🎙️Эфир с неврологом-эпилептологом Дианой Викторовной Дмитренко

📕 Тема: Планирование семьи, беременность и роды при эпилепсии
🗓️ 20 апреля 2025

⏰ Тайм-код:
00:00 — Начало эфира, приветствие
00:12 — Представление гостя: Дмитренко Д.В.
01:39 — Какие обследования нужно пройти женщине с эпилепсией при планировании беременности?
02:35 — Важность планирования беременности и роль противоэпилептических препаратов (ПЭП)
03:31 — Цели терапии при планировании беременности: контроль приступов и безопасность для плода
05:19 — Самые опасные виды приступов во время беременности
05:43 — Консультация генетика при эпилепсии
06:32 — Взаимодействие эпилептолога и гинеколога
07:50 — Опции по взаимодействию эпилептолога и гинеколога
08:59 — Какие вопросы гинеколог может задать эпилептологу?
09:44 — Влияние ПЭП на репродуктивное здоровье мужчин
12:23 — Нужно ли проходить генетические обследования перед беременностью?
15:47 — Самые безопасные препараты при беременности
18:21 — Почему вальпроевая кислота не рекомендуется?
20:08 — Что делать при незапланированной беременности?
23:24 — Коррекция дозировки препаратов во время беременности, анализы на концентрацию
25:10 — Приём фолиевой кислоты и других витаминов при эпилепсии
30:17 — Использование бензодиазепинов во время беременности
34:00 — Особенности планирования беременности после хирургического лечения эпилепсии
36:59 — Как беременность влияет на течение эпилепсии?
40:07 — Может ли гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы, КОК) помочь при катамениальной эпилепсии?
43:51 — Нюансы возможного взаимодействия КОК и ПЭП
45:13 — Можно ли планировать беременность при фармакорезистентной эпилепсии?
48:10 — Можно ли проводить диагностику (МРТ, ВЭЭГ) во время беременности?
51:51 — Беременность с нейростимуляторами (VNS, DBS)
53:23 — Естественные роды или кесарево сечение при эпилепсии?
56:37 — Можно ли кормить грудью при приёме ПЭП?
1:01:07 — Как минимизировать риски приступов из-за недосыпа после родов?
1:03:29 — Возможность ЭКО при эпилепсии и его особенности
1:09:00 — Следующий эфир, благодарности

Финал. Выводы.
И, может быть, продолжение…

Эта поездка оставила двойственное впечатление.

С одной стороны — масштаб, организация, технологии. Возможность увидеть MRg-LiTT в действии, оценить подход к стереоЭЭГ, почувствовать, как устроена система, где хирургия эпилепсии действительно поставлена на поток.
Всё это, безусловно, ценно.

С другой — недостаток профессионального диалога. Местами — откровенная закрытость. Неожиданная трудность в получении записей. Отсутствие интереса к нашим данным.
Я ехал за обменом опытом, за практическими решениями, за теми самыми мелочами, которые не пишут в статьях.
А в итоге многое осталось на уровне вежливого показа ю, без настоящего обсуждения.

Тем не менее, поездка была полезной.

Где-то подтвердилась наша практика, где-то появились вопросы. Что-то захотелось улучшить у себя, что-то точно не повторять.

Главный вывод: мы движемся в том же направлении, пусть и разными маршрутами.
И, возможно, в следующий раз, встреча получится чуть более открытой и взаимной.


Дальше в канале:

Кейс. История. Возможно — немного просветительства.
А пока — спасибо, что были на этом маршруте.

#veryictal #эпилепсия #поездка #выводы #нейрохирургия #LiTT #стереоЭЭГ #обменопытом #финал

День пятый — чай и стереоЭЭГ
Позже мне прислали PDF-файлы с клиническими случаями — внешне всё действительно похоже на наши данные. Но без просмотра реальных ЭЭГ-записей с этих электродов оценка так и останется гипотетической. А гипотезы — штука важная, но в практике эпилептолога они не заменяют данных.

Торговля началась, как и положено, с амбиций.

Я попросил всё, что обычно нужно для осмысленного анализа:

• анамнезы,
•МРТ до установки электродов,
•МРТ после установки,
•МРТ после коагуляции, •
•данные скальповую и стерео-ЭЭГ,
•дополнительные методы обследования•
•результат катамнеза.

В ответ завязалось обсуждение, перешедшее в некое подобие торга.
И завершилось всё фотографией паттернов приступов на экране монитора, сделанной на смартфон.

