет оценку эффективности и безопасности различных вмешательств (ведь далеко не всегда их польза также очевидна, как у использования парашюта).

✅Сложно достоверно оценивать эффективность вмешательств для предотвращения редких осложнений. Если вы получили 0% и 0% в обеих группах, это не обязательно означает отсутствие различий. Возможно, объем выборки был недостаточен, чтобы их продемонстрировать.

✅И наконец: всегда ли можно верить выводам опубликованной статьи и экстраполировать их на своих пациентов? Увы, нет. И дело может быть вовсе не в намеренной фальсификаци данных (хотя и такое изредка бывает). Ошибка в дизайне исследования, допущенная его создателями, может приводить к существенному искажению результатов. А для того, чтобы вовремя усомниться, надо не только быстренько увидеть в абстракте заветные р<0.05 или р>0.05, но и как минимум не полениться залезть в полный текст статьи.
Как максимум нужно хотя бы немного разбираться в медицинской статистике и дизайне клинических исследований.

🤷‍♀️Я не считаю себя экспертом в области критического чтения статей (к сожалению) - так что об этом не пишу.

Но хочу поделиться ссылками на каналы авторов, которые, на мой взгляд, такими экспертами как раз являются:

🟡https://t.me/ugolok_medizinskoi_nauki - очень много всего полезного о методологии исследований и принципах доказательной медицины

🟡https://t.me/medstatistic_ru - о медицинской статистике (и заодно анонсы курсов по основам медицинской статистики)

А Вы что читаете на эту тему? Делитесь ;)

Статьи из рождественского выпуска British Medical Journal рекомендованы к прочтению не только под Новый год, но и в апреле (особенно 1 числа😄).

💬 Мой краткий перевод/пересказ и в конце полный текст для желающих ⬇️

Parachute use to prevent death and major trauma when jumping
from aircraft: randomized controlled trial
Robert W Yeh, Linda R Valsdottir, Michael W Yeh, Changyu Shen,Daniel B Kramer,
Jordan B Strom, Eric A Secemsky, Joanne L Healy, Robert M Domeier, Dhruv S Kazi,
Brahmajee K Nallamothu.

BMJ 2018;363:k5094 | doi: 10.1136/bmj.k5094

🪂Использование парашютов для предотвращения смертей и серьезных травм при прыжках с воздушных судов: рандомизированное контролируемое исследование.
📌Цель исследования: определить, предотвращает ли использование парашюта смерть и серьезные травмы при прыжках с воздушного судна.
📌Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование. Проведено на частных и коммерческих самолетах и вертолетах в период с сентября 2017 по август 2018.
📌Участники: 92 пассажира воздушных судов в возрасте старше 18 лет были обследованы для участия в исследовании. Добровольное информированное согласие было дано 23 участниками после чего они были рандомизированы в исследуемую (12 человек) и контрольную группы (11 человек)
📌Интервенция: прыжок с воздушного судна (самолета или вертолета) с парашютом или пустым рюкзаков (не ослепленный дизайн).
📌Основные исходы: сумма смертей и серьезных травм (оценка тяжести согласно шкале Injury Severity Score более 15) при ударе о землю, оцениваемых непосредственно после приземления.
📌Результаты: Использование парашюта не приводило к значимому снижению риска смерти и серьезной травмы (0% в группе парашютистов v 0% в контрольной группе; P>0.9). Результаты были подтверждены при дополнительном сравнении различных подгрупп. По сравнению с лицами, отказавшимися подписать информированное согласие на участие в исследовании, участники находились на значимо меньшей высоте (в среднем 0,6м у участников vs 9146м у лиц, отказавшихся от участия, P<0.001) и значимо меньшей скорости движения воздушного судна (в среднем 0 км/ч vs 800 км/ч; P<0.001).
📌Заключение: Парашют не уменьшал риск смерти и тяжелой травмы при прыжках с воздушного судна в первом рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном данному вопросу. Однако, в исследование удалось включить только пассажиров стоящих на земле воздушных судов, что требует осторожности при экстраполяции результатов на прыжки с большой высоты.

✈️ Полный тест статьи: https://www.bmj.com/content/363/bmj.k5094.long

Выходные получились настолько рабочими, что я даже не успела обрадоваться: а нас, на минуточку, уже 5000+ 🥳

Спасибо, что читаете, комментируете, задаете волосы и предлагаете темы будущих постов ❤️

В начале я сильно сомневалась, стоит ли вообще заводить блог. Теперь вижу, что стоило 😉

Каковы критерии диагноза БВ?

📌Диагноз БВ устанавливается при снижении активности и/или антигена менее 30% - даже если у пациента на момент диагностики нет симптомов кровоточивости (они могут возникнуть позже, например, после начала менструального цикла у девушек).

📌При активности ФВ в диапазоне 30-50% диагноз БВ устанавливается при наличии симптомов кровоточивости (но не у бессимптомных лиц). Кроме того, если первое обследование дает результат в диапазоне 30-50% обязательно повторное проведение анализа (так как существует немало факторов, вызывающих временное повышение активности ФВ).

📌Активность ФВ более 50% обычно позволяет исключить БВ. Но в некоторых ситуациях, обследование будет необходимо повторить (см. ниже 👇), если есть явное клиническое подозрение.

⚡️Факторы, влияющие на активность ФВ
🔥ФВ – так называемый белок-реактант острой фазы, его активность может значимо увеличиваться на фоне воспаления, травмы или тяжелой физической нагрузки.
🤰Кроме того, активность ФВ зависит от уровня эстрогенов. Например, она увеличивается при беременности (но резко снижается вскоре после родов), на фоне приема эстроген-содержащих контрацептивов и заместительной менопаузальной терапии.

‼️Таким образом, есть много факторов, которые могут временно замаскировать нетяжелый дефицит ФВ.
👉Поэтому при наличии серьезного клинического подозрения на БВ и пограничные (и даже нормальные) результаты обследования, анализ следует повторить. Например, нежелательно проводить первичное обследование на предмет БВ на фоне беременности. А если оно было проведено, следует повторить анализы не менее, чем через 6 недель после родов.

👨‍🦳Интересно, что с возрастом активность ФВ медленно увеличивается. Так что при пограничном снижении, выявленном в детстве, к зрелому возрасту активность ФВ может попасть в нормальный диапазон.

#про_болезни

P.S. Я честно пыталась не замучить всех подробностями 😄
А для тех, кому подробностей, наоборот, не хватило ниже прикреплю рекомендации от ASH/ ISTH/ WFH 👇

Итак, немного подробнее о болезни Виллебранда – когда ее подозревать, как диагностировать и какие тут могут быть подводные камни

🧬 Болезнь Виллебранда (БВ) – самое распространенное из наследственных нарушений гемостаза. Считается, что симптомы БВ есть у 1 человека из 1000 (может показаться, что это совсем не часто, однако генетические заболевания – как правило еще более редкие).
👨‍⚕️Своё звучное название БВ получила благодаря Эрику фон Виллебранду, финскому врачу, впервые описавшему болезнь в 1924г.

БВ – это дефицит фактора Виллебранда (ФВ).
ФВ – белок, выполняющий сразу несколько функций в процессе свертывания крови. Во-первых, ФВ «помогает» тромбоцитам прикрепиться к месту повреждения сосудистой стенки на начальном этапе остановки кровотечения. Во-вторых, ФВ защищает фактор свертывания VIII от преждевременно разрушения в кровотоке.

*Под болезнью Виллебранда понимают именно генетическое заболевание. Однако существует еще и синдром Виллебранда – значительно более редкая ситуация, при которой снижение активности фактора Виллебранда (ФВ) вызвано приобретенными причинами. Это возможно, например, у пациентов со злокачественными опухолями, аутоиммунными заболеваниями или гипотиреозом.

🩸Каковы симптомы БВ?
Чаще всего это:
📌Легкое появление экхимозов (синяков),
📌Кровотечения со слизистых (носовые, десневые),
📌Тяжелые менструальные кровотечения,
📌Послеродовые кровотечения.
❗️Из-за двух последних пунктов симптомы БВ более выражены именно у женщин.
📌Реже встречаются гастроинтестинальные кровотечения,
📌У небольшого процента пациентов с тяжелыми формами БВ могут быть кровоизлияния в суставы.

🔍Легко ли диагностируется БВ?
Диагноз тяжелых вариантов БВ ставится обычно в раннем возрасте.
⏩Однако большинство случаев БВ – это легкие формы. У таких пациентов не бывает жизнеугрожающих кровотечений в повседневной жизни, а симптомы могут появится не сразу. Например, только в подростком возрасте (тяжелые менструальные кровотечения у девушек) или даже у взрослых (например, кровотечение после удаления постоянных зубов).

⏩Кроме того, речь идет о весьма неспецифических симптомах, ведь и у носовых, и у маточных кровотечений есть масса других причин.
⏩И наконец, есть сложности, связанные с нюансами лабораторных исследований (об этом ниже 👇).
🙁Все это часто сильно затрудняет диагностику БВ.

Какое обследование проводят при подозрении на БВ?
📌Подробный сбор личного и семейного геморрагического анамнеза (для систематизации можно воспользоваться одной из шкал оценки кровоточивости, например, ISTH-BAT, которую мы уже не раз обсуждали);
📌Общий анализ крови (частым последствием кровотечений является железодефицитная анемия, кроме того, для одного из вариантов БВ характерна легкая тромбоцитопения);
📌Коагулограмма (легкие формы БВ могут никак не отражаться на результатах коагулограммы, более тяжелые приводят к снижению активности еще и фактора VIII – его дефицит вызывает удлинение АЧТВ);
📌Текущие рекомендации предлагают на первом этапе исследовать антиген (VWF:Ag), активность (VWF:RCo или VWF:GPIbM) фактора Виллебранда (ФВ) и активность фактора VIII. Если по каким-то причинам выполнить эти рекомендации в полном объеме невозможно, желательно оценить хотя бы активность ФВ (но не только антиген).
*Последний пункт требует пояснения. Многообразие функций ФВ (см. выше) объясняет и большое число лабораторных тестов, нужных для выявления его дефицита.
Под активностью ФВ обычно понимают его способность связываться с тромбоцитами (platelet-dependent activity), хотя специализированные лаборатории могут измерить также связывание ФВ с фактором VIII и коллагеном.
❗️Важно различать активность и антиген ФВ. Анализ на содержание антигена ФВ показывает количества белка, но ничего не говорит о его функционировании. Поэтому измерив только антиген, мы можем пропустить те варианты БВ, при которых количество белка в норме, но нарушена его функция.
📌Дополнительные тесты, доступные в специализированных лабораториях, могут понадобиться для уточнения типа БВ. Небольшому числу пациентов может понадобиться генетическая диагностика.

Визуальная шкала PBAC (Pictorial Blood Loss Assessment Chart) создана для оценки объема менструальной кровопотери.
📌 Каждый день менструации пациентке необходимо подсчитывать количество использованных средств гигиены (тампонов и прокладок) с учетом степени их заполнения.
📌 За каждую использованную прокладку/тампон начисляется определенное количество баллов (в зависимости от степени заполнения).
📌 Дополнительные баллы начисляются за наличие сгустков крови и протечек средств гигиены.
📌 Все баллы суммируются, и если итоговая сумма больше 100 - кровотечение соответствует определению тяжелого.
*Пороговое значение в 100 баллов было валидировано у взрослых пациенток, у подростков оно, возможно требует уточнения.

