https://t.me/icu_komi
Все самое интересное и актуальное из мира медицины критических состояний. Для студентов и практикующих врачей.

Ответ на опрос:

В ОРИТ должна быть  стратегия избегания карбапенемов и фторхинолонов.

Пип/таз при ESBL инфекции не работает in vivo, даже при S in vitro. Инокулум эффект - высокая бактериальная нагрузка инактивирует ингибитор B-лакамаз. При мочевой инфекции может сработать (но не стоит рисковать)
Бисептол для лечения инфекции кровотока не работает. Но если бы это была моча, то может использоваться при подтвержденной чувствительности и неосложненных формах. Высокая резистентность ESBL штаммов.
Аминогликозиды должны использоваться только в исключительных случаях. Они плохо проникают в ткани (крома почек). Амикацин нефротоксичен - необходимость TDM. Назначая аминогликозиды, как и ванкомицин, и не делая TDM мы больше вредим, чем помогаем. (прим.: рейтинг «плохих» антибиотиков от Патрика: ванкомицин, амикацин, полимиксины)
 
ФХ: токсичность: делирий, нейропатия, QT, тендинопатии ; высокая и растущая резистентность к ФХ (если штамм резистентен к B-лактамам, то высокая вероятность ФХ - R); удаление ФХ из отделения улучшает контроль над C. difficile и MRSA.
 
Полимиксины Е и В: в целом они «плохие» антибиотики. Они плохо проникают в ткани. В монотерапии не используются, т.к. повышают смертность. А так как комбинация полимиксинов используется при MDR инфекции, которая по одним данным повышает смертность в 1.93 раза и по другим данным 88% смертей связано с MDR инфекцией, я бы назвал полимиксины терапией отчаяния.
 
Двойное покрытие микроорганизмов при известной чувствительности не имеет пользы, что было показано в РКИ. 
Тем не менее, эмпирическое двойное покрытие может быть разумным в отдельных ситуациях с высоким риском мультирезистентных организмов.
 
IDSA говорит: Карбапенемы — первая линия при ESBL-инфекции.
#антибиотики

Добрый вечер, коллеги!

Отделение детской реанимации и интенсивной терапии №2 (соматический профиль) Детского Клинического Центра им. Л.М. Рошаля (Красногоск) приглашает на работу ‼️заряженных, мотивированных и желающих профессионального роста‼️ врачей и медицинских сестер.

Отделение открылось 30 сентября 2024 года.
Отделение оснащено современной аппаратурой для проведения интенсивной терапии по мировым стандартам.

Интересно?
Пиши: @Anatolykru
По хештегу #работа найдется для всех

Вопросы медицинскому юристу Печерею И.О.
 
Вопрос 2: Как будут применять клинреки в оценке работы врача? Допустим, в клинреках есть рекомендации с градацией B или С, те доказательства низкого качества. И в принципе в клинреках написано - рекомендуется, а не требуется. Что если эксперт решит, что какое-либо вмешательство пациенту было все-таки нужно?
Ответ: В настоящее время применение клинических рекомендаций при оценке работы врача регламентируется двумя основными документами:
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", согласно которому в частности, экспертиза качества медицинской помощи проводится проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 сентября 2023 г. № 491н "Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы", согласно которому при проведении экспертизы по делам о качестве медицинской помощи ответы на вопросы, касающиеся оказанной медицинской помощи, формулируются с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания медицинской помощи нормативные правовые акты, а также клинические рекомендации
При этом какого-либо порядка применения клинических рекомендаций экспертами законодательство не содержит. И зачастую эксперты демонстрируют чисто формальный подход при применении клинических рекомендаций, в частности толкуя их буквально.
Как правило, при проведении экспертиз эксперты не обращают внимания на уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств, что приводит порой к необъективным выводам и заключениям.
В настоящее время Минздрав ведёт работу над Порядком применения клинических рекомендаций. Автором данного поста в связи с этим предложены поправки в вышеупомянутые приказы, в части обязательного применения Порядка применения клинических рекомендаций при проведении экспертиз качества медицинской помощи и судебно-медицинских экспертиз.
Так же в Порядок применения клинических рекомендаций предполагается внести пункт о необходимости применения клинических рекомендаций с учётом уровня убедительности рекомендаций и уровня достоверности доказательств.
#вопросыюристу

Итак, котяточки, достаем тетради, ручки, записываем тему урока…

Ответ тут

Гены резистентности, пневмония и открытые вопросы.
https://teletype.in/@paladin_xiii/3iQdJJxeRT8
#случайизпрактики #антибиотики

Пациент 60 лет.
Дз: Грипп. ГБ. Ожирение.
3 сутки ИВЛ. Вес около 180 кг. pH 7,2, pCO2 65mmHg, pO2 50, FiO2 100%. Ppeak 48, PEEP 14, TV 400 ml, ELWI 14, PVPI 4.
Открытый опрос: что будем делать с пациентом?
(PS: вакцинируйтесь уже!)

Отделение реанимации государственной клиники Москвы, специализирующееся на оказании помощи пациентам с нейро и политравмой ищет сестер и братьев-анестезистов. 90-100 т.р. на ставку.
Отклики с контактами для обратной связи отправляйте на ksynapsia@gmail.com
#работа

Вижу вы разбираетесь в КЩСочках и этих ваших AG, поэтому нашел для вас нестандартную ситуацию. 🎻
Ваше мнение о ситуации в кщс?🦋
Представьте себе: вы капитан корабля «приемное отделение», тяжелобольные пациенты барахтаются на вашей очень грязной палубе, и у вас есть элементарные понимания о том, что с ними происходит. Вы разобрались с большинством самых критических пациентов и ожидаете освобождения коек в интенсивной терапии. Вы считаете, что у вас есть скромное представление о патофизиологии тех, кто находится в вашем отделении.
Как раз в этот момент медсестра вручает вам газы крови одного из ваших пациентов. Вы смотрите на них, и ваш эвристический ум начинает вращаться; вы вскакиваете, листок бумаги летит к кабине экипажа, пока вы мчитесь по отделению в поисках владельца газов крови…
 

Котяточки, у нас с медицинским юристом Иваном Олеговичем Печереем будет серия публикаций (в одно интервью это всё не влезет).
Поэтому читаем вопрос 1:
обязательны ли клинические рекомендации к исполнению?