Мы сошлись на компромиссе: записи пришлют мне в Москву, и я смогу их полноценно проанализировать уже на своём оборудовании.

Я действительно благодарен за готовность хоть как-то решить ситуацию, но не могу не отметить:
странно, что никто не подумал о такой возможности до нашего приезда.
Тем более, если приглашены были именно специалисты, и речь шла о профессиональном обмене опытом.

Добавлю, что я приехал не с пустыми руками.
Я привёз наши клинические случаи, подготовленные к обсуждению.
Но, никто даже не проявил интереса к их разбору.
Создалось ощущение, что формат встречи изначально задумывался как односторонняя витрина, а не диалог.

Завтра — финал.
Что мы привезли из Китая, кроме чая?
Вывод будет честный.
Немного разочарования, немного благодарности.
И попытка понять, зачем всё это было.

#veryictal #стереоЭЭГ #электроды #эпилепсия #клиническийслучай #диалог #чай

День пятый — чай и стереоЭЭГ

«Встречаемся в лобби в 13:30». Музыка для ушей. Можно было бы поспать.
Но…. не вся Москва в курсе, что у меня +5 часов разницы.
Звонок в 3:00 утра быстро разрушил все робкие попытки моих циркадных ритмов собраться в кучу.

Проснулся в 9:00, списались с коллегами и пошли выполнять важную гуманитарную миссию: покупка чая для родных и друзей. О чайном рынке напишу отдельно — тема заслуживает внимания. В двух словах: чайная Горбушка, только с иероглифами и сотнями ларьков, предлагающих примерно одно и то же.
План выполнен: чай в рюкзаке.

После этого — снова в больницу, к стереоЭЭГ.

Подход к инвазивному мониторингу у китайских коллег, в целом, не отличается от нашего.

Но есть нюансы!
Например, у их электродов меньше контактная площадка и меньше межконтактное расстояние. То есть, чтобы покрыть ту же область, куда мы ставим один 12-контактный электрод, им нужно 16-контактный. А иногда и два(!)

Сначала, в первый день, я удивился: зачем им 256 каналов, если нам хватает 128 с избытком.
Теперь стало понятнее.
Чтобы, скажем, охватить участок ФКД, нам бывает достаточно трёх активных контактов.
Им — пять.
А если нужны ещё и поверхностные отделы — уже два электрода на одну зону.

У нас:
-меньше инвазия
-меньше каналов
-дешевле методика.

У них:
-более детальная верификация очага
-плотность данных и потенциал для исследований.

И вот, в процессе этого вполне рутинного дня, я вдруг слышу вопрос, обращённый ко мне:
— Никита Павлович, как вы можете оценить эти электроды со стороны эпилептолога?

Я недоумённо посмотрел на сам электрод, потом на задавшего вопрос.
Моя работа с электродом начинается не здесь.
Я смотрю на то, как он работает в записи, а не в стерильной упаковке. Мы сидели в коридоре, ни одного компьютера поблизости не наблюдалось.

Начались поиски машины, на которой можно было бы посмотреть клинические случаи.
Их не оказалось.
Ощущение было такое, как если бы мне предложили оценить акустику колонок, просто глядя на провода)

Коллеги из Китая, кажется, решили, что работу электрода можно оценить без самой записи.
Конечно, если у них всё отлажено и электрод ставится на потоке, можно предположить, что и работает он надёжно.
Но (!!!) это лишь предположение. И я его подписывать не готов.
(Продолжение следует)

#veryictal #стереоЭЭГ #электроды #эпилепсия #клиническийслучай #диалог #чай

Вторая части видео. Да... шортсы это не про меня.

#veryictal #LiTT #нейрохирургия #эпилепсия #гипоталамус #лазер #МРТ #операционная

Получилось слепить видеофайлы. Этот относится ко второй части поста. Можем видеть этап подготовки, навигации, (имплантацию не снял), и непосредственно Laser. Позднее вторая часть видео и закулисье.

#veryictal #LiTT #нейрохирургия #эпилепсия #гипоталамус #лазер #МРТ #операционная

LiTT: впечатление, выводы и вопросы без ответов

У меня сформировалось достаточно целостное впечатление: технология действительно выглядит достойно.

В ряде случаев она может рассматриваться как реальная альтернатива открытой хирургии, особенно в таких сложных зонах, как, например, гамартома гипоталамуса.