👉 Безусловно, эта шкала (как и любые другие шкалы) не абсолютно точна и объективна.
➕Но она довольна удобна и позволяет точнее оценить объем менструального кровотечения у пациенток, которые не могут сразу ответить на вопрос о количестве используемых в течение менструации средств гигиены.
➖Единственный минус: заполнить ее ретроспективно не получится, нужно попросить пациентку воспользоваться шкалой в следующую менструацию.

Бланк и пример подсчета баллов с объяснениям (правда на английском) можно найти вот здесь:

https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/rch_gynaecology/PBAC.pdf

#про_симптомы

🤔 Как многие справедливо написали в комментариях, оценка «нормальности» менструальной кровопотери - задача непростая.
Две пациентки с одинаковой интенсивностью выделений могут оценивать их очень по-разному.
Кроме того, менструации - деликатная тема. Некоторым пациенткам, и особенно подросткам, может быть некомфортно обсуждать подробности даже с врачом.

⏩Даже официальное определение тяжелых (то есть обильных) менструальных кровотечений (ТМК) оставляет место для субъективности:
ТМК - это кровотечение, объем которого нарушает физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие пациентки.

Обсудим, каким образом можно сделать оценку ситуации более объективной и с чего начинать обследование (если к нему есть показания).
Заодно пройдемся по вариантам ответа из опроса выше:

1️⃣ Семейный анамнез действительно нужно собрать.
⚠️ Но если обильные менструации есть и у старших родственниц пациентки, это говорит не о «семейный норме», а о возможной наследственной патологии (например, болезни Виллебранда).

2️⃣Обязательно нужно точнее оценить объем кровопотери. Ведь из текста задачи мы даже не знаем точно, что мешает девочке посещать школу, боль или обильное кровотечение.

📝 Каковы критерии ТМК?
📌Кровопотеря более 80мл за менструацию (возможно оценить напрямую при использовании менструальных чаш),
📌Необходимость менять тампон/прокладку чаще, чем каждые 3ч из-за переполнения,
📌Необходимость вставать ночью для смены тампона/прокладки,
📌Сгустки крови размером более 2,5см в диаметре,
📌Оценка по визуальной шкале PBAC более 100 баллов (подробнее о шкале - следующий пост👇),
📌Наличие у пациентки анемии/дефицита железа без анемии.

3️⃣ Если подробно собранный анамнез говорит нам о наличии ТМК, то необходимо назначить лабораторное обследование.
⏩Можно, конечно, сначала направить пациентку к гинекологу и/или гематологу, но первоначальное обследование вполне может быть проведено и без их участия.

Что в него входит?
🟡ОАК - позволит исключить наличие тромбоцитопении, как причины кровотечений, и оценить концентрацию гемоглобина и косвенные признаки дефицита железа.
🟡Обмен железа - чтобы выявить возможный латентный дефицит железа у пациенток без анемии.
🟡ТТГ - гипотиреоз часто сопровождается различными нарушениями менструального цикла или меноррагиями, а другие симптомы могут быть менее очевидны (или расцениваться как проявления ЖДА).
*А вот половые гормоны сразу всем назначать не нужно.
🟡Скрининг на предмет патологии гемостаза: коагулограмма + активность и антиген фактора Виллебранда.
💡Болезнь Виллебранда (БВ) - самый частый вариант наследственной коагулопатии, а тяжелые менструальные кровотечения - одно из самых распространенных ее проявлений.
При этом легкие формы БВ могут не отражаться на результатах коагулограммы (при тяжелых снижается еще и активность фактора VIII и это приводит к удлинению АЧТВ), так что дефицит фактора Виллебранда приходится исключать отдельными анализами.
*Просто повторять коагулограмму - на мой взгляд, не очень разумно. Как мы недавно обсуждали, исказить результаты коагулограммы в «хорошую» сторону довольно сложно, гораздо чаще бывает наоборот.

4️⃣ Когда нужен визит к гематологу?
Далеко не каждый случай ТМК связан с патологией гемостаза.
Однако есть ситуации, когда вероятность этой связи выше:
🟣ТМК с момента менархе,
🟣ТМК требующие госпитализации и
переливания компонентов крови,
🟣ТМК на фоне регулярного менструального цикла (патология гемостаза влияет на объем и продолжительность менструального цикла, но не оказывает влияния на регулярность и продолжительность цикла).
*У пациентки из задачи есть два пункта из этого списка. Так что, если мы убедились, что ТМК действительно имеют место, визит к гематологу вполне оправдан.
❓А как же отсутствие других проявлений кровоточивости?
ТМК вполне могут быть первым проявлением у девушек-подростков с нетяжелой патологией гемостаза (потом к ним могут добавиться, например, кровотечения после удаления постоянных зубов и в послеродовом периоде).

5️⃣ Если менструации приносят явный дискомфорт (боль или обильное кровотечение) консультация гинеколога нужна вне зависимости от возраста пациентки. Возможности осмотра девушек, не начавших сексуальную жизнь, действительно отличаются от осмотра взрослых женщин. Однако это не делает диагностику гинекологических заболеваний у подростков невозможной.

P.S. Болезнь Виллебранда получилось упомянуть только вскользь, но она требует отдельного поста (будет в ближайшее время).

#про_симптомы@hem_likbez

Начнём неделю с клинической задачи, посвященную довольно деликатной теме.

👱‍♀️На плановом приеме педиатра 13-летняя девочка с мамой.
😢При расспросе выясняется, что с момента менархе (первая менструация) у девочки обильные и болезненные месячные.
🗓️Менархе - 1 год назад (в 12 лет), цикл установился сразу (28-30 дней), средняя продолжительность менструации 8 дней, в первые дни приходится пропускать школу.
🩸Других кровотечений не было, при осмотре кожный геморрагический синдром отсутствует.
🧪С собой результаты коагулограммы (сдали по совету знакомого врача): АЧТВ 36с (норма лаборатории 25,4-36,9c), ПВ 12с (10-13,3с), ПИ 107% (80-133%), МНО 1,01 (0,85-1,15), фибриноген 2,7 г/л (2-4 г/л).

❓Что логично предпринять?

Ниже перечислены развернутые варианты ответов, в голосовании (следующий пост) они же указаны кратно. Можно выбрать несколько вариантов. Комментарии традиционно приветствуются 👇👇.

1️⃣ Нужно уточнить семейный анамнез. Возможно, обильные менструации - семейная особенность, индивидуальный вариант нормы.
2️⃣ Нужен прицельный расспрос о характере менструаций для более точной оценки кровопотери и болевого синдрома.
3️⃣ Нужно переделать коагулограмму, однократному анализу верить нельзя.
4️⃣ Нужно оценить параметры ОАК и обмена железа, концентрацию ТТГ, исследовать активность и антиген фактора Виллебранда.
5️⃣ Нужно оценить гормональный профиль: ТТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерон.
6️⃣ Нужна консультация гинеколога и гематолога.
7️⃣ Нужно оценить число тромбоцитов в ОАК. Если тромбоцитопении нет, то визит к гематологу не нужен (в коагулограмме норма, других проявлений кровоточивости нет). Может потребоваться консультация гинеколога.
8️⃣ Нужна консультация гематолога, а в визите к гинекологу нет большого смысла: у пациентки регулярный цикл, а проведение полноценного гинекологического осмотра будет невозможно в силу возраста.

Сегодня Международный день человека с синдром Дауна.
🗓️Дата выбрана неслучайно, ведь синдром Дауна (СД) - это трисомия (3 копии) 21 хромосомы. СД - самая распространенная хромосомная аномалия среди родившихся живыми детей.

Самой известной проблемой людей с СД являются когнитивные нарушения, однако наличие дополнительной 21 хромосомы может нарушать работу многих систем и органов.
У пациентов с СД есть и гематологические особенности - обсудим их.

🟡Более чем у половины новорождённых с СД отмечается полицитемия (слишком высокая концентрация гемоглобина).
🟡Кроме того, при рождении часто встречается умеренная тромбоцитопения и повышенное число нейтрофилов (вне связи с инфекций). Эти особенности обычно протекают бессимптомно и проходят в течение нескольких недель.
🟡В более старшем возрасте характерен макроцитоз эритроцитов (увеличение их объема, оцениваемое по показателю MCV) - эти изменения не связаны с дефицитом В12 или фолиевой кислоты.
🟡Лейкопения чаще встречается у детей с СД, чем у их здоровых ровесников.
🟡Транзиторный аномальный миелопоэз (транзиторное миелопролиферативное расстройство, транзиторная лейкемия) - уникальная особенность детей с СД. По разным оценкам транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) встречается в первые недели жизни у 3-10% детей с СД.
⏩Классическими проявлениями ТАМ является лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток (незрелые клетки, которые в нормальных условиях не покидают костный мозг) и гепатомегалия (увеличение печени).
⏩Клинические проявления ТАМ варьируют от бессимптомных изменений в анализах крови до печеночной недостаточности, асцита, выпотов в плевральных полостях и перикарде, которые могут привести к смерти пациента.
В большей части случаев ТАМ проходит в течение первых трех месяцев жизни и не оказывает дальнейшего влияния на здоровье пациента.
🟡Однако у определенного процента детей, перенесших ТАМ (около 20%) в течение первых 4 лет жизни развивается миелоидный лейкоз. Этот вариант миелоидного лейкоза также уникален для СД, характеризуется наличием трисомии 21 хромосомы и мутаций гена GATA1 в лейкемических клетках. У значительного процента пациентов первым симптомом становится необъяснимая цитопения (тромбоцитопения, анемия, нейтропения).
⏩Неожиданным образом прогноз миелоидного лейкоза, ассоциированного с СД, значительно лучше в сравнении с острым миелоидным лейкозом у детей без СД. 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 90%.
🟡Также у пациентов с СД значительно (в 10-20 раз) повышен риск развития острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Возраст дебюта и клинические проявления не имеют кардинальных отличий от детей без СД. Однако прогноз у пациентов с СД, несколько хуже, по-видимому, за счет худшей переносимости химиотерапии.

‼️СД относится к синдромам предрасположенности к злокачественным заболеваниям системы кроветворения, до 1-1,5% людей с СД встречаются в течение жизни с этими диагнозами.
🤔 Об этом нужно помнить, оценивая результаты анализов крови или жалобы пациентов с СД.

‼️❗️Терапия лейкозов у детей с СД имеет свои особенности, связанные со худшей, чем в общей популяции, переносимостью лечения. Однако успех лечения возможен и даже высоко вероятен. И миелоидный, и лимфобластный лейкоз могут быть излечены.

#про_болезни

Когда нужны и как проводятся пункция и трепанобиопсия костного мозга?

🩸Иногда анализов крови оказывается недостаточно для диагностики гематологических заболеваний. В этих случаях врач проводит исследование костного мозга, органа, производящего клетки крови.

➡️Показанием для костномозговой пункции (КМП) является подозрение на очень серьезные болезни:
✅злокачественные заболевания (лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоклеточные заболевания, лимфомы или метастазы солидных опухолей в костный мозг),
✅аплазия кроветворения (состояние, при котором кроветворный костный мозг перестает вырабатывать клетки крови и заменяется жировой тканью),
✅болезни накопления (например, болезнь Гоше),
✅также КМП может проводиться для контроля эффективности терапии или приживления клеток донора после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

💉Термин КМП обозначает процедуру, при которой через тонкую иглу костный мозг набирают в шприц (кроветворная ткань представляет собой жидкость, визуально похожую на венозную кровь).

💉В некоторых случаях КМП недостаточно, и нужна еще и трепанобиопсия. Эта манипуляция проводится более толстой полой иглой, в результате чего у пациента берут не жидкую фракцию костного мозга, а небольшой узкий столбик кости, в нишах которой находится кроветворная ткань.