ОЧЕРЕДНЫЕ 5 ПРИЧИН ИЛИ ПОЧЕМУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫ

Тут недавно выступали на врачебной конференции одной, где сидящие в первом ряду доктора поставили под сомнение обязательность клинических рекомендаций. Вполне себе нормальное явление сейчас кстати, ибо верующих в великую силу необязательности клинреков сейчас во врачебной среде, в т.ч. и среди лидеров мнений вполне себе хватает.

Посему одной из своих задач мы видим развенчивание мифа о том, что клинреки носят исключительно рекомендательный характер.

Ключевой аргумент секты общества Клинрековой Великой Необязательности (КВН) в принципе сводится к тому, что нигде толком и не написано, что клинреки обязательны. Что ж, попробуем развенчать этот миф.

Итак, 5 причин, почему клинреки обязательны.

Причина 1: Согласно п. 3 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций. Так себе конечно норма на предмет обязательности, но для присказки – вполне себе сойдёт.

Причина 2: Уже ближе к сказке. В силу п. 2.1. ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинские организации обязаны обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. То есть уже некая обязаловка звучит-таки тонким комариным клинреческим писком.

Причина 3: Тут уже пошла сама сказка, а именно - элементы контроля и оценки медицинской помощи. Так, на основании п. 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям.

То есть, в ключевом механизме контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС зашита система проверки соответствия этой медицинской помощи клиническим рекомендациям соблюдения клинреков. Обязательность уже звучит довольно себе внятной мелодией.

Причина 4: Сказка у нас музыкальная получается, поэтому встречайте наших громких барабанщиков - ударников в прямом и переносном смыслах – коллег судмедэкспертов с их замечательным Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.09.2023 г. № 491н а именно п. 9 приложения № 29 к Порядку, согласно которому при проведении экспертизы по делам о качестве медицинской помощи ответы на вопросы, касающиеся оказанной медицинской помощи, формулируются с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания медицинской помощи клинические рекомендации.

Напоминаем, что судебно-медицинские эксперты – они порой на товарища майора работают, по его определению, а товарищ майор как никто другой, ссылаясь на заключение экспертов может убедительнейшим образом любому подследственному медицинскому работнику доказать, как ошибаются уважаемые КВНщики, наивно полагая что клинреки носят рекомендательный характер.

Причина 5: Наверное, самая весомая. Писали о ней в своё время здесь. Ибо правоприменительная практика есть царица всего того, что творится в матушке-юриспруденции. Верховный суд в Определении СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4 прямо указал на то обстоятельство, что утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону. И, как говорится, баста! Литавры, господа и дамы!

Тут и сказке конец, а кто слушал – тот уже почти медюрист.

Мораль: Соблюдайте клинреки в обязательном порядке и будет вам счастье. Но это не точно. Как-то так.

Ссылка
#вопросыюристу

Интересная КЩС. Пациент с инфекция мягких тканей, СД2 (принимает метформин, алоглипин, глимепирид), глюкоза 41.6, а кетонов нет. Мочевина 37.7. Что думаете? Где кетоны, что за ацидоз? И где натрий?

Копростаз, фекалома, каловый завал

Пациент может поступать с такими симптомами как: вздутие, боли по всему животу и, что интересно, частый жидкий стул.
Стартовое лечение включает ручное удаление каловых камней из прямой кишки. После этого толстая кишка должна быть опорожнена с помощью клизм и/или полиэтиленгликоль/электролитного раствора.
Если ручное удаление не удается или удается частично, следует выполнить клизму с водорастворимым контрастом (Gastrografin или Hypaque), которую делают под рентгеноскопией, чтобы убедиться в отсутствии обструкции и исключить более проксимальные образования. Иногда приходится выполнять фракционирование камней с помощью гибкой или жесткой сигмоидоскопии с инструментарием.
#страшнокрасивые

Лайфхак, котяточки. Создание акустической тени с помощью резинки (хорошо подходит от 5000 купюр) помогает катетеризация под УЗИ. Смотрим картинки - повторяем дома.
 
Ссылка

Напоминаю, что проходит голосование. Сейчас топ-3:
1) РНИМУ им. Н.И. Пирогова (2 мед)
2) Северный ГМУ (Архангельск)
3) НИИ Неговского ФНКЦ РР

А в другом опросе вы узнаете сколько вы будете зарабатывать после ординатуры.

Внутривенный кальций при рефрактерном шоке
 
[1] кандидаты для инфузии кальция
 
🩷[1] Шок, плохо реагирующий на традиционные методы лечения.
💛[2] iCa < ~0,8 мМ.
💚[3] Теоретически, больше всего подходит для пациентов с нарушением систолической функции сердца. (В качестве альтернативы для пациентов с рефрактерным вазодилататорным шоком и сохраненной систолической функцией может быть предпочтительнее использовать вазоконстриктор, например метиленовый синий).
 
[2] нагрузочная/тестовая доза
 
✨Возможные дозы:
~1 грамм хлорида кальция. (29329694 рекомендует 1-2 грамма CaCl2)
~2-3 грамма глюконата кальция.
✨Гемодинамика должна значительно улучшиться. Если улучшения гемодинамики нет, дополнительное введение кальция, вероятно, не поможет.
 
