​​🤨Головы, ноги или стволы?🤨

Щвейцарский камбоджиец (или вьетнамец) Hak Hong Keo, ранее радовавший нас своими со-всех-сторонними анализами скудной базы данных по периоперационной фармакопрофилактике во время ЭВЛК и решивший, что 3-х дней приёма 10 мг ривароксабана может быть достаточно, снова отличился.

На этот раз ему в руки попала база данных проспективного регистра VEINOVA (VEIN Occlusion with VArious technique) из 2248 пациентов, которым с февраля 2017 по март 2023 года было выполнено 3055 ЭВЛК на 2724 конечностях, чем он не замедлил поделиться в майском номере (да-да, 25 апреля мы уже читаем майский номер) журнала Phlebology.

Основной интерес доктора всё так же вращается вокруг периоперационных ВТЭО на фоне использования 10 мг ривароксабана в течение 3-х дней. Но в этот раз он решил сравнить исходы после ЭВЛК на длине волны 1470 нм и 1940 нм с фокусом на ассоциированный с облитераций продолженный тромбоз (АОПТ, ну т.е. ЭТИТ, по-старому).

Получилось вполне предсказуемо, но невнятно: при сравнении всех классов АОПТ их оказалось больше на полуторамикроннике как в раннем (2-6 дней после операции: 0,9% против 0,1%), так в среднесрочном (5-6 недель после операции: 1,4% против 0,4%) периоде. Правда, при отдельном анализе настоящих ЭТИТ 2-4 класса различий уже выявлено не было, равно как и по частоте развития ТГВ и ТЭЛА. Между тем, число флебитов и парестезий оказалось выше на длине волны 1470 нм.

Но самое интересное заключается в том, что характеризуя свою выборку доктор приводит демографические данные по головам (на 2248 пациентов), характеристику ХЗВ по ногам (на 2724 конечности), а исходы операций по стволам (на 3055 облитерированных вен).

Можно ли так делать?

По-хорошему, нет. Основной единицей оценки должен быть пациент, ибо так было написано в рекомендациях AVF и SIR от 2007 года и повторено в рекомендациях ESVS от 2025 года. При двухстороннем поражении рекомендуется одновременно указывать на количество пациентов и конечностей параллельно с сообщением о симультанном или последовательном вмешательстве на второй ноге. Но там нет никакой информации о том, как сообщать о результатах вмешательств на отдельных стволах одной конечности, когда (как у египтян) находятся мифические вены, требующие облитерации.

Осмелюсь предположить, что в таких случаях объективнее давать информацию сразу по всем знаменателям: головам и ногам/стволам. С одной стороны, при вмешательстве сразу на нескольких стволах может возникнуть несколько ЭТИТов, поэтому представление данных по пациентам может занижать показатель (один пациент = один ЭТИТ, даже если их несколько). С другой стороны, общее увеличение знаменателя (3055 стволов против 2248 голов) может приводить к занижению частоты осложнений. Более того, некоторые осложнения могут быть привязаны к конечности, а не стволу (ТГВ), или ко всему человеку в целом (ТЭЛА).

Например, если бы в группе 1470 нм случилась только одна ТЭЛА, то частота развития осложнения стала бы:
🤨0,13% по пациентам;
🤨0,11% по ногам;
🤨0,095% по стволам.

Думаю, что требуется дальнейшее совершенствование стандартов репортирования исходов эндоваскулярных методов лечения варикозной болезни с возможной привязкой отдельных осложнений к определенным единицам измерения. А вы что думаете?

Где найти фуллтекст вы знаете, просто введите doi, он там есть.

🤔Поверхностная добавочная подкожная вена🤔

... - это где?

Ответ на этот вопрос, должно быть, знают только исследователи из Египта, заварившие 62 таких сосуда у 206 пациентов в рамках РКИ по сравнению эффективности и безопасности применения ЭВЛК с длиной волны 1940 нм и 1470 нм, результаты которого были опубликованы в январе 2005 года в JVS V&L.

Это было типичное египетское горячее и беспощадное РКИ без нулевой гипотезы и предварительного расчёта объёма выборки (вы же понимаете, что в таком случае значение р не имеет никакого смысла, ибо невозможно отвергнуть несформулированную гипотезу), в рамках которого методом непрозрачных конвертов пациенты с ХЗВ С2-С6 и рефлюксом по стволам БПВ и/или МПВ при диаметре сосуда <12 мм были разделены на две группы, в которых ЭВЛК выполнялась на разных длинах волн с помощью радиального световода путём его автоматической тракции со скоростью 1 мм/сек. При этом мощность излучения подбиралась индивидуально на усмотрения египетских богов оперирующего хирурга, а ЛПЭ в зависимости от вены варьировала от 31 до 50 Дж/см на двухмикроннике и от 54 до 89 Дж/см на полуторамикроннике. Первичной конечной точкой при этом являлась окклюзия целевой вены в срок до 6 мес.

Всего наследники фарафонов авторы заварили 429 вен у 206 пациентов, включая переднюю, заднюю и мифическую поверхностную добавочную подкожную вену, так и не раскрыв тайну её расположения.

В итоге, при сроке наблюдения до 6 мес. никаких достоверных различий между длинами волн обнаружено не было, включая рейтинг окклюзии (единственная реканализация на полуторамикроннике), ЭХИТ, баллы VCSS и срок возврата к повседневной активности (обратите внимание на цифры возврата к повседневной активности 7 и 11,5 дней - сдаётся мне, что египтяне ленивы и любят побыть на больничном). Единственные достоверные, но минимальные различия были выявлены по уровню боли через 7 дней и 1 мес., который был выше на длине волны 1470 нм (опять эта борьба за 1 балл по ВАШ).

Таким образом, никаких существенных преимуществ двух- над полуторамикронником получено не было, что лишний раз подтверждает вероятное достижение методом ЭВЛК вершины своего эволюционного развития.

Статья в свободном доступе. Её, а ещё новую публикацию небезызвестного Hak Hong Keo мы обсудим сегодня на вебинаре. Приходите, будет интересно!

🫵Теперь официально можно!🫵

Правда, пока только РИНЦ.

Побежали смотреть😂

🫵Теперь официально можно!🫵

Правда, пока только для РИНЦ.

Побежали смотреть 😂

🫵Теперь официально можно!🫵

Правда, пока только для РИНЦ.

Побежали смотреть 😂

📈Рецидив варикозных вен при НТО📈

Есть такой журнал "Scientific Reports", публикующий от имени (но не имеющий никакого отношения к оригинальной) Nature в открытом доступе за $2690 всякие, преимущественно китайские, странные исследования. Вроде и метрики у него не самые плохие (Q1 при ИФ 3,8), и названия работ попадаются интересные, но при подробном изучении оказывается какая-то хрень дичь.

Предполагаю, что это связано с максимально широким профилем тематик издания и отсутствием пула регулярных рецензентов, которые могли бы указать авторам на существенные недостатки работ (все, что мне приходило на рецензию из этого журнала, было от китайцев и требовало либо очень большой ревизии, либо получало отказ).

Так вот, в январе 2025 года там была опубликована очередная китайская статья с интригующим, но абсолютно невразумительным названием "Одноэтапная ЭВЛК улучшает результаты лечения варикозной болезни на фоне компрессии подвздошной вены". Тема влияния НТО на результаты хирургического лечения ВБНК меня интересует давно, поэтому я полез внимательно изучать фуллтекст.

Оказалось, что это ретроспективное когортное исследование с участием 424 пациентов с ВБНК (в основном класса С3-С6 с единичными случаями С2), у которых при УЗАС или флебографии были выявлены признаки НТО >50% при отсутствии симптомов тазовой венозной недостаточности, а также рефлюкс по стволу БПВ. Интересно, что в критериях включения в исследование авторы указывают на степень НТО ≥50%, в диагностических критериях НТО уже говорят об уменьшении диаметра подвздошных вен на >70% с наличием >2 тазовых коллатералей и градиента давления >2 мм рт. ст., а в материалах и методах упоминают, что 37% больных имели степень стеноза 50-70%.

В итоге, всем пациентам была выполнена баллонная ангиопластика подвздошных вен, дополненная стентированием только в случае сохранения стеноза >50% и градиента давления >2 мм рт. ст. (ещё в 2015 году было показано, что изолированная баллонная ангиопластика подвздошных вен не работает, поэтому предлагаю рассматривать эту группу как неразрешённая НТО). А дальше кому-то сделали ЭВЛК в течение 48 часов после вмешательства на подвздошных венах, а кого-то выписали и повторно госпитализировали для ЭВЛК через 30 дней.

Таким образом, у авторов получилось аж 4 бессмысленные группы: одноэтапное стентирование и ЭВЛК (oSA, n=91), двухэтапное стентирование и ЭВЛК (tSA, n=132), одноэтапная баллонная ангиопластика и ЭВЛК (oBA, n=104), двухэтапная баллонная ангиопластика и ЭВЛК (tBA, n=97), в которых исходы вмешательств, включая рецидив варикозных вен, оценили через 12 мес.

В результате, рестеноз после баллонной ангиопластики был выявлен в 90% случаев (что и не требовалось доказывать), а частота повторных вмешательств составила 21% и 16% в группах oBA и tBA против 5% и 8% в группах oSA и tSA (p=0,002).

Ещё более интересные цифры были получены в отношении рецидива варикозных вен: 13% и 11% при одно- и двухэтапной изолированной баллонной ангиопластике и ЭВЛК против 3% и 4% после одно- и двухэтапного стентирования и ЭВЛК (р=0,008).

Таким образом, если отвлечься от методологической убогости данной работы, то из неё можно извлечь очень важную цифру: 12-месячный риск рецидива варикозных вен при выполнении ЭВЛК на фоне неразрешённой НТО составляет 11%-13%, что соответствует среднестатистическим показателям и подчёркивает роль венозной обструкции в прогрессировании ВБНК.

В качестве иллюстрации привожу кривые дожития с легендой, из которой невозможно понять, что они обозначают (в тексте тоже нет указаний). Вот вам и журнал Q1... А сама статья в свободном доступе.

🙊Редуцированные дозы ПОАК и ПТБ🙊

...попытались оценить итальянские исследователи, но ничего не вышло.

Ещё в 2022 году мы провели (свой первый) систематический обзор и метаанализ, показавший снижение риска развития ПТБ на 46% при использовании ривароксабана в сравнении с АВК. При этом самостоятельных исследований для других ПОАК мы тогда не нашли. С тех пор систематический поиск литературы мы не повторяли, но знаем о наличии негативных исследований для дабигатрана и эдоксабана при отсутствии аналогичных опубликованных данных для апиксабана. Таким образом, оригинальный ривароксабан до сих пор остаётся единственным препаратом с доказанным влиянием на риск развития ПТБ.

Но вот в апреле 2024 года в J Clin Med были опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования с участием 185 пациентов с ТГВ, которые получали полные или редуцированные дозы ПОАК, включая ривароксабан (67%) и апиксабан (33%). При этом распределение по виду ПОАК представлено только для группы редуцированной дозы (n=72), в то время как понять какие антикоагулянты получали больные в группе полной дозы (n=113) не представляется возможным.

Общий срок наблюдения за пациентами оказался внушительным и составил 48,32±29,49 месяцев. Интересно, что в группе редуцированной дозы предварительный приём полной дозы длился 28,90±20,29 месяцев, а последующее использование профилактической - 31,68±17,63 мес.

При этом абсолютно непонятно, за какой период наблюдения в каждой группе оцениваются результаты: все 59 месяцев или только 32 месяца в группе редуцированной дозы против 42 месяцев в группе полной дозы.

Да, может, это и не так важно, ибо никаких рецидивов ВТЭО и больших кровотечений за неустановленный период наблюдения авторы не выявили, а частота развития НБКЗ кровотечения достоверно не отличалась (2,7% против 4,2%). Кстати, в 46% случаев пациентов перевели на профилактические дозы антикоагулянтов по причине высокого риска или уже состоявшегося кровотечения, что является типичной ошибкой отбора и объясняет полученную недостоверную разницу.

И этим можно было бы ограничиться, но авторы решили сравнить частоту и тяжесть развития ПТБ по шкале Villalta и тут же угодили в вырытую самими себе методологическую яму.

Балл Villalta они оценивали в группе полной дозы через 6 месяцев от манифестации ТГВ и на последнем визите (максимальный срок наблюдения - 42 мес.), а в группе редуцированной дозы - в момент уменьшения дозировки препарата (т.е. через 29 мес. после манифестации ТГВ) и на последнем визите (59 мес.).

Таким образом, у них получилось сравнение на сроках 6 мес. против 29 мес. и 42 мес. против 59 мес. А принимая во внимание тот факт, что частота регистрации ПТБ неуклонно увеличивается со временем, так делать нельзя.

Правда, никаких достоверных различий между группами полной и редуцированной дозы они не получили как при первичной оценке (54,9% против 51,4%), так и на максимальном сроке наблюдения (51,3% против 44,4%). Но сам по себе балл достоверно уменьшался со временем: от 5,51±4,18 до 5,12±4,36 на фоне полных и от 5,49±4,06 до 5,11±3,73 при использовании профилактических доз.

Наверно, потому что ПТБ лечили: авторы сообщают о хорошей (ношение >50% дневного времени ≥5 дней в неделю) приверженности к компрессионной терапии в 89,4% и 91,7% случаев.

В итоге, ничего нового мы из этой работы, опубликованной, кстати, как у небезызвестной блогерши, в журнале Q1 (с ИФ, правда, всего 3,0), так и не узнали. Кроме того, что издание готово за 2600 швейцарских франков печатать всё подряд. А ещё того, как надо было правильно сделать: выровнять пациентов по срокам первичной оценки ПТБ (29 мес.).

Статья в свободном доступе, но не советую.

Спасибо @dr_osmanovich 💪

​​🫧А вам знакома Varithena🫧

... - заводская пена для склеротерапии на основе 1% полидоканола? А знаете сколько она стоит?

В основе разработки официнальной пены для склеротерапии лежало не только жгучее желание заработать денег на копеечной методике, но и создать стабильный и безопасный продукт для получения воспроизводимого результата.

Поэтому Varithena имеет две ключевые особенности:
🫧Стабильные физико-химические характеристики на выходе и возможность длительного хранения готовой к использованию формы в баллоне;
🫧Воздушная основа из физиологической смеси газов СО2 и О2 в соотношении 35% и 65% с содержанием азота менее 0,8%, что минимизирует риск развития неврологических осложнений и позволяет вводить до 15 мл препарата за сессию (при стандартном ограничении в 10 мл для пены, приготовленной вручную на атмосферном воздухе).

Но может ли это отразиться на эффективности склеротерапии?

Как говорят результаты последнего сетевого метаанализа, опубликованного в JVS V&L в ноябре 2024 года, может. Авторы включили в него13 сравнительных исследований с участием 233,801 пациентов, оценивающих эффективность применения Varithena (PEM, polidocanol endovenous microfoam) и термической облитерации (ETA, endovenous thermal ablation) для ликвидации стволового рефлюкса без симультанного устранения притоков. При этом, работ с использованием собственно РЕМ было всего 4, но хитрый дизайн анализа подразумевал включение любого сравнительного исследования с применением либо РЕМ, либо ЕТА, поэтому в него попали публикации, сравнивающие термическую облитерацию с приготовленной вручную пеной (PCF, physician-compound foam) и открытой хирургией.

Первичной конечной точкой была окклюзия целевого ствола в срок (только не смейтесь) ≥3 мес. Также авторы хотели сравнить частоту развития осложнений (получилось только по ТГВ не найти различий), тяжесть ХЗВ и частоту заживления трофических язв (данных не хватило для сравнения).

По первичной конечной точке Varithena оказалась:
🫧Не хуже термической облитерации (ОШ, 0,65; 95% ДИ, 0,36-1,18);
🫧Хуже открытой хирургии (ОШ, 0,51; 95% ДИ, 0,27-0,97);
🫧Лучше вручную приготовленной пены (ОШ, 2,91; 95% ДИ, 1,58-5,37).

Правда, последнее сравнение не входило в первичную задачу исследования и было обнаружено случайно, но очень обрадовало авторов.

А стоит 1 мл этого удовольствия 74$, т.е. цена стандартного баллона 18 мл составляет около 1335$. Спасибо, но мы обойдёмся.

Статья в свободном доступе, если хотите. А мы все это обсудим на предстоящем вебинаре.

👨🏻‍🍼Отец современной флебологии👨🏻‍🍼

... - Роберт Мюллер!

Это самый правильный ответ, даже не смотря на комментарии от подписчиков про древних египтян, которые тыкали варикозные вены колючками (правда, говорят, что все подтверждающие папирусы сгорели в Александрийской библиотеке), и про Авла Корнелия Цельса, который впервые описал выполнение амбулаторной флебэктомии тупым крючком (кстати, этот исторический факт также обнаружил Роберт Мюллер, поэтому был категорически против использования своего имени для обозначения операции).

Но именно Роберт Мюллер придумал минифлебэктомию амбулаторную флебэктомию (именно такое название имеет оригинальное вмешательство), которую флебологическое сообщество сначала сочло страшной и варварской операцией (а сами в это время делали разрезы по Линтону для перевязки перфорантов), а после полюбило да так сильно, что вся флебология вошла в малоинвазивное русло и больше не приемлет никаких разрезов.