❣️❗️костномозговая и спинномозговая (люмбальная) пункции - это совершенно разные манипуляции. Никакого отношения к позвоночнику и спинному мозгу КМП не имеет.

🧑🧒У детей старше 1 года и взрослых и КМП, и трепанобиопсия костного мозга могут быть безопасно проведены из задних или передних верхних подвздошных остей (выступающие участки костей таза, которые легко прощупать под кожей).
👨У взрослых КМП (но не трепанобиопсия) может быть проведена из грудины, это методика называется стернальной пункцией.
👶У малышей младше года подвздошные кости могут быть недостаточно плотными для проведения пункции, поэтому костный мозг набирают из бугристостей большеберцовых костей (чуть ниже колена) или пяточных костей.
⛔️Стернальная пункция противопоказана детям. Вызван этот запрет малой толщиной и низкой плотностью грудины, приводящими к риску проколоть ее насквозь и вызвать опасные повреждения органов грудной клетки.

😫 КМП и трепанобиопсия костного мозга - процедуры безопасные, но достаточно болезненные (особенно трепанобиопсия). Взрослым пациентам и подросткам они, как правило, проводятся под местной анестезией.
😴 Детям (особенно раннего возраста) крайне желательно выполнять эти манипуляции под общей анестезией. Во-первых, это позволяет избежать психотравмирующего опыта. Во-вторых, неподвижность пациента делает процедуру безопаснее и технически проще.

⏳Процедура не занимает много времени (обычно не более 10–30 минут).
💉После обработки места будущего прокола антисептиком врач вводит специальную стерильную иглу в кость в выбранном месте и шприцом набирает необходимое количество костного мозга.
🩹После взятия материала место пункции закрывают стерильной наклейкой.
После КМП на коже остается точечный след от укола (не больше, чем после внутримышечной или внутривенной инъекции), который быстро проходит бесследно. После проведения трепанобиопсии, как правило, остается малозаметный рубчик, похожий на след от вакцинации БЦЖ и перенесенной ветряной оспы.
🩸Из места пункции и трепанобиопсии может развиться незначительное кровотечение. В большинстве случаев необходимые меры ограничиваются наложением давящей повязки, но пациентам с низким числом тромбоцитов может понадобиться переливание тромбоцитарного концентрата до или после манипуляции.
⚡️Кроме того, место трепанобиопсии может болеть – при необходимости врач назначит обезболивание (например, парацетамол). Как правило, на следующий день неприятные ощущения уже не беспокоят пациента.

🔬В зависимости от конкретной клинической ситуации костный мозг может быть отправлен на самые разные исследования, от подсчета клеток костного мозга в мазке (миелограмма) до молекулярно-генетических анализов.

#про_анализы

Продолжая тему изменений в коагулограмме, обсудим ситуацию, когда изменения действительно есть, но бояться их не стоит.

Речь идет о дефиците фактора XII (болезни Хагемана).

▶️В большинстве случаев этот диагноз устанавливается, когда в плановой коагулограмме (например, перед операцией) выявляют изолированное удлинение АЧТВ.
Пациенты при этом не предъявляют никаких жалоб, даже в тех случаях, когда активность фактора XII (FXII) составляет менее 1%.
🤷‍♀️Парадоксальным образом дефицит FXII не приводит к повышенной кровоточивости (хотя изменения в коагулограмме могут быть очень выраженными, с удлинением АЧТВ до 200с и более).

▶️Привычные источники проверенной информации типа UpToDate и Medscape очень кратко сообщают, что дефицит FXII не приводит к кровоточивости (это давно известный факт, так что много писать об этом необходимости нет).

▶️Чуть больше информации можно найти относительно повышенного риска артериальных и венозных тромбозов у пациентов с дефицитом FXII. Вопрос этот нельзя считать окончательно закрытым, но, по-видимому, риск тромбоэмболичеких осложнений, если и превышает общепопуляционный, то очень незначительно. Дефицит FXII не относится к списку значимых гематогенных тромбофилий.

▶️Интересно, что фактор FXII, судя по всему, играет скромную роль в вопросах гемостаза, однако важен для регуляции воспаления и проницаемости сосудов.
Мутации в гене F12, кодирующем FXII, могут вызывать не только дефицит FXII, но и один из редких вариантов наследственного ангионевротического отека (НАО). Мутации, вызывающие НАО, не приводят к дефициту фактора - напротив, в этих случаях FXII активируется быстрее, чем в норме.

☝️Что важно знать:
🟡 🙂 Болезнь Хагемана вряд ли стоит называть болезнью. Случайно выявленный дефицит FXII - безобидная находка (даже если дефицит глубокий). Такие пациенты могут вести активный образ жизни, заниматься контактными видами спорта и т.д. Нет необходимости регулярно контролировать коагулограмму и активность FXII.
🟡🩸Если у пациента есть проявления кровоточивости и выявлен дефицит FXII, прекращать диагностический поиск рано - нужно поискать другие причины кровотечений (локальные или связанные с другой патологией гемостаза).
🔸🏥 Пациенты с дефицитом FXII могут идти на хирургические операции без специальной гемостатической подготовки. Однако в российской практике таким детям и взрослым регулярно отказывают в инвазивных процедурах или проводят их только после трансфузии СЗП.
☹️В итоге пациенты не имеющие геморрагических проблем, получают проблемы логистические. При этом положительный опыт операций без применения СЗП есть - например, о нем недавно писали мои коллеги.
🟡💉Дефицит FXII может создать еще одну логистическую проблему. Если такому пациенту потребуется терапия нефракционированным гепарином, использовать АЧТВ для подбора дозы не получится (с учетом изначального удлинения). В таких случаях может использоваться тест анти-Ха активности, но он менее доступен, чем определение АЧТВ.

#про_болезни

😒Коагулограмма - «капризный» анализ, чувствительный к погрешностям преаналитического этапа (то есть методике взятия, транспортировки и хранения крови).

⚡️Какие факторы могут исказить результаты скрининговой коагулограммы и определения активности факторов свёртывания?

🩸При взятии крови:
🟡Не рекомендуется наложение венозного турникета (жгута) более чем на 2 минуты. К сожалению, у пациентов с плохим периферическим венозным доступом даже опытной медицинской сестр может требоваться больше времени.
🟡Иногда пациенту нужно сдать не только коагулограмму, а сразу много разных анализов (например, перед операцией нужны еще и ОАК, б/х анализ крови, группа крови, обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты). В этом случае пробирку для коагулограммы рекомендуется не оставлять напоследок, а набирать второй по счету.
🟡В пробирках для коагулограммы (обычно у них голубая или зеленая крышка) находится антикоагулянт - цитрат натрия. Его задача - не дать крови свернуться раньше времени (до проведения анализа). Чтобы антикоагулянт выполнил свою функцию, содержимое пробирки должно быть аккуратно перемешано сразу после взятия крови (пробирку несколько раз плавно переворачивают, но не трясут).
🟡Кроме того, для получения корректных результатов необходимо правильное соотношение количества антигоагулянта и крови. На пробирках есть специальная риска, отмечающая допустимое количество крови - если кровь набрана в меньшем или большем количестве, результаты будут искажены. Например, недостаточное количество крови приводит к удлинению АЧТВ и ПВ в коагулограмме.
🟡Образование сгустков в пробирке искажает результаты коагулограммы, так как на образование сгустка «тратятся» факторы свёртывания. Например, измеренное значение концентрации фибриногена может оказаться значительно ниже настоящего, так фибриноген «уйдёт» в сгусток. Пробирки с видимыми сгустками должны отбраковываться (проблема в том, что небольшие сгустки могут быть визуально незаметны).

🚑 При транспортировке хранении крови:
🔸Факторы свёртывания (особенно V и VIII) - термолабильны. Поэтому пробирка не может долго храниться при комнатной температуре. При хранении более 4ч активность факторов начнёт уменьшаться - и это приведет в первую очередь к удлинению АЧТВ (ПВ выдержит дольше - до 24ч). В идеале, кровь должна быть отправлена в лабораторию сразу после сдачи, а в лаборатории - немедленно начато выполнение анализа. На практике это часто технически невозможно. Поэтому, если мы понимаем, что в 4 часа уложиться не получится, пробирки нужно отцентрифугировать, чтобы отделить плазму от форменных элементов крови, и заморозить плазму. В замороженном (при минус 20С и ниже) виде плазма остаётся пригодной для исследования неделями. А вот поставить кровь для коагулограммы в обычный холодильник (+4С) - плохая идея, при такой температуре возможно, например, снижение активности фактора Виллебранда.

🧪Что еще может повлиять на точность анализа?
🟡Коагулометры используют оптические методы измерения - поэтому изменение цвета плазмы может влиять на результаты анализов (хотя степень этого влияния неоднозначна). Подозрение вызывают образцы с гемолизом, выраженной гипербилирубинемией и липимией («мутная» плазма из-за высокого содержания жиров). На некоторые из этих факторов повлиять невозможно (например, на гипербилирубинемию у пациента), но других можно избежать (например, не допускать гемолиза уже взятой кровь in vitro).
🟡В стационарах кровь для анализов (в том числе для исследования коагулограммы) часто берется не из периферической вены, а из центрального венозного катетера (ЦВК). Попадание в пробирку инфузионных сред, гепаринового «замка» и т.д. может сильно исказить результаты коагулогических тестов. Поэтому требуется тщательное промывание ЦВК перед взятием крови.

#про_анализы

📚 При желании, подробности можно прочесть здесь 👇

Итак, обсудим вчерашнюю задачу.

4️⃣ На мой взгляд (и со мной согласны большинство ответивших) самый разумный вариант действий - 4-й. Нужно отталкиваться от наличия или отсутствия у пациента (и ближайших родственников) геморрагических проявлений.
🐱 Если их нет - можно верить «хорошей» коагулограмме.
☹️ Если они есть, и это не тривиальная кровоточивость (из серии экхимозов на локтях и коленях), то игнорировать «плохой» результат уже не стоит. Кстати, даже при идеальной коагулограмме наличие значимых геморрагических проявлений - повод посетить гематолога ДО плановой операции. Существуют заболевания (пусть и крайне редкие), которые приводят к кровотечениям, но не изменяют результаты скрининговой коагулограммы.

📝 Для сбора геморрагического анамнеза можно использовать шкалу ISTH BAT, которую уже упоминали в комментариях, или опросник PBQ - они помогут структурировать опрос и не забыть ничего из возможных симптомов.

Он-лайн калькуляторы ISTH BAT на английском и на русском👇:

https://www.mdcalc.com/calc/10580/isth-scc-bleeding-assessment-tool
https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/isth-bat.html

И бланк опросника PBQ (на английском)👇:

https://www.ahcdc.ca/storage/files/pediatric-bleeding-questionnaire-scoring-key.pdf

3️⃣ В нашем конкретном примере, третий вариант ответа также не лишен рациональности. Если пациент впервые сдаёт коагулограмму только перед плановой операцией, серьезных жалоб на кровоточивость у него, по-видимому, нет. Ошибки преаналитического этапа, действительно, с куда большей вероятностью «испортят», а не «улучшат» показатели коагулограммы (тем более в данном случае отклонились от нормы все исследованные показатели, а не какой-то один). Так что незамеченный сгусток в пробирке гораздо более вероятен, чем патология гемостаза конкретно у этого пациента.

1️⃣ Первый вариант (пересдать третий раз) - явно не лучший. Возможно у пациента трудный венозный доступ или очень эмоциональная реакция на взятие крови. Тогда есть вероятность, что сложности со взятием отразятся на результате и третьего (и даже пятого/десятого/…) анализа.
2️⃣ Направление пациента к гематологу сразу - избыточно. Такая рекомендация создаст логистические сложности (а вдруг это ребенок из небольшого города, где гематолога нет) и может привести к ненужному откладыванию операции.