[3] непрерывная инфузия
 
🩵Глюконат кальция в дозе ~1 грамм/час представляется разумной начальной дозой.
- Если в больнице нет стандартов о непрерывной инфузии кальция, то последовательные дозы кальция, вводимые внутривенно в виде медленной инфузии (например, 3 грамма глюконата кальция, вводимые в течение четырех часов, повторяемые непрерывно каждые 4 часа).
- Глюконат кальция может быть предпочтительнее, поскольку он безопасен как при периферическом, так и при центральном введении (в случае потери или отсутствия центрального доступа). Если используется хлорид кальция, его следует вводить через центральную линию с уменьшением дозы в три раза (например, 1/3 грамма хлорида кальция в час).
💛Проверяйте уровень iCa каждые 4-6 часов (в зависимости от тяжести заболевания).
🩷Целевой уровень iCa?
- Примерный целевой диапазон iСа может составлять ~0,9-1,0 мМ.
- Если клиническое состояние пациента улучшается, а уровень iCa составляет 0,8-0,9, инфузию кальция можно продолжать без повышения дозы.
- Вероятно, неразумно стремиться к полной нормализации уровня кальция (1,1-1,3 мМ).
 
(доказательная база)
 
✨Гипокальциемия может вызывать нарушение сократительной способности миокарда, которое может быть рефрактерным к вазопрессорам. Следовательно, восполнение кальция может быть рациональной терапией для пациентов с рефрактерным шоком.
✨Высококачественные данные о применении внутривенного кальция для лечения рефрактерного шока у людей отсутствуют. Было показано, что у крыс с эндотоксическим шоком введение кальция увеличивает смертность (в то время как снижение ионизированного кальция до 0,9 мМ, как оказалось, снижает смертность). (2504540, 1423913)
(Прим.: мы конечно помним, что нельзя переносить данные с животных на человека)
 
Выводы:
 
1⃣Гипокальциемия чрезвычайно распространена среди критических пациентов. Воспаление при критических заболеваниях часто вызывает умеренную гипокальциемию (пример, ионизированный кальций >0,8 мМ). Обычно это не имеет клинических последствий и не требует "дотации".
2⃣Рутинный ежедневный мониторинг iCa у всех пациентов отделения интенсивной терапии - это глупая и расточительная практика, от которой необходимо отказаться.
3⃣Во время массивных трансфузий следует контролировать и агрессивно вводить кальций. #ICU
 
Josh Farkas плохого не посоветует.
И ранее был пост о том как мы эскалируем вазопрессоры и ГКС
 

Клиника академика Лядова (Москва), в отделение анестезиологии и реанимации требуется врач анестезиолог -реаниматолог на основную ставку.
График работы суточный, оклад от 180000 на ставку, при желании возможно внутренне совместительство!
Отделение 6 коек реанимации преимущественно неврологического профиля, 2 плановые операционные (маммология, гинекология, ортопедия), эндоскопия с седацией.
Заведующая отделением Светлана Владимировна Качур +7 (926) 753-84-28
#работа

Ладно уж. Я тут всегда топлю про то, что у врача не должно быть синдрома бога, про то, что мы должны оказывать помощь всем вне зависимости от возраста. А вот другая сторона медали и экономическая составляющая, которая никогда не сделает работу врача прибыльной, если, конечно, так будет продолжаться.

Вызвали меня как-то к умирающей девяностошестилетней старушке. Поводом к вызову стало банальное «не реагирует».
Зашёл в приличную квартиру, кругом чисто и убрано. Встретила меня пожилая женщина, дочь той самой пациентки. Очень ухоженно выглядела она для своих лет. Возраст её я не спрашивал, но понятно, что у 96летней бабушки будет вряд ли молодая дочка.
Когда я увидел лежащую на кровати старушку, хрипящую, с запрокинутыми глазами, без одной ноги,то задал один единственный вопрос дочери.
-Каким Вы видите итог моего визита?
-В каком смысле?,- переспросила она.
-Смысл простой. Что в итоге нужно? Отвезти бабушку в больницу?
-Нет, что Вы, что Вы! Куда ей в больницу. Может тут чего можно?,- спросила пожилая дочь пациентки.
-Тут ничего нельзя. Или в больницу или ничего. Она без сознания, на нас не реагирует. Уже в своем мире где-то находится. Почти с Богом разговаривает. Нужно понимать, что человек не вечен, а тут все же возраст почтенный, и биологические часы подходят к концу..- объяснял ей я.
-Да, да, я все понимаю. Я вчера вызвала из поликлиники врача, но пришла фельдшер и тоже самое мне сказала. Готовьтесь. И ушла.
-Так что? В больницу поедем? Или может батюшку пригласите, он свои обряды проведет.
-Да она не была особо набожная, потом в церкви отпевание будет, а все остальное делать не будем. ,- отвечала она.
-Ну, хорошо. Отказ от госпитализации подпишите.
-Доктор, а у нее не может быть пневмонии?,- продолжала неуверенно дочка.
-Может быть и застой в легких, и хроническая болезнь почек. Всегда человек от чего-то умирает в старости, а не от самого факта старения.
-Да, да, я понимаю. Давайте подпишу. Спасибо Вам. А сколько ждать еще?,- подписывая отказ от госпитализации продолжала спрашивать она.
-Как Бог даст. Не могу сказать. До свидания. Терпения Вам.

Уехал дальше по вызовам. Вызывали абсолютно на какую-то хрень, выдавая ее под маской «умираем». Через 2 часа вернулся на станцию, время обеда. Кидают вызов. Снова к бабуле!

«вызвал участковый терапевт. Диагноз пневмония. Транспортировка в инфекционную больницу»

Ну еп.... Иду к старшему врачу. Позвони, говорю, им. Спроси че они снова вызывают.

