Врач и психотерапия

Я уже писала здесь когда-то, что многие люди считают то, что мы делаем (развитие навыков коммуникации), обучением психологии и/или психотерапии. У некоторых это вызывает интерес: «Мне очень нравится всё, что связано с психологией», у других, наоборот, раздражение: «Я не хочу быть психотерапевтом для пациентов, я врач».

Моя позиция всегда была однозначной: чтобы эффективно общаться (с пациентами или с кем-либо ещё), не нужно быть психологом или психотерапевтом. Я сама не являюсь ни тем, ни другим. Мне интересно узнавать, каким образом психология как наука может объяснить, что делает коммуникацию эффективной. Например, тот факт, что когда мы слышим мнение, отличное от нашего, наш мозг воспринимает это как опасность. Мне любопытно узнавать, как и зачем принципы коммуникации используются в психотерапии. При этом я уверена, что врач — не психотерапевт и не должен им быть (даже если имеет такую квалификацию) для того пациента, которого он лечит именно как врач.

Вместе с тем психотерапия — очень полезный и часто незаменимый метод в лечении огромного количества заболеваний. Дело не только в том, что болезнь усложняет жизнь человека и ему нужна дополнительная поддержка. Дело ещё и в том, что при многих заболеваниях так или иначе задействована нервная система, а значит — головной мозг, мысли и эмоции. Удивительно, но не только нервная система кишечника влияет на мысли и эмоции, но и наоборот. А значит, психотерапия может помочь, например, при синдроме раздражённого кишечника.

Врачу не нужно быть психотерапевтом, но важно знать, когда психотерапия может помочь и примерно как она работает. Это необходимо для того, чтобы вовремя её предложить и объяснить пациенту доступным языком.

Поэтому я очень поддерживаю разговоры на эту тему, такие как конференция «Психотерапевтические интервенции в медицине» («Случай из практики 3.1:psycho») от клиники «Три сестры». Экспертная панель впечатляет, формат очень привлекательный. Снова жалею, что не попаду — уверена, будет очень интересно. Там даже проходит конкурс для психологов и психотерапевтов: https://conf.three-sisters.ru/konkurs

Идите и потом обязательно расскажите!

Доказательная медицина в действии

Я работаю в детской онкологической больнице, которая вкладывает массу средств и усилий в то, чтобы повысить выживаемость и улучшить лечение детских опухолей во всем мире, даже в самых низкоресурсных странах. Один из проектов, которые разрабатываются, называется ARIA: Adapted Resource and Implementation Application. Это сайт, на котором любой человек может ввести, какие у него есть ресурсы (какие анализы, обследования, препараты, доступ к хирургии или лучевой терапии), и получить наилучшую для конкретного диагноза схему лечения с учетом имеющихся ресурсов.

Мысль за этим очень простая: мы можем сколько угодно создавать клинические рекомендации на основе самых последних и самых качественных доказательных данных, но если почти нигде нет того, что требуется для реализации этих рекомендаций, то пользы не будет. Над созданием ресурсно-адаптированных рекомендаций, которые включены в ARIA, работает больше 600 человек, часть из которых - контентные эксперты (они знают, как лучше всего лечить), а часть - контекстные эксперты (они знают, какова реальность в их стране). Процесс невероятно сложный, начинающийся с систематических обзоров и заканчивающийся UX-исследованиями сайта, с огромным количеством консенсусных методов (когда куча людей собираются, чтобы договориться об интерпретации имеющихся данных) по дороге. В некоторых рекомендациях даже участвуют пациенты и семьи.

Поиграйте с этим и 1) позавидуйте 2) в очередной раз убедитесь, что доказательная медицина - это не "делай так и никак иначе", а "вот, что говорит литература, и это надо примерять на конкретные условия", и 3) оцените, насколько современная медицина продолжает опираться на консенсусные рекомендации.

https://aria.stjude.org/

Антинаучная чушь, ересь и мракобесие

Как все-таки важны слова, которые мы используем.