А завтра подробнее обсудим, какие именно внешние факторы могут исказить результаты коагулограммы.

Сегодня мини-задачка:

👦 Мальчик 6 лет впервые в жизни сдаёт коагулограмму, так как готовится к аденотомии.
🧪В коагулограмме (сдана в сетевой лаборатории): АЧТВ 46с (норма лаборатории 25,4-36,9c), ПВ 16с (10-13,3с), ПИ 57% (80-133%), МНО 1,44 (0,85-1,15), фибриноген 1,2 г/л (2-4 г/л).
🧪Через день анализ пересдан в другой сетевой лаборатории: АЧТВ 28,6с, ПВ 12,9с, МНО 1,1, фибриноген 2,13 г/л.

👨‍👩‍👦 Родители пришли к педиатру за допуском на операцию. Однако их волнует вопрос: а вдруг правильным был первый («плохой») анализ, а вторая лаборатория ошиблась?

Что логичнее предпринять в подобной ситуации?

Опрос ниже 👇
Подробные комментарии тоже очень приветствуются 🐱

Сегодня 8 марта 🌸- наверное, было бы логично придумать тему, связанную с борьбой за равноправие женщин (ведь изначально идея Международного женского дня была именно в этом).

Но в биологии и генетике никакого гендерного равенства нет и не предвидится, так что мы сегодня будем обсуждать Х-сцепленное наследование 😈

🧬 Большинство генов в организме человека присутствуют в виде двух копий (одна получена от матери, вторая – от отца).
Из этого правила есть исключение: гены расположенные, на Х-хромосоме представлены у мужчин в единственном варианте. Объяснение этому простое: у женщин есть две Х-хромосомы (кариотип 46,ХХ), а у мужчин – только одна (кариотип 46, XY). Y-хромосома значительно меньше и содержит меньшее количество генов.

⚡️Таким образом, если один из генов, расположенных на Х-хромосоме, несет в себе патогенную мутацию, у мужчин мы увидим явную клиническую картину заболевания. А женщины не будут (или почти не будут) иметь симптомов, ведь у них будет работать вторая, нормальная копия того же гена со второй Х-хромосомы. Однако такая женщина является носительницей заболевания и может передавать его своим детям.

👨‍👩‍👧‍👦 Если женщина является носительницей Х-сцепленного заболевания, то вероятность болеть у ее сыновей составляет 50%. А дочери с вероятностью 50% также унаследуют носительство. Это «классическая» схема наследования Х-сцепленных заболеваний.
👨‍👩‍👧‍👦 Однако существует и другая возможность. Если отец болен Х-сцепленным заболеванием, то все его сыновья будут здоровы (ведь они получат от отца не Х, а Y-хромосому), но зато все дочери окажутся носительницами заболевания. И далее, в поколении внуков вновь возникнет 50% вероятность болезни у мужчин и носительства заболевания у женщин.
Понять этот принцип наследования значительно проще глядя на схему (прикреплена ниже)👇👇

🩸Пожалуй самый известный Х-сцепленного наследования заболеваний относится как раз к гематологии - это гемофилия А и В.
Есть и другие примеры - например, синдром Вискотта-Олдрича (заболевание, характеризующееся тромбоцитопенией и иммунодефицитом различной степени выраженности).

🙎‍♀️Но всегда ли носительницы Х-сцепленных заболеваний абсолютно бессимптомны?
Нет, не совсем. Например, у некоторых женщин-носительниц гемофилии отмечается пограничное снижении активности факторов свертывания VIII или IX (то есть активность немного меньше 50%). При этом в повседневной жизни явных проявлений кровоточивости нет, однако они могут появиться в родах или при проведении хирургических операций. Тем не менее, выраженность симптомов несравненно меньше таковой у родственников-мужчин.

🙋‍♀️А могут ли женщины болеть Х-сцепленным заболеванием с полным проявлением симптомов?
Это исключительно редкие случаи, но они есть.
Существует три возможности:
✅Мутации есть в обеих копиях гена (на каждой из Х-хромосом). Такое возможно, если отец болен, а мать оказалась носительницей того же заболевания.
✅У пациентки есть хромосомная аномалия – одна из Х-хромосом отсутствует (кариотип 45,Х0, синдром Шерешевского-Тернера).
✅Нерандомная инактивация Х-хромосомы. Дело в том, что несмотря на наличие у женщин двух Х-хромосом, в каждой клетке активна только одна (то есть «считываются» только ее копии генов). Инактивация X-хромосомы нужна для того, чтобы с двух копий X-хромосом не образовывалось вдвое больше продуктов соответствующих генов (белков), чем у мужчин. В норме этот процесс происходит рандомно (случайным образом), так что в каждой ткани и органе примерно половина клеток содержит одну активную Х-хромосому («материнскую»), а вторая половина – другую («отцовскую»). Однако в некоторых ситуациях наблюдается так называемая неслучайная (неравновесная) инактивация Х-хромосомы. Это состояние, когда в большинстве клеток преимущественно остается активной одна и та же Х-хромосома. Если именно эта хромосома несет в себе мутантный вариант гена, у пациентки может возникнуть клиническая картина «мужского» заболевания.

Всем весны (независимо от количества Х-хромосом)!🌷

Схема Х-сцепленного (рецессивного) наследования.
На левой половине схемы отец болен, а мать здорова, а на правой - отец здоров, а мать является носительницей заболевания.

🦠Герпес-вирус 6 типа (HHV-6)

Также как и его родственники, другие герпес-вирусы, широко распространен в человеческой популяции (его присутствие в организме можно оценить по наличию антител IgG).
👶 Обычно первая встреча с вирусом происходит уже в течение первых двух лет жизни.

😷 Как может протекать эта встреча?
🟡Классическая манифестация у в целом здоровых детей – высокая температура тела, которая держится 3-5 дней, а затем резко проходит. У части детей после нормализация температуры появляется сыпь. Это так называемая детская розеола (внезапная экзантема, шестая болезнь).
🟡Гораздо реже HHV-6 может вызывать осложнения, например энцефалит.
🟡У пациентов, впервые встретившихся с HHV-6 во взрослом возрасте, первичное инфицирование может протекать в виде мононуклеозо-подобное синдрома.
🟡Ожидаемо тяжелее переносят первичную HHV-6 инфекцию и ее реактивацию пациенты после трансплантанции костного мозга и солидных органов. У таких пациентов HHV-6 может вызывать поражение различных органов, включая костный мозга. Воздействие вируса на костный мозг проявляется снижением показателей общего анализа крови.

Резюме: как и в случае с ЦМВ и ЭБВ, ДНК HHV-6 может обнаруживаться крови здоровых людей.
😐Такая находка не говорит о наличии активной инфекции.
🙁 Как и другие герпес-вирусы, HHV-6 может быть опасен для иммуносупрессированных пациентов.
😐 А вот обвинять его в изменениях в анализах крови в целом здоровых людей – не нужно.

#про_болезни

Сегодня обсудим еще двух славных представителей семейства герпес вирусов и их связь с гематологическими заболеваниями 🦠 (и на этом с вирусами, пожалуй, на время закончим).

🦠Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ, EBV)

Абсолютное большинство людей (около 95%) к достижению взрослого возраста успевают однажды встретить ЭБВ, после чего вирус на всю жизнь остается жить в лимфоцитах, эпителиальных клетках и миоцитах.

🧪🧬 Определить это можно, обнаружив антитела к ЭБВ (наличие таких антител называется серопозитивностью). Кроме того, ДНК ЭБВ может периодически обнаруживаться в крови и слюне (в том числе у людей, не имеющих никаких симптомов).

😷 Как может проходить первая встреча человека и ЭБВ?
🟡Бессимптомно и незаметно,
🟡В виде ОРВИ или инфекции с кишечными симптомами (диарея и т.д.),
🟡В виде инфекционного мононуклеоза (ИМ), заболевания с высокой температурой, болью в горле, увеличением шейных лимфатических узлов и селезенки и выраженной слабостью, которая может сохраняться неделями после исчезновения остальных симптомов.
🟡Редко первичная ЭБВ-инфекция может протекать с осложнениями, такими как миокардит или панкреатит.

🩸Может ли ЭБВ-инфекция вызвать гематологические проблемы?
Да – но, к счастью, далеко не у всех тех, кто с ней встречается.

🏥 Что это за проблемы?
🟣Инфекционный мононуклеоз часто протекает с умеренной тромбоцитопенией (проходит самостоятельно, вместе с острым периодом заболевания). Гораздо реже, как и любой другой вирус, может спровоцировать дебют иммунной тромбоцитопении (ИТП). Но ЭБВ в данном случае будет только триггером, первоначально запустившим процесс (дальнейшее течение ИТП никак не будет зависеть от наличия ЭБВ).
🟣ЭБВ опасен для пациентов с некоторыми первичными иммунодефицитами (например, с первичными гемофагоцитарными лимфогистиоцитозами и Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом). Первые проявления этих наследственных заболеваний (лихорадка, гепатоспленомегалия, панцитопения и др.) могут разворачиваться как раз после первой встречи пациента с ЭБВ.
🟣У пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга или солидных органов и получающих иммуносупрессию, ЭБВ может вызывать так называемое посттрансплантационное лимфопротиферативное расстройство (PTLD).
🟣Можно прочитать, что именно ЭБВ вызывает злокачественные заболевания (такие как, например, лимфома Беркитта и лимфома Ходжкина). Действительно, ЭБВ вовлечен в патогенез этих заболевания. Однако вирус не является единственной причиной их развития (если бы это было так, лимфомами болели бы 95% людей на земле).
🟣Хроническая активная ЭБВ-инфекция – очень редкое жизнеугрожающее заболевание, причины развития которого до конца не ясны. Проявляется хронически сохраняющимися симптомами ИМ (лихорадка, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, цитопения).
❣️ Хронической активной инфекций нельзя называть нарастание титра антител к ЭБВ, обнаружение ДНК ЭБВ в биологических жидкостях, длительную слабость после перенесенного мононуклеоза и т.д.

‼️Итого: ЭБВ действительно может быть опасен для людей, имеющих серьезные проблемы с работой иммунной системы – генетически обусловленные или вызванные иммуносупрессивной терапией. Но абсолютное большинство населения планеты не замечает присутствия этого вируса в организме (хотя его ДНК можно обнаружить в крови или слюне здоровых людей).
‼️Также важно отметить, что и у иммуносупрессированных пациентов симптомы ЭБВ связаны в первую очередь с патологической лимфопролиферацией (а не просто с изменениями в анализах крови). Так что не стоит направо и налево обвинять ЭБВ в тромбоцитопении/нейтропении (тем более у пациентов без иммунодефицита).

#про_болезни

🧪🧬 Как диагностируется ЦМВ-инфекция?
🟡IgM к ЦМВ - появляются в течение первых двух недель от момента первичного инфицирования, могут сохраняться в течение нескольких месяцев,
🟡IgG к ЦМВ - появляются примерно через 3 недели от первичного инфицирования, сохраняются пожизненно (обычно носительство ЦМВ определяют как раз по их наличию).
🟡ПЦР ДНК ЦМВ - позволяет количественно оценивать присутствие вируса в крови и других биологических жидкостях организма.