Старший врач позвонила по номеру телефона дочки. Спросила зачем снова вызываете скорую помощь, ведь у вас уже был доктор.

-доктор приехал и сказал помирать дома! Никуда вас не повезу. Заставил подписать отказ! Я вызвала врача с поликлиники, она услышала пневмонию и срочно сказала, что нужно ехать в больницу! ,-
послышалось на том конце трубки.

Ну, бабка, погоди. Ты еще не знаешь, что приеду снова я. Я то старушку перевезу в стационар. Но в глаза тебе посмотрю, молча.

И правда, приехав повторно, увидев округлившиеся и бегающие глаза дочки пациентки, стало понятно, что она словила неудобняк. Принес им носилки. Положил на пол. Зовите, говорю, соседей. Несите бабушку в машину. Терапевт, вполне себе взрослая женщина, стояла в квартире. Я даже не стал ей задавать вопросов. Дозвонились же до нее. Пришла.

Итак. Промежуточный счет. К умирающей от старости 96летней женщине за сутки пришла фельдшер, врач участковый терапевт и дважды приехала бригада реанимации, которая в свою очередь отвезла ее в инфекционную больницу. По пути сняв ЭКГ (повторно), тк новый вызов, установили периферический катетер. В инфекционной больнице ей провели СКТ легких и посмотрел врач инфекционист. По итогу бедную старушку я встретил уже в Неврологии ГБ2 в 10 вечера, где ей исключали инсульт и повезли в городскую терапию. А в неврологию в свою очередь она попала из городской терапии, куда ее благополучно перенаправила инфекционная больница.
Сложно?
Очень сложно. Вообщем за день.

Нет у нас «культурного» умирания по закону. Все службы должны реагировать на вызов: терапевт направит, скорая отвезет. Реанимация установит трубки во все имеющиеся отверстия и даже создаст новые отверстия. Итог этого лечения закономерен - через 1-2-3 недели смерть. Возможна ли вообще смерть в кругу семьи?!
Я вижу выход - узаконить отказ человека от реанимации/ИВЛ/СЛР. Каждый может отказаться!
История об этом ниже ⬇️

Коллеги, мы немного выросли, и снова предлагаем работу врача анестезиолога-реаниматолога (ищем основного работника)
Отделение анестезиологии и реанимации общего профиля.
Плановая анестезиология, экстренка бывает редко.
Реанимационные пациенты могут быть, как хирургического, так и терапевтического профиля.
Работа в день (это могут быть и сб и вс, выходной тогда будет на неделе) + 2-4 дежурства в месяц.
Не городская больница, но работы хватает.
Вас ждет очень дружный, отзывчивый коллектив.
Зп на ставку 200 тыс р.
Медси Мичуринский. Москва, метро Раменки.
Если у вас есть желание учиться, развиваться и работать отправляйте свое резюме.
Условия обговариваются при собеседовании.
Зав ОАР Морокова Ирина Анатольевна @doc_agent, телефон 89950970446
Или на е-майл: Morokova.ia@medsigroup.ru (если пишете на почту, не забывайте оставлять контактный номер телефон)
#работа

Разрушители мифов: Можно ли использовать внутривенные контрасты при аллергии на ЙОД?
 
Клиническая практика избегания использования контраста у пациентов с аллергией на йод или морепродукты приводит к недообследованию, ошибкам в диагностике и развитию осложнений.
 
🦋Аллергия на йод ≠ аллергия на йодированные контрастные вещества (ИКВ). Йод не является аллергеном, и аллергия на йод не повышает риск возникновения реакций на ИКВ. 1. 3. 4.
 
🦋Предшествующая реакция именно на контраст увеличивает риск возникновения легких реакций до 7–17%.  Но не было показано, что предыдущие реакции на ИКВ увеличивает частоту тяжелых реакций. Тяжелые реакции происходят у 0,02–0,5% пациентов, а смерть у 0,0006–0,006%; ни один случай не был связан с «аллергией на йод», аллергией на морепродукты или предыдущей реакцией на контраст. 4.
 
🦋Премедикация кортикостероидами или антигистаминными препаратами иногда используется для пациентов с легкими или умеренными аллергическими реакциями на ИКВ, но она не является необходимой для пациентов с аллергией на йод. 2. 3. 5.
 
 
Резюме: Пациенты с аллергией на йод могут безопасно получать йодированные контрастные вещества, поскольку йод не является аллергеном. Риск аллергических реакций на ИКВ невелик, и заблуждения относительно аллергии на йод не должны препятствовать использованию необходимых методов визуализации. Правильное обучение и понимание различий между аллергией на йод и ИКВ имеют решающее значение для эффективного лечения пациентов.
 
Не забудьте прочитать миф о контрастной нефропатии и все равно делать по старому, как завещали старославянские манускрипты.
#разрушителимифов

Ищу врача в отделение реанимации, Ильинская больница, Московская область. Отделение на 13 коек, два врача в смену. Небольшой дружный коллектив.
У Вас будет возможность приобрести опыт работы в одной из лучших частных клиник с пациентами самого разного профиля.
От Вас - желание развиваться и неформальное отношение к работе.
Плюсы:
- небольшое количество пациентов на одного врача
- вся необходимая расходка и медикаменты
- возможность самому принимать решения, всегда есть возможность обсудить сложный случай
- дружелюбная электронная медицинская система
- возможность заниматься наукой - нужны Ваши идеи
- достойная оплата труда с возможностью увеличения в перспективе
- корпоративная подписка на аптудейт
Минусы:
- отпуск 28 дней. Но если Вы донор - он будет побольше)
Вакансия «горящая», звоните, жду Вас на встречу!
Зав.орит Федоров Сергей Александрович, тел. 89262753435.
#работа