Дело было в 1950-х годах, когда молодой доктор Мюллер открыл частную практику в швейцарском городе Невшатель, в рамках которой начал активно заниматься лечением варикозной болезни. Но будучи по образованию дерматологом, он мог только склерозировать варикозные вены, что ассоциировалось с большим числом рецидивов. Ему это не нравилось, но делать кроссэктомию и стриппинг он не мог из-за отсутствия аккредитации по хирургии, поэтому решил удалять склерозированные вены через маленькие (чтобы никто не заметил) проколы кожи. Правда, сосуды оказались очень хрупкими и легко рвались, поэтому толку от такого вмешательства было немного. Тогда он решился на удаление интактных вен при помощи зубчатых зажимов. Говорят, что на одной из операций зажим развалился, поэтому доктор был вынужден работать одной браншей с зубом. И ему это так понравилось, что позже он взялся за бабушкин вязальный крючок изобрёл свой знаменитый крючок для минифлебэктомии.

Таким образом, Роберт Мюллер является автором минифлебэктомии, т.е. удаления варикозных вен с помощью специальных крючков, хотя сам он называл эту операцию амбулаторной флебэктомией, подчёркивая, что делали её ещё в Древнем Риме. Первая его публикация по этому поводу датируется 1966 годом, но я не смог найти её текст. Зато в 1998 году вышло интервью, в котором отец современной флебологии описывает свой тернистый путь, но не раскрывает тайну изобретения крючка. О последнем факте упоминается в этой обзорной статье со ссылкой на интервью и оригинальную публикацию 1966 года. Если кто-то случайно обнаружит этот краеугольный труд, прошу скинуть в комменты.

Таким образом, всю основу современной малоинвазивной флебологии заложили неаккредитованные по хирургии дерматологи, которым тоже очень хотелось зарабатывать деньги лечить варикоз.

Всё это, а также многое другое, мы обсудим на предстоящем вебинаре.

🥊Тотальная ЭВЛК🥊

...новая веха флебологии или прихоть энтузиастов?

Ну вот мы и добрались до самого спорного, но в то же время активно развивающегося и неуклонно обретающего новых приверженцев метода устранения варикозных притоков - лазерной коагуляции.

Но что лежит за этой популярностью и почему флебологи готовы тратить лишнее время, силы и десятки периферических катетеров на трансформацию пациента в ежа странную манипуляцию при наличии проверенных временем и дешёвых альтернатив?

Разобраться в этом вопросе мы попробуем в рамках очередной горячей дискуссии на грани контактного противостояния вместе с Семёновым А.Ю.

🥊Я буду защищать классические методы устранения варикозных притоков, в первую очередь, свою любимую пенную склеротерапию и, в меньшей степени, минифлебэктомию.

🥊Артём Юрьевич Семёнов поделится своими представлениями, опытом, техническими приёмами и результатами выполнения тотальной ЭВЛК.

В процессе дискуссии мы также коснёмся вопросов:
❓Кто и зачем придумал минифлебэктомию?
❓Какой крючок (Мюллера, Эша, Варади или бабушкин вязальный) лучше?
❓Куда пропала транслюминационная флебэктомия?
❓Какой склерозант (POL или STD) и в какой форме (пена на атмосферном воздухе, на смеси физиологических газов, приготовленная по Tessari, Frulini, в Varixiо или заводская Varithena) эффективнее?
❓На какой длине волны нужно делать тотальную ЭВЛК?
❓Правда, что минифлебэктомия лучше склеротерапии?
❓Как часто встречаются ожоги кожи и парестезии после тотальной ЭВЛК?
❓Нужны ли нам, в конце концов, флеботоники и компрессия?

В итоге, должно получиться весело, интересно и очень познавательно. Ну ещё и 2 балла НМО можно будет получить при необходимости.

А встречаемся мы не традиционно в среду, а в четверг (❗️) 24 апреля в 19.00.

Присоединяйтесь!

Для доступа будет необходима авторизация или регистрация на сайте (с целью оперативного решения всех вопросов с доступом в личный кабинет там есть контактная информация координатора проекта Екатерины Лебедевой).

Друзья, делимся полезными ИИ-инструментами, которые активно обсуждались на прошедшем вебинаре «Нейросетевые инструменты в арсенале современного исследователя: быстрее, выше, сильнее!»:

ChatGPT o1 — передовая ИИ-модель от OpenAI. Основной особенностью модели является ее способность генерировать ответы и показывать пользователю ход своих рассуждений в процессе генерации (кнопка "💡 Обоснуй"). Кроме того, ChatGPT может генерировать изображения и видео, что расширяет её функциональные возможности.

DeepSeek R1 — китайская open-source альтернатива ChatGPT. Эта "рассуждающая" модель отличается мощным логическим мышлением, подходит для решения аналитических задач и почти не уступает своему сопернику, при этом не имеет лимита по бесплатному использованию функций рассуждающей модели и не требует VPN для использования.

Qwen AI — еще одна китайская нейросеть, на этот раз от компании Alibaba (владелец всем известного Aliexpress), разработанная для работы с текстом и кодом. Модель демонстрирует высокую эффективность в выполнении различных задач, а также обладает возможностью генерировать изображения и видео, что делает её универсальным инструментом в арсенале исследователя.

Perplexity — бесплатная поисковая система нового поколения, которая предоставляет актуальные и свежие данные с указанием источников. Платформа умеет анализировать видео с пересказом содержания и работать с прикреплёнными PDF-документами, например, научными статьями, выделяя из них ключевые тезисы. Недавно появившаяся функция, позволяющая выбрать наборы источников для поиска и анализа информации (веб, академические публикации, соцсети), делает ее особенно ценным инструментом.

SciSpace — исследовательская платформа на базе ИИ, которая помогает быстро находить, анализировать и синтезировать информацию. Она оснащена инструментами для обзора литературы, извлечения данных и управления цитированием, предоставляет инструменты организации заметок и ИИ-ассистента для написания текстов, что делает процесс исследования более организованным и эффективным.

Elicit —  ваш персональный ассистент-исследователь, использующий языковые модели для анализа научных данных. Инструмент помогает находить релевантные статьи даже без идеального подбора ключевых слов, суммирует выводы и вытаскивает из статей самую суть.

Consensus.app —  поисковая система с ИИ, специализирующаяся на извлечении и обобщении научных данных из рецензируемых источников. Этот продукт создан для упрощения доступа к научной информации и делает её понятной и доступной как для исследователей, так и для широкого круга пользователей. Превращает горы научных данных и текстов в компактные обзоры по заданной вами теме.

Paperfinder — поисковая система научной литературы, построенная на использовании больших языковых моделей. Ресурс имитирует процесс исследования, позволяя обнаруживать труднодоступные статьи через семантический поиск, который выявляет связи между работами, даже если они не содержат одинаковых ключевых слов.

Blackbox — ИИ-ассистент для работы с кодом. Позволяет, не обладая серьезными навыками программиста, быстро разбираться в чужом коде, писать собственный, находить и исправлять ошибки. Инструмент может отвечать на вопросы по программированию, объяснять фрагменты кода и предлагать решения без обращения к документации. Поддерживает множество языков программирования.

Deepl — онлайн-переводчик на базе нейросетей, ежедневно помогающий миллионам пользователей переводить тексты на 33 языка, включая русский. Благодаря передовым технологиям ИИ, Deepl обеспечивает высокую точность перевода и поддерживает обработку не только текстов, но и документов в форматах DOCX, PDF и PPTX (до 5 Мб). Имеются плагин для работы в браузере, позволяющий быстро переводить выделенный фрагмент текста не отвлекаясь от чтения, а также полноценное приложение, позволяющее выполнять то же самое в любом приложении, которое открыто на компьютере.

#Пульс_Науки #искусственный_интеллект #ИИ #ии_в_науке #ии_в_образовании

​​🤔А что если в шкалу Каприни добавить...🤔

...концентрацию глюкозы натощак?

Тогда можно получить вот такие красивые и бесполезные ROC-кривые, как в этой китайской работе, опубликованной в BMC Musculoskelet Disord в феврале 2025 года.

Мне, как большому эксперту по шкале Каприни, регулярно присылают на рецензию китайские исследования, которые, чаще всего, имеют сходный дизайн: ретроспективный анализ когорты больных с такой-то патологией, которым сделали УЗАС, нашли ТГВ или нет, посчитали балл Каприни, который был выше при тромбозе, сделали анализ ROC, добавили такой-то новый предиктор, переделали анализ ROC, получили улучшение предсказательной способности, модифицировали шкалу Каприни для своего частного случая.

Так вот, в приведённой работе китайцы делают тоже самое, но с использованием продвинутых методов статистического анализа: тут вам и LASSO, и тест Хосмера-Лемешоу, и расчёт индексов реклассификации (даже не спрашивайте, что это такое, я пока сам не очень разобрался, но, говорят, что в RStudio сделать такое можно легко и просто, не вникая в минимизацию суммы квадратов), и построение уникальной номограммы.

Правда, есть одно большое НО, которое отличает все китайские исследования такого рода: авторы убеждены, что предсказывают тромбоз, но, на самом деле, его диагностируют.

Итак, есть когорта из 953 пациентов с различными свежими (без уточнения) переломами нижних конечностей (от стопы до бедра), которые поступили в клинику с перспективой хирургического лечения. Всем сделали УЗАС и нашли какой-то ТГВ 11,5% случаев. Далее, разделив эту когорту на тренировочную и валидационную, начали искать различия между пациентами с тромбозом и без него, при этом именуя классическое ретроспективное когортное исследование типом "случай-контроль".

Закономерно, что у больных с ТГВ обнаруживается больше факторов риска тромбоза, а значит и выше балл Каприни (средняя цифра не приводится, даётся только распределение в группы риска), а также некоторые другие различия по лабораторным параметрам, включая (вы не поверите) Д-димер и концентрацию глюкозы натощак.

Далее начинается многоступенчатый регрессионный анализ, в результате которого основными достоверными предикторами становятся возраст, Д-димер, балл Каприни и глюкоза (посмотрите на рисунок 1b, лично я не понимаю, как ОШ в многофакторной логистической регрессии стало меньше 1).

Затем новые достоверные предикторы подставляются в классическую шкалу Каприни (тут авторы утверждают, что используют версию 2013 года, но это точно не она - посмотрите приложение) с формированием 3-х модификаций, для которых повторно проводится ROC анализ. При этом абсолютно непонятно, какие отсечки для Д-димера и глюкозы используются и сколько баллов им присваивается (в приложении можно найти предложенную модификацию, предполагающую, что глюкозе >6,1 ммоль/л дали 1 балл, а Д-димеру >500 мг/л присвоили 3 балла, но это неточно), а по результатам анализа определяются площади под кривыми для всех моделей (лучшей оказалась, вполне закономерно, учитывающая и Д-димер, и глюкозу) с расчётом чувствительности и специфичности непонятных отсечек, приведённых в форме неизвестных величин (таблица 3: все величины меньше 1,0, поэтому это точно не баллы).

Далее все модели тестируются в валидационной когорте, проводится тест Хосмера-Лемешоу, рассчитываются сложные индексы, строятся красивые калибровочные кривые, доказывающие преимущество последней модели.

И лишь в самом финале сравниваются оригинальная (да не очень) шкала Каприни и её модификации на основании анализа кривых ROC, подтверждая пользу от включения Д-димера и глюкозы в отношении предсказания...

...наличия ТГВ у пациента с переломом костей нижних конечностей.

Таким образом, все эти ненужные и сложные расчёты были нужны лишь для того, чтобы лишний раз доказать: у пациентов с ТГВ повышается Д-димер (а ещё иногда глюкоза).

Вот такая вот суровая и беспощадная китайская наука, но богатая и готовая платить за публикацию всякой фигни в ОА (в смысле, статья в свободном доступе).

🤔Так вот что за хворь🤔

...это была.

Тяжкими совместными усилиями вам всё же удалось перевалить через заявленный порог из 127 ответов. Хотя я искренне не понимаю, кто все эти молчаливые подписчики, которые и посты даже не смотрят. Вроде мой канал никогда не участвовал в сомнительных акциях по привлечению ботов и мёртвых душ...

Ну да ладно, вернёмся к нашей пациентке. Первая мысль, которая возникает при взгляде на этот живот - там должна быть если не обструкция нижней полой вены, то хотя бы левой общей подвздошной, ибо уж очень типично выглядит коллатераль.

Но, во-первых, она отвязана от соустья более 20 лет назад, поэтому не может выполнять коллатеральную функцию, а во вторых, при УЗАС-скрининге не выявлено никаких признаков обструкции.

Правда, доверять своим глазам и ультразвуковому датчику в таких вопросах на 100% мы не можем, поэтому отправили пациентку на КТ-флебографию.

А там - обычный тазовый варикоз с расширением гонадных и параметральных вен без признаков венозной обструкции.

Получается, что 15% угадали правильно 🎉

На самом деле, случай варикозного расширения надлобковых вен Анастасия Андреевна опубликовала ещё в 2023 году. С тех пор у Анастасии Андреевны уже появилось несколько новых кейсов и у нас, как минимум, этот и мужской.

Так что будем готовиться к публикации серии случаев, а пациентке предложили склеротерапию вены на животе, на которую она пока не решилась.

Ну а теперь смотрим снимки:
1️⃣Новая красивая трёхмерная реконструкция от @bondmrct ;
2️⃣Левая яичниковая вена, где также можно увидеть несгибаемую левую общую подвздошную вену;
3️⃣Правая яичниковая вена;
4️⃣Левая общая подвздошная вена;
5️⃣Левая почечная вена;
6️⃣Контрастированные вены левой круглой связки матки (если я все правильно вывел).

Таким образом, помните, что не каждая расширенная вена на животе является проявлением обструкции, поэтому смело отправляйте пациентов на КТ-флебографию, чтобы окончательно разобраться.

​​🧰DEFIANCE🧰

Хотел я вам показать результаты КТ-флебографии обсуждаемой пациентки, но вы до сих пор не выполнили требование: на момент написания этого поста мы имеем только 117 из искомых 127 ответов. А я - человек слова, поэтому вместо интересных картинок расскажу вам, что ещё задумал Steven Abramowitz.

Итак, речь пойдёт о новом РКИ DEFIANCE (ClotTriever Thrombectomy System vs. Anticoagulation Alone for Treatment of Deep Vein Thrombosis - как из этого получилась красивая аббревиатура, не спрашивайте), протокол которого был опубликован в марте 2025 года в Am Heart J.

Это своеобразный хитромудрый ответ на ATTRACT, но с применением весьма амбициозной технологии для механической тромбэктомии (МТ) ClotTriever (если вы, вдруг, с ней не очень знакомы, то пришло время посмотреть лекцию). Это классическое РКИ превосходства, пытающееся доказать преимущество эндоваскулярной дезобструкции перед стандартной антикоагулянтной терапией (АКТ) при подвздошно-бедренном ТГВ, но с наличием ряда отличий (которые, по мнению Abramowitz, должны гарантировать выигрыш):

🧰В исследование включаются пациенты с давностью заболевания ≤12 недель и наличием исходного балла Villalta >9, т.е. делается ставка на способности ClotTriever удалять несвежие и организованные тромбы, а также на то, что у пациентов с более выраженными исходными симптомами дезобструкция может принести больше выгоды;

🧰Первичная конечная точка имеет иерархический характер и построена по принципу отношения выигрыша (т.е. пациенты из двух групп будут сравниваться попарно с подсчётом количества победителей в каждой группе). Это весьма интересный и хитрый способ вырвать победу у стандартной АКТ, особенно с учётом компонентов: (1) провал лечения, включающий ВТЭО-ассоциированную смерть, или венозную гангрену, или ампутацию (предполагаю, что частота будет стремиться к нулю); (2) эскалация терапии, к которой относится выполнение любого вмешательства (тромболизис, открытая или эндоваскулярная тромбэктомия, ангиопластика, стентирование) в группе стандартной АКТ и только открытой тромбэктомии в группе МТ (любое повторное эндоваскулярное вмешательство, включая тромболизис, ангиопластику и стентирование, выполненное в первичную госпитализацию, будет считаться продолжением изучаемого лечения). Более того, на основании неопубликованных данных из регистра CLOUT Abramowitz рекомендует учитывать ИМТ и балл Villalta, чтобы разделить пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска развития среднетяжёлой ПТБ, которым рекомендуется эскалация через 30 или 14 дней после рандомизации (см. иллюстрацию). А учитывая, что включаться будут больные с баллом Villalta >9, то все станут кандидатами на раннюю эскалацию (что-то мне подсказывает, что именно по этому показателю будут получены основные различия). (3) балл по шкале Villata через 6 мес. наблюдения (причём, в случае эскалации терапии будет учтён балл, зарегистрированный в момент принятия решения, а не 6-месячный).

🧰Вторичная конечная точка также имеет иерархический дизайн по типу отношения выигрыша, оценивается через 10 дней и включает (1) компрессию вены при УЗАС (лучшего срока точно не найти, чтобы выиграть у стандартной АКТ); (2) боль в ноге по 10-балльной ЦРШ и (3) уменьшение отёка на 10% и более.