❗️Принято считать, что положительные результаты теста ПЦР означают «активную» инфекция.
Действительно, положительный ПЦР-тест говорит о том, что вирус размножается в организме человека. Но если речь идет о иммунокомпетентном (здоровом) человеке, это еще не означает болезнь!
🦠 Существуют исследования, которые показывают, что у значительной части молодых здоровых взрослых периодически можно обнаружить ДНК ЦМВ в крови, моче и других биологических жидкостях (через некоторое время ДНК вируса может исчезать, затем снова появляться и т.д.).

🙁Другое дело - пациенты с иммунодефицитом.
Например, пациенты после трансплантации костного мозга и солидных органов еженедельно мониторируют ЦМВ нагрузку - потому что в их случае активная репликация вируса, не сдерживаемая иммунной системой, действительно может привести к смертельно опасным последствиям.

🔎 ЦМВ частно начинают искать у пациентов с изменениями в анализах крови (хотя нужно это далеко не всегда).

Действительно, ЦМВ может вызывать тромбоцитопению, лейкопению, нейтропению в некоторых ситуациях:
✅У детей, заразившихся внутриутробно и сразу после рождения.
✅У пациентов с тяжелыми нарушениями работы иммунной системы.
✅Мононуклеозоподобный синдром часто сопровождается умеренной тромбоцитопенией, которая проходит вместе с острым периодом заболевания.
✅Гораздо реже первичная ЦМВ-инфекция (как впрочем и любая другая вирусная инфекция) становится триггером развития иммунной тромбоцитопении (ИТП). Но именно триггером, «спусковым крючком», а не механизмом тромбоцитопении. Далее ИТП протекает как самостоятельное заболевание, уже не зависящее от присутствия ЦМВ.

❓Почему не рационально искать ЦМВ у всех пациентов с изменениями в анализе крови?
🤷‍♀️Потому что вероятность найти ЦМВ - весьма высока (см. распространенность носительства выше).
🤨Однако просто найти ЦМВ - не значит понять причину тромбоцитопении/нейтропении/частых ОРВИ/субфебрильной температуры/повышенной утомляемости и пр.пр.пр.

‼️Лабораторные тесты подтверждают инфицирование, но инфицирование не равно ЦМВ-болезни. Если бы все носители ЦМВ действительно болели, здоровых людей на планете практически не осталось бы.

🤔 Кроме того, стоит подумать: а что нам даст положительный IgG или даже ПЦР у здорового ребенка (например, с доброкачественной нейтропенией)? Как мы воспользуемся этой информацией?
❌ Вылечить носительство - НЕЛЬЗЯ, вирус не исчезнет из организма.
Увы, никакой виферон и все прочие «фероны», полиоксидоний и даже экстракт печени единорога барбарийской утки не могут ничего поделать с наличием ЦМВ.

🏥 Препараты для лечения ЦМВ-болезни (болезни, а не носительства!) существуют (ганцикловир, фоскарнет) - но это не «волшебные таблетки», а серьезные препараты, используемые в стационарах, эффективные, но не лишенные нежелательных явлений. Поэтому и назначают их только тем, для кого ЦМВ действительно опасен.

P.S. Пост про ЦМВ получился таким длинным, что ЭБВ и герпес-вирус 6 типа будут в следующий раз😜

Цитомегаловирус и когда его нужно (или не нужно) искать

🦠 Цитомегаловирус (ЦМВ, CMV) - один из представителей семейства герпес-вирусов.
🏠 Как и для всех герпес-вирусов для него характерна одна особенность: однажды встретившись с организмом человека, он остаётся в нем навсегда.
Присутствие ЦМВ в организме называют носительством или ЦМВ-позитивностью.
😷 Спойлер: такое присутствие еще не означает заболевания.

❓Как часто встречается носительство ЦМВ?
📊 Распространенность различна в разных странах и группах населения. Например, в США ЦМВ-позитивны 60-80% взрослых, но у детей этот процент существенно ниже.
В развивающихся странах первая встреча с ЦМВ происходит раньше, и большинство детей инфицированы им к возрасту 3 лет.
Российская статистка говорит, что ЦМВ-позитивно до 90% доноров крови (обычно это молодые взрослые).

❓Как протекает первая встреча ЦМВ и пациента?
Все зависит от самого пациента, а точнее от его иммунной системы.

✅У большинства в целом здоровых детей первичное инфицирование проходит бессимптомно - мы даже не знаем, что оно уже случилось.
✅Примерно у 10% детей и подростков первая встреча с ЦМВ проходит, как острое заболевание с повышением температуры, возможен мононуклеозоподобный синдром (повышенная температура, увеличение лимфатических узлов, слабость, боль в горле). Аналогичные проявления при первичном инфицировании будут и у взрослых. Острый период заболевания проходит самостоятельно (осложнения редки), но вирус остаётся в организме пациента на всю жизнь.
➕ Кстати возможно и повторное инфицированием новым штаммом вируса (в течение жизни мы можем собрать в себе целый набор разных штаммов, но все равно не иметь никаких проявлений).

⚡️В каких случаях можно опасаться более тяжелого течения первичной ЦМВ-инфекции?
🟡У детей, заразившихся внутриутробно (обычно так бывает, если мама впервые заразилась ЦМВ в время беременности),
🟡У новорожденных, особенно недоношенных, заразившихся сразу после рождения,
🟡У пациентов с серьезными нарушениями в работе иммунной системы, такими как: первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации костного мозга и солидных органов, иммуносупрессивная терапия (отмечу отдельно: частые ОРВИ к этой категории явно не относятся).

У этих же пациентов возможны клинические проявления не только при первом контакте с ЦМВ, но и при реактивации инфекции. Например, пациент был бессимптомным носителем, но после трансплантации костного мозга развилась болезнь.

Продолжение 👇👇👇

Тромбоцитопения и вирусы 🦠

🦠 Вызывать тромбоцитопению могут практически любые вирусы: от лихорадки Денге, ВИЧ-инфекции, кори и гепатита С до банальных ОРВИ.
👌К счастью, в большинстве случаев эта тромбоцитопения транзиторная - то есть она пройдёт вместе с вирусной инфекций.

🤧 В педиатрической практике чаще всего встречается тромбоцитопения на фоне или после респираторных вирусных заболеваний.

🏥 Известно, что среди пациентов, госпитализированных с тяжелым течением гриппа, тромбоцитопения встречается практически у каждого третьего.

А что насчет остальных ОРВИ у пациентов, получающих амбулаторное лечение?
🧐 Точных данных по этому поводу нет - хотя бы потому, что в абсолютном большинстве случаев ОРВИ нет необходимости в контроле анализа крови.
Одно достаточно крупное исследование показало, что тромбоцитопения отмечается примерно у 5% пациентов с ОРВИ (при этом у другой части пациентов те же самые вирусы вызывали, наоборот, повышение числа тромбоцитов).

Так что же делать, если на фоне/сразу после ОРВИ общий анализ крови показывает сниженное число тромбоцитов?
✅В большинстве таких случаев число тромбоцитов снижено незначительно (в диапазоне 100-150 тыс/мкл). Такое снижение не приводит к развитию кровотечений и обычно разрешается самостоятельно в течение нескольких дней/недель.
🙂Так что можно просто пересдать анализ через 2-3 недели. Если число тромбоцитов пришло в норму, то никаких дополнительных действий не требуется. В том числе нет необходимости специально контролировать ОАК на фоне следующих эпизодов вирусных инфекций.
✅Гораздо реже вирусные инфекции (практически любые) могут провоцировать дебют иммунной тромбоцитопении (ИТП), заболевания при котором иммунная система начинает разрушать собственные тромбоциты.
🩸Тогда у пациента есть симптомы кровоточивости, а число тромбоцитов может падать очень низко (буквально до 0).
‼️ Глубокая тромбоцитопения (менее 30 тыс/мкл) - показание к консультации гематолога в экстренном порядке.

P.S. Интригующую тему связи (или ее отсутствия) тромбоцитопении и ЦМВ, ЭБВ и герпес-вируса 6 типа разберем отдельно в следующий раз.

Сегодня о синдроме Швахмана-Даймонда (собирались на прошлой неделе, но отвлеклись на ретикулоциты:)

👶 Начнем немного издалека: у большинства грудничков с нейтропенией имеет место вполне безобидная доброкачественная нейтропения детского возраста (ДНДВ - о ней уже было несколько постов).
А вот дифференцировать ДНДВ приходится в основном от врожденных нейтропений, генетически обусловленных заболеваний, при которых нарушена выработка нейтрофилов костным мозгом. В отличие от ДНДВ эти заболевания не проходят с возрастом и сопровождаются значительным риском инфекционных осложнений.

Синдром Швахмана-Даймонда (СШД) – одна из таких врожденных нейтропений. Однако нейтропения – не единственная проблема пациентов с СШД.

Проявления СШД обычно становятся заметны на первом году жизни:
✅Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Тяжесть может варьировать от практически бессимптомной до тяжелой (стеаторея, задержка физического развития).
✅Гепатомегалия и увеличение активности печеночных трансаминаз,
✅Проявления костно-мозговой недостаточности: нейтропения (выраженность варьирует от легкой до глубокой), реже могут присутствовать и анемия, и тромбоцитопения,
✅Рецидивирующие грибковые и бактериальные инфекции. Являются следствием как нейтропении, так и функциональной неполноценности нейтрофилов.
✅Также у части пациентов могут быть скелетные аномалии, пороки сердца и когнитивные нарушения.

Из-за проблем с работой поджелудочной железы дети с СШД иногда становятся пациентами сначала гастроэнтеролога, а уже потом гематолога.

🔬🧬 Как подтверждается диагноз?
🔵Если клинические проявления пациента похожи на перечисленные выше, для уточнения диагноза проводится молекулярно-генетическое исследование (ген SBDS, а также гены EFL1, DNAJC21 и SRP54).
🔵Кроме того, обязательным является исследование костного мозга (в момент постановки диагноза и периодически в дальнейшем). Это исследование направлено прежде всего на оценку риска злокачественной трансформации заболевания (см. ниже).
🔵Для оценки дисфунции поджелудочной железы используется определение эластазы кала (эластаза – фермент, вырабатываемый поджелудочной железой).

👶👦👨Как меняется течение заболевание с возрастом?
👇Повышение активности трансаминаз и гепатомегалия обычно отмечаются на первом году жизни, а затем проходят.
👇Экзокринная недостаточность поджелудочной железы также обычно становится менее выраженной к дошкольному возрасту.
⚡️А вот гематологические проявления СЩД, в целом, не имеют тенденции к облегчению с возрастом. Напротив, у пациентов с СШД есть высоких риск появления хромосомных поломок в клетках костного мозга. Такие поломки приводят к развитию миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), часто уже в детском и молодом возрасте.

🏥 Как лечат таких пациентов?
Терапия зависит от тяжести проявлений.
💉Пациентам с частыми и тяжелыми инфекционными эпизодами могут требоваться инъекции Г-КСФ (препарат, который стимулирует выход выработку нейтрофилов костным мозгом),
💊 При выраженной недостаточности поджелудочной железы необходима заместительная ферментная терапия и профилактический прием жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).
🩸Пациентам с глубокой цитопений, а также трансформацией в МДС/ОМЛ показана аллогенная трансплантации костного мозга.

P. S. Ниже прикреплю два обзора 2023года: англоязычный из Blood и русскоязычный авторства моих коллег из НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева 📚

#про_болезни@hem_likbez

Обсуждение интерпретации числа ретикулоцитов с опозданием, но готово:)

❗️Оценка числа ретикулоцитов наряду с оценкой MCV - основа дифференциального диагноза анемии.
⏩Чаще всего для оценки числа ретикулоцитов используют относительный показатель RET% (% от числа эритроцитов).
Здесь уже есть небольшая путаница, так как относительное число ретикулоцитов может быть выражено в % или промилле (1%=10 промилле).