У нас есть опыт коагуляции гамартомы через стерео-ЭЭГ электроды — метод менее затратный и технически доступный. Но, к сожалению, во всех случаях эффект был временный. Хорошая новость — осложнений не было вообще, что, учитывая сложность анатомии, уже немало.
Хотя, если рассуждать цинично: мало разрушили — мало осложнений — и мало эффекта.

У китайских коллег процедура выглядит иначе — разрушение гамартом лазером поставлено на поток.
Всё визуализировано, понятно, прозрачно, повторяемо. По крайней мере, внешне.

Но тут есть и несколько заметных «но»:
а) нам не показали никакой объективной статистики по эффективности процедуры в отношении приступов;
б) осложнения и их виды тоже остались за кадром;
в) сам пациент, на котором всё это демонстрировалось, после операции исчез — его состояние мы не увидели, а «со слов всё хорошо» звучит убедительно лишь в устах пациента, а не в отчёте;
г) стоимость процедуры — за пределами реальности, особенно если речь идёт о применении методики на гиппокампальном склерозе, ФКД, ДНТ и других ограниченных очагах, где целью является избежать открытой операции.
В итоге, малоинвазивность оборачивается ещё большей недоступностью хирургии эпилепсии для большинства пациентов.

И, конечно, остаётся основная проблема: гамартомы гипоталамуса — это не просто «глубоко», это внутри сложной, функционально насыщенной зоны, где цена любого осложнения может быть слишком высокой.

В теории кажется, что контроль возможен. Кажется(!)
На практике — пока сложно сказать. Особенно без реальных данных и наблюдения за пациентом после процедуры.

Завтра — день пятый. Будет чай.
Будет гуманитарная миссия, запрос «оцените электрод», обсуждение PDF по почте и финальный торг с фотографией экрана, снятой на смартфон.

#veryictal #LiTT #эпилепсия #гамартома #лазер #анализ #нейрохирургия #реальность

День четвертый - LiTT и еще раз LiTT
Часть 3

На часах было уже 11:03, когда завершилось сканирование.
На мониторе стали появляться цветные градиентные круги, расходящиеся от точки введения электрода.
Сначала я не понял, что происходит. Не было команды, не прозвучало объявления «начинаем».

Процесс LiTT начался буквально в моменте, без пафоса и драматической паузы.
Врачи в полной концентрации следили за температурой тканей в реальном времени. Всё выглядело спокойно и рутинно — будто не деструкция глубоких структур мозга, а простая калибровка.
Весь процесс занял около 15 минут.

Затем — контрольное МРТ, второй этап. На полученных снимках зона деструкции, по моему мнению, казалась слишком обширной. Возможно, это особенности визуализации, возможно, индивидуальный подход.
Мне хотелось бы поговорить с пациентом на следующий день, чтобы понять, как он себя чувствует, что ощущает, есть ли жалобы.
Но, забегая вперёд, этого не произошло. День пошёл по другому маршруту.

Со слов врачей, всё прошло отлично. Без осложнений, по плану.
На этом этапе оставалось только наблюдать и фиксировать детали. Вопросы пока откладывались на потом.


Второй LiTT прошёл куда более организованно — без томительных ожиданий и технических пауз.

После короткого обеда (вкус, честно говоря, почти не отличался от завтрака, только с рисом) мы вернулись в операционную, и всё пошло по второму кругу.

Чуть позднее видеоматериалы.

Завтра — LiTT глазами скептика.
Что мы узнали, чего не увидели, и сколько вопросов осталось без ответа.

#veryictal #LiTT #нейрохирургия #эпилепсия #гипоталамус #лазер #МРТ #операционная

Laser❤️

День четвёртый — LiTT и ещё раз LiTT
Часть 2

В 8:08 мы стояли у операционной и пытались понять, что будет происходить дальше. Молчаливое ожидание, попытка уловить сигналы из окружающего медицинского контекста и… осознание, что я забыл зарядить стабилизатор.
Мысли об этом надежно отвлекали от попыток вникнуть в происходящее.

К 9:08 операция всё ещё не начиналась. Нас временно разместили в небольшой комнате для хранения оборудования — не самая уютная локация, но хоть с розетками. Там мы провели ещё около 30 минут. За это время мне удалось найти кабель Type-C и зарядить всё, что требовало питания. Хоть какой-то прогресс.

Привезли пациента — маленького мальчика. Началась подготовка операционного поля. Каждый этап — разметка, обработка, стерильное укрытие и далее. Я сопровождал шёпотом к Педяшу Никите Витальевичу:
— Вы также делаете?
Он кивал коротко, немного напряжённо:
— Да.
И мы продолжали наблюдать.