🧰С оценкой безопасности все стандартно: смерть, большое кровотечение, ТЭЛА, а также осложнения сосудистого доступа, требующие хирургической и эндоваскулярной коррекции (что, кстати, входит в критерий большого кровотечения по ISTH).

Из моего любимого раздела "Расчёт объёма выборки", ничего почерпнуть не удалось, кроме мощности 90% и вероятности ошибки I рода на уровне 5%. Авторы взяли какие-то цифры из ATTRACT, что-то из регистра CLOUT, все перемешали и получили цифру 230 пациентов, увеличив её до 300 в счёт вероятного раннего выбывания участников.

Исследование уже активно набирает пациентов, о чём свидетельствует запись на ClinicalTrials (вот она, польза и смысл регистрации), и планирует завершиться к январю 2027 года.

Ждём.

А Abramowitz все же молодец. Статья в свободном доступе, в ней есть, чему поучиться. Будь как Abramowitz.

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2829133
Увидел в ФБ у Алексея Карачуна замечательное исследование (не знаю на самом деле, насколько замечательное, читал только абстракт).
Но смысл в том, что спокойствие хирурга не предвещает ничего хорошего: чем меньше стресс у хирурга в начале операции, тем хуже результаты.
Причем судя по абстракту авторы ожидали обратный результат и не стали сильно заморачиваться с выводами:
Meaning These results suggest that optimizing surgeon stress may offer an avenue to improve surgical performance, with increased stress benefitting patient outcomes for experienced surgeons.
Результаты указывают, что оптимизация стресса хирурга перед операций открывает возможности для улучшения результатов.
Типа, пусть главврач орет до операции, а не после :)

🚿Когда таз протекает, то ноги болят🚿

Пока вы весьма лениво и медленно выбираете наиболее близкий ответ, чтобы узнать единственный правильный, я вам покажу подтверждение известной истины про тазовый варикоз: чем больше протечка из таза на ноги, тем меньше болит таз и больше - ноги.

Найти его в этой весьма сумбурной статье от польских авторов оказалось крайне непросто. Они провели ретроспективный анализ результатов лечения 506 женщин с сочетанием тазового варикоза и ХЗВ С1-2, которым во всех случаях сделали эмболизацию гонадных (иногда и внутренних подвздошных) вен, в 36,5% случаях дополнив ангиопластикой левой почечной вены. При этом вмешательство на поверхностных венах нижних конечностей потребовалось в 63,4% случаев (что совпадает с удельным весом ХЗВ С2).

А ещё 37,2% женщин уже ранее переносили всякое лечение ХЗВ, включая хирургию, термическую и нетермическую облитерацию и склеротерапию (предполагаю, что часть там была с ХЗВ С1).

Так вот, авторы сравнивали результаты в 4 подгруппах: первичное или рецидивное ХЗВ, а также изолированная эмболизация или комбинация с устранением поверхностного рефлюкса.

Интересно, что до вмешательства женщины с рецидивным ХЗВ имели больше жалоб со стороны нижних конечностей и меньше со стороны малого таза в сравнении теми, кто ранее не переносил вмешательств на венах нижних конечностей.

После операции симптомы со стороны и таза, и ног в большей степени улучшились после сочетанного вмешательства на фоне первичного ХЗВ. При рецидиве ХЗВ улучшение со стороны таза не зависело от устранения поверхностного рефлюкса, а вот улучшение со стороны ног закономерно чаще наступало после сочетанного вмешательства.

Короче, как я и предупреждал, статья очень сумбурная (но если хотите, то она в свободном доступе).

Я про неё вспомнил лишь в качестве подсказки, чтобы поскорее завершить голосование.

⭐️А питерском метрополитене сейчас так⭐️

Комментарий Алексей Сергеевич по мужскому кейсу.

❓Что за хворь❓

Вот вами вдогонку ещё одна история с расширенной веной живота, на этот раз, у женщины 53 лет. Тут мы уже сделали КТ-флебографию у @bondmrct , но предлагаю вам погадать.

Пациентка имеет длительную историю заболевания: на протяжении многих лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей, по поводу которой в 2003 году выполнялась открытая флебэктомия в системе БПВ слева. После операции отметила повторное появление варикозных вен на обеих нижних конечностях. Беременности и роды - 2/2, без патологии и особенностей, без жалоб на варикозное расширение в области промежности и гениталий.

При УЗАС выявлено:
🦵Справа - первичный рефлюкс по стволам БПВ и МПВ, множественные вены лимфатических узлов в области СФС, анастомозирующие с венами круглой связки матки;
🦵Слева - состояние после кроссэктомии с наличием множественных вен лимфатических узлов (трактовано как неоангигенез), резидуальный ствол БПВ на бедре с признаками рефлюкса, распространяющегося на варикозные притоки голени.

В декабре 2024 года выполнено ЭВЛК стволов БПВ и МПВ справа, резидуального ствола БПВ слева, несколько сеансов склеротерапии, один из которых осложнился выраженным флебитом склерозированных вен на правом бедре и голени, потребовавшим приёма НПВС.

И вот по завершению лечения пациентка заявила, что у неё есть ещё одна варикозная вена на... животе (а на живот-то до того момента никто и не смотрел, а там еще и пупочная грыжа нашлась🤥).

В итоге, задрав футболку, мы увидели вот такой живот (1️⃣) и вот такую картинку на КТ (2️⃣).

Ваши предположения?

Ну если не хотите гадать в комментах, то устроим опрос
👇👇👇

Ответ дам только после того, как проголосует хотя бы 10% подписчиков (127 голосов).

🤔Мужская тазовая хворь🤔

это оказалась.

Пациент наконец дошёл до @bondmrct и вернулся с картинками. Там нашлось расширение вен парапростатического сплетения до 6-8 мм с наличием флеболитов, расширение вен гроздьевидного сплетения до 6 мм, но без каких-либо признаков артерио-венозной фистулы, которую я необоснованно подозревал (всё-таки, это была передаточная пульсация), без явлений обструкции подвздошной или левой почечной вен и даже без дилатации гонадных вен (по 4 мм каждая).

Тут самое время вспомнить про венозный анастомотический узел яичка и варикоцеле по илео-сперматическому типу.

Но пациента совсем не беспокоит тазовая венозная недостаточность (даже у уролога не наблюдается), поэтому будем просто лечить левосторонний варикоз в системе БПВ и при желании засклерозируем вену на животе.

UPD: меня тут быстро научили находить фронтальные и сагиттальные срезы на диске, поэтому я исправился.

UPD 2.0: рассматривать флеболит в качестве индивидуального анамнеза ВТЭО при решении вопроса о фармакопрофилактике в период инвазивного лечения варикозной болезни мы не будем, т.к. это случайная и бессимптомная находка неизвестной (но немалой) давности, а причиной этого тромбоза мог быть какой-нибудь простатит или другая моче-половая инфекция.

На картинках:
1️⃣ и 2️⃣Парапростатические вены с флеболитом
3️⃣Подвздошные вены (точнее их конфлюенция) без признаков обструкции
4️⃣Левая почечная вена без признаков обструкции
5️⃣Левая гонадная вена (совсем тоненькая, с трудом нашёл)

🤔Мужская тазовая хворь🤔

это оказалась.

Пациент наконец дошёл до @bondmrct и вернулся с картинками. Там нашлось расширение вен парапростатического сплетения до 6-8 мм с наличием флеболитов, расширение вен гроздьевидного сплетения до 6 мм, но без каких-либо признаков артерио-венозной фистулы, которую я необоснованно подозревал (всё-таки, это была передаточная пульсация), без явлений обструкции подвздошной или левой почечной вен и даже без дилатации гонадных вен (по 4 мм каждая).

Тут самое время вспомнить про венозный анастомотический узел яичка и варикоцеле по илео-сперматическому типу.

Но пациента совсем не беспокоит тазовая венозная недостаточность (даже у уролога не наблюдается), поэтому будем просто лечить левосторонний варикоз в системе БПВ и при желании засклерозируем вену на животе.

На картинках:
1️⃣Парапростатические вены с флеболитом
2️⃣Подвздошные вены без признаков обструкции
3️⃣Левая почечная вена без признаков обструкции

​​♨️Микроволновка♨️

Наверное, единственный пока метод устранения стволового рефлюкса, который я бы хотел попробовать - это микроволновая облитерация (endovenous microwave ablation или EMA).

С одной стороны, его физика (в отличие от ЭВЛК) интуитивно понятна (что-то там про высокочастотные колебания полярных молекул) и знакома по хозяйству (тарелка из микроволновки всегда горячая, даже если в глубине пища не успела разморозиться), а генератор позволяет выставлять энергию (в десятки раз выше, чем при ЭВЛК) и выбирать режим (импульсный или постоянный).

Во-вторых, во время наглядных демонстраций на выставках антенна (именно так называется кончик этого катетера, ведь это же электромагнитные волны) весьма показательно коагулирует говядину, не вызывая у зрителей рефлекторного желания зажмуриться во имя спасения роговицы и сетчатки от ожога.

Ну и в-третьих, в январе 2025 года в Annals of Vascular Surgery был опубликован аж целый метаанализ из двух РКИ и одного когортного исследования с общим участием 883 пациентов по сравнению ЭМА и ЭВЛК.

В итоге, микроволновка оказалась:
♨️Не хуже с точки зрения реканализации через 6 мес.: 1,4% против 2,9% (ОШ, 0,49; 95% ДИ, 0,18-1,33);
♨️Лучше в отношении экхимозов (ОШ, 0,58; 95% ДИ, 0,39-0,86);
♨️Быстрее в исполнении: -6,62 (95% ДИ, от -11,91 до -1,32), предполагаю, что минут, т.к. там не стандартизованная разница средних, а просто разница средних;
♨️Не хуже по боли, качеству жизни, парестезиям и ожогам кожи.

Сама игрушка, кстати, китайская, что не мешает Марку Уайтли её активно продвигать. У нас пока ограниченно доступна (воде как, зарегистрирована, но втихаря), поэтому ждём. Хотя на Алиэкспрессе за 8 млн можно заказать "Портативный ультразвуковой гид для эндовенного варикозного расширения вен, микроволновый генератор для лечения вен".

Ну а, где найти фуллтекст метаанализа вы знаете, просто введите doi, он там есть.

Илон Маск приобрел контрольный пакет акций Elsevier: новый этап в развитии научной экосистемы

Илон Маск, известный предприниматель и основатель компаний SpaceX, Tesla, объявил о приобретении контрольного пакета акций крупнейшего научного издательства Elsevier. Сумма сделки, по данным источников, близка к $50 млрд, что делает ее одной из крупнейших транзакций в сфере науки и образования за последние десятилетия.

Elsevier, основанное в 1880 году, является одним из крупнейших мировых издателей научных журналов и обладает значительным влиянием на развитие академической экосистемы. В его портфеле находятся такие известные платформы, как база данных Scopus, которая является одной из ведущих реферативных систем для оценки научных исследований. Теперь под контролем Маска окажется только процесс отбора журналов для индексации в Scopus.

В своем заявлении Илон Маск заявил, что намерен радикально изменить подход к распространению научных знаний.

"Сегодня научная информация слишком часто закрыта за платными подписками, что создает искусственные барьеры для исследователей, студентов и энтузиастов по всему миру. Я верю, что наука должна развиваться быстрее, чем когда-либо. Мы живем в эпоху технологий, и пора использовать их для того, чтобы устранить бюрократические барьеры и сделать знания доступными для всех", — заключил он


Маск пообещал сделать научные статьи более доступными, снизив стоимость подписок и увеличив объем материалов, доступных в открытом доступе.

Одним из ключевых направлений реформ станет пересмотр критериев отбора журналов для индексации в Scopus. По словам Маска, он намерен сделать этот процесс более прозрачным и менее зависимым от традиционных академических кругов.

Новость вызвала противоречивую реакцию среди ученых и экспертов. Одни приветствуют шаг Маска как возможность демократизировать науку и сделать ее более открытой для широкой аудитории

"Если Маск действительно сможет сломать монополию крупных издательств и снизить стоимость доступа к знаниям, это станет революцией в мире науки", — заявил профессор Джонатан Блейк из Кембриджского университета.

Другие, однако, выразили обеспокоенность тем, что концентрация такого уровня власти в руках одного человека может привести к субъективности в отборе исследований.

"Scopus — это инструмент, который определяет карьеры ученых и распределение грантов. Если решения будут приниматься на основе личных предпочтений Маска, это может поставить под угрозу целостность научного процесса", — отметила доктор Эмили Чжан из Гарвардского университета.

#scopus #elsevier #musk
____
@rujournals - Научные журналы и базы данных (НЖБД)

​​🔎API-CAT под лупой🔎

Что интересного можно узнать при внимательном анализе результатов исследования API-CAT.

🔎Полное название поражает своей простотой: APIxaban Cancer Associated Thrombosis.
🔎Критерии включения в протоколе и аппендиксе (оба документа можно найти в виде онлайн приложения к статье) отличаются: исходно авторы планировали включать только пациентов с раком молочной железы, простаты и толстой или прямой кишки, но потом критерии расширили до рака любой локализации, кроме базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи, первичной или метастатической опухоли головного мозга.
🔎Как бы то ни было, но в сформировавшейся выборке доминируют рак молочной железы (23%), колоректальный рак (15%), рак женских половых органов (12%), рак лёгкого (11%) и рак простаты (9,3%) при меньшем числе опухолей верхних отделов ЖКТ (8,6%) и мочеполовой системы (7,8%), которые несут основной риск развития кровотечения на фоне терапии ПОАК.
🔎Критерием включения являлось наличие инструментально подтверждённого симптоматического или бессимптомного ВТЭО в виде проксимального ТГВ и сегментарной и более проксимальной ТЭЛА. В тоже время, к конечным точкам эффективности относили также симптоматический дистальный ТГВ, ТГВ верхней конечности и ЦВК-ассоциированный тромбоз.
🔎В исследование не включались пациенты с уровнем тромбоцитов менее 75 тыс., а общая доля лиц с числом кровяных пластинок мнее 100 тыс. составила 1,9%.
🔎Первичным методом статистического анализа в рамках дизайна не меньшей эффективности явилось (adjusted) subdistribution hazard ratio, которое я перевёл как (скорректированное) отношение угроз подраспределения (спОУ). Как оно работает, я точно разобраться не смог в силу своей математической слабости (там что-то про регрессионную модель Fine и Gray), но общий смысл заключается в том, чтобы избежать конкуренции рисков, что особенно важно для онкологических больных с учётом высокой смертности. Иначе говоря, модель позволяет спрогнозировать вероятность наступления заданного исхода у скончавшегося пациента, как если бы он все еще жил.
🔎Объем выборки также был рассчитан на основании спОУ, при этом марджином была выбрана верхняя граница 95% ДИ не больше 2,0. Если я правильно понял угрозы Фина и Грея, то профилактическая доза не должна быть более, чем в два раза хуже лечебной для принятия гипотезы не меньшей эффективности... Так себе марджин, честно говоря.
🔎Помимо того, что только 68% больных завершили 12-месячный курс приёма антикоагулянта, 33,5% временно прерывали лечение за период наблюдения.
🔎Из 61 большого кровотечения в обеих группах 37 (61%) пришлось на ЖКК из верхних или нижних отделов ЖКТ.
🔎Из 191 НБКЗ кровотечений 74 (39%) пришлось на урогенитальные и 41 (21%) на желудочно-кишечные кровотечения.
🔎Таким образом, из 252 клинически значимых кровотечений 78 (31%) были ЖКК и 85 (34%) урогенитальными.
🔎Ни одной фатальной ТЭЛА зарегистрировано не было, но 5 пациентов скончались в обстоятельствах, не позволяющих её исключить.
🔎На диаграммах дожития срок наблюдения обозначен в месяцах от индексного события, хотя по протоколу, пациенты включались не ранее, чем через 6 мес. после него и наблюдались следующие 12 мес. Так что, там должно быть время от рандомизации.

...вот вам и NEJM...

📺Запись вебинара📺

Для тех, кто по уважительной причине пропустил нашу дискуссию в среду, доступна запись вебинара на канале Rutube.

Мы обсудили принципы, техническую и клиническую эффективность, а также безопасность ЭВЛК, американского и турецкого клея, не обойдя вниманием американский массажер и польский скребок для эндотелия.

И пришли к выводу, что нет ничего лучше ЭВЛК.

Клей был бы хорош, если бы не флебиты, частота которых по данным нашего метаанализа составляет 11% (95% ДИ, 7-14%) и значительно повышается при использовании американского продукта в сравнении с турецким.

А вот механо-химическая облитерация разочаровывает своими техническими результатами в долгосрочной перспективе (реканализация до 30-40% через 5 лет), что определяет её место где-то рядом со стволовой склеротерапией (чем она, по сути, и является).

Из новых термических методов я пока с интересом смотрю на микроволновку.

Полный список видеоматериалов на канале.