Нормы для показателя RET% немного отличаются в разных источниках, но в целом можно ориентироваться на следующие цифры:
👩 Взрослые и дети старше года: 0,5-2%,
🧒 Дети до 1 года: 0,5-3%,
👶 Новорожденные: 2,5-6,5%.

🤔 В чем тут подвох? В том, что эти нормы относятся к людям БЕЗ анемии.
А у пациентов с анемией мы должны использовать другие параметры, чтобы оценить адекватность ответа костного мозга на снижение концентрации гемоглобина.

Что это за параметры:
🟡RI (ретикулоцитарный индекс, корригированный ретикулоцитоз),
RI=RET% х (Ht пациента / Норм. Ht)
🟡RPI (индекс продукции ретикулоцитов)
RI=RET% х (Ht пациента / Норм. Ht) / MC
MC - коэффициент, зависящий от степени снижения гематокрита
🟡Абсолютное число ретикулоцитов (но и здесь нормы здоровых людей сложно относить к пациентам с анемией).
В некоторых источниках термины RI и RPI используют как синонимы, это тоже вносит дополнительную путаницу.

⏩RI желательно использовать у пациентов с легкой и средней тяжестью анемии, а RPI - при тяжелой анемии.

Для расчета рекомендую свой любимый MDCalc (и там же можно посмотреть формулы расчета в более читабельном виде)👇

https://www.mdcalc.com/calc/1667/absolute-reticulocyte-count-reticulocyte-index

‼️Одним словом: чем тяжелее анемия, тем сильнее корригированный ретикулоцитоз, на который нужно ориентироваться, отличается от цифры RET%, которую мы видим в бланке лаборатории.

⏩Как интерпретировать результаты:
🟣RI>3, RPI>3 - адекватный ответ костного мозга (так бывает, например, при гемолизе или острой кровопотере),
🟣RI<2, RPI<2- недостаточный ответ костного мозга, гипорегенераторная анемия (например, анемия Даймонда-Блекфена и другие аплазии кроветворения).
🟣Значения от 2 до 3 - пограничная «серая» зона.

Почему это важно?
Обсудим на примере, из опроса:

🧒Ребенок 1 год
🩸Hb 70 г/л, эритроциты 2,57 млн/мкл, Ht 20,6%, RET% 0,6%.
Норма RET% 0,5-2% - получается наш пациент укладывается в нее и анемия как будто бы норморегенераторная.
НO!
Посчитаем RI и RPI (вернее MDCalc посчитает):
RI 0,33%
RPI 0,2
То есть ответ костного мозга не адекватный и анемия гипорегенераторная.
👩‍⚕️ И наш диагностический поиск пойдет по другому пути.

P.S. А у малыша из первого опроса относительное число ретикулоциов укладывается в норму новорождённых. Анемии у него нет, так что никакие индексы дополнительно можем не рассчитывать. Если это и можно назвать ретикулоцитозом, то только физиологическим.

#про_анализы@hem_likbez

В постах про анемии регулярно встречаются термины «ретикулоцитопения» и «ретикулоцитоз».
Давайте проверим, одинаково ли мы их понимаем (обсудим, естественно, завтра).
👇👇👇

Недавно я пообещала коллегам делиться полезными статьями - так что прикрепляю две, посвященные АДБ (просто хороший обзор и свежие рекомендации по диагностике и терапии)👇

#про_болезни@hem_likbez

Сегодня об анемии Даймонда-Блекфена (АДБ).

Сначала небольшое лирическое отступление.
Дефицит железа – самая частая причина анемии у детей и взрослых.
❗️Однако из этого правила есть исключение: для доношенных (!) малышей младше 4-6 месяцев дефицит железа не характерен. Столь раннее развитие ЖДА возможно у детей, перенесших значимую кровопотерю, однако такие ситуации редки.

👶 Поэтому, выясняя причину анемии у ребенка первых месяцев жизни, мы должны в первую очередь подумать о другом:
🟡гемолитическая болезнь новорожденных и внутриутробные инфекции (у новорожденных),
🟡физиологическая анемии (на самом деле не анемия, а вариант нормы, как мы уже когда-то обсуждали),
🟡анемия недоношенных,
🟡наследственные анемии.
В последней категории относятся наследственные гемолитические анемии, гемоглобинопатии (их тоже как-нибудь обсудим) и анемия Даймонда-Блекфена (АДБ), о которой речь пойдет сегодня.

🩸Итак, АДБ:
✅Редкое заболевание (примерно 5 случаев на 1 млн родившихся живыми детей),
✅Обусловлена генетически (известно более 10 генов, мутации в которых могут приводить к развитию АДБ, и их список регулярно пополняется),
✅Вызвана нарушением продукции эритроцитов в костном мозге,
✅Примерно у половины пациента анемия сочетается со стигмами и пороками развития (характерны низкий рост, особенности строения лица, пороки развития мочевыводящей системы, сердца и скелета).

👶 Классический» портрет пациента с АДБ:
🔴ребенок первого года жизни (обычно 0-4 месяца) с жалобами на бледность и вялость, у которого обнаруживается тяжелая анемия (Hb может падать до 40 г/л и даже ниже),
🔴нормальный или повышенный MCV,
🔴явно сниженное число ретикулоцитов,
🔴число лейкоцитов и тромбоцитов обычно в норме (хотя у части пациентов может быть легкая нейтропения и/или тромбоцитопения),

🧬 🔬 Как подтверждается диагноз:
🔴пункция костного мозга показывает резкое сужение красного ростка кроветворения (то есть при в целом нормальной клеточности костного мозга количества предшественников эритроцитов резко уменьшено),
🔴обнаружением патогенной мутации в одном из генов, ответственных за развитие АДБ (впрочем, у определенной части пациентов такие мутации выявить не удается – это не строго обязательный критерий диагноза).

👩‍⚕️Как лечат пациентов с АДБ:
✅на первом году жизни дети с АДБ получают регулярные переливания эритроцитной массы, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина на приемлемом уровне,
✅после года первой линией терапии является длительный прием низких доз глюкокортикостероидных гормонов (несмотря на то, что АДБ не является аутоиммунным заболеванием, на терапию стероидами отвечает от 50 до 75% пациентов),
✅пациенты, не ответившие на терапию глюкокортикостероидами являются кандидатами на проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Если проведение алло-ТГСК по какой-то причине невозможно, пациент продолжает регулярные переливания крови и прием препарата, выводящего из организма избыток железа.
✅прием аминокислоты L-лейцина может помочь компенсировать задержку роста,
✅существует несколько новых препаратов (например, сотатерцепт), применение которых у пациентов с АДБ в настоящее время находится на стадии клинических исследований.

❗️У определенной части пациентов с АДБ наступает спонтанная ремиссия со стабилизацией концентрации гемоглобина. Согласно данным международных регистров доля таких пациентов может составлять 20% (по моим личным наблюдениям, она несколько ниже).

❗️С возрастом важной проблемой пациентов с АДБ становится перегрузка организма железом, наступающая из-за постоянных переливаний крови. Избыток железа накапливается в органах-мишенях (печень, миокард, эндокринные железы) и начинает повреждать их. Поэтому крайне важным является правильное проведение хелаторной терапии, позволяющей выводить из организма избыток железа.
❗️Кроме того, у взрослых пациентов с АДБ существует повышенный риск развития злокачественных заболеваний системы кроветворения (миелодиспластический синдром, острый миелоидный лейкоз) и солидных опухолей (рак толстой кишки, остеогенная саркома, опухоли женской репродуктивной системы).

#про_болезни@hem_likbez
 

Если Вы видите очень нетипичный случай заболевания - задумайтесь. Возможно, это вполне типичный случай другого заболевания.

🩺 Это моя любимая цитата на медицинскую тему, давно хотела ей поделиться. Слова принадлежат Луису Даймонду (1902-1999), американскому врачу, одному из основоположников детской гематологии.

Цитату я однажды увидела в виде эпиграфа к докладу на конгрессе. Жалею, что не успела тогда записать - так что цитирую не дословно и в переводе с английского. Но смысл передан точно :)

👆Сказанное особенно справедливо по отношению к редким, орфанным заболеваниям. Нередко вначале их принимают за более распространенные проблемы. В последнее время мы много времени уделили «частому» (доброкачественной нейтропении и ЖДА), пора поговорить и о редкостях.

🧬Так что следующую неделю мы посвятим анемии Даймонда-Блекфена и синдрому Швахмана-Даймонда - редким причинам анемии и нейтропении, соответственно. А своими названиями они обязаны тому самому доктору Даймонду, с чьих слов начинался этот пост.

👆Мнения ученых, как обычно, разделись :)

Полноценной статистикой наши результаты, конечно, назвать нельзя, но все равно получилось интересно.
Спасибо всем ответившим!❤️

Хочется наконец закончить с «железной» темой (временно, так как она бесконечна🙂)
Напоследок мини-опрос из области моего личного научного интереса👇.

Полимальтозат железа (или железа гидроксид полимальтозный комплекс) в виде капель (обычно Мальтофер) - самый часто используемый препарат железа у маленьких детей.

Однако известно, что работает он не у всех. Опубликованных цифр на этот счет, кажется, нет (наверное, коммерческая тайна производителя 😈).

📊 Моя личная статистика не репрезентативна, так как те, кому препарат помог, к гематологу не приходят.

Поэтому большая просьба ответить на вопрос ниже педиатрам и тем, у кого есть личный опыт приема данного препарата👇👇👇

Про терапию препаратами железа, я писала еще в самом начале своего блогерского пути :)

Не буду повторяться, приведу ссылки на те посты:
💊Пероральная терапия у взрослых: https://t.me/hem_likbez/16
💊У детей: https://t.me/hem_likbez/17
💉Когда нужно внутривенное железо: https://t.me/hem_likbez/11
☁️ «Мягкое железо»: https://t.me/hem_likbez/18

Сегодня предлагаю обсудить длительность и критерии завершения приема пероральных препаратов железа.
🟡Наиболее распространенная рекомендация по длительности терапии: не менее 3 месяцев (с ремаркой, что может потребоваться и 6, и даже больше).
🟡Российские КР пишут, что у детей «длительность лечения <…> может варьировать от 1 до 3 месяцев».
На мой взгляд, это излишне оптимистично: 1 месяца будет явно мало.

🤔 Интересно, что далеко не все рекомендации содержат четкое указание на целевой уровень ферритина после терапии.
Из того, что доступно:
🔹Российские КР: 40-60 мкг/л (из формулировки не совсем ясно, касается ли это только взрослых или детей тоже; отдельных рекомендаций для детей нет).
🔹UpToDate: взрослые - 50 мкг/л, дети - 20 мкг/л.
В отдельных ситуациях показатель может быть выше: например, при синдроме беспокойных ног - 75 мкг/л.
🔹 Канадские рекомендации: 100 мкг/л у детей и взрослых.
Честно говоря, не знаю, как предполагается этого добиваться у маленьких детей.

👉В целом логика понятна: нужно не просто поднять ферритин до нижней границы нормы, а создать хотя бы небольшой дополнительный запас.
🤔Однако, оптимальный размер этого запаса по-видимому точно не известен, поэтому кроме общих рекомендаций необходимо оценить конкретную клиническую ситуацию.

Обычно я использую у детей целевое значение 30 мкг/л, но иногда оно может быть выше. Например, при высоком риске кровопотери у пациентов с патологией гемостаза и рецидивирующими носовыми или маточными кровотечениями.