Затем в операционную закатили навигационного робота — аналог нашей ROSA. Аккуратно установили его над точкой, в которую планировалось ввести электрод. Всё выглядело очень знакомо и одновременно немного отстранённо — будто смотришь на привычный процесс в чуть другой реальности. Электрод успешно установили.
Нам сказали: "Сейчас будет МРТ, уберите все металлические предметы за пределы операционной."
Я машинально подумал: «Зачем, если пациента всё равно повезут на другой этаж?»
Казалось бы, проще просто откатить его к аппарату, чем устраивать лишние сложности.
Но, я не придал значения странным рельсам на потолке, которые заметил мельком ещё в самом начале. Послушно выложил часы, бейдж, телефон и штатив, и зашёл обратно в операционную.

Двери заблокировались. И вот тут начались чудеса архитектурной инженерии.
Стена разъехалась.
Из потолка по рельсам стал въезжать трёхтесловый томограф — неспешно, с монотонным гудением, как будто ничего особенного не происходит. Аппарат точно встал над пациентом. Всё было отлажено и без спешки — как будто МРТ, перемещающееся по потолку, это самая обычная вещь на свете.
Мне, конечно, подумалось: можно же было просто открыть стену и закатить пациента внутрь аппарата, а не наоборот. Но, зная, как часто в таких системах всё сложнее, чем кажется, я мудро промолчал. Да и если это действительно оказалось бы просто неудачным дизайнерским решением, мне бы не хотелось быть тем, кто испортил людям день этой мыслью.

МРТ подтвердило: электрод установлен точно туда, куда нужно — прямо в область гамартомы гипоталамуса. В случае отклонения потребовалась бы коррекция позиции, но на этот раз всё оказалось на месте.

#veryictal #LiTT #нейрохирургия #эпилепсия #гипоталамус #лазер #МРТ #операционная

День четвёртый — LiTT и ещё раз LiTT
Часть 1

«В 7:30 встречаемся в лобби». Очередное утро с привкусом стекла — недосып стал уже фоновым режимом. После лёгкого китайского завтрака, в котором, как обычно, что-то хрустело (снова не удалось до конца понять, что именно я ел), мы отправились в другой корпус - тот самый, где предстояло, наконец, увидеть лазерную абляцию в действии.

На входе нас снабдили зелёной формой с иероглифами.

Оказавшись на операционном этаже, сразу почувствовался масштаб: не «блок», как обычно, а отдельный мир с собственной логистикой и ритмом.
Я нечастый гость в операционных (тут не стой, сюда не ходи, это не трогай) и привычная картина — это пара залов, пара хирургических костюмов и редкая встреча с хирургом где-то на пересечении маршрутов. Здесь же складывалось ощущение, что ты попал не в медицинское учреждение, а в организованную систему с промышленным уклоном.
Шкафчики тянутся рядами, тележки с хирургическими костюмами появляются и исчезают по расписанию, как вагоны в метро.
По дороге на этаж с операционными я решил их пересчитать — чисто из спортивного интереса. После двадцатой двери стало ясно: это дело безнадёжное. Их много. И, судя по всему, все используются.
Коридоры, переходы, лифты — всё движется, всё занято, всё работает. Не показательная экскурсия, а настоящая повседневность.
Тихая, выверенная и очень насыщенная.

#VERYICTAL #эпилепсия #LiTT #медтуризм #нейрохирургия

Прицел на завтрашнюю гамартому гипоталамуса (из первого кейса)

Третий кейс доктора Чанга: Левое полушарие.

Мужчина с правосторонним гемипарезом (слабость и ограничение движений в правой руке и ноге), но при этом с сохранным полем зрения. Несовпадение, которое сразу заставляет насторожиться. Обычно такие симптомы идут вместе — здесь же отдельным параграфом.

На ЭЭГ — снижение фоновой активности (основного ритма работы мозга) в левой гемисфере, особенно в зоне F3–C3 (области лобного и центрального регионов). Во сне — практически полное отсутствие веретён (нормальных ритмов сна). Очаг прослеживается, но без чётких границ. Височная и затылочная зоны демонстрируют сохранную активность — значит, часть полушария ещё работает.

На видео — типичная клиника: аура (субъективное предчувствие приступа), подёргивания мышц лица, дистония справа (нарушение мышечного тонуса), генерализация (распространение приступа на всё тело). Всё узнаваемо.