🎪Цирк, цирк, цирк!🎪

Вы, скорее всего, ещё не успели ознакомиться с содержанием нового номера журнала "Флебология" (хотя, кроме публикации обновлённой версии рекомендаций по ТПВ, всё ещё не утверждённых рекомендаций по тазовому варикозу, а также очередной отписки авторов исследования "ДЕМО" в ответ на лингвистическую критику Сергея Викторовича Сапелкина по поводу "стеснения и сдавления", там нет ничего особо интересного).

Но хочется отметить другое: каждый год журнал "Флебология" выбирает три лучшие оригинальные статьи. И в этот раз на втором месте оказалась та, про которую я не хотел писать ввиду конфликта интересов.

Но раз уж так произошло, то я не в силах смолчать: второе место заняла статья, в которой авторы нашли достоверную корреляцию между показателями сдвиговой эластографии и длительностью катетерного тромболизиса, не упоминая при этом ни слова о его технической или клинической эффективности.

Т.е. чем плотнее (и, соответственно, старее: там была ещё выявлена достоверная корреляция с давностью симптомов) был тромб, тем дольше проводился лизис, закономерно чаще вызывая кровотечения. Но получился он или нет - нам остаётся только догадываться.

Осмелюсь предположить, что с эффективностью никакой корреляции выявлено не было, иначе об этом стоило написать.

Короче, всё это - фарс... Мне до сих пор приходит рассылка с предложением выбрать лучшую статью (т.к., наверно, я всё ещё состою в нефункционирующем Научном совете АФР), но я не голосую именно по этой причине.

Стыдно...

А про рекламу Троксиметацина, который "одобряют эксперты АФР", мы поговорим отдельно. Я давно хотел записать видео с разбором лежащей в основе этой рекомендации статьи.

📏Измерение боли📏

Возвращаясь к злободневному вопросу измерения боли по 100 мм ВАШ в десятых долях миллиметра и точности оценки симптома по 100 мм ВАШ (в соответствии с задумкой, на ней не должно быть никаких делений, поэтому пациент просто ставит отметку в любом месте линии от 0 до 100 мм, а мы потом линейкой измеряем, на скольких миллиметрах она оказалась) и 10-11-балльной ЦРШ (та же 10-сантиметровая линия, но с делениями на каждый сантиметр от 0 до 10), важно вновь обратить внимание на исследование MOCCA, которое мы вчера упоминали на вебинаре (его запись будет выложена совсем скоро, а пока можно посмотреть на сайте всё, что пропустили).

В нем авторы сравнивали болезненность (а также глобальную эффективность) VenaSeal и ClariVein, но не нашли никаких различий среди 167 прооперированных пациентов. Интересно, что интенсивность боли сразу после облитерации оценивали одновременно по ВАШ и ЦРШ, но получили абсолютно разные показатели:

🪥для МХО — 11 (4-27) мм против 3 (2-4), что эквивалентно 11% и 30% от максимума;

🔫для клея — 8 (3-22) мм против 4 (2-5), что эквивалентно 8% и 40% от максимума.

Получается, что по ЦРШ боль оказалась в 3-4 раза интенсивнее, чем по ВАШ. Я пытался найти в протоколе исследования, как выглядели эти шкалы, но нашёл только ЦРШ, поэтому не могу точно утверждать, была ли ВАШ с делениями по миллиметру или без.

Но сам факт остаётся очень интересным: мало того, что боль - это абсолютно субъективный показатель, так её интенсивность ещё и зависит от инструмента измерения.

Статья в свободном доступе, если интересно.

🚂EVF 2025🚂

Приятно, конечно, но как добраться до Кракова?

Особенно, когда спонсор этого исследования, швейцарский офис Sigvaris, отказался поддерживать участие в конференции (типа у них в этом году бюджета нет)…

🫢Частота клей-индуцированного тромбоза🫢

EGIT (endovenous glue-induced thrombosis), он же - ЭКИТ (эндовенозный клей-индуцированный тромбоз) - относительно новое понятие, входящее в группу таких же свежих дефициний ARTE (ablation-related thrombus extension) или АОПТ (ассоциированный с облитерацией продолженный тромбоз), которые были представлены в последних гайдлайнах АВФ.

Для того, чтобы оценить его истинную угрозу, необходимо знать распространённость, риск развития симптоматических и фатальных осложнений, а также необходимость активного лечения и возможность рассасывания.

Ответ на первый вопрос в виде систематического обзора с метаанализом (как это принято в приличных доказательных сообществах) был опубликован в свежем номере Angiology. Авторы объединили данные 18 ранее выполненных исследований вместе со своими наблюдениями и получили в сумме 2101 пациентов, которым выполнялась ЦАО.

Обобщённая частота развития ЭКИТ составила 1,2% (95% ДИ, 0,3-2,1%). При этом было обнаружено два случая ассоциированного с клеем ТГВ и ни одного эпизода ТЭЛА.

Но в этот обзор закономерным образом не попали позднее опубликованные данные из Японии (которые мы уже обсуждали), сообщающие о дополнительных случаях развития ТГВ и ТЭЛА, включая один фатальный исход.

Интересно, что все ЭКИТы были описаны после использовании американского клея VenaSeal при отсутствии таковых осложнений у турецких продуктов VariClose и VenaBlock. То ли на это влияет рецептура клея и технология облитерации (американцы отступают 5 см, чтобы клей не затёк в соустье, а турки - только 3 см, чтобы не оставлять длинную культю), то ли турки нагло утаивают свои осложнения.

Среди возможных факторов риска авторы обсуждают возраст, симультанное вмешательство на варикозных притоках (а это известный фактор риска развития ВТЭО после эндовенозной облитерации) и диаметр ствола БПВ.

Что касается лечения и рассасывания, то это мы уже обсуждали. Рассосётся, лечи или не лечи.

Где найти фуллтекст вы знаете, просто введите doi, он там есть.

А для закрепления материала в рамках плодотворной дискуссии не пропустите наш сегодняшний вебинар.

Встречаемся в 19.00!

В последнее время принято ругать другие специальности и вести эмоциональные дискуссии в чатах🤬🤬, доказывая собственную важность, но посмотрите, какой потрясающей может быть командная работа😍!

Такие схемы Виктория Сорока делает по результатам КТ флебографий для коллег-сосудистых хирургов в непростых случаях, чтобы помочь сориентироваться в анатомии и спланировать лечение.

Рентгенолог как навигатор хирургии! Приходите заряжаться энергией коллективного творчества на нашу апрельскую школу

спасибо, что в комментариях нет рассуждений на тему "нам за это не платят", "это где найти столько времени" и "а они нам что взамен", мы это очень ценим

ICH GCP E6(R3) - это свежий апгрейд старого доброго GCP, который еще в 2016 году слегонца пропатчили, но по большому счету он с 1996 года не менялся (а в России и ЕАЭС и патчи 2016 особого интереса у регуляторов пока не вызвали).  Ковид, войны, искусственный интеллект, Илон Маск, крипта и key pop сделали свое дело. Новая редакция - это как если бы бюрократы объединились с айтишниками и решили слегка причесать старый талмуд, добавив туда немного здравого смысла, гибкости и намеков на то, что XXI век давно наступил. Несмотря на то, что на первый взгляд структура кажется отталкивающе новой, последовательность оставлена прежней, только глоссарий перенесен в конец, а «Брошюру» с «Протоколом» поменяли местами и добавили «Управление данными». А еще римские цифры. Похоже на методы борьбы с возрастной деменцией, ага… 

Основное сводится к следующему:

1. Качество через риски, а не через задротство.  В R2 все было про «делай по чек-листу и не выпендривайся», а в R3 появился модный термин "risk-based approach". Теперь вместо того, чтобы задрачивать каждый чих, фокус на том, что реально важно: безопасность подопытных (их теперь не субъектами, а партисипантами, то есть участниками надо называть) и надежность данных. Короче, меньше бумажек, больше мозгов (но это в идеале, так как привычка думать многими утрачена). 

2. Система управления качеством (QMS). Добавили целый раздел про то, как спонсорам надо строить систему, чтобы не просто галочки ставить, а реально следить за процессом. Это как если бы в R2 был только молоток с гвоздями, а в R3 дали еще и инструкцию, как не приколотить свою мошонку к стулу.

3. Гибкость это не только floppy disk. Старые версии писали люди, для которых дискета была верхом прогресса. R3 осмеливается предлагать децентрализованные испытания, электронные данные и прочую цифру. Теперь можно официально не таскать бумажки в рюкзаке, а использовать облака и прочие радости (VPN не забудьте настроить…) Хотя что делать с циркуляром «данные должны быть представлены на магнитном носителе» знают только главбухи. 

4. Пациент в центре, а не в жопе лабе. 
В R3 внезапно вспомнили, что испытания - это не только про спонсоров и регуляторов, но и про тех, кто жрет пилюли. "Patient-centricity" - новое модное понятие, введенное, чтобы подопытные не чувствовали себя морскими свинками пациентами районных поликлиник. Данные должны собираться с учетом их комфорта (по крайней мере, об этом можно поговорить). 

5. Толерантность вместо перфекционизма.  
"Quality Tolerance Limits" заменили на "Acceptable Ranges". Это как согласиться: «Идеальным быть не нужно, главное - не налажать  по-крупному» Теперь можно слегка косячить, если это не ломает всю науку.

6. Аннексы на все случаи жизни. 
R3 разросся до структуры «принципы + аннекс 1 (классика) + аннекс 2 ( всякое разное, новомодное)».  Первый аннекс - для стандартных испытаний, второй - для разных хитрых дизайнов типа прагматичных или с реальными данными из жизни (RWD). Это как если бы к меню классической макдачки добавили суши с роллами. Об истинном смысле 95% «наблюдательных исследований» как-нибудь потом. 

Короче, R3 - это попытка сделать GCP чуть менее деревянным, и готовым к миру, где данные собирают не только в папки с тесемками, но и через всякие там эппл-вотчи. «Эффективные менеджеры», конечно, никуда не делись, но хотя бы начинают притворяться, что понимают, о чем написано в разделе “Data Governance”.

👎МХО хуже ЭВЛК/РЧА👎

..., что, отнюдь, не мешает широкому использованию методики ClariVein.

Именно так сказано в позиционном документе экспертов AVLS, опубликованном в марте 2025 года в журнале Phlebology.

В нем авторы анализируют долгосрочные результаты применения МХО по технологии ClariVein (ибо Flebogrif в США недоступен, поэтому обсуждать его бесполезно), которые и рядом не стояли с термической облитерацией: окклюзия на уровне 40-80% через 5 лет. Единственными достоинствами метода, которые (по мнению авторов, с коими я категорически не согласен) в определённой степени компенсируют низкую эффективность, являются практически полная безболезненность, быстрота выполнения и возможность облитерировать вены ниже колена без риска возникновения парестезий, а ещё он приятно вибрирует в ноге и щекочет эндотелий по время работы.

Также там обсуждается правильная методология вмешательства и риск развития осложнений. Статья может быть полезна тем, что в ней собрана самая свежая доказательная база по МХО. Где найти фуллтекст вы знаете, просто введите doi, он там есть.

А мы уже в среду обсудим не только ClariVein, но и Flebogrif, а также американский и турецкий клей в попытках найти хоть какие-то преимущества нетермических методов перед термическими. Не пропустите.

🌟 Уважаемые коллеги, добрый день!

Хотим анонсировать крупное мероприятие Академии, которое будет проведено совместно с Самарским Государственным Медицинским Университетом.

Онлайн-школа: «Доказательная медицина - тренд или необходимый инструмент в руках современного врача?»

📅 Когда: 24 апреля 2025 г., 14:00-16:50 (UTC +3)

🎥 Информация о трансляции будет анонсирована позже в нашем ТГ канале

🔥Мы собрали ведущих экспертов, которые просто и понятно расскажут:

💬О критической оценке научных публикаций (Марцевич С.Ю., Москва);
💬О когнитивных искажениях в принятии врачебных решений (Макарова Д.Д., Москва);
💬О чек-листе необходимых знаний в области биостатистики (Марапов Д.И., Казань);
💬О работе центра доказательной медицины и биостатистики СамГМУ (Рубаненко О.А., Самара);
💬О статистических ошибках в диссертационных работах (Перстнёва Н.П., Самара);
💬О том, почему надо исходить из гипотезы, а не выборочного распределения? (Бурлов Н.Н., Нижний Тагил);
💬О научном маркетинге (Майорова Е.М., Москва);
💬О плане научной работы и почему его важно публиковать до набора пациентов? (Мареев Ю.В., Москва);
💬О том, как создать электронные ИРК в исследовании (Суворов А.Ю., Москва);
💬О конечных точках в исследованиях (Навасардян А.Р., Москва).

👨‍🏫 Модераторами будут выступать проф. Давыдкин Игорь Леонидович и проф. Марцевич Сергей Юрьевич.

✨ Дискуссия и ответы на ваши вопросы включены!

👨‍⚕️ Присоединяйтесь, если хотите стать профи в доказательной медицине и проводить собственные исследования!

Отдельное спасибо хотим сказать центру доказательной медицины и биостатистики СамГМУ в лице Олеси Анатольевны Рубаненко

👨‍🏫 Читайте. Думайте. Делитесь. Создавайте.

ТГ канал | Чат | Сайт | Группа ВК | Ютуб | Контакты

🏃‍➡️Мышечно-венозная помпа в движении🏃‍➡️

А вот так это все выглядит вживую в экспериментах Романа Александровича

🪠Поток-перенаправляющий насос🪠

Многим известен один важный физический принцип: движение жидкости осуществляется из области большего в область меньшего давления, который был открыт Паузейлем в 1840 году. Из него следует что, если мы хотим определить направление движения кровит, то нам потребуются, как минимум, две точки измерения. А учитывая тот факт, что венозная система нижней конечности состоит из последовательно и параллельно соединённых трубок, находящихся в разных физических условиях (глубокие и поверхностные вены), то точек измерения должно быть неограниченно много.

Между тем, обратившись к многочисленным исследованиям по измерению венозного давления у здоровых и больных людей, мы можем увидеть, что в подавляющем большинстве работ измерения производились в одной (медиальная лодыжка) или двух (БПВ + ЗББВ/ПкВ) точках. К сожалению, на основании таких экспериментов невозможно делать выводы о механизмах оттока венозной крови во время движения.

Руководствуясь описанным физическим принципом и существующими литературными данными, мы провели серию экспериментов (1 | 2 | 3) на здоровых волонтёрах. В первом одновременно измерялось давление в четырёх местах: три точки в БПВ (на уровне лодыжки, в/3 голени и н/3 бедра) и одна в венозном синусе икроножной мышцы. В другом исследовании измерения проводились на уровне бедра в трех точках одновременно: в БПВ (н/3 и в/3), а также в межмышечной вене задней поверхности бедра. Таким образом, суммарно давление было измерено в 6 местах: 4 точки в БПВ и 2 точки во внутримышечных венах бедра и голени.

Не утомляя вас физическими и физиологическими тонкостями, тезисно представим основные результаты:
1. Во время ходьбы или бега градиент давления между внутримышечными и поверхностными венами всегда значительно выше, чем между сегментами БПВ. Это означает что поток возможен только в горизонтальном направлении!
a. В фазу маха ноги (мышечного расслабления, диастолы) кровь движется из поверхностных во внутримышечные вены.
b. В фазу опоры ноги, наоборот, из внутримышечных вен в поверхностные. Однако этот поток не реализуется за счёт работы клапанов перфорантных вен, о чем говорит отсутствие значимого роста давления в просвете БПВ в фазу опоры конечности.

Таким образом, мышечная помпа голени или бедра во время естественного движения работает как поток-перенаправляющий насос, перекачивая кровь из поверхностных во внутримышечные вены через систему перфорантов во время фазы маха конечности. При этом важно отметить, что кровь из поверхностных вен заполняет обширную сеть сосудов мелкого и среднего калибра, в то время как самые крупные венозные синусы остаются пустыми! Далее во время мышечного сокращения кровь из огромной внутримышечной сети, как бы, выжимается в просвет венозного синуса и движется в подколенную вену. Поэтому в момент фазы отталкивания ноги можно наблюдать быстрое расширение венозных синусов и только потом их схлопывание по мере ослабевания потока крови и под действием мышечного сокращения.

Таким образом, наиболее правильный ответ на предыдущий вопрос дала Мария Энбрехт, чем заработала безлимитную подписку на закрытый канал Школы Тромбоза.

Пост подготовлен Таурагинским Р.А.

🎈Мышечно-венозная помпа голени🎈

Помню, как в начале своего флебологического пути при изучении эффективности электрического стимулятора мышц голени я удивлялся, что он не вызывает уменьшения диаметра суральных вен. Эффект их полного коллапса наблюдался только при активном тыльном сгибании стопы, да и то не сразу.

И вот с тех пор минуло 13 лет, и только сейчас благодаря исследованиям Романа Александровича мне удалось разобраться в этом вопросе.

Вы можете порассуждать в комментариях, с чем это связано, а Роман Александрович позднее обещал все это объяснить без формул человеческим языком.

Ну а если кто-то сам сможет правильно сформулировать механизмы и физиологические основы данного явления, то заработает приз в виде бесконечной подписки на закрытый канал Школы Тромбоза с лекциями.