👶 С другой стороны, как мы недавно обсуждали, у маленьких детей взятие крови из вены может быть большой проблемой.
UpToDate рекомендует для таких ситуаций очень разумный, по-моему, выход: принимать препарат железа в течение еще одного месяца после момента нормализации все эритроцитарных показателей (Hb, RBC, MCV, MCH, RDW). Показатели ОАК можно отслеживать в капиллярной крови (из пальца).

Коллеги, а как поступаете Вы?

#про_анализы #про_болезни

А сегодня наконец обсудим критерии дефицита железа.

Именно обсудим, потому рекомендации относительно пороговых значений ферритина и НТЖ существенно различают в разных руководствах. И какой вариант самый правильный - науке мне не известно 🤷‍♀️.

❗️Важная оговорка: мы обсуждаем в целом здоровых людей. Диагноз дефицита железа при сердечной и почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника и др. - отдельная большая тема.

🙋‍♀️🙋‍♂️Итак, критерии дефицита железа у взрослых:
✅Российские КР (2025): Ферритин < 11 мкг/л, НТЖ < 17,8% (нормы указаны в таблице по диф.диагнозу ЖДА и АХЗ без уточнения возрастной группы),
✅ВОЗ: Ферритин < 15 мкг/л (у здоровых) и < 70 мкг/л (у пациентов с признаками инфекции или воспаления),
✅UpToDate: Ферритин < 30 мкг/л и/или НТЖ < 20%,
✅Британское общество гематологов (2021): ферритин < 15 мкг/л (при наличии воспалительного процесса дефицит не исключен при ферритине 15-150 мкг/л), НТЖ < 16%, среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах < 29 пг,
✅Американская ассоциация гастроэнтерологов (2020): Ферритин < 45 мкг/л,

👶👧У детей:
✅Российские КР (2025): Ферритин < 11 мкг/л, НТЖ < 17,8% (в рекомендациях по диагностике нет разделения детей и взрослых),
✅ВОЗ: дети до 12 лет - Ферритин < 12 мкг/л (у здоровых) и < 30 мкг/л (у пациентов с признаками инфекции или воспаления), старше 12 - нормы взрослых.
✅UpToDate: Ферритин < 15 мкг/л,
✅Британское общество гематологов (2021): младше 5 лет ферритин < 12 мкг/л, старше 5 лет ферритин < 15 мкг/л (при наличии воспалительного процесса дефицит не исключен при ферритине 15-150 мкг/л), НТЖ < 16%,
✅Австралийские рекомендации: ферритин < 20 мкг/л - дефицит, ферритин 20-50 мкг/л - возможный дефицит,

🤯 Почему рекомендации так расходятся?
Выбор границы нормы - всегда в некоторой степени условность и в то же время поиск оптимального соотношении чувствительности и специфичности.
👆Поднимем норму выше - точно не пропустим ни одного больного (высокая чувствительность), но сочтем больными и зря начнём лечить несколько здоровых (снизится специфичность).
👇И наоборот, снизив порог нормы, мы не будем зря лечить здоровых (высокая специфичность), но пропустим несколько больных (пострадает чувствительность).
Выбирая между чувствительностью и специфичность, авторы разных рекомендаций сделали разный выбор.

❓Какие еще выводы можно сделать из такого многообразия референсов?
❗️Диагноз не может основываться на единственной цифре в бланке анализа крови - помимо концентрации ферритина мы должны учитывать картину общего анализа крови (Hb, MCV, RDW, а теперь еще и Ret-He и %Hypo-He) и факторы риска развития дефицита железа.

🟠Обычно я ориентируюсь на отсечки 30 и 15 мкг/л у взрослых и детей соответственно.
🔴Но мне нравится подход австралийских рекомендаций с категорией вероятного дефицита железа.
Вполне классическая ЖДА может быть у ребенка с концентрацией ферритина 20 мкг/л. Если в остальном нас ничего не смущает, формально нормальная (но близкая к нижней границе нормы) концентрация ферритина еще не повод сомневаться в диагнозе, повторять обмен железа и т.д.

🤔 Сложнее всего принять решение в тех ситуациях, когда ферритин пограничный, а изменений в ОАК еще нет. Что это: норма или самая ранняя стадия дефицита железа? Получается, что наверняка ответить на этот вопрос невозможно 🤷‍♀️.

Коллеги, а Вы на какие нормы ориентируетесь?

#про_анализы@hem_likbez

👆Итак, мнения ученых разделились :)
Впрочем, и действующих рекомендациях можно найти разные варианты.

Например:
✅Согласно российским КР нужно исследовать полный набор (железо, ОЖСС/трансферрин, рассветный НТЖ, ферритин) во всех случаях, у детей и взрослых.

✅А вот ресурс UpToDate предлагает несколько стратегий на выбор:
🟡Исследовать полный набор параметров. Так точно следует поступать у пациентов с сопутствующими заболеваниями или не совсем типичной картиной общего анализа крови, а при подозрении на наличие воспалительного процесса можно сразу добавить к этому набору СРБ.
🟡У пациентов без сопутствующей патологии, с характерными изменениями в ОАК и очевидными факторами риска дефицита железа можно ограничиться для начала исследованием концентрации только ферритина.
🟡У пациентов с очень большой вероятностью ЖДА (см.предыдущий пункт) можно вместо исследования биохимических параметров сразу рекомендовать прием перорального препарата железа. Если через 3-4 недели мы получим желаемый эффект (прирост гемоглобина на 10 г/л и более), диагноз дефицита железа будет подтвержден.

✅Мое сугубо личное мнение (низкий уровень доказательности 😅): разумны все три подхода.

Больше всего вопросов ожидаемо вызывает последний путь (дать препарат железа без биохимического подтверждения его дефицита).
❓Что значит «очень большая вероятность ЖДА»?

Пара примеров из педиатрической практики:👇
👶 Ребенок 1,5 года, легкая анемия и явный микроцитоз. Предыдущие ОАК: в 3 мес - норма, в 1 год - Hb и MCV близки к нижней границе нормы (но в норме). Фактор риска: большая часть рациона - ГВ, прикорм ест неохотно, мясо почти не ест.
🙎‍♀️Девочка-подросток, тоже легкая анемия и явный микроцитоз. Предыдущий ОАК 2 года назад (и все доступные более ранние) - норма. Год назад - менархе, с тех пор тяжелые менструальные кровотечения (мы это точно выяснили при подробном прицельном опросе).
В обоих случаях других изменений в ОАК нет (разве что умеренный тромбоцитоз) и в соматическом статусе ничего не смущает.

❓Вопрос: ок - наверняка ЖДА, но почему бы им все равно не сдать биохимию перед приемом железа?

❓Вопрос: ок - наверняка ЖДА, но почему бы им все равно не сдать биохимию?

➖Минусы не критичные, но они есть:
🟣Для малыша сдача крови из вены может стать отдельным приключением (может даже не получиться вовсе),
🟣Это скорее всего дополнительный визит в поликлинику/лабораторию - не страшно, но может быть неудобно (и тогда сдача крови и начало терапии отложатся),
🟣Пациент может сдать кровь на хвосте ОРВИ или наоборот, утром сдать кровь, а вечером затемпературить. Мы получим нормальный ферритин на фоне воспаления и не будем знать, как его расценивать.

🤨Впрочем, в текущих реалиях подход «без биохимии» имеет и два очевидных возражения:
🟣Пробная терапия 3-валентным железом* может не увенчаться успехом даже при явном дефиците железа - у определенного процента пациентов эти препараты не сработают.
*Эффективность препаратов в ближайшее время тоже обязательно обсудим.
🟣Такой подход - отступление от действующих российских КР (увы!).

🤔Так что выводы делайте сами, единственно правильного ответа здесь нет.

P.S. Догадываюсь, что многие ждут заветных цифр пороговых значений НТЖ и ферритина - уже пишу:)
Там тоже большой простор для дискуссий.

#про_анализы@hem_likbez

Как я и обещала, на этой неделе обсудим критерии дефицита железа у взрослых и у детей.

Но прежде, чем переходить к определению дефицита, вспомним, как мы его оцениваем.

Итак, показатели обмена железа:
🟡Железо сыворотки (СЖ) - показатель меняется в течение дня, зависит от приема пищи и железосодержащих добавок.
👇при ЖДА, но из-за своего непостоянства само по себе не может использоваться в качестве критерия дефицита железа.
🔸Трансферрин (ТФ) - белок переносчик железа, при ЖДА концентрация 👆.
🔸ОЖСС (общая железосвязывающая способность) - характеризует количество железа, которое может связать кровь пациента. Поскольку основным белком-переносчиком является трансферрин, ОЖСС пропорциональна концентрации ТФ, при ЖДА также 👆.
🔸НТЖ (насыщение трасферрина железом) - расчетный показатель,
может быть вычислен по формулам:
НТЖ=СЖ/ОЖСС х 100 или
НТЖ=СЖ/ТФ х 3,98.
При ЖДА 👇.
🔸Ферритин - белок, отвечающий за хранение запаса железа, показатель, на котором основано большинство рекомендаций по диагностике дефицита железа.
При ЖДА 👇.
‼️Главный минус: концентрация повышается на фоне любого воспаления, маскируя дефицит железа.
🔸рТФР (растворимые рецепторы трансферрина) - показатель не относится к рутинным тестам, может быть использован для дифференциальной диагностики ЖДА и анемии хронического воспаления (при ЖДА 👆). В педиатрической практике применяется мало, так как надежных референсов для детей нет.

С недавнего времени к биохимическим характеристика обмена железа добавились несколько ретикулоцитарных индексов. Эти индексы могут быть рассчитаны современными гем.анализаторами в дополнение к обычным параметрам общего анализа крови (на данный момент уже вполне доступны в сетевых лабораториях, например, в Гемотесте).

🔸Гемоглобин ретикулоцитов (CHr или Ret-He) - 👇при ЖДА, не зависит от воспаления (но снижен и при талассемии),
🔸 Процент гипохромных эритроцитов (%HYPO, %HPO, %Hypo-He) - 👆при ЖДА, не зависит от воспаления (но повышен и при талассемии),
🔸Дельта гемоглобин (Delta-He) - разница между содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и эритроцитах, в норме - положительная величина, при ЖДА 👇 вплоть до отрицательных значений. Но также снижается при воспалении.

👉Ретикулоцитарные индексы были специально разработаны для ранней диагностики ЖДА (их изменения предшествуют анемии).
➕Большим плюсом является то, что они могут быть сразу оценены вместе с ОАК, без дополнительной сдачи биохимического анализа крови (особенно актуально для пациентов из групп риска по дефициту железа).
➖Минус состоит в том, что общепринятых норм пока нет - мы можем ориентироваться исключительно на референсы конкретной лаборатории (в отношении детей, эти референсы могут оказаться неточными).

P.S. «Золотым стандартом» диагностики дефицита железа в организме считается окраска костного мозга Берлинской лазурью.
Как Вы понимаете, несмотря на надежность, популярностью методика не пользуется 😈.

‼️А теперь внимание, ниже интересный вопрос для коллег.
Спойлер: в данном случае речь не о правильном/неправильном, а о разных подходах. Их плюсы и минусы обсудим завтра вместе с результатами опроса 👇👇👇

Какого набора показателей (помимо ОАК) достаточно для диагностики железодефицитного состояния?
Ниже полностью приведены варианты ответа, а в самом вопросе они названы кратко.

🟣🧪🧪Всем пациентам нужно исследовать железо, ферритин, ОЖСС/трансферрин и НТЖ - так надежнее.

🟣🧪В ситуациях, когда дефицит железа высоко вероятен, а признаков воспаления нет, можно обойтись ферритином.