Говоря о своей приверженности доказательной медицине, многие говорят о “чуши, ереси и мракобесии”, которым они себя противопоставляют. “У нас - никакой антинаучной чуши, только доказательные методы”. В последнее время меня стало это очень расстраивать. В какой момент мы решили, что пренебрежительные и оскорбительные слова в публичном пространстве - это привлекательно?

А ведь они действительно многим привлекательны. Это объединяющие слова, опознавательные знаки, говорящие нам о том, что здесь все - свои, все “правильные”, все говорят на одном языке: языке оскорбления тех, с кем мы не согласны. Вы можете сказать, что это оскорбление самих методов (БАДов, иммуномодуляторов, ненужных обследований), а не людей, которые их назначают - но я вам не поверю, слишком уж долго я живу в среде “доказательных врачей”.

А кто он вообще такой, этот доказательный врач? Вы скажете, это тот, который опирается на данные научных исследований, а не на собственный опыт и практики, полученные в наследство от предыдущих - до EBM - поколений. На деле это часто тот, который про доказательную медицину что-то слышал, знает, что виферон не нужен, а ОРВИ “лечится” обильным питьем, но исследований про это не то, что процитировать, но и найти не может. То есть это тот, который учится у Сережи Бутрия и Елисея Осина - и слава богу! - и доверяет им, сам не углубляясь в доказательства. Я думаю, что это нормально (я сама во многих вопросах поступала так же), просто из такой позиции нечестно выражать пренебрежительное отношение к тем, у кого просто другие учителя.

Есть у врача перед пациентом ответственность искать самую актуальную информацию? Есть. Можно называть непрофессиональным отсутствие знаний о современных научных подходах к медицинской практике? Можно. Вредит ли это пациентам? Вредит. Можно оскорблять и принижать тех, кто по нашим меркам недостаточно профессионален? Нельзя. Потому что никого нельзя оскорблять и принижать. Возвышение себя, разделение на “свой-чужой”, выделение общего врага - очень опасные практики. Все это вредит нашему обществу не меньше, чем “недоказательные” врачи.

Давайте выражаться уважительно, такая у меня ко всем личная просьба.

Бумага все стерпит?

Я знаю, что давно пора привыкнуть к абсурду вокруг нас, но иногда все равно удивляешься.

Вчера на последнем занятии практического курса - вот этого - узнала совершенно поразившую меня вещь. В городских больницах (а может быть, не только городских и не только больницах - поделитесь, работающие в поликлиниках и федеральных учреждениях люди) запретили бумагу.

Официально это называется “полная цифровизация”: перевод всех возможных документов в электронный вид. Идея прекрасная, звучит отлично: удобно, быстро, деревья бережем и вообще во всех смыслах эффективно и современно работаем. Но у нас все, как всегда, искажается: “давайте делать по-новому” реализуется через “категорически запрещено делать по-старому”. Например, врачам запрещено носить с собой на обход и использовать при общении с пациентами блокноты. Всем выданы планшеты и записывать то, что важно записать, можно только в них.

То, что врачу нужно что-то фиксировать в процессе общения с пациентом - неизбежное препятствие для эффективной коммуникации. Внимание врача должно быть разделено между пациентом и текстом, который он пишет, или полями в медицинской карте, которую он заполняет. Все мы сталкивались с этим в своем пациентском опыте: врач все время что-то пишет или печатает, вроде бы слушает, но как будто не слушает, и непонятно, можно ли что-то говорить и спрашивать или надо ждать, пока он/она на тебя посмотрит. Еще одна проблема состоит в том, что при параллельном заполнении карты структура разговора - последовательность вопросов и тем - диктуется этой картой. А запись в истории болезни имеет свою структуру - и эта структура отличается от той , которая удобна для эффективного взаимодействия врача и пациента в процессе беседы. Например, пациентке важно начать с того, что ее беспокоит, а гинеколог начинает с того, какая дата последней менструации.