🎈Мышечно-венозная помпа голени🎈

Помню, как в начале своего флебологического пути при изучении эффективности электрического стимулятора мышц голени я удивлялся, что он не вызывает уменьшения диаметра суральных вен. Эффект их полного коллапса наблюдался только при активном тыльном сгибании стопы, да и то не сразу.

И вот с тех пор минуло 13 лет, и только сейчас благодаря исследованиям Романа Александровича мне удалось разобраться в этом вопросе.

Вы можете порассуждать в комментариях, с чем это связано, а Роман Александрович позднее обещал все это объяснить без формул человеческим языком.

Ну а если кто-то сам сможет правильно сформулировать механизмы и физиологические основы данного явления, то заработает приз в виде бесконечной подписки на закрытый канал Школы Тромбоза с лекциями.

☠️Первая фатальная ТЭЛА после VenaSeal☠️

...,по крайней мере, достоверно связанная и должным образом зарегистрированная, попала в национальный опрос по частоте развития СНЯ, проведённый Японским обществом флебологов.

Есть в Японии такая штука под названием "Japanese Regulatory Committee for Endovascular Treatment of Varicose Veins", которая курируется национальным обществом флебологов и даёт разрешение на выполнение вмешательств при варикозной болезни в рамках страховой медицины (это вам не гранты в Ижевск раздавать). Без соответствующего документа у хирурга пациенты не могут претендовать на возмещение стоимости любой операции, включая цианоакрилатную облитерацию по технологии VenaSeal, которая с 2019 года входит в страховку.

Так вот, в конце 2024 года Японское общество флебологов провело опрос среди 1017 сертифицированных на выполнение ЦАО центров по частоте развития СНЯ, результаты которого были совсем недавно опубликованы в JVS V&L.

В итоге, были получены ответы из 645 центров, за период с января 2020 по декабрь 2023 года выполнивших 24,209 ЦАО, среди которых зарегистрировано 2030 (8,4%) СНЯ.

При этом самыми частыми, конечно же, стали флебиты (6,8%), которые авторы разделили на реакции инородного тела, требовавшие использования только НПВС, и локальную гиперчувствительность, подразумевавшую назначение антигистаминных средств и/или глюкокортикоидов.

На втором месте оказался ТПВ (0,62%), который авторы зачем-то выделили из категории ВТЭО, не удосужившись дать ясное определение (можно предположить, что это тромбоз резидуальных притоков с явлениями флебита).

Третье место заняли классические ВТЭО (0,59%), включая АОПТ в 0,39% случаев (под которым авторы понимали только ≥3 класс, т.е. окклюзию 50% просвета сосуда и больше), симптоматический ТГВ (0,18%) и ТЭЛА (3 случая - 0,01%).

Именно последнее осложнение привело к регистрации единственного летального исхода (0,004%) у 80-летней пациентки, которой под местной анестезией и пропофолом заклеили 2 ствола МПВ за 55 минут с развитием клиники ТЭЛА и двустороннего ТГВ через 11 дней после вмешательства (которые были диагностированы только на 15 сутки и ни разу не лечены антикоагулянтами).

И вот тут вскрывается самое интересное: 95,5% учреждений сообщили, что делают ЦАО под местной анестезией, но при этом в 64,2% случаев не проводят симультанное вмешательство на притоках (а 4,5% вообще используют наркоз).

И не даже спрашивайте.

Из самого безобидного могу предположить, что под местной анестезией они предполагали обезболивание места пункции. Хотя у самураев может быть свой путь.

В итоге, получается, что ЦАО - вполне безопасный метод, но ассоциированный с довольной высокой частотой развития флебитов. И, кстати, по данным нашего метаанализа (которые я впервые покажу на предстоящем вебинаре), их достоверно больше по сравнению с турецким клеем.

Статья в свободном доступе: налетайте!

🥊Какой метод лучше?🥊

...термическая или нетермическая облитерация?

На этот вопрос у меня давно есть единственный верный ответ: конечно, термическая (причём в виде ЭВЛК, а не всяких там моно- и биполярных коагуляторов, контактных кипятильников, микроволновок или, хуже того, паровозов паровых генераторов)!

Но медицинская индустрия не топчется на месте, поэтому в нашем арсенале регулярно появляются новые устройства и подходы, которые пытаются завоевать достойное место. Так что, выслушать сторонников и активных пользователей альтернативных технологий, в частности нетермических методов облитерации, всегда полезно и интересно. А тем более, указать на их недостатки перед ЭВЛК.

Итак, в этот раз на нашем дискуссионном ринге столкнутся:

🥊 Я сам буду отстаивать позиции проверенной десятилетиями термической облитерации на примере метода ЭВЛК;

🥊 Елена Леонидовна Мурзина попробует определить место и преимущества нетермического метода цианоакрилатной облитерации;

🥊 Сергей Владимирович Максимов выступит в защиту механо-химической облитерации и постарается найти для неё самое разумное применение в нашей практике.

Конечно, мы обсудим собственный опыт, сравним техническую и клиническую эффективность термических и нетермических методов (ведь хорошо закрытая вена на ультразвуке не является эквивалентом довольного пациента), разберём основные осложнения, в том числе ассоциированный с облитерацией продолженный тромбоз (АОПТ), флебиты (включая пресловутые воспалительные реакции и гиперчувствительность при использовании цианоакрилатов: в этом контексте я вам по-секрету покажу результаты только что законченного нами и лишь готовящегося к публикации метаанализа), а также методы снижение вероятности их возникновения (роль компрессионной терапии, флеботропной фармакотерапии и фармакологической профилактики ВТЭО).

А в конце мы попробуем ответить на два самых важных вопроса:

❓Рассасывается ли клей (в том числе, пролабирующий в глубокую вены в виде АОПТа), и

❓Какой же клей лучше: американский или турецкий (по крайней мере, по результатам опубликованных исследований)?

В итоге, должно получиться весело, интересно и очень познавательно. Ну ещё и 2 балла НМО можно будет получить при необходимости.

А встречаемся мы, по традиции, в среду 26 марта в 19.00.

Присоединяйтесь!

Для доступа будет необходима авторизация или регистрация на сайте (с целью оперативного решения всех вопросов с доступом в личный кабинет там есть контактная информация координатора проекта Екатерины Лебедевой).

🥊Какой метод лучше?🥊

...термическая или нетермическая облитерация?

На этот вопрос у меня давно есть единственный верный ответ: конечно, термическая (причём в виде ЭВЛК, а не всяких там моно- и биполярных коагуляторов, контактных кипятильников, микроволновок или, хуже того, паровозов паровых генераторов)!

Но медицинская индустрия не топчется на месте, поэтому в нашем арсенале регулярно появляются новые устройства и подходы, которые пытаются завоевать достойное место. Так что, выслушать сторонников и активных пользователей альтернативных технологий, в частности нетермических методов облитерации, всегда полезно и интересно. А тем более, указать на их недостатки перед ЭВЛК.

Итак, в этот раз на нашем дискуссионном ринге столкнутся:

🥊 Я сам буду отстаивать позиции проверенной десятилетиями термической облитерации на примере метода ЭВЛК;

🥊 Елена Леонидовна Мурзина попробует определить место и преимущества нетермического метода цианоакрилатной облитерации;

🥊 Сергей Владимирович Максимов выступит в защиту механо-химической облитерации и постарается найти для неё самое разумное применение в нашей практике.

Конечно, мы обсудим собственный опыт, сравним техническую и клиническую эффективность термических и нетермических методов (ведь хорошо закрытая вена на ультразвуке не является эквивалентом довольного пациента), разберём основные осложнения, в том числе ассоциированный с облитерацией продолженный тромбоз (АОПТ), флебиты (включая пресловутые воспалительные реакции и гиперчувствительность при использовании цианоакрилатов: в этом контексте я вам по-секрету покажу результаты только что законченного нами и лишь готовящегося к публикации метаанализа), а также методы снижение вероятности их возникновения (роль компрессионной терапии, флеботропной фармакотерапии и фармакологической профилактики ВТЭО).

А в конце мы попробуем ответить на два самых важных вопроса:

❓Рассасывается ли клей (в том числе, пролабирующий в глубокую вены в виде АОПТа), и

❓Какой же клей лучше: американский или турецкий (по крайней мере, по результатам опубликованных исследований)?

В итоге, должно получиться весело, интересно и очень познавательно. Ну ещё и 2 балла НМО можно будет получить при необходимости.

А встречаемся мы, по традиции, в среду 26 марта в 19.00.

Присоединяйтесь!

Для доступа будет необходима авторизация или регистрация на сайте (с целью оперативного решения всех вопросов с доступом в личный кабинет на сайте есть контактная информация координатора проекта Екатерины Лебедевой).

🧐А что вы знаете про перфоранты?🧐

Ну кроме фамилий Тьери, Коккетта и Гунтера, а также рекомендации их не трогать при ликвидации стволового рефлюкса? Правда, Роман Александрович Таурагинский грозится доказать, что от них все беды, поэтому заваривать их нужно чуть ли не с самого рождения🤫. Ждем.

Так вот, в процессе разработки своей физико-гемодинамической модели развития варикозной болезни Роман Александрович обнаружил и поспешил с нами поделиться очень важной обзорной статьёй из Phlebology от 2019 года, в которой обсуждаются практически все вопросы, связанные с анатомией перфорантных вен.

Из неё вы сможете узнать, что:
🧐Впервые перфорантные вены были упомянуты в труде русско-немецкого анатома и врача Христиана Ивановича Лодера (книга 1794-1803 года), а использовать данное понятие в привычном смысле (а также перевязывать их) предложил Роберт Линтон в 1938 году;
🧐Перфорантные вены не следует путать с коммуникантными (которые никогда не прободают фасцию и соединяют сосуды одной и той же венозной системы, например, межсафенная вена) и коллатеральными (соединяют разные участки одного и того же стволового сосуда) венами;
🧐При тщательной диссекции на конечности можно обнаружить до 95-155 перфорантных вен (хотя, на самом деле, их насчитывается 200-300 штук), из которых около 40 относительно постоянны, расположены в типичных местах и могут иметь клиническое значение;
🧐10 постоянных клинически значимых перфорантных вен имеют эпонимические названия, а с точки зрения анатомической номенклатуры можно выделить 61 индивидуальный сосуд из 6 групп разной локализации;
🧐Перфорантная вена вместе с прилежащей артерий и кожным нервом (а часто ещё и лимфатическим сосудом) называется триадой Штаубесанда;
🧐Перофрантные вены бывают прямыми (прямо сообщающими поверхностные и глубокие вены), непрямыми (проходящими через мышцы), смешанными и атипичными (не имеющими единого крупного ствола со стороны поверхностных вен, но собирающимися из множества мелких сосудов, в частности, в рамках латеральной сети Альбанезе);
🧐Перфорантные вены имеют по 1-3 клапана (0-2 в субфасциальной и 1-3 в эпифасциальной части), при этом их число увеличивается в проксимальном направлении (т.е. снизу вверх), что коренным образом отличается от распределения клапанов по остальным венам (увеличение числа сверху вниз);
🧐Перфоранты стопы клапанов не имеют, что определяет естественный поток крови в сторону поверхностных вен (именно поэтому набухшие вены тыла стопы - это норма), а самый крупный и постоянный - это первый метатарзальный перфорант диаметром до 4 мм, объединяющий все венозные системы нижней конечности (гляньте его как-нибудь ультразвуком, это увлекательно).

В общем, это очень интересная статья, с которой всех призываю ознакомиться. Где найти фуллтекст вы знаете, просто введите doi, он там есть.

👎Глубокий и перфорантный рефлюкс хуже👎

...чем поверхностный, по крайне мере, чаще встречается при прогрессивных формах ХЗВ (С4-С6 в сравнении с С0-С3), -

именно к такому очевидному выводу пришли авторы систематического обзора и метаанализа, опубликованного в JVS V&L ещё в ноябре 2024 года.

Они проанализировали 1117 ссылок за период с 1946 по 2024 годы и включили в анализ 18 исследований с участием 11,177 пациентов, сообщающих о наличии рефлюкса в двух и более венозных системах (поверхностные, глубокие и перфорантные вены). При этом работы с участием больных, имеющих венозную обструкцию, рецидив варикозной болезни или посттромботическую болезнь, исключались из обзора.

В итоге оказалось, что при классах ХЗВ С4-С6 в сравнении с С0-С3 достоверно чаще встречается:
👎рефлюкс по глубоким венам (ОШ, 2,41; 95% ДИ, 1,53-3,78) и
👎рефлюкс по перфорантным венам (ОШ, 3,37; 95% ДИ, 2,16-5,27),

но не:
🙂рефлюкс по поверхностным венам (ОШ, 2,11; 95% ДИ, 0,87-5,14).

Очевидно, что изолированный глубокий рефлюкс, а также комбинация глубокого с поверхностным и поверхностного с перфорантным рефлюксом чаще наблюдались при ХЗВ С0-С4. Правда, мне не удалось найти никаких цифр, подтверждающих этот факт.

В итоге, мы имеем очередной бессмысленный метаанализ подтверждающий то, что мы и без него хорошо знали, но повышающий убедительность наших знаний до УДД2 УУРВ.

Если хотите, то статья в свободном доступе.

🔭Склеротерапия при флебоскопии🔭

А это пенная склеротерапия из работы австралийских коллег. Обратите внимание на то, как пена всплывает и повреждает только верхнюю часть окружности вены.

🔭ЭВЛК при флебоскопии🔭

А вот так захватывающе выглядит стандартная ЭВЛК при флебоскопии из работы австралийских коллег.

🔭ЭВЛК при флебоскопии🔭

А вот так захватывающе выглядит стандартная ЭВЛК при флебоскопии из работы австралийских коллег.

🔭Флебоскопия🔭

Помню, как на заре моей венозной карьеры (когда ещё требовалось прочитать книжку В.С. Савельева "Флебология", чтобы называть себя "флебологом") по тем временам маленькому и медленному интернету блуждали видео флебоскопии, демонстрирующие нормальный и разрушенный тромбозом венозный клапан. В моем архиве они датируются 2005 годом, когда на пятом курсе я сделал свою первую презентацию по варикозной болезни: получается, что в этом году у меня флебологический юбилей. Их первоисточник меня тогда не особо интересовал (просто было красиво и наглядно), поэтому подтвердить год их создания и авторство не представляется возможным.

И вот минуло с тех пор не не менее 20 лет, как в литературе начали появляться новые работы, посвящённые флебоскопии. В этот раз моё внимание привлекла февральская статья из JVIR, в которой описывается экспериментальная модель флебоскопии подвздошной и воротной вен у свиньи в норме, после повреждения с помощью РЧА (модель стеноза) и сразу после имплантации стента. В ней есть весьма любопытные картинки, которыми я спешу с вами поделиться, а также видео, которые мне достать не удалось.

Но ещё раньше в 2019 году австралийский коллеги опубликовали в JVS V&L серию из 15 флебоскопий на людях, включая хроническую венозную обструкцию до и после имплантации венозного стента (обратите внимание на его эндотелизацию, что особенно контрастирует со свежим металлом в венах свиней), нормальные и гипопластические венозные клапаны, варикозные вены до, во время (включая пузырьки газа и дым) и сразу после ЭВЛК, а также вид вены изнутри при выполнении пенной склеротерапии. Это нечто фантастическое, завораживающее и, конечно, поясняющее принципы рутинно используемых методик.

В качестве иллюстрации привожу следующие материалы (по порядку):
1. Нормальный венозный клапан (неизвестный автор);
2. Повреждённый венозный клапан (неизвестный автор);
3. Флебоскопия у свиней (2025 год);
4. Флебоскопия стента в подвздошной вене у людей (2019 год).

Австралийская статья находится в свободном доступе, а новую американскую вы знаете, где найти (просто введите doi, она там есть).

🔭Флебоскопия🔭

Помню, как на заре моей венозной карьеры (когда ещё требовалось прочитать книжку В.С. Савельева "Флебология", чтобы называть себя "флебологом") по тогда ещё маленькому и медленному интернету блуждали видео флебоскопии, демонстрирующие нормальный и разрушенный венозный клапан. В моем архиве они датируются 2005 годом, когда на пятом курсе я сделал свою первую презентацию по варикозной болезни: получается, что в этом году у меня флебологический юбилей. Их первоисточник меня тогда не особо интересовал (просто было красиво и наглядно), поэтому подтвердить год их создания и авторство не представляется возможным.

И вот минуло с тех пор не не менее 20 лет, как в литературе начали появляться новые работы, посвящённые флебоскопии. В это раз моё внимание привлекла февральская статья из JVIR, в которой описывается экспериментальная модель флебоскопии подвздошной и воротной вен у свиньи в норме, после повреждения с помощью РЧА (модель стеноза) и сразу после имплантации стента. В ней есть весьма любопытные картинки, которыми я спешу с вами поделиться, а также видео, которые мне достать не удалось.