🟣💊 При явном подозрении на ЖДА можно сразу дать пациенту пероральный препарат железа, а обмен железа исследовать только при неэффективности препарата (оценим через 3-4 недели).

#про_анализы@hem_likbez

Большое спасибо всем проголосовавшим! 🧡

И простите мне мою криворукость с невозможностью выбрать несколько вариантов тем.

Подведем итоги (сравниваю с похожим опросом в октябре, когда нас было значительно меньше):
👩‍⚕️ врачи по-прежнему имеют численный перевес, но теперь гематологи оказались в меньшинстве - сознаюсь, я рада, так как пишу в первую очередь для коллег других специальностей (гематологи, простите 💔).
🙎‍♀️Немедики в меньшинстве, но все равно есть - так что продолжу переводить с медицинского на человеческий.
🧑‍🎓 Стало чуть больше студентов/ординаторов - это здорово, очень надеюсь, что информация вам пригождается.

По темам:
С большим отрывом побеждает команда знатоков ЖДА и ЛДЖ - значит в ближайшее время я соберусь с силами и напишу.
Тема бесконечная и как ни странно, совсем не однозначная - будет, что обсудить и о чем поспорить 🔥🔥🔥.

Спасибо всем, кто написал предложения в комментариях - я не всем отвечаю, но все прочла (и внесла в свой списочек 🤪).

Уважаемые подписчики!
Вас уже больше 4 тысяч - явно пора снова провести мини-опрос.
Пожалуйста, пройдите его и помогите мне определиться с контентом на ближайший месяц 👇👇

Что такое гемолиз?

🔴Гемолиз – преждевременное разрушение эритроцитов.
🗓️В нормальных условиях эритроциты циркулируют в кровотоке около 120 дней.
При этом ежедневно около 1% «постаревших» эритроцитов разрушается, а взамен костный мозг выбрасывает эквивалентное количество молодых клеток. Таким образом обеспечивается поддержание стабильного количества эритроцитов и нормальной концентрации гемоглобина.

⏳ Однако, в ряде ситуаций, эритроциты разрушаются преждевременно и в бОльшем количестве. Костный мозг пытается компенсировать этот процесс ускоренным выбросом новых клеток. Если скорость разрушения эритроцитов превышает возможности компенсации, у пациента развивается анемия (гемолитическая).

❓Чем может быть вызван гемолиз?
Существует много причин этого процесса. Обычно их разделяют на наследственные особенности самих эритроцитов и причины, воздействующие на эритроциты извне 👇:

1️⃣ Наследственные гемолитические анемии – вызваны генетически обусловленными особенностями эритроцитов, которые делают их более «хрупкими», чем эритроциты здоровых людей.
2️⃣ Внешние (по отношению к эритроцитам) варианты гемолиза можно разделить на иммунные и неиммунные.
🟡Иммунные гемолитические анемии вызваны наличием антител к эритроцитам пациента. Это могут быть ауто-антитела, которые «по ошибке» вырабатывает собственная иммунная система или антитела к эритроцитам ребенка, вырабатываемые иммунной системой мамы (так бывает при гемолитической болезни новорожденных).
🟡К неиммунные причинам относится множество редких вариантов от заболевания малярией и укусов некоторых змей до фрагментации эритроцитов вследствие механического воздействия (например, при наличии искусственных клапанов сердца). Полный список вариантов - тема для отдельного большого поста.

❓Каким образом можно заподозрить наличие у пациента гемолиза и какое первичное обследование при этом нужно?

1️⃣ Клинически:
🟣симптомы анемии (слабость, тахикардия и т.д.) – могут отсутсвовать при нетяжелой анемии,
🟣желтушность кожи и склер - выраженность может быть разной в зависимости и интенсивности гемолиза,
🟣увеличение селезенки - если гемолиз течет длительно,
🟣темный, как чайная заварка цвет мочи - постоянно или в период обострения процесса.

2️⃣ Общий анализ крови:
🟣анемия - то есть снижение гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов),
🟣ретикулоцитоз - увеличение числа ретикулоцитов, молодых форм эритроцитов.

☝️Возможен субклинический гемолиз, при котором работа костного мозга компенсирует ускоренное разрушение эритроцитов и концентрация гемоглобина остается в норме, но число ретикулоцитов повышено и в этом случае.

3️⃣ Мазок периферической крови: могут быть обнаружены эритроциты необычной формы, характерные для различных наследственных гемолитических анемий (например, сфероциты), или «обломки» эритроцитов (так называемые шизоциты), характерные для механической фрагментации.

4️⃣ Биохимический анализ крови:
🟡повышение концентрации непрямого и общего билирубина,
🟡повышение активности ЛДГ (неспецифичный показатель, так как ЛДГ – маркер распада любых клеток),
🟡снижение концентрации гаптоглобина (белка-переносчика свободного гемоглобина)*

*Показатель неинформативен у детей до 1,5 лет (в связи с недостаточной выработкой гаптоглобина в печени), и наоборот, может быть не снижаться при сочетании гемолиза с течением воспалительного процесса. 

👆Перечисленные выше тесты помогают заподозрить и подтвердить наличие у пациента гемолиза, но не раскрывают его причины.
Дальнейшее обследование, как правило проводит уже гематолог. В зависимости от анамнеза пациента обследование может включать поиск наследственных заболеваний, обследование на предмет аутоиммунной патологии или исключение других причин.

P.S. 🧪Иногда в бланке лабораторного анализа можно увидеть примечание: «Гемолиз в пробе».
В данном случае совершенно не обязательно, что гемолиз течет у пациента. Речь может идти гемолизе in vitro (то есть в пробирке): эритроциты начали разрушаться уже после взятия крови, например, из-за слишком длительного хранения образца.

#про_болезни
#про_анализы@hem_likbez

Не Аптудейтом единым…
Пост для коллег.

Что такое UpToDate и как грустно бывает без доступа к нему, я думаю, рассказывать не нужно.

💡Но недавно я нашла еще один прекрасный ресурс под названием DynaMed – спешу поделиться (а может все уже давно в курсе?).
https://www.dynamed.com

😞 Увы, проблемы с покупкой годовой подписки аналогичны таковым с UpToDate (цена 399$ для врачей и необходимость карты зарубежного банка). Так что ее рекомендовать всем не буду.

Но!
⚡️ DynaMed дает возможность бесплатного пробного доступа на 30 дней (сайт + приложение).
👌Регистрация максимально простая, проблем с российским IP-адресом не возникает, VPN не нужен.

Почему, на мой взгляд, это полезно сделать всем:
✅ Есть информация для всех основных специальностей (хотя пока и не в таком объеме, как на UpToDate).
✅ Информации отлично структурирована, много таблиц, классных схем с пошаговыми алгоритмами и т.д.
✅ При желании можно сохранить статью в формате pdf.
✅ Можно указать свою специализацию, и сервис будет показывать важные обновления по темам, относящимся к ней (при входе на сайт или присылать на почту). Для 30-дневного доступа это, возможно, и не актуально, но в целом идея крутая.
✅ Есть сервис проверки лекарственных взаимодействий, калькуляторы, для онкологов – отдельный большой (и по-моему очень удобный) раздел с режимами химиотерапии.
✅ Очень удобные ссылки на первоисточники (можно сразу провалиться в нужную статью на PubMed или сайт ассоциации-автора рекомендаций).
✅В разделе «Ресурсы» в конце каждой статьи есть список (и сразу кликабельные ссылки) на актуальные международные рекомендации, но и свежие обзоры и даже ссылки для поиска в PubMed. Пройдя по такой ссылке, Вы попадаете на страницу поиска, где уже введен максимально точный поисковый запрос (не нужно самостоятельно возиться с MeSH-терминами и фильтрами). По-моему, это ооооочень круто!

Надеюсь, я Вас убедила:)

❓Коллеги, а Вы какими сервисами для поиска информации пользуетесь?

Доброкачественная нейтропения детского возраста – часть 3 и последняя (и вызывающая максимальное число сомнений, вопросов и споров)

❓Можно ли проводить вакцинацию пациентам с нейтропенией?
✅Да, можно и нужно.

Можно, потому что за выработку антител и других видов иммунной памяти после вакцинации отвечают не нейтрофилы, а лимфоциты. Таким образом, эффективность вакцинации не снижается у пациентов с нейтропенией.

Нужно, потому что ребенок с хотя бы минимально повышенным риском бактериальных инфекций (например, пневмококковой и гемофильной), должен быть защищен от них всеми доступными средствами. Вакцинация против вирусных инфекций также необходима. Ведь многие из них (например, корь и грипп) могут сопровождаться бактериальными осложнениями, а кроме того, сами по себе часто вызывают транзиторное снижение числа нейтрофилов даже у изначально здоровых людей.

👆Эти утверждения относятся не только к пациентам с ДНДВ. Вакцинация вполне эффективна и безопасна даже у пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией. Это подтверждает, например, опыт моих коллег-иммунологов из НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева.

❓Правда ли, что зарубежные рекомендации разрешают вакцинацию при нейтропении, а официальные российские – запрещают?
❌Нет!
Ни СанПиН 3.3686-21, ни Национальный календарь профилактических прививок (приказ № 1122н) и методические рекомендации к нему, ни МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок»*️⃣не запрещают введение вакцина пациентам с нейтропенией.

*️⃣При необходимости эти и другие нормативно-правовые акты, регламентирующие вакцинацию в Российской Федерации можно легко найти в одном месте – в разделе «Юридические вопросы» АНО «Коллективный иммунитет».

В Федеральных клинических рекомендациях по врожденным и приобретенным нейтропениям (версия от 2018г, КР338 и КР339)*️⃣было сказано следующее:
«Рекомендуется проведение вакцинации всем пациентам с нейтропенией, в том числе и взрослым, за исключением пациентов с ВН в составе комбинированных иммунодефицитов, имеющих нарушение гуморального звена иммунитета (при которых вакцинация неэффективна).
Комментарии: Нейтропения не является противопоказанием для вакцинации, вакцинацию следует проводить в соответствии с национальным календарем вакцинации, на фоне стабильного состояния, при отсутствии катаральных проявлений, отсутствии обострения хронических заболеваний. Рекомендовано заменить ОПВ на ИПВ. Противопоказаний для проведения пробы Манту/Диаскин теста нет».

*️⃣Источник:
https://apicr.minzdrav.gov.ru/api.ashx?op=GetClinrecPdf&id=338_1
https://apicr.minzdrav.gov.ru/api.ashx?op=GetClinrecPdf&id=339_1

Практически дословно эти же рекомендации воспроизведены в Национальном руководстве по неонатологии (под редакцией Н.Н.Володина и Д.Н.Дягтерева, 2023г):*️⃣

Но есть два важных добавления:
🟡 «…вакцинацию следует проводить в соответствии с национальным календарем <…> независимо от числа нейтрофилов»;

🟡 «В раннем неонатальном периоде при наличии нейтропении рекомендовано воздержаться от проведения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М до верификации диагноза».

*️⃣Ссылку на источник не даю, так как электронной версии нет, издание печатное.

❗️Обратите внимание: при определенных первичных иммунодефицитах вакцинация не рекомендована не из-за нейтропении, а из-за нарушений гуморального звена иммунитета (то есть неспособности организма вырабатывать специфические антитела в нужном количестве).

🔜Обновленная версия ФКР сейчас находится на этапе утверждения.

Хочется верить, что в течение нескольких месяцев она появится в рубрикаторе Минздрава. Тогда, с учетом возросшей значимости клинических рекомендаций, может измениться ситуация с ложными мед.отводами из-за нейтропении.

#про_болезни