PUBS 💜
 
70-летний мужчина с обструкцией мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, постоянный носитель уретрального катетера (Foley), поступил к нам с жалобами на фиолетовое окрашивание мешка для сбора мочи (рис.). Также у него был запор, от которого он уже принимал слабительные средства. В течение 6 месяцев у него установлен катетер Фолея (который менялся каждые 3 недели), а теперь планировалось провести трансуретральную резекцию простаты (ТУРП). Его тревожило изменение цвета мочи. При этом моча была прозрачной, но пакет для сбора мочи имел пурпурную окраску. При микроскопическом исследовании в моче было много лейкоцитов, рН мочи составлял 8. Посев мочи был положительной, Escherichia coli  (>10 в 5 колониеобразующих единиц/мл). Креатинин составлял 0,9 мг/дл (79 ммоль/л). Был поставлен диагноз "синдром пурпурного мочевого мешка" (PUBS). Катетер был заменен, и пациент прошел курс лечения антибиотиками. Он был проинформирован о доброкачественном характере этого изменения цвета. Через две недели ему была проведена ТУРП, и он был выписан без осложнений.
 
PUBS обычно является побочным эффектом длительной катетеризации (периуретральной или супрапубикальной) связанный с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП). К другим факторам риска развития PUBS относятся щелочная моча, женский пол (повышенный риск развития ИМП из-за более короткой уретры), запоры (большее время воздействия бактерий на метаболиты триптофана) и хроническая почечная недостаточность (сниженный клиренс метаболитов триптофана). Предполагается, что пурпурный цвет мочи обусловлен распадом метаболитов триптофана под действием бактерий. Обычно это происходит в щелочной моче, хотя сообщалось и о случае PUBS и в кислой моче. В патогенезе PUBS участвуют многие бактерии, включая E. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, энтерококки и стрептококки группы B. Внутри трубки и мочеприемника происходит ряд биохимических реакций, которые начинаются с деаминирования триптофана. Образующийся при этом индол конъюгирует с индиканом (индоксилсульфат), который окисляется в синий индиго и в красный индирубин. Сочетание индиго и индирубина придает мешку для сбора мочи пурпурный цвет. Само по себе окрашивание мочи является доброкачественным процессом. Но беспокойство вызывает инфекция, лежащая в основе синдрома. Лечение PUBS включает в себя замену катетера и мочеприемника. А также лечение основной ИМП соответствующими антибиотиками. Пациенты, находящиеся на длительной катетеризации, могут не иметь классических признаков ИМП из-за различных сопутствующих заболеваний, и PUBS может служить индикатором ИМП у них. Важно, чтобы врач первичного звена знал о патогенезе и лечении этого заболевания, чтобы он мог развеять беспокойство пациента.
 
Резюме:
Синдром пурпурного мочевого мешка (PUBS) сам по себе является доброкачественным состоянием, которое возникает из-за распада триптофановых метаболитов в щелочной моче под действием бактерий.
 
Лечение PUBS включает в себя замену мочевого катетера и мочеприемника, а также лечение основной инфекции мочевыводящих путей.
 
PUBS может служить индикатором ИМП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, поскольку у них могут отсутствовать классические признаки ИМП.
 
Ссылка
 

Видели отрывок из Люди в черном, где агент J,  стреляет в девочку с квантовой физикой - «она не та кем кажется».
Поиграем в игру: вы работаете на MiB в больнице. Кто из ваших коллег не тот, кем кажется?!⬇️😁

Тэкс, сегодня День Святого Патрика и праздничная игра.

Гидроксикобаламин используется как антидот к цианидам. (Прим.: нет в РФ. А цианокобаламин не используют с этой целью)
Пациент получил в/в 5 г гидроксокобаламина в связи с предполагаемым одновременным отравлением цианидами, при вдыхании автомобильных газов. (прим.: отравление цианидами подозревается всегда при отравлении продуктами горения). Пациенту был поставлен диагноз гидроксокобаламин индуцированная дисколорация мочи - доброкачественный побочный эффект этого антидота, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Через 4 дня пациент был выписан из отделения интенсивной терапии для проведения психиатрической экспертизы.
(Прим.: миоглобинурия все таки выглядит по другому, моча равномерно окрашена красно-коричневым).
 
Ранее был пост про зелёную мочу
 
Пост про фиолетовую мочу🌚

Вчера прошел Второй Съезд Святого Патрика совместно с Ночная охота и Ведем наблюдение. Баллы 🍀 получены. Было круто, надеюсь увидимся снова.

У 40-летнего мужчины, находящегося в ОРИТ, было отмечено появление красной мочи. За восемь часов до этого он был найден без сознания в наполненном дымом автомобиле. Ему была проведена сердечно-легочная реанимация, в результате которой восстановилось спонтанное кровообращение. Он был интубирован и получил лечение по протоколу вдыхания автомобильных газов.
Опрос⬇️

Смертельные ЭКГ паттерны. Часть 2. Окклюзионные ЭКГ.

https://teletype.in/@paladin_xiii/b4DNY7zI610
#ICU
Часть 1 была тут.

История Гали: путь от медсестры до реставратора.

https://teletype.in/@paladin_xiii/5Ajp6s--vSw
#интервью

Недавно ко мне обратилась знакомая с вопросом о том, как быстро обследовать ее родственницу, у которой был выявлен рак. Женщина попала в больницу по скорой помощи из-за внезапных симптомов, и в ходе обследования обнаружили опухоль, требующую дальнейшей диагностики и лечения.

В процессе разговора выяснилось, что женщина уже лежачая, с пролежнями, ее состояние в больнице ухудшалось. Ее дочь стремилась забрать маму домой, чувствуя, что жить ей осталось недолго. Однако остальные родственники настаивали на продолжении госпитализации и начале диагностики рака, задавая мне вопросы исключительно о способах постановки диагноза.