Но ещё раньше в 2019 году австралийский коллеги опубликовали в JVS V&L серию из 15 флебоскопий на людях, включая хроническую венозную обструкцию до и после имплантации венозного стента (обратите внимание на его эндотелизацию, что особенно контрастирует со свежим металлом в венах свиней), нормальные и гипопластические венозные клапаны, варикозные вены до, во время (включая пузырьки газа и дым) и сразу после ЭВЛК, а а также вед вены изнутри при выполнении пенной склеротерапии. Это нечто фантастическое, завораживающее и, конечно, поясняющее принципы рутинно используемых методик.

В качестве иллюстрации привожу следующие материалы (по порядку):
1. Нормальный венозный клапан (неизвестный автор);
2. Повреждённый венозный клапан (неизвестный автор);
3. Флебоскопия у свиней (2025 год);
4. Флебоскопия стента в подвздошной вене у людей (2019 год).

Австралийская статья находится в свободном доступе, а новую американскую вы знаете, где найти (просто введите doi, она там есть).

🔭Флебоскопия🔭

Помню, как на заре моей венозной карьеры (когда ещё требовалось прочитать книжку В.С. Савельева "Флебология", чтобы называть себя "флебологом") по тогда ещё маленькому и медленному интернету блуждали видео флебоскопии, демонстрирующие нормальный и разрушенный венозный клапан. В моем архиве они датируются 2005 годом, когда на пятом курсе я сделал свою первую презентацию по варикозной болезни: получается, что в этом году у меня флебологический юбилей. Их первоисточник меня тогда не особо интересовал (просто было красиво и наглядно), поэтому подтвердить год их создания и авторство не представляется возможным.

И вот минуло с тех пор не не менее 20 лет, как в литературе начали появляться новые работы, посвящённые флебоскопии. В это раз моё внимание привлекла февральская статья из JVIR, в которой описывается экспериментальная модель флебоскопии подвздошной и воротной вен у свиньи в норме, после повреждения с помощью РЧА (модель стеноза) и сразу после имплантации стента. В ней есть весьма любопытные картинки, которыми я спешу с вами поделиться, а также видео, которые мне достать не удалось.

Но ещё раньше в 2019 году австралийский коллеги опубликовали в JVS V&L серию из 15 флебоскопий на людях, включая хроническую венозную обструкцию до и после имплантации венозного стента (обратите внимание на его эндотелизацию, что особенно контрастирует со свежим металлом в венах свиней), нормальные и гипопластические венозные клапаны, варикозные вены до, во время (включая пузырьки газа и дым) и сразу после ЭВЛК, а а также вед вены изнутри при выполнении пенной склеротерапии. Это нечто фантастическое, завораживающее и, конечно, поясняющее принципы рутинно используемых методик.

В качестве иллюстрации привожу вам следующие материалы (по порядку):
1. Нормальный венозный клапан (неизвестный автор);
2. Повреждённый венозный клапан (неизвестный автор);
3. Флебоскопия у свиней (2025 год);
4. Флебоскопия стента в подвздошной вене у людей (2019 год).

Австралийская статья находится в свободном доступе, а новую американскую вы знаете, где найти (просто введите doi, она там есть).

🧦Компрессия не влияет на результаты РЧА🧦

... - это déjà vu или мы вернулись в две тысячи двадцатый? Неужели в декабре 2024 года ещё можно было опубликовать такие результаты в журнале Q2?

Как оказалось, можно. Группа авторов из Таиланда провела очередное РКИ не меньшей эффективности, включив 60 пациентов с ВБНК клинического класса С2-С4 и с рефлюксом по стволу БПВ, и доказала, что круглосуточная компрессия чулком 2 класса не влияет на рейтинг окклюзии целевой вены через 12 недель после РЧА. Да и вообще ни на что не влияет (даже если вместе с РЧА выполнять ограниченную 1-3 проколами минифлебэктомию), кроме динамики баллов rVCSS.

Кажется, мы это уже читали в 2020 году от авторов из Финляндии и Великобритании. Интересно, что все они, как один, использовали дизайн не меньшей эффективности и абсолютно железобетонную конечную точку, на которую точно никак не могла повлиять компрессия - технический успех РЧА. Это позволило существенным образом сократить объем выборки, а также избежать появления возможных различий по более интересным вторичным точкам (боли, кровоизлияния, другие НЯ, комфорт и т.п.).

Тайцы не стали сильно фантазировать и полностью скопировали дизайн западных коллег: первичная конечная точка в виде рейтинга окклюзии с ожидаемой величиной 98% и границей не меньшей эффективности (марджином) на уровне 10%. А это уже - чистой воды спекуляция, т.к. оба предыдущих исследования успели продемонстрировать рейтинг окклюзии ствола БПВ на уровне 98-100% даже при отсутствии компрессии, поэтому марджин более 1-2% в такой ситуации выглядит абсолютно необоснованным. Правда, если его уменьшить до 2%, то размер выборки сразу возрастает до 1214 пациентов, а столько тайцы, явно, не способны включить (у них там всего-то 72 миллиона населения, страдающего варикозом пореже европейцев)...

Но чтобы и этого нам показалось мало, они (по примеру одной блогерши) решили удовлетвориться получением значения р=1,000 по superiority без всяких там заумных расчётов по non-inferiority. Но мы же помним, что так делать нельзя, ибо отсутствие достоверных преимуществ вовсе не означает не меньшую эффективность.

Таким образом, эта работа не несёт никакой научно-практической ценности, но позволяет сделать очень важный вывод: даже такое могут опубликовать в журнале Q2.

Поэтому не ленитесь, крепитесь, дерзайте, подавайте работы до изнеможения во все возможные журналы, и обязательно найдётся тот, который их примет.

Ну а по факту хочу напомнить, что у нас есть обзорная статья и запись доклада по вопросам применения компрессионной терапии после современных вмешательств на поверхностных венах. Там все с чувством, с толком, с расстановкой.

Данный фуллтекст не заслуживает внимания, но если он вам по какой-то причине понадобится, то вы знаете, где найти (просто введите doi, он там есть).

👀Влияние НТО на характер ТГВ👀

…и риск развития ТЭЛА.

Единственной пользой от рецензирования отвратительной китайской статьи (они нафантазировали "новую" классификацию ТГВ по типу (I) мышечные вены голени, (II) берцовые вены, (III) подколенная вена, (IV) бедренная вена, (V) подвздошные вены и (VI) флотирующий тромб, и захотели её опубликовать в журнале Q2 без какой-либо клинической валидации - я предложил отказать) стало пополнение коллекции новой ссылкой.

В ней другие китайские авторы на основании ретроспективного анализа результатов КТ-флебографии у 196 пациентов оценили влияние степени нетромботической обструкции (НТО) подвздошных вен на характеристики впервые выявленного левостороннего ТГВ. При этом в рамках сравнения все случаи были разделены на подвздошно-бедренный и другой (бедренно-подколенный или дистальный) ТГВ, а также на смешанный (одновременное поражение двух и более сегментов) или несмешанный ТГВ.

Важно, что при оценке КТ-флебографии степень обструкции при поражении левой общей подвздошной вены оценивалась в отношении контралатерального сосуда.

В итоге выяснилось, что пациенты с подвздошно-бедренным тромбозом чаще имели рак и вовлечение в процесс НПВ, но реже признаки ТЭЛА. Минимальный диаметр левой ОПВ у них оказался достоверно ниже: 4,1 (95% ДИ, 3,0-6,3) мм против 6,6 (3,9-8,4) мм, а степень компрессии достоверно выше: 64,4% (95% ДИ, 44,5-72,2%) против 46,6% (33,3-66,7%), в сравнении с ТГВ другой локализации.

Таким образом, наличие НТО >50% увеличивало риск развития подвздошно-бедренного ТГВ в 2,80 (95% ДИ, 1,56-5,04) раз. Также отмечалась достоверная корреляция между степенью НТО и риском развития подвздошно-бедренного ТГВ.

Аналогичные закономерности наблюдались для смешанного тромбоза в сравнении с несмешанным: минимальный диаметр левой ОПВ 4,1 (95% ДИ, 2,9-6,1) мм против 5,4 (95% ДИ, 2,5-8,1) мм; степень НТО 67,8% (95% ДИ, 47,0-79,0) против 54,8% (35,3% против 70,6%); ОШ для НТО >50% - 2,26 (95% ДИ, 1,14-4,46).

Дополнительно было показано, что степень НТО достоверно коррелирует с распространённостью ТГВ при оценке по индексу, предложенному SIR.

Позднее теми же авторами на той же выборке (но с включением правых ног и отбору пациентов по факту выполнения КТ-ангиопульмонографии) было показано, что наличие НТО >43% ассоциируется с нелинейным, но достоверным снижением риска развития ТЭЛА (частота регистрации которой в изучаемой популяции достигла аж 54%).

Для наглядной демонстрации влияния степени НТО на риск развития подвздошно-бедренного ТГВ (сверху красная диаграмма) и ТЭЛА (снизу синя диаграмма) я объединил сходные иллюстрации из обеих статей. Но при их интерпретации важно помнить, что ОШ рассчитаны для пациентов с другими видами ВТЭО: ТГВ другой локализации в сравнении с подвздошно-бедренным и ТГВ без ТЭЛА в сравнении с ТГВ и ТЭЛА.

Учитесь, как под разными углами можно взглянуть на результаты одного относительно небольшого (полная когорта пациентов с выполненной КТ-флебографией составила 467 человек) ретроспективного исследования и опубликовать их в журналах Q1-Q2.

Обе статьи (ТГВ и ТЭЛА) находятся в свободном доступе.

🗜Нерастяжимая регулируемая бандажная система🗜

...в рамках самостоятельного лечения отёков нижних конечностей.

Мы уже много слышали, а некоторые даже руками трогали использовали нерастяжимые регулируемые бандажные системы (НРБС) для лечения трофических нарушений и выраженных отёков нижних конечностей у пациентов с лимфедемой и флеболимфедемой (Марина Юрьевна целую лекцию подготовила на эту тему, которую можно найти в рамках цикла по ПТБ на закрытом канале Школы Тромбоза).

Сначала появился Circaid, но не успели мы его распробовать, как изделие угодило под санкции и перестало поставляться Россию. Затем довольно тихо и незаметно пришли Compreflex и Coolflex, о существовании которых до сих пор осведомлены не все клиницисты.

И вот, чтобы исправить это недоразумение и наглядно продемонстрировать пользу от системы Coolflex, было проведено многоцентровое проспективное наблюдательное исследование ACROE (Benefits of an Adjustable Compression System for the Reduction of Chronic Leg Oedema), результаты которого опубликованы в EJVES ещё в ноябре 2024 года.

В работу включены 99 пациентов с хроническим отёком нижних конечностей (лимфедема - 50,5%, флеболимфедема - 26,3%, венозный отек - 22,2%, функциональная венозная недостаточность - 1%: не спрашивайте, чем отличаются последние три состояния, авторы об этом не рассуждают), которые на протяжении 6 недель использовали НРБС. При этом исходный отёк должен был быть с ямкой, не исчезающей в течение >10 секунд, а объем конечности оценивали с помощью оптоэлектронной волюмометрии (суть методов мы обсуждали с Мариной Юрьевной на соответствующем вебинаре).

В финальный анализ за вычетом выбывших было включено 86 пациентов, из которых 95,3% научились самостоятельно или при помощи родственников надевать НРБС, 94,2% были полностью или относительно удовлетворены использованием изделий.

Также зафиксировано достоверное уменьшение объёма конечности на 4,7% (95% ДИ, 6,3-3,0%) и улучшение показателей качество жизни по опроснику Lymph-ICF-UG.

Стоит обратить внимание, что авторы указали (предполагаю, что не без давления рецензентов и редакторов) на отсутствие валидации англоязычного перевода оригинального немецкого опросника, поэтому все эти баллы и достоверные различия не имеют никакого значения.

Приведённые в качестве иллюстрации фотографии выглядят показательно, но далеки от идеального результата мануального лимфодренажа с бандажированием. Но, как минимум, это дешевле и проще: пациент лечится сам и не зависит от медицинского персонала.

Думаю, что НРБС не сможет заменить труд лимфологов, но будем ждать более интересные сравнительные исследования. Лично я уже начал использовать изделия у пациентов с рефрактерными отёками и трофическими нарушениями, когда обычного гольфа или даже двух оказывается недостаточно.

Где найти фуллтекст, вы знаете (просто введите doi, он там есть).

​​🧦Компрессия 1 класса RAL-GZ 387🧦

... - это вам не безразмерный гольф из исследования ГОЛИАФ, хотя...

Рандомизированное контролируемое исследование по вопросам эффективности компрессионной терапии - это большая редкость, а качественное - так вообще эксклюзив. И вот, в январском номере журнала Vasa была опубликована новая работа при участии широко известного Eberhard Rabe, посвящённая эффективности применения компрессионного трикотажа medi 1 класса (18-21 мм рт.ст.) у пациентов с неосложненной варикозной болезнью нижних конечностей С2s-4a (с каких пор ВБНК с наличием трофических изменений стала неосложнённой, не спрашивайте) в течение 4 недель.

50 пациентов (на самом деле, их должно было быть 77, но дело было в ковид, на который легко списывается любой недобор) были случайным образом разделены на две группы и получали лечение компрессией или не лечились вообще.

Первичной конечной точкой была сумма выраженности 5 симптомов (боль, тяжесть, отёчность, пульсация и зуд), каждый из-которых оценивался по 6-балльной категориальной шкале (да-да, это была не привычная дискретная интенсивность, а частота возникновения симптома в течение дня): от 0 - симптом вообще не возникал в этот день, до 5 - беспокоил в течение всего дня. Таким образом, сумма выраженности симптомов варьировала от 0 до 25. При этом пациент каждый вечер должен был вносить информацию в специальное приложение, а при оценке результата учитывалось среднее значение показателя в течение первой недели (базальный период, когда компрессия не использовалась) и последней недели наблюдения. Кажется, авторы всячески пытались нас запутать.

Но самое интересное (примите к сведению), что объем выборки был рассчитан на основании размера эффекта Коэна на уровне 0,5, что не требует знаний об исходной величине и разбросе показателя. Я попробовал: почти совпало.

В итоге, в группе компрессии средняя выраженность симптомов за месяц компрессии достоверно уменьшилась с 8,90±4,26 до 6,37±3,55, а в группе без лечения - не изменилась: 7,46±3,71 и 7,67±4,74.

Что касается индивидуальных симптомов, то на фоне использования компрессии достоверно снижалась выраженность боли, тяжести, отёчности, но не пульсации и зуда, а в контрольной группе достоверно увеличивалась боль, но снижался зуд.

Я попытался выяснить, достигли ли авторы завяленного размера эффекта: по идее, Cohen's d считается для независимого t-теста, поэтому подставляем значения финальной суммы симптомов через 4 недели и получаем значение 0,3, что намного меньше заявленных 0,5.

Таким образом, я не могу назвать это исследование абсолютно положительным, но я уверен, что трикотаж 1 класса работает не хуже обмоток римских легионеров безразмерных гольфов.

Статья находится в свободном доступе.

🤯ЧЛК под тумесцентной анестезией🤯

...предлагают делать в Бразилии.

Не успели мы переварить недавнюю дискуссию по определению лучшего метода устранения неэстетичных ретикулярных вен и телеангиоэктазий, как во Phlebology вышла статья, посвящённая выполнению ЧЛК под тумесцентной анестезией.

У 50 пациентов с двусторонним эстетическим поражением на латеральной поверхности бедра авторы выполнили ЧЛК на лазере Nd:YAG 1064 нм со следующими параметрами: пятно 3 мм, длительность импульса 15 мс, флюенс 200 Дж/см2.

При этом на правом бедре зону кожи 20х20 см обезболивали путём подкожного введения с помощью длинной спинальной иглы 20,0 мл 0,32% раствора лидокаина в смеси с гидрокарбонатом натрия.

В итоге после тумесцентной анестезии ЧЛК оказалась совсем безболезненной (0 баллов по ВАШ) в сравнении с 7,9 баллами (это вот уже совсем близко к самой сильной боли, когда-либо испытываемой человеком) даже при воздушном охлаждении на контралатеральной конечности.

Правда, авторы не сообщают о том, на сколько баллов была неприятна сама анестезия и повлияла ли она на результаты вмешательства.

Где найти фуллтекст, вы знаете (просто введите doi, он там есть).

Уважаемые коллеги, добрый день!

💡От имени Академии мы хотим всех поздравить с наступлением весны и поделиться большой работой, которую мы делали последние пару месяцев.

💡Материал посвящен регистрации проспективных исследований на сайте clinicaltrials.gov.

💡Зачем нужно регистрировать исследование в открытой базе данных, вы можете узнать в самом документе.

✔️Инициатором создания этого материала является наш эксперт - Мареев Юрий Вячеславович, , к.м.н. кардиолог, исследователь Робертсоновского центра биостатистики, университета Глазго. От имени Академии и всех подписчиков хотим выразить огромную благодарность.

✔️Кроме того, хотим поблагодарить всех авторов документа: Мареева Юрия Вячеславовича, Лобастова Кирилла Викторовича, Макарову Дарью Дмитриевну, Марапова Дамира Ильдаровича и Навасардяна Артура Рубеновича

💡Если после ознакомления нашего материала у Вас остались вопросы по регистрации и проведению исследования или появились предложения по улучшению данного документа, вы можете написать нам на адрес электронной почты nko.nnadm@outlook.com

С уважением, от имени экспертов ННАДМ

P.S. Мы просим вас поддержать наш канал своим голосом.