Не позволять документации, бумажной или электронной, нарушать взаимодействие с пациентом - одна из важнейших рекомендаций и один из ключевых навыков для врача. Осуществить это довольно трудно, и все выкручиваются, как могут. То, что я в свое время выработала для себя, выглядело так: я писала заметки на листе А4, лежащим на столе так, чтобы он был виден пациенту. Чтобы сохранять зрительный контакт и не прерывать разговор, я писала не текст, а отдельные слова, сокращения, знаки, стрелки, цифры (как это сделаешь на компьютере или планшете?) - в той последовательности, в которой информация поступала в ходе разговора, структурированного так, как нам с пациентом было нужно. Потом я переносила это все в электронную карту, что занимало 2 минуты, потому что вся картинка уже была в голове. Если бы мне было запрещено писать на бумаге, я не знаю, как я бы справлялась.

Есть, конечно, и другие варианты. В богатых госпиталях в США и Европе уже давно записывают консультации на диктофон, а потом помощники их расшифровывают. Сейчас очень бурно развиваются программы на основе ИИ, которые автоматически расшифровывают аудиозаписи консультаций и сами формируют из них запись в историю болезни и заключение (даже в России в нескольких частных клиниках такое уже используют). С одной стороны, хочется дождаться момента, когда наша государственная система начнет использовать эти технологии. С другой - страшно представить, какое извращение и какие запреты придут вместе с ними.

Наш новый видеокурс «Трудные и нетрудные разговоры с пациентами» уже в продаже!

Несколько лет назад один большой друг Школы подкинул нам идею записать на видео мастер-класс, в котором была бы рассказала основная теоретическая часть нашей программы. С таким видео, сказал он, люди могли бы узнавать про навыки и решать для себя, насколько им интересно идти на практический курс. Так родилась идея видеокурса, который мы делали целый год и, наконец-то, сделали.

Мы записали кусочки симулированных консультаций про разные задачи (структурирование, выстраивание отношений, сообщение плохих новостей, совместное принятие решений) и проблемы (конфликты, споры и отношения с коллегами) и пояснили, что эффективно делать, а что - не очень. В роли врача и комментатора - я, в роли пациентов - члены моей команды.

Купить можно тут - надеюсь, вам понравится.

Пафосный пост о любви к команде Школы «СоОбщение» - не потому, что сегодня 14 февраля, а потому что сегодня мы обновили наш сайт www.soobshenie.com (не могу промолчать о том, что он сразу попал в подборку лучших на Тильде)

Я всегда говорю, что мы учим качественной медицине, а не маркетингу. Потому что клиники часто путают коммуникацию как инструмент маркетинга и коммуникацию как элемент клинической практики. А когда я занялась созданием Школы, мне открылось, что коммуникация как инструмент маркетинга - тоже очень интересная тема. Оказалось, что маркетинг - это не обязательно попытки любой ценой продать что-то дороже, чем оно на самом деле стоит, и впихнуть что-то кому-то, кому это не нужно. Это оказалось (для меня) наукой о том, как максимально точно донести какую-то мысль большому количеству людей в ситуации, когда почти нет диалога. Всю жизнь я занимаюсь изучением того, как доносить мысли в диалоге, а тут надо что-то выпустить в мир, понимая, что оно будет жить своей жизнью. Надо предъявить себя и то, что ты делаешь, не приукрасив, не исказив, не спровоцировав двойного толкования. Полностью избежать этих вещей нельзя, но можно попробовать.

И вот мы работаем всей командой над стратегией и, например, сайтом, и я чувствую, что мы очень хорошо знаем, что хотим донести. Это потрясающее чувство, когда все, с кем работаешь - близкие люди и классные профессионалы, и каждый вкладывает свои уникальные знания и таланты, и все учатся друг у друга. Я не знаю, как и за что мне так повезло, но признаюсь в любви всем моим. А вам желаю, чтобы вас тоже окружали люди, с которыми вы вместе транслируете миру какое-то общее важное для вас сообщение.

Такое вот 14 февраля, святой Валентин, сердечки-букеты-бантики и всякое прочее 🌺