МРТ показывает энцефаломаляцию (участки разрушения мозговой ткани) в левой половине мозга. Вероятнее всего — следствие инсульта в бассейне средней мозговой артерии (одна из главных сосудистых систем мозга). Поражены лобная, теменная и инсулярная области. Затылочная доля (отвечающая за зрение) не пострадала. Височная — сохранена. Видна атрофия ножки мозга, что указывает на давность процесса.

Обсуждение началось с вопроса: нужна ли гемисферотомия (операция по отключению поражённого полушария мозга от остальной его части). Формально — да: очаг большой, функция страдает, контроль приступов слабый. Но сохраняется поле зрения. Если идти на полную дисконнекцию, гемианопсия (выпадение половины поля зрения) появится сразу. Не «возможно» — гарантированно.

В итоге выбрали компромиссный вариант — модифицированную дисконнекцию: отключение лобной и теменной долей, с сохранением затылочной и височной. Планируется также частичная колозотомия (пересечение мозолистого тела — структуры, соединяющей оба полушария), но с сохранением связей между задними отделами мозга.

Ожидаемые последствия — частичное выпадение поля зрения сразу после операции. Но усиления гемипареза не предполагается: дефицит уже выражен.

Этот случай не требует стереоЭЭГ (инвазивного мониторинга с помощью внутричерепных электродов) и не подходит для MRgLiTT (лазерной деструкции очага под контролем МРТ). Всё видно и без дополнительных технологий. Профессор показал этот кейс как пример размышлений: где остановиться, насколько глубоко идти, и как сохранить хотя бы часть функции при явной необходимости вмешательства.

Обсудили. Пришли к решению. Вполне обоснованному.

Завтра — наконец, операционная.
LiTT, ребёнок с гамартомой и МРТ, который выезжает из стены.
Будет жарко. Буквально.
Very Ictal входит в фокус

#клинический_случай #гемисферотомия #энцефаломаляция #нейрохирургия #VeryIctal

Кейс 2. Подозрение на правофронтальную эпилепсию при МРТ негативности

Второй случай начали без лишних подробностей: мужчина, 39 лет, эпилепсия с 21 года.

Приступы сопровождаются типичной очаговой неврологической симптоматикой. Пациент теряет сознание, голова и глаза отклоняются влево, появляется асимметрия лица, затем возникают двусторонние клонические движения (повторяющиеся ритмичные сокращения мышц). Длительность — около двух-трёх минут. Раньше приступы случались нечасто — примерно раз в 10 дней, иногда реже. За последние два года они участились: до 10 эпизодов в день, преимущественно во сне.

Пациент получал противоэпилептическую терапию: вальпроевую кислоту, карбамазепин и фенобарбитал — без выраженного эффекта. Анамнез — без особенностей. При осмотре — отклонений не выявлено. Показатели по шкале MMSE (оценка когнитивных функций) — 28 из 30, MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — 25 из 30. Когнитивно состояние стабильное.

На ЭЭГ в бодрствовании регистрируются пики в правой лобной и теменной областях (отведения F4 и P2 на ЭЭГ), а также спайки и участки замедленной активности в правой лобной зоне. Во сне добавляются разряды в правой височной области (T4 и T6), но их амплитуда невысокая. Между началом электрической активности на ЭЭГ и клиническими признаками проходит около двух секунд.

На видео приступ начинается с ЭЭГ-изменений. Затем поворот головы налево, напряжение мышц шеи, дистония (нарушение мышечного тонуса) в правой руке, позже присоединяется левая. Вовлекаются ноги, преимущественно правая. Движения туловища асимметричны.

Профессор комментирует спокойно, жестом показывает направление движений. По его мнению, очаг находится в правой лобной доле.

МРТ не выявляет структурных изменений. Снимки в режимах T1 (как на фото, серое вещество серое, белое - белое) и FLAIR (последовательности для оценки строения ткани и возможных отёков) — без патологии. ПЭТ показывает гипометаболизм (снижение накопления препарата) в правой верхней лобной извилине. Такая картина может соответствовать фокальной кортикальной дисплазии (врождённому нарушению развития коры головного мозга) II или III типа. Подозревается локализация в области средней лобной борозды.

Планируется проведение стереоэнцефалографии (метод инвазивного мониторинга с помощью внутричерепных электродов). Предполагается односторонняя имплантация электродов в правое полушарие — ориентировочно около 10. В отдельных случаях их число увеличивается до 20. Один–два электрода могут быть установлены слева для контроля.

Профессор подводит итог: клиника, ЭЭГ и ПЭТ указывают на очаг в правой лобной доле. МРТ при этом остаётся отрицательной. В таких ситуациях стереоЭЭГ становится необходимым этапом.