Послушав историю, я неожиданно для обратившихся поддержал позицию дочери, которая хотела забрать маму домой. Ее интуиция подсказывала, что последние дни жизни лучше провести в спокойной домашней обстановке, а не в стенах больницы. Тем не менее, остальные родственники и даже некоторые врачи видели ситуацию исключительно как техническую задачу: поставить диагноз, взять биопсию, начать лечение, совершенно упуская из виду медицинский контекст и качество жизни.

Я вспомнил правило, которое услышал на стажировке у гериатрического онколога в Иерусалиме по поводу химиотерапии, которое помогает мне принимать решения до сих пор: если человек может сам своими ногами прийти на лечение , значит, оно ему должно быть проведено. Если нет — стоит задуматься, не принесет ли лечение больше вреда, чем пользы. Это правило не универсально, но в подобных ситуациях оно часто оказывается полезным.

К сожалению, эта женщина через несколько дней умерла в больнице. Однако ее последние дни прошли с достойным уходом и без лишних, мучительных вмешательств. Иногда самое правильное решение — это вовремя остановиться и подумать, что действительно важно для человека с учетом всех сложившихся обстоятельств.

Михаил Ласков

Приготовил для вас обзор рынка АиР. Внимательно читайте, как указана зарплата: до налогов или после. Сами понимаете, ЗП до налогов выглядит значительно красивее. 
 
 🧡Как видите, ДЗМ предлагает в среднем одинаковые условия, причем в объявлениях указана зарплата не на ставку, а на полную (плюс переработки). Например, красивое объявление — 230 000 руб., но это будет за 14–15 смен. Также помните, что рабочее время у анестезиологов не нормировано: написано 8 часов в день, а уйдете вы только тогда, когда закончится операция. В ДЗМ есть нюансы, например, 13 зарплата, иногда она как 2 зарплаты. И, иногда, там врачей благодарят.
💛Существует великое множество разных НИИ, зарплаты там очень сильно различаются, как ниже рынка (например Бакулева/Склиф) так и выше. Там где хорошо платят, чтоб устроиться на работу приходится ждать когда появится место, соглашаться на волонтерство, входу и другие методы трудоустройства.
💙Частные клиники в основном предлагают 200 000 руб. до налогов, это около 174 000 руб. на руки. У них также стоит уточнить, возможно ли работать больше, чем на ставку.  Иногда это невозможно. 13 зарплаты нет и благодарностей тоже (поправка: иногда они есть🙂)
🩵Забавное объявление из пластической хирургии — 15 000 руб. за смену, но, судя по всему, это подойдет только как подработка, так как предлагается всего 5–6 смен в месяц. 
🤍Вахта — 200 000 руб. в месяц, но обычно не оплачивается месяц вне вахты, и средняя зарплата получается невысокой (~133000руб). А в этот вынужденный отпуск вряд ли получится устроиться куда-то еще (разве что в такси). Это предложение подойдет, если вы одиноки и вам нужно свободное время и тишина, чтобы учить новую специальность (ИТ, язык и т. д.). 
💚Лучше всех предлагают стоматологии. Там зарплата сильно варьируется, и, похоже, это наивысшая точка развития анестезиолога в специальности.

И сравните со старым опросом про ЗП

Смертельные ЭКГ паттерны. Часть 1. Неишемические ЭКГ.

https://teletype.in/@paladin_xiii/aUh8TXDntjJ
#ICU

Мумбайские анесты (мы помним Мумбайские рекомендации) в последнее время стали супергероями на просторах Рунета.
На видео представлена интубация трахеи без гипнотика, анальгетика и миорелаксанта.

Смотрите че Венсан пишет.

Интересный отзыв:
То, что в России не умеют делать аппараты ИВЛ, мы поняли еще, когда начали взрываться "Авенты". Но вот на рынке появляется еще один импортозамещенный игрок. Чего же мы дождались от него?
Девизом компании "Хирана" является "жизнь в каждом вдохе". В переводе с буржуйского на русский это означает "дыши сам или не выживешь".
Как мы готовим место с аппаратом обычно? Подключаем контур, проходим тестирование, задаём параметры вентиляции и ждем подключения пациента.
В случае если ваша палата оснащена продукцией компании "Хирана" этот процесс становится более увлекательным. Вы начинаете калибровку: выясняете, что датчик потока неисправен. Отдаете аппарат на ремонт, берете другой. Следующий аппарат тест проходит, но с началом эксплуатации перестает работать датчик кислорода. Вы бегом меняете аппарат на какой-нибудь резервный "Гамильтон", благо он заводится с полпинка. Отвозите второй аппарат в ремонт. Тем временем на другой койке сработала тревога: третья "хирана", которая до этого вроде работала, по независящим от вас причинам, решила выключиться... Когда инженер проверит датчики на всех трёх аппаратах, они будут работать. Но с пациентом на конце контура все повторится сначала. Как это работает, автор не будучи медтехником, до конца не понимает. Наверное это режим такой интеллектуальный - сам определяет, надо дышать пациенту или нет...
Надо сказать, что обо всех проблемах эксплуатации можно писать в компанию, но зачем вообще заводить себе этот геморрой, если есть относительно бюджетные Mindray и т.д.?
В общем если вы руководитель ЛПУ, не ведитесь на цены, закупайте качественное оборудование. Стоимость аппарата Chirana и правда низкая, но легкие пациента стоят намного дороже!

Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii
 
Рекомендации IDSA по лечению инфекций, вызванных CRAB
 
📎1-ая линия:
Дурлобактам-сульбактам
- Предпочтительный антибиотик при CRAB-инфекциях средней ст.тяжести, хотя не проводилось сравнения лечения с использованием ампициллина/сульбактама
- Предпочтительнее комбинация с карбапенемом
- Дурлобактам защищает сульбактам от бета-лактамаз, за исключением металло-Б-лактамаз
 
Ампициллин-сульбактам
- Активным компонентом является сульбактам; ампициллин НЕ обладает активностью в отношении изолятов CRAB.
- Амоксициллин-клавуланат НЕ является пероральным вариантом лечения из-за минимальной активности против CRAB
- Не сочетать с дурлобактамом-сульбактамом
- Высокая доза, предложенная IDSA: 9 г внутривенно каждые 8 часов в течение 4 часов ИЛИ 27 г внутривенно в течение 24 часов
 
Миноциклин
- Высокая доза, предложенная IDSA: 200 мг внутривенно/РО каждые 12 часов
- CLSI стандарт чувствительности недавно был скорректирован с ≤ 4 мкг/мл до ≤ 1 мкг/мл; следует соблюдать осторожность, если МИК > 1 мкг/мл
 
📎2-ая линия:
Тигециклин
- Не сочетать с миноциклином
- Не используется в качестве монотерапии при инфекциях кровотока
- Высокая доза, предложенная IDSA: 200 мг внутривенно x1, затем 100 мг внутривенно каждые 12ч
- Нет отсечки чувствительности для A. baumannii - следует соблюдать осторожность, если МИК > 1 мкг/мл
 
Полимиксин В, колистин
- IDSA рекомендует отказаться от монотерапии
- Полимиксин В предпочтительнее колистина при системных инфекциях благодаря лучшей кинетике и меньшей нефротоксичности
 
📎3-ья линия:
Цефидерокол
- Рекомендуется сохранить для лечения других устойчивых грамотрицательных инфекций (например, металло-β-лактамаз).
 
📍Дополнительные препараты:
Меропенем, имипенем
- Не используйте в качестве монотерапии
- Комбинация с дурлобактамом-сульбактамом является предпочтительным вариантом, предложенным IDSA
- Высокие дозы, предложенные IDSA: меропенем 2 г внутривенно каждые 8ч инфузия в течение 3 часов ИЛИ имипенем 500 мг внутривенно каждые 6ч с инфузией в течение 3 часов.
#Антибиотики

Здорова, солнышки. Как и обещал, пост посвящается ДЗМ.👍

Почему я ненавижу ДЗМ:

1️⃣ Контроль за заполнением медицинской документации. Будьте добры пожалуйста написать мильон дневников за сутки, укажите софу-хуефу, апаче-шмапаче каждый день и ещё кучу всякого говна посчитайте. Не указали - получите штраф от страховой. Поставил не там запятую - штраф. Не заполнил журнал или ещё какую нибудь хуету - штраф. Причем считать каждый день ШКГ у пациента на релаксантах и под седацией это норма. Ну ок, посчитаем

2️⃣ Руководство. Либо это терапевты/хирурги-шизофреники, вовремя подсидевшие своих коллег и занявшие вакантное местечко, либо протухшие "профессоры/академики" (в т.ч. и АиРы). Начальство постоянно нагружает ненужной и никем не доказанной в современном мире хуетой, например в виде лечения иммуноглобулинами, ЛПС сорбцией, фейковыми индийскими антибиотиками и т д. Экстракорпоральные методы вообще очень любят в МСК. А ещё любят абсолютно неадекватные предложения из разряда: "А давайте 99 летней бабуле в прон позиции с водопадом из норадреналина сделаем МРТ всего тела, чтоб просто было?"

3️⃣ Проблемы с расходкой. Так бесит что в начале и в конце года ничего нет. В середине года тоже ничего нет, а между этими промежутками тоже нет ничего. Зато навалом всякого говна, с которым, видимо, больницы имеют контрактики и получают соответствующий профит.

4️⃣ Крысиная система доносчиков и предателей. Вся структура держится не на уважительно-доверительном отношении к работникам, а на страхе и запугивании. Ежедневные наитупейшие проверки из линейного контроля: проверка бумаги, проверка пыли, проверка ночного сна, проверка всего буквально. Ты забыл надеть маску в ординаторской и тебя поймали - готовься писать объяснительную или лишиться стимула. Начальники или просто мелкие сошки постоянно пишут друг на друга жалобы руководству, в надежде на то что займут место повыше, если будут постоянно подкапывать под коллег.

5️⃣ Иерархия. Бесит, что абсолютно не шарящий в реанимации специалист, может просто прийти на обход и из-за своего статуса, повлиять на лечение пациента. У таких "профессианалов" нет понимания док. медицины, а есть свое устоявшееся мнение и какой то конечный опыт терапии реанимационных состояний, взятый из 90ых. Естественно поспорить с ними ты не можешь - статус + запугивание своим авторитетом.

6️⃣ Обучение. Обучение ДЗМ та ещё шляпа. Тебя предупреждают за сутки до начала цикла обучения. Отказаться нельзя. Само обучение - та ещё дрисня: ты тратишь свой выходной день (тебе его никто не оплачивает, кстати), на лекцию "падение старых бабушек в стационаре"... Есть более-менее вменяемые циклы (типо ALS), но редко.

7️⃣ Цифровизация. Видимо настолько стало жалко бумагу, что решили создать это говно. Я исключительно ЗА переход на электронные листы и истории, НО сделайте его блин нормальным. Вот просто попробуйте в карте ЦР назначить несколько продленных инфузий - серваки ДЗМ, вероятно, просто начинают взрываться. Сделано по типу "и так сойдёт".

8️⃣ Выгорание. Не думаю что проблема исключительно ДЗМ, такое есть везде, но меня бесит что такие люди остаются в системе и действия их чаще всего остаются безнаказанными. До таких "специалистов" трудно достучаться, им хочется лежать, спать и жрать на дежурствах, а не заниматься своими прямыми обязанностями. С их слов виновата система, а я думаю - они сами.

Я ненавижу ДЗМ, но работаю тут, потому что такого количества и объема клинических случаев вы не получите нигде. Обеспечение больниц хоть и сомнительное, но оно есть, можно попробовать разные способы и варианты лечения. Если ваше руководство адекватное, то работа вам будет в кайф, а не как очередной день в шахте... И помните, главное - это помочь пациенту, все остальное - неважно. Какой бы система не была, ее можно улучшить начав, в первую очередь, с самого себя.

Требования:
Опыт работы по специальности от 2х лет;
Необходимо пойти процедуру консульской легализации документов до выезда в Эфиопию;
Знание английского языка не ниже уровня А2-В1;
Обязательное требование Высшее медицинское образование;
Наличие действующего сертификата по специальности.
Условия:
Место работы – Аддис-Абеба, Эфиопия, условия среднегорья;
График работы пн-пт с 8:00 до 16:00, сб с 8:00 до 13:00 (6-дневная рабочая неделя);
Бесплатное проживание на территории Госпиталя в жилом здании для персонала.

https://hh.ru/vacancy/117294232?from=share_ios

#работа

Американские доктора думают, подумаем и мы. Можем ли мы лечить перегрузку жидкостью у пациента с ОПП и анурией вызвав у него диарею?!
В условиях ограниченных ресурсов!

Задумайтесь об этом

Хочу поздравить вас дорогие мои котятки, праздничной пятницей! ♥️♥️♥️ Любимых любите, от абюзеров избавляйтесь, если одиноки расслабьтесь. ☕️
И есть профессиональный вопрос. Как думаете, кто из них приедет в ремку?!😁

Будни анестезиолога

Все злые
@
Особенно хирурги
@
Ординаторы опрокинули стол
@
Пациентки жирные
@
И с короткой шеей
@
Системы протекают
@
Контуры закончились
@
Бупивакаин паленый
@
Листенон не завезли
@
Пациенты не хотят дышать
@
Анестезистка куда-то пропала
@
И хирурги тоже
@
Поставил периферичку сам, послал ординатора за анестезисткой
@
У бабки съемные зубы
@
И гипертония
@
Пришёл ординатор, сказал, анестезистка обедает
@
Затрубил сам, дал вводный наркоз
@
Хирурги не пришли
@
Послал ординатора за хирургами
@
Бабка подняла давление
@
И пульс
@
Электроды для монитора закончились
@
Пришла анестезистка, сказала хирург в приемнике
@
Сказал анестезистке сделать фентанил, ушел курить в ожидании хирургов
@
Прибежал на тревогу, ординатор споткнулся о провода сатурометра
@
Ушел курить
@
Прибежал на тревогу, анестезистка перепутала фентанил с пентамином
@
Пока соскребал давление с пола, пришли хирурги
@
Хирурги хотят релаксации и не хотят списывать промедол
@
Анестезистка тоже не хочет списывать промедол
@
Хирург задел сосуд
@
В приемник привезли ножевое
@
Развернул монитор к хирургам, убежал в приемник
@
Из приемника вызвали по тревоге, хирурги перепутали пульс с сатурацией
@
Ушел курить
@
Встретил в курилке хирургов
@
И проснувшуюся пациентку.

А смена-то только начинается...

Древо использования вазопрессоров.
Может кто нибудь мне объяснит, где допамин?!

ТЭЛА - аррест и периаррест. #ICU

Вопрос. Интубация, операция бариатрия с СОАС. Трубка встала загнув надгортанник. Что то надо с этим делать? Нормально ли это) чревато ли чем то))

ASA от Вадим Сизов

Таблица детских анестезиологов.
Возрастные дозы, показатели гемодинамики и дыхания (deutsch).

https://www.notfallguru.de/kindertabellen

Ишемический и геморрагический инсульт
#инсульт #онмк

Раз уж коллеги делятся своим графиком тренировок, раскроем секрет отличной формы реаниматолога:
1. Тяга мешков с диализом и фильтратом по два подхода каждые 6 часов.
2. Кроссфит в комплексе ALS - по 30 минут в свободном режиме.
3. Бег с укладкой в приемник - два раза в сутки.
4. Тяга пациентов на перекладывании (эффективно сочетать с поездкой на КТ).
5. ОТЖУМАНИЯ чипсеков в палате - по желанию.
6. Спарринг с хирургом - при каждом "пусть полежит до утра".
Повторяйте это каждую смену, чтобы иметь отличную фигуру и больную поясницу!
#трудовые_будни

Дорогие паписчики. 15 марта 2025 года предлагаю встретиться в неформальной обстановке за чашечкой кофе/пива. В Москве. Каждый платит за себя (если нас наберется много, надо будет скинуться на стартовый набор). Для участия во Втором Съезде Св. Патрика, вам надо заполнить Гугл форму ниже и главное оставить свой ТГ ник (туда я напишу место и время).
Сбор заявок закрыт.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfkr8pVNnjl-EK_rDveeO-A7uoglZ6_htunQzXLEhWcOebeng/viewform?usp=header

Продолжение темы сепсис.
Плазмообмен, гемосорбция, ЗПТ при сепсисе. Много букв, но если вы не пишете научную работу, то можно прочитать только выводы. #ICU
UPD: ладно кратко расскажу вам. Вот эти все методы это вспомогательные методы, если не работает антимикробный препарат, то нельзя на них возлагать большие надежды. Крупные РКИ говорят - сомнительно все это. Но какой то эффект есть и сейчас мы должны найти целевую аудиторию - кому, сколько и какую методику применить.

https://teletype.in/@paladin_xiii/OgFuQEhih04