👨‍🏫 Читайте. Думайте. Делитесь. Создавайте.

ТГ канал | Чат | Сайт | Группа ВК | Ютуб | Контакты

📺Запись вебинара📺

Я знаю, что многие не смогли присоединиться к нам в среду на грандиозную дискуссию о поиске лучшего метода устранения неэстетичных ретикулярных вен и телеангиоэктазий (а некоторые просто заснули в процессе), поэтому традиционно делюсь записью вебинара.

Запасайтесь напитками, закусками и терпением, потому как длительность видео составляет 3 часа 8 минут.

Ну а для тех, кому не терпится узнать, чем же все закончилось, подведу краткий итог:
🤫Лучшего метода все ещё не существует;
🤫Эффективность клиренса сосудистых элементов обратно пропорциональна риску развития нежелательных явлений (чем лучше убираем, тем больше побочных эффектов оставляем за собой);
🤫Склеротерапия - все ещё основной и самый эффективный метод, ассоциированный со значительным риском труднопредсказуемых осложнений, а также с максимальной оператор-зависимостью и слабой воспроизводимостью;
🤫ЧЛК при шаблонных настройках чуть слабее повреждает сосуды и больше действует на кожу, поэтому часто требует повторных процедур и подбора режима;
🤫CLaCS - это про безопасность: сочетание склеротерапии и лазера в неэффективных очень мягких режимах вместе начинают работать с минимальным риском развития осложнений; правда, соблазн усилить эффект велик, что приводит к добавлению детергентов в классический протокол (а ещё говорят, что Мияке больше не работает на Альме, а перешёл на какой-то новый лазер).
🤫Пигментация бывает разная: гемосидериновая (обычный синяк) и меланиновая (воспалительная), флебологам нужно обратить внимание на прелестного знакомого косметолога, ферритин и контрактубекс азелаиновую кислоту, а также помнить про миноциклин;
🤫Компрессия нужна после склеротерапии и, возможно, от неё будет толк после ЧЛК (как минимум, для снижения пигментации);
🤫Системные флеботоники и топические средства могут улучшить результат, но чуда от них не ждите, если руки кривые.

Список видеоматериалов на канале.

🟤Частота гиперпигментации после...🟤

...склеротерапии полидоканолом.

В преддверии горячей дискуссии по выбору лучшего метода устранения неэстетичных вен хочу обратить ваше внимание на систематический обзор, опубликованный в дерматологическом журнале ещё в феврале 2023 года.

Авторы включили в анализ 27 работ, сообщающих о частоте возникновения гиперпигментации после склеротерапии телеангиоэктазий, ретикулярных вен, стволов и притоков в достаточно широких диапазонах (см. иллюстрацию). При этом лично мне верхние цифры кажутся более реальными, чем нижние.

Среди возможных факторов риска гиперпигментации авторы выделили эпифасциальное расположение сосуда, концентрацию и объем препарата, а также использование компрессионной терапии, на основании чего были предложены достаточно простые и очевидные (или не очень) приёмы профилактики нежелательных явлений:

Морфологические и технические факторы:
🟤Использование более низких концентраций склерозанта;
🟤Соблюдение техники склеротерапии;
🟤Избегание избыточного внутрисосудистого давления во время инъекции, лечение по направлению от крупных сосудов к мелким, избегание экстравазации;
🟤Использование концентрации полидоканола ≤0,5% для эпифасциальных вен;
🟤Глубокое залегание сосуда (чем глубже, тем ниже риск пигментации);
🟤Низкий уровень ферритина;
🟤Тип кожи ≤IV по Фитцпатрику.

Особенные приёмы:
🟤Микротромбэктомия в течение первых 3 недель;
🟤Предотвращение местного раздражение кожи;
🟤Защита от инсоляции;
🟤Ограничение поступления железа после вмешательства;
🟤Использование вено-активных препаратов;
🟤Компрессионная терапия после склеротерапии ретикулярных вен и телеангиоэктазий.

Механизмы развития гиперпигментации, а также значение всех предложенных методов профилактики мы обсудим уже послезавтра на вебинаре. А пока вы можете ознакомиться с работой (найти фуллтекст можно здесь, просто введите doi).

⏳Когда делать термическую облитерацию после ТПВ?⏳

Вот уже почти 4 года прошло с момента записи этой лекции, а моё мнение не только не изменилось, но и укрепилось: трогать поверхностный рефлюкс после перенесённого ТПВ не стоит в течение 3-х месяцев. Да и вообще, лучше всё это время лечить антикоагулянтами.

Почему - рассказываю в этом видео.

Остальные лекции по диагностике и лечению ТПВ можно найти в закрытом канале Школы Тромбоза.

#видеолекция

🎥Видезаписи на канале🎥

Для простоты навигации закреплю этот пост со ссылками на видеоматериалы.

Лекция «Польза и риск продлённой антикоагулянтной терапии венозного тромбоза»
Лекция «Варикоз, тромбоз, атеросклероз»
Лекция «Компрессионная терапия при малоинвазивном лечении ВБНК»
Лекция «Эндоваскулярная тромбэктомия: обновление 2024»
Лекция «Основы антикоагулянтной терапии ВТЭО»
Лекция «Формы научных публикаций»
Лекция «Оптимальный срок выполнения термической облитерации после перенесённого тромбоза поверхностных вен»

Вебинар «Можно ли вылечить варикозную болезнь» (08.02.2024)
Вебинар «Флеболимфедема: новая нозология или маркетинговый ход?» (29.02.2024)
Вебинар «Синдром Мея-Тернера: стентировать нельзя пощадить» (20.03.2024)
Вебинар «Венозные мальформации: роль флеболога и сосудистого хирурга» (18.04.2024)
Вебинар «Нужна ли профилактика нежелательных явлений при малоинвазивных методах лечения варикозной болезни?» (13.11.2024)
Вебинар «Что лежит в основе варикозной болезни: биохимия или биофизика?» (18.12.2024)
Вебинар «Какой метод устранения неэстетичных ретикулярных вен и телеангиоэктазий лучше?» (26.02.2025)
Вебинар «Термическая или нетермическая облитерация: какой метод лучше?» (26.03.2025)

На фото я в 2011 году, не пугайтесь)

#видеолекция

👑Король (снова) умер…👑

Да здравствует король!

Фуллтексты теперь ищем тут

​
❓Кто может оперировать ВБНК❓

В очередной раз я наткнулся на этот вопрос.

С одной стороны, простой и однозначный ответ можно найти в актуальных утверждённых Минздровом Клинических рекомендациях "Варикозное расширение вен нижних конечностей", пересмотренных в 2024 году. Там ясно написано "хирург" или "сердечно-сосудистый хирург". Таким образом, запретить хирургу оперировать варикозные вены нельзя.

Но с другой стороны, можно запретить оплачивать из средств ОМС операции, выполненные не на сосудистых койках и не сердечно-сосудистыми хирургами, как произошло в Москве летом 2023 года. До того момента мы имели возможность выполнять эндовенозную облитерацию (сначала тариф включал только РЧО) на базе любой городской больницы ДЗМ вне зависимости от наличия сосудистых коек. Затем начали вводить квоты на число пациентов, а затем и вовсе отказались оплачивать. Но это касалось лишь средств ОМС, т.к. делать операции на коммерческой основе никто запретить не может, кроме собственной администрации.

Но и такое случается: нашу аспирантку увольняют из бывшей ГКБ №17, которая недавно стала филиалом "Коммунарки", из-за отсутствия сертификата по сердечно-сосудистой хирургии, который, по мнению администрации, необходим для выполнения операций при ВБНК, в том числе на коммерческой основе.

Почему так происходит? На мой взгляд, ответ очень простой: ни одна система здравоохранения в мире не имеет столько денег, чтобы избавить всю популяцию от варикозной болезни.

Я в декабре при подготовке к элективу по флебологии прикинул, сколько потребуется сил и средств для избавления от ВБНК всех жителей Москвы силами отделений сосудистой хирургии ДЗМ.

И вот что получилось (на абсолютную истинность цифр не претендую, мог что-то упустить или неверно посчитать):

🧮Население Москвы, по официальным данным, составляет около 13 млн.;
🧮Распространённость ВБНК в популяции (только С2) составляет около 20% (2,6 млн жителей Москвы уже имеют варикоз);
🧮Заболеваемость ВБНК составляет около 1% в год (+130 тыс. новых случаев ежегодно);
🧮Частота возникновения рецидива после инвазивного лечения, в среднем, составляет около 50% за 5 лет, что можно весьма условно приравнять к 10% за год;
🧮Итого: 2,6 млн уже страдающих ВБНК + 130 тыс. новых случаев ежегодно + 10% от выполненных операций ежегодно;
🧮В системе ДЗМ я насчитал 19 отделений сосудистой хирургии (мог ошибиться), на каждое из которых приходится 137 тыс. уже имеющихся пациентов с ВБНК без учёта новых случаев и рецидивов;
🧮По словам Овсепа Петросовича, его команда на базе ГКБ им. А.К.Ерамишанцева может выполнить около 3 тыс. операций в год, т.е. им потребуется 45 лет, чтобы излечить 137 тыс. уже имеющихся случаев ВБНК;
🧮Но каждый год они будут получать ещё 6,8 тыс. новых случаев и около 300 рецидивов, поэтому при таких темпах работы избавить от варикоза 1/19 населения Москвы они никогда не смогут;
🧮Но если увеличить число операций до 11 тыс. в год, то им потребуется на это 43 года;
🧮А при текущей стоимости тарифа на лечение ВБНК около 105 тыс. руб. представленный объем медицинской помощи на базе одного отделения ССХ обойдётся системе ОМС в 1,155 млрд руб. ежегодно.

Disclosure: все расчёты сделаны профаном без претензии на фармако-экономический анализ.

И самое главное, я сомневаюсь, что какое-либо отделение сосудистой хирургии может позволить себе делать столько операций.

Поэтому если когда-нибудь в чью-то дурную голову придёт мысль запретить общим хирургам оперировать варикоз, то 30% (С2-6) населения страны останется без доступной медицинской помощи, т.к. сил сердечно-сосудистых хирургов на это не хватит.

А все текущие ограничения в рамках ОМС - это лишь перераспределение ресурсов. Как только у нас появился первый тариф на РЧО, сразу было понятно, что это временно. Деньги должны были закончиться.

​​🥊Какой метод лучше?🥊

...для устранения ретикулярных вен и телеангиоэктазий?

Ну вот мы и добрались до вопросов эстетической флебологии и сравнения несравнимого: микросклеротерапии, чрескожной лазерной коагуляции и CLaCS. У каждого метода есть свои фанаты и адепты, преимущества и слабости. Но есть ли среди них идеальный, которым можно убрать все до единого сосудистые элементы без гипрепигментации, мэттинга и некрозов кожи, да так, чтобы новые звёздочки не появлялись?

Вот эти злободневные вопросы мы и обсудим на предстоящем вебинаре, который будет иметь слегка необычный формат.

Три угла нашего ринга займут защитники каждой из методик:

🥊Манджикян Овсеп Петросович будет отстаивать позиции старой доброй копеечной микросклеротерапии,

🥊Марьясов Андрей Сергеевич выступит в защиту любимой косметологами чрескожной лазерной коагуляции на очень и не очень дорогих агрегатах с различной длиной волны и импульса,

🥊Богдан Александр Петрович попытается нас убедить, что CLaCS - это не просто игрушка для богатых бразильцев, а эффективная методика, имеющая под собой научное обоснование и доказательства.

Я же из четвёртого угла буду задавать экспертам неудобные вопросы и закидывать свежими статьями, каждая из которых пытается доказать превосходство одного метода над другим. Так что, это будет не привычное "чем и как я колю" или "каким пятном на каком флюенсе жгу" звезды с демонстрацией красивых картинок "до" и "после", а вполне научная и дидактическая дискуссия (хотя практические советы и картинки в ней тоже предусмотрены, не переживайте).

В итоге, должно получиться весело, интересно и очень познавательно. Ну ещё и 2 балла НМО можно будет получить при необходимости.

А встречаемся мы, по традиции, в среду 26 февраля в 19.00.

Присоединяйтесь!

Для доступа будет необходима авторизация или регистрация на сайте.

Уважаемые коллеги!
Между медицинским сообществом и контролирующими органами возникают разногласия по объемам предоперационного обследования пациентов перед современными миниинвазивными флебологическими вмешательствами, в первую очередь при работе в рамках системы ОМС. В основном это касается вопроса о необходимости проведения развернутого биохимического анализа крови, коагулограммы, группы крови, общего анализа мочи, флюорографии и ряда других исследований, консультации терапевта. Также неопределенность вызывают сроки давности результатов обследования.

От Ассоциации «Национальная коллегия флебологов» были направлены письма Министру здравоохранения РФ Мурашко М.А. и Председателю ФФОМС Баланину И.В. с просьбой разъяснить сложившуюся ситуацию и дать ответы на поставленные в тексте обращения вопросы.

К письмам прикреплена резолюция профессионального сообщества флебологов в отношении объема обследования пациентов перед миниинвазивными вмешательствами при варикозном расширении вен нижних конечностей.

🤰Компрессионная терапия у беременных не...🤰

...влияет на стволовой рефлюкс, но предотвращает отёк (в основном, левой стопы).

Что-то подобное мы уже читали, правда, там было предотвращение рефлюкса и отсутствие влияния на варикозные вены. Но вот в октябре 2024 года в International Angiology было опубликовано новое РКИ из Краковского университета по использованию трикотажа 1 класса компрессии (18-21 мм рт. ст. без указаний на длину, но предполагаю, что это был чулок) у 51 беременной женщины (на самом деле, в анализ включено только 38) без исходного отёка и клинической значимого ХЗВ (
Участниц обследовали трижды: в начале второго триместра (до 16 недели), в третьем триместре (28-32 недели) и после родов с измерением периметра конечности и расчётом объёма по формуле конуса (мы это обсуждали), а также выполнением УЗАС в начале и конце исследования с целью выявления рефлюкса и оценки диаметра стволовых вен.

Первичной конечной точкой (насколько я понял, т.к. в работе такой термин не используется) было наличие отёка в виде увеличения объёма конечности на 10% и более.

В итоге, разницы по объёму конечности между группами выявлено не было, но объем голени достоверно увеличивался к третьему триместру как в группе компрессии, так и без неё. Правда, были ещё оценены окружности голени и стопы, которые увеличивались только в контрольной группе.

Возникновение отёка в соответствии с заявленными критериями не наблюдали в группе компрессии (0 из 22), но выявили у 5 из 16 женщин, её не использовавших. Авторы, по странному стечению обстоятельств, поленились посчитать различия, но они есть: 0/22 против 5/16, р=0,006. Далее всем женщинам с диагностированным отёком назначили компрессию и после родов наблюдали его уменьшение (но не по объёму голени, а по окружности левой стопы). Других различий между третьим триместром и послеродовым периодом не нашли.

Стволовой рефлюкс при включении выявили у 8 из 22 (36%) женщин в группе компрессии и у 1 из 16 (6%) в группе контроля. Я не знаю, чем авторы считали (пишут, что Statistica v13.0), но заявляют они об отсутствии достоверных различий, хотя у меня получается р=0,03 в том же самом тесте хи-квадрат. Между тем, при повторной оценке в послеродовом периоде случаев нового рефлюкса не наблюдали, что свидетельствует об отсутствии влияния компрессии на его возникновение.

Результаты по измерению диаметров стволовых вен представлены очень скупо, поэтому нам известно лишь, что ствол БПВ в группе компрессии уменьшился с 5,8 мм до 5,3 мм, а ствол МПВ в группе без неё увеличился с 2,74 мм до 3,27 мм. Что случилось с оставшимися за кадром стволами в каждой группе остаётся загадкой.

Ну и в качестве вишенки на торте полюбуйтесь на интенсивность нежелательных явлений при использовании компрессионного трикотажа, оцененную с помощью цифровой рейтинговой шкалы: она приведена с сотыми долями. Это означает, что либо шкала была метровая (100 см), либо поляки успешно отработали свой грант (а может ещё и бонусы от производителя трикотажа получили: Medi GmbH & Co. Bayreuth, Germany).

Вывод: из этого исследования нельзя делать выводы, а вопрос целесообразности применения компрессии у беременных остаётся открытым (я рекомендую всем пациенткам с малейшими признаками ХЗВ).

Найти фуллтекст можно в боте (просто введите doi, она там есть).

❓Зачем нужным гистограммы❓

По ним можно легко обнаружить факт фальсификации или округления.

Очень важное обсуждение на канале Data Medicine.

☠️Дисфункция мышечно-венозной помпы и смертность☠️

...как связаны между собой?

По мнению авторов статьи, опубликованной в Mayo Clinic Proceedings (это такой местный журнал клиник Mayo, имеющий, между прочим, импакт-фактор 7,2 и прочно обосновавшийся в списке Q1 в отличие от разнообразных отечественных "Клинических вестников родного учреждения") ещё в июле 2024 года, связаны достоверно и негативно.