Мое мнение, это характерный пример фронтальной эпилепсии при «немом» МРТ. Электрофизиология, ПЭТ и клиническая картина дают достаточно поводов заподозрить зону начала приступов, но ни один из методов не даёт точного ответа. В таких случаях стереоЭЭГ — единственный способ получить необходимую информацию. Дальнейший ход событий будет зависеть от точности имплантации и интерпретации данных.

#фронтальнаяэпилепсия #стереоЭЭГ #МРнегативность #нейровизуализация #клиническийразбор

Окей, а теперь важный момент. Почему вообще это приступ, а не просто безобидный смех?

Геластические приступы — это такая форма эпилепсии, где всё проявление сводится к внезапному смеху. Без шутки, без эмоции, просто включается «смех по команде». Выглядит довольно безобидно, но на самом деле за этим стоит патологическая активность в мозге.

Чаще всего — в гипоталамусе. Это глубокая структура, которая вообще-то регулирует много всего: эмоции, гормоны, реакции тела и пр. Иногда в ней развивается гамартома — по сути, доброкачественное, но дезорганизованное образование. И вот оно начинает генерировать эпилептические разряды. То есть мозг сам себя смешит, буквально.

Что в итоге? Пациент смеётся не потому что весело, а потому что в гипоталамусе что-то стрельнуло. И это повторяется. По 10–15 раз в день. С годами — чаще. А потом могут добавиться уже и обычные «судорожные» приступы.

Самое обидное то, что у детей это часто не замечают. Или думают, что это просто особенности поведения, ну смеется и смеется, ребенок же) А это приступы, которые можно и нужно лечить.

Если очень грубо: смех — это симптом, а не реакция. Такого рода смех не вызывает радость. Такой смеех доставляет не радость, а боль.

Геластический приступ пациента

Первый кейс: Геластические приступы и тип II гамартомы гипоталамуса

Первый случай был представлен без прелюдий. Профессор Чанг сразу открыл слайд с клиническими данными. Мальчик с лекарственно-резистентной эпилепсией: приступы с раннего младенчества, геластические — короткие эпизоды немотивированного смеха, до десяти секунд каждый, до десяти раз в сутки. Политерапия (несколько противоэпилептических препаратов одновременно) не принесла выраженного результата. Возможности медикаментозного контроля были исчерпаны. Обсуждали хирургию.

В анамнезе — полидактилия (добавочный шестой палец), удалён хирургически. Этот факт стал поводом для генетического обследования на Pallister-Hall-синдром, но мутаций не обнаружили. Перинатальный период без особенностей. Психическое и когнитивное развитие соответствуют возрасту. Половое созревание — без преждевременности. Объективный статус — без дополнительных находок.

Фоновая активность на ЭЭГ симметрична, без выраженных изменений. Интериктальные (межприступные) разряды — единичные, в области F1 и F3 (лобная кора слева), в виде spike–slow wave комплексов. Картина предсказуемая и, к сожалению, слишком узнаваемая.

На видео — типичный геластический приступ. Короткий, и без постиктальной (постприступной) симптоматики. Смех, несколько моторных элементов, быстрая компенсация. Больше напоминает техническую демонстрацию, чем живую клинику.

МРТ прокручиваем и видим интравентрикулярную гамартому гипоталамуса — образование в пределах третьего желудочка, прилежащее к его стенке. Это тип II по классификации, с чёткими контурами и оформленным расположением. На изображениях отмечены анатомические ориентиры: траектория введения лазерного зонда, рядом — столб свода (форникс), чувствительная зона при планировании. На FLAIR-снимках (режим МРТ) образование гиперинтенсивное.

Профессор делает акцент: при MRgLiTT (лазерной абляции под МР-наведением) важно не повредить мамиллярно-таламический тракт — пучок, соединяющий гипоталамус с лимбической системой. Его двустороннее поражение приводит к стойкой амнезии. Не обратимой, не частичной. Именно стойкой. Это не осложнение, о котором можно поговорить. Это результат, который останется.

Дополнительных вопросов не последовало. Всё уже было сказано. Клиника — узнаваема. Очаг — локализован. Методика — подходит. Я кратко отметил, что у меня на прехирургической ЭЭГ был похожий случай у взрослого пациента буквально неделю назад. Схожая зона, те же проявления.

Китайские коллеги уточнили, используем ли мы в практике фокусированный ультразвук (неинвазивный метод термокоагуляции). Ответ был предельно прямым: нет. Ни оборудования, ни опыта. Вопрос прозвучал скорее как жест вежливости, чем практический интерес.

Случай был исчерпывающе ясен. Диагноз, анатомия, метод вмешательства — всё совпадало. Презентация завершилась спокойно. Никакой драмы, никакой витрины. Только работа, в том виде, в каком она бывает чаще всего.

#клинический_случай #геластические_приступы #гамартома #MRgLiTT #VeryIctal

Кстати между делом вот еще на оценку. Технишенская в Пекине

Молчание: попытка выйти на диалог

После разбора 3-х клинических случаев, запланированных на последующие дни, мы отправились в шоурум — посмотреть и, как говорится, пощупать вживую навигационные системы, электроды для стереоЭЭГ и установку для LiTT.

Нейрохирурги не растерялись — установки крутили, щёлкали, прицельно задавали вопросы. Обсуждали плюсы, находили минусы — как всегда, без иллюзий. У каждой системы нашлись свои сильные и не очень стороны, и именно такой честный разбор "на месте" оказался самым ценным.
Мне, как эпилептологу, вся эта история с навигацией, электродами и установками была, честно говоря, не особенно близка. Поэтому, пока нейрохирурги увлечённо крутили аппараты, я занялся своим делом — попытался «вынюхать» 🦊, как устроена их реальная клиническая работа.

Удалось, мягко говоря, не всё. Сделал пару снимков в сестринской, узнал, что в Китае нейрохирург — это почти эпилептолог (или, по крайней мере, старается им быть).

Кто расшифровывает видео-ЭЭГ — так и осталось загадкой.

Доктора не особо стремились делиться, ограничились обменом почты, и на этом интерес, судя по взглядам, лучше было бы закончить.


Из полезного — выяснил, что они работают на оборудовании Nihon Kohden (Япония).

Всё остальное осталось в тени:
— какая длительность мониторинга?
— когда отменяют препараты?
— почему возвращают пациентов?
— сколько занимает расшифровка?
— где и как они хранят данные?
— какие осложнения они видели?

Это те вопросы, которые пациенты (и врачи) задают мне постоянно — и, по-хорошему, я надеялся получить ответы у коллег с большим опытом. Хотелось, если честно, лайфхаков, рабочей кухни, тех самых мелочей, которые не пишут в статьях.
Но наткнулся скорее на напряжённые паузы и недоумение во взгляде, чем на взаимный профессиональный интерес.
В какой-то момент стало понятно: либо я задал не те вопросы, либо задал их не тем людям.

Не солоно хлебавши, вернулся в гостиницу — с парой фото, одним ответом про Nihon Kohden и большим чувством недосказанности.
Надежда на практические лайфхаки осталась где-то между витриной с оборудованием и уклончивыми улыбками китайских коллег.
Но оставалась надежда на следующие дни.
Может, разговор пойдёт…
Может, атмосфера станет чуть менее формальной…
А может, кто-то просто расслабится и скажет:
«А у нас вообще всё по-другому».

Есть желание посмотреть кейсы доктора чанга?

#veryictal #эпилепсия #шоурум #LiTT #нейрохирургия #стереоЭЭГ #nihonkohden #гдеответы

Самый длинный третий день: Синхронизация. Наши центры, их профессор и общее чувство понимания.

Следующие два дня были запланированы под участие в операциях — посмотреть, как это делается в реальности, и, возможно, забрать с собой что-то большее, чем просто фотографии и цифры.

Андрей Александрович Зуев (НМХЦ им. Н.И. Пирогова), Кордонская Ольга Олеговна (ФЦМН) и Петросян Давид Вазгенович (НЦН) тоже не остались в стороне и рассказали о работе своих центров.

Оказалось, что мы с врачами Китая не только понимаем друг друга — мы буквально на одной волне.

Профессор из Китая, кажется, был даже немного удивлён, насколько синхронно движутся наши системы.

Чуть позднее сегодня — шоурум и лёгкая надежда на обмен опытом.
Навигационные системы, электроды, установка для LiTT.
Нейрохирурги щёлкают, эпилептолог вынюхивает.

Будут вопросы без ответов, Nihon Kohden, уклончивые улыбки и короткий итог:
«Надеюсь, завтра кто-нибудь заговорит».

#veryictal #нейрохирургия #эпилепсия #клиническиеслучаи #поток #stereoEEG #LiTT #НМХЦ #ФЦМН #НЦН

И опять третий день:
Презентация профессора Чанга, четверги, лазеры и 20 000 операций

После обхода профессор Чанг провёл ознакомительную презентацию — и вот тут, конечно, стало понятно, что некоторые вопросы стоило бы задать пораньше.

Оказалось, что больница основана ещё в 1956 году и сейчас в ней работает более 180 нейрохирургов, распределённых по 17 отделениям. В 2024 году было выполнено около 20 000 нейрохирургических операций, из которых примерно 900 — по поводу структурной эпилепсии. Для сравнения — у нас таких операций в прошлом году было около 150.

Ироничный момент: мультдисциплинарные консилиумы они тоже проводят по четвергам. Видимо, день недели, удобный для обсуждения сложных случаев, универсален для всего медицинского мира.
Вместе с больницей Фунтай они рассматривают более 20 случаев в неделю. Мы обычно укладываемся в 12–14.

Что касается инвазивного мониторинга, то в 2024 году они выполнили 205 стерео-ЭЭГ-имплантаций.
Всего на 135 больше, чем у нас. Звучит внушительно, но не так уж и недостижимо.

Особый акцент профессор сделал на методике лазерной абляции под МРТ-наведением (MRg-LITT) — технологии, впервые внедрённой в больнице Кент в 2020 году.

Суть метода — в тепловом воздействии лазера на патологическую ткань с контролем температуры в режиме реального времени через МРТ.
Показания включают гамартомы гипоталамуса, склероз гиппокампа, фокальные кортикальные дисплазии, опухоли, ассоциированные с эпилепсией, и другие глубоко расположенные очаги.

В некоторых случаях применяется двухволоконная абляция, чтобы охватить тело и хвост гиппокампа — аккуратно, точно и минимально инвазивно. По их данным, результаты по освобождению от приступов сопоставимы с результатами открытых операций.

Собственно, за этим мы сюда и приехали.

Завтра: все еще третий день. Операции впереди, но главное уже случилось — мы говорим на одном языке.
Центры из России — каждый со своей практикой.
Китайский профессор в шоке.
Завтра — проверим, есть ли шанс на диалог.

#veryictal #нейрохирургия #эпилепсия #клиническиеслучаи #поток #stereoEEG #LiTT

Третий день получился плотным, слишком много всего на один пост. Но такими темпами в операционную мы с вами зайдем в октябре. Следующую часть выложу не завтра, а через пару часов — пусть всё ляжет подряд, пока не остыло.

День всё ещё третий:
обход с профессором Чангом

Профессор Кай Чанг встретил нас со своей командой в комнате для брифингов.
Она же — помещение для расшифровки ЭЭГ-мониторинга, удобно расположенное на восьмом этаже девятиэтажного корпуса.
Там же мы и оставили вещи, после чего началась экскурсия по отделению — по сути, это был обход.

Если бы я тогда знал то, что позже прозвучит в его презентации, наверняка задал бы больше вопросов.
Но на тот момент отсутствие контекста, нехватка сна и языковой барьер сделали своё дело — наблюдал молча и сдержанно.

Нам открыли двери в семь палат. Палаты — вытянутые трёхместные комнаты, с одним окном и собственным санузлом.
Перед некоторыми койками — камеры, перед другими — ничего. Понять, по какому принципу они установлены, мне так и не удалось.

Теперь о пациентах.
В отделении было буквально всё:
— мужчина 40+ после височной лобэктомии,
— на соседней койке — девушка со скальповыми электродами, в ожидании приступа,
— следующая палата — два пациента на видео-ЭЭГ и молодой человек, готовящийся к удалению ФКД лобной доли,
— ещё одна палата — взрослый пациент после гемисферотомии, и рядом — пациент со стерео-ЭЭГ.

Одним словом — поток. Рабочий, плотный, без пауз.

Завтра: Обход закончился — началась презентация.
180 нейрохирургов, 205 стереоЭЭГ за год, 900 операций по эпилепсии.
LiTT — как альтернатива, четверг — как универсальный день консилиумов.
За этим мы, собственно, и приехали.
А вопросы надо было задавать раньше.

#veryictal #нейрохирургия #эпилепсия #клиническиеслучаи #поток #stereoEEG #LiTT

День третий, наконец-то, технологии.

#veryictal #Китай #медицина #эпилепсия #инфраструктура #пациентоориентированность

День третий, наконец-то, технологии.

Раннее пробуждение, ранний завтрак и выход на встречу с профессором.

По пути слушаем о том квартале, в котором расположена наша гостиница. Как оказалось, эта гостиница для пациентов и их