В период с января 2012 по декабрь 2022 года авторы выполняли (непонятно зачем) воздушную плетизмографию (ВПГ) пациентам старше 18 лет с оценкой наличия рефлюкса, обструкции и функции мышечно-венозной помпы голени, а точнее фракции выброса (ФВ). После исключения совсем юных испытуемых, тех, кому полноценное исследование выполнено не было и кто отказался от участия, а также больных с признаками венозной обструкции (опять же по данным ВПГ) получилась когорта из 5,913 лиц, за которыми молча наблюдали, фиксируя факт смерти от любой причины. Ладно, это я сгущаю ради красного словца: факт смерти оценивали ретроспективно по результатам анализа национальной базы данных (National Death Index) и дополнительно (из неуказанной базы) извлекали сведения о сопутствующих заболеваниях.

Основным анализируемым предиктором была ФВ мышечно-венозной помпы голени, которую рассчитывали, как отношение объёма возвратного кровенаполнения после 10 тыльных сгибаний стопы в положении сидя и объёма пассивного кровенаполнения. Я не слишком хорошо разбираюсь в методике проведения ВПГ, но на основании ранее изученных работ мне казалось, что ФВ должна рассчитываться на основании объёма изгнанной ([Vисходный - Vоставшийся]/Vисходный), а не вернувшийся крови, хотя не исключаю, что они могут быть эквивалентны. Дополнительно изучали влияние параметров рефлюкса (время и индекс возвратного кровенаполнения), клинического класса СЕАР и всех известных ко-морбидностей на общую смертность.

В итоге, при медиане наблюдения в 2,84 года умер 431 человек, что составляет 7,3% или 14,2% за 10 лет при оценке по кривым Каплана-Мейера. При этом летальность достоверно увеличивалась от 14,2% до 38,7% по мере снижения ФВ от ≥50% (норма) до <10% (тяжёлая дисфункция).

Также наблюдалась достоверная ассоциация клинического класса СЕАР и общей смертности (от 2,3% при С0-1 до 37,5% при С5-6), но не параметров рефлюкса.

Среди остальных факторов риска достоверным влиянием на летальный исход обладали возраст, мужской пол, периферическая нейропатия, фибрилляция предсердий, лёгочная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, а также индекс ко-морбидности. Интересно, что ожирение не демонстрировало статистически значимой ассоциации, а дислипидемия обладала протективными свойствами.

Конечно же, авторы рассчитали скорректированное отношение угроз (ОУ), учитывая все значимые предикторы, которое продолжало указывать на достоверную связь низкой ФВ с повышенной летальностью. Но если результаты однофакторного регрессионного анализа представлены для каждого 10% интервала ФВ, то скорректированное ОУ уже приводится для более широких диапазонов (для ФВ 20-40% - 1,6-1,7, для ФВ <20% - 2,0-2,4 в сравнении с ФВ >50%), что наталкивает на мысль о размытии достоверных различий.

В рамках обсуждения авторы пытаются нас убедить, что низкая ФВ (т.е. дисфункция) мышечно-венозной помпы голени является самостоятельным и независимым предиктором смерти и может реализовать свой потенциал через увеличение риска развития ТГВ, ТЭЛА и лёгочной гипертензии, а также может быть маркером повышенного давления в правых отделах сердца.

Но мне кажется, что тут всё намного проще: главным ко-фактором, влияние которого невозможно полностью устранить никакими коррекциями и поправками, является возраст и нажитые с ним сопутствующие заболевания. Пациенты с низкой ФВ были банально самые возрастные, что определяло их более высокий шанс умереть за период наблюдения. Это касается и класса СЕАР как в этом, так и нашумевшем Гутенбергском исследовании, которое мы неоднократно обсуждали.

Таким образом, класс СЕАР и ФВ - это лишь маркеры незаметно подкравшейся старости и кучи сопутствующих заболеваний.

🔎Дифференциальная диагностика липедемы🔎

В чате Школы Тромбоза под постом по риску развития ВТЭО у женщин с ожирением при наличии лимфедемы и липедемы развернулась интересная дискуссия по вопросам жирных ног и целлюлита диагностики липедемы, в рамках которой Павел Сергеевич поделился ссылкой на хорошую обзорную статью.

Мне она понравилась, поэтому рекомендую к ознакомлению всем заинтересованным лицам. А также привожу из неё весьма наглядную и удобную таблицу по дифференциальной диагностике.

Я вот (каюсь) впервые узнал, что до 30% случаев липедемы может локализоваться на руках, но, по аналогии с нижними конечностями, никогда не вовлекает кисть.

🔪Повторное хирургическое вмешательство хуже🔪

...эндоваскулярного при рецидиве варикоза с рефлюксом через соустье и по стволу ранее пролеченной БПВ.

В принципе, мы это и так давно читали/писали во всех клинических рекомендациях, но в октябре 2024 года в International Angiology был опубликован систематический обзор с метаанализом, повышающий уровень рекомендации до УДД2 УУРВ.

Это исследование интересно довольно строгими критериями отбора оригинальных работ (рецидив через СФС или по стволу БПВ, включая реканализацию, культю и неоангиогенез, но исключая ранее сохранённую БПВ на голени или на бедре в рамках концепции гемодинамической хирургии, стволы ПДПВ, МПВ и несостоятельные перфоранты), в соответствии с которыми было включено 28 статей (2 РКИ + 12 проспективных + 14 ретроспективных исследований), объединяющих данные о 1910 пациентах и 2228 нижних конечностях, которым выполняли повторное открытое вмешательство (ОХ), ЭВЛК или пенную склеротерапию (СТ).

Основным изучаемым исходом был УЗАС-рецидив (т.е. очередной рецидив после лечения индексного рецидива) варикозных вен, который наблюдался в 11,8% (95% ДИ, 7,2-17,4%) случаев с наличием достоверных различий при анализе подгрупп (p<0,01): ЭВЛК - 4,3%, СТ - 11,2% и ОХ - 23,3%.

Вторым исходом был клинически значимый рецидив с обобщённой частотой 24,9% (95% ДИ, 10,4-43,0%) и наличием достоверных различий по подгруппам (p<0,01): ЭВЛК - 2,4% и ОХ - 31,1% (склеротерапия не вошла в анализ из-за дефицита исследований).

На случай, если вы помните о таком методе профилактики рецидива, как имплантация синтетической заплатки в область соустья, то названный подход не только не снижал, но и недостоверно повышал частоту развития очередного ультразвукового (29,7% против 19,7%) и клинического (37,2% против 28,3%) рецидива при открытой хирургии.

Среди прочих исходов были оценены:
🔪ТГВ - 0,01%, 0% и 0% при ЭВЛК, СТ и ОХ соответственно;
🔪ЭТИТ - 1,7% при ЭВЛК;
🔪Парестезия - 9,1% при ЭВЛК и 10,8% при ОХ;
🔪Раневая инфекция - 0% при ЭВЛК и 4,3% при ОХ (p<0,01);
🔪Лимфатические осложнения - 5,7% при ОХ;
🔪Гематома - 5,0% при ОХ.

Таким образом, повторное открытое вмешательство ассоциировалось как с недостаточной эффективностью, так и повышенным риском развития осложнений в сравнении с малоинвазивными методами. Вывод, конечно, не революционный, но весьма полезный для очередного пересмотра клинических рекомендаций.

А теперь вопрос для знатоков: почему частота клинического рецидива оказалась выше ультразвукового (25% и 12%)? Правильный ответ в комментариях.

Где найти фуллтекст, вы знаете (просто введите doi, он там есть).

​
✍️Терминология компрессионной терапии 2025✍️

- новый консенсусный документ ICC (уже без Хуго Партча) был опубликован во Phlebology 4 февраля 2025 года.

International Compression Club (ICC) - это международное объединение любителей специалистов по компрессионной терапии, которое регулярно выпускает консенсусы и гайдлайны, а также периодически собирается вживую. Президентом на данный момент является широко известный Giovanni Mosti.

Нынешний документ частично повторяет предыдущие издания, выходившие ещё до момента учреждения ICC: консенсус по измерению давления и жёсткости 2006 года и по классификации компрессионных бандажей 2008 года.

В актуальной версии обсуждаются давно известные понятия эластичности, жёсткости, давления покоя, рабочего давления, статического и динамического индекса жёсткости, а также вводится относительно новое определение амплитуды амбулаторного давления (walking pressure amplitude), которое я бы лучше назвал "амбулаторным индексом жёсткости" по аналогии со всеми предыдущими.

Из нового: добавлено определение регулируемых нерастяжимых бандажных систем (принципиально то, что они сделаны из нерастяжимых материалов и фиксируются на застёжки) и интермиттирующей пневматической компрессии (наличие воздуха и нагнетающего его в камеру насоса).

Из необычного: разделение лечебного и профилактического (поддерживающего) компрессионного трикотажа, включая противоэмболический, не на основании наличия стержневой нити и характера вязки, а по отсутствию гарантированного давления под ним, а также его правильного распределения (т.е. плотность в денах вместо давления в мм рт. ст.), что в очередной раз ставит вопрос о классификации госпитального трикотажа с наличием указанного уровня давления (18-21 мм рт. ст.)

Странно, но статья не находится в свободном доступе, но где её найти, вы знаете (просто введите doi, она там есть).

❓Сколько пациентов с ТГВ подходят для тромбэктрации❓

...по крайней мере в рамках оказания специализированной медицинской помощи (tertiary care) на базе ГКБ №1 г. Москвы.

Очень любопытная статья вышла в JVS V&L в конце января 2025 года. Авторы провели ретроспективный анализ числа пациентов с ТГВ, поступивших в стационар московской ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с января 2022 по декабрь 2023 года, и посчитали, сколько из них соответствовали критериям отбора для выполнения катетерного тромболизиса (КТЛ) или механической тромбэктомии (МТ).

При этом показанием считали наличие подвздошно-бедренного тромбоза давностью до 3-х недель у пациентов не старше 65 лет при отсутствии значительных отклонений в анализах (приличный гемоглобин, тромбоциты, КлКр) и активного рака.

Противопоказаниями служили все возможные состояния, связанные с повышенным риском кровотечения (фактически, КТЛ и даже МТ приравняли в системному тромболизису).

Таким образом, среди 2427 направленных в стационар пациентов госпитализировано было 1466 (60,4%), из которых проксимальный ТГВ имели 1277 (52,6%), а подвздошно-бедренный - 451 (18,6%) больных. Из последних критериям отбора на тромбэктракцию соответствовали только 82 (3,4%) пациента, а попытка вмешательства была предпринята лишь в 16 (0,7%) случаях.

Кстати, в исследовании ATTRACT тоже было включено только 2,4% пациентов среди всех, прошедших скрининг (я только что осознал, что прошло уже 7 лет с момента его публикации).

К сожалению, в статье нет информации о несоответствии по каждому из отдельных упомянутых критериев, что, на мой взгляд, является крайне важным: число поступивших спустя 3 недели, имевших рак, повышенный риск кровотечения и т.п. Но факт очевиден: в стационар поступило очень много больных, не требовавших госпитализации, которых можно было лечить амбулаторно.

В любом случае, спешу поздравить авторов с публикацией работы в журнале Q1, особенно после предупреждений о нежелательности оплаты OA в Elsivier (да, статья в свободном доступе).

Зачем и почему
Я не люблю таких сильных формулировок, как у Алексея, про "изгадить мозги", но про многие вещи в медицине хочется спросить "зачем?". Даже не спросить, закричать. Я раньше часто мучился этим вопросом, пытаясь понять, что происходит вокруг. Зачем? Но потом нашел себе такое объяснение и немного успокоился. Есть два типа медицинской практики, деление между которыми гораздо глубже и вместе с тем незаметнее, чем деление между западной/восточной, доказательной/недоказательной и т. д. медициной. Это деление на поведенческую практику и инструментальную практику.
В инструментальной практике каждое назначение делается для чего-то: УЗИ или другое исследование делается, чтобы исключить такую-то заранее продуманную причину диареи (кажется, УЗИ такую причину найти не может, но это для примера). Лекарство назначается с конкретной целью — устранить такие-то симптомы, повлиять на такой-то исход. В поведенческой практике просто воспроизводится медицинское поведение, которому где-то научили раньше (на той самой кафедре, где гадят мозги).
При этом вовсе не обязательно одна практика всегда верна, а другая всегда ошибочна. Одни и те же вещи можно делать в рамках и той, и другой практики. Можно взять тест на тропонин, чтобы исключить инфаркт миокарда и отпустить пациента домой, если тест будет отрицательный, или, наоборот, отправить в катлаб, если он будет положительный. А можно взять тест на тропонин, потому что "все так делают", не задумываясь зачем. А можно придумать очень логичное, но неверное обоснование почему нужна, например, хирургическая операция.
Наблюдатель не всегда может понять причины, да и сам врач не всегда осознает, действует он сейчас с определенной целью, или руководствуясь рутиной. Доказательная медицина, особенно с появлением гайдлайнов, прекрасно практикуется как поведенческая медицина. Вопрос "зачем" меняется на "почему". Зачем вы это делаете, потому что так написано в гайдлайне (в гайдлайне обычно пишут и про зачем, но никто не читает текст под рекомендациями). Поругал бездоказательную медицину, назначил что-нибудь из гайдлайнов — соответствуешь поведению доказательного врача. А что это гайдлайн от другой болезни — не важно, это уже "зачем".
Но иногда сразу видно, что инструментальной практикой не пахнет, она чисто поведенческая. Спрашивать "зачем" в таких случаях заведомо бессмысленно, если очень интересно — можно задаться вопросом "почему". Но ответ на этот вопрос имеет больше этнографический интерес: каким-то очень странным практикам иногда удается найти объяснение, какой-нибудь профессор Пупкин-Голубкин так всегда делал, а все ведущие чего-нибудь-там-ологи — его ученики.
И тут я все-таки соглашусь с Алексеем про "изгадить мозги". На мой взгляд, основная беда медицинского образования именно в том, что оно отучает задавать вопрос "зачем" и действовать с определенной целью. Оказывается, умение задавать вопрос "зачем", если смолоду над этим работать, довольно быстро атрофируется. И атрофируется одинаково хорошо как лекциями Пупкина-Голубкина, так и последними версиями гайдлайнов. "Не спрашивай, делай как написано."
И это касается не только самой медицинской практики (которая в России, по крайней мере, на 99% поведенческая). Представление о медицине у общества, пациентов, тоже ведь часто соответствует поведенческой медицине. "Хирург сказал надо оперироваться". "А зачем?" Вопрос обычно вызывает раздражение. Как зачем? Сказал надо. Обследования, анализы, еще обследования... "А зачем вы опять делали гастроскопию?" "Как зачем? У меня же гастрит." Я не упрекаю пациентов, им простительно: они живут другой жизнью, немедицинской, где своих "зачем" хватает. Но вот с врачей спрос другой.

Обращается человек с диареей в некую клинику. Делают УЗИ, находят "деформацию жёлчного пузыря." Ага, вот и причина.
Назначают:
- бромелайн (херь из ананаса, вызывает диарею)
- хофитол (херь из артишока, вызывает диарею)
- закофальк (херь из какойтотаммасляной кислоты, вызывает диарею)
- урсосан (не херь, но показаний нет, вызывает диарею)

Занавес.

Что в голове у людей, на какой кафедре можно так изгадить мозги.

​​😵‍💫И с нова ошибка...😵‍💫

...то ли отбора, то ли выжившего.

Недавно опубликованный в EJVES систематический обзор с метаанализом по эффективности стентирования в системе верхней полой вены наделал немало шума. Там были получены неутешительные данные по первичной проходимости, которая уменьшалась с 81,5% (95% ДИ, 74,5-86,9%) для первого года до 63,2% (95% ДИ, 51,9-73,1%) для более длительного периода наблюдения (12-24 мес.).

Но ещё более интересным стал тот факт, что первичная проходимость при стентировании по поводу злокачественных новообразований была выше в сравнении с доброкачественными заболеваниями. Этот парадокс даже вызвал бурную дискуссию в нашем чате по венозной обструкции.

Конечно, мы привыкли к тому, что при наличии у пациента рака результаты лечения должны быть хуже. Но это смотря с чем и на каком сроке сравнивать.

А для окклюзии в системе верхней полой вены сравнивать мы будем в основном больных онкологией и пациентов на хроническом диализе (там ещё есть небольшое количество синдрома верхней апертуры грудной клетки, которым можно пренебречь).

И вот тут в дело вступают сразу две методологические ошибки:

☝️ошибка отбора, т.к. стентирование будет проводиться у пациентов с более благоприятным прогнозом течения онкологического заболевания и относительно высокой предполагаемой продолжительностью жизни;

☝️ошибка выжившего, т.к. долгосрочная проходимость стентов будет оценена только у живых пациентов, которые, скорее всего, имеют хороший ответ на проводимое лечение в виде уменьшения размеров опухоли, что выгодным образом отличает их от диализных больных, сохраняющих основной фактор риска развития венозной обструкции.

Поэтому в подобных находках нет ничего удивительного, а сами они лишний раз подчёркивают необходимость взвешенной оценки и правильной интерпретации разнородных данных.

Статья находится в свободном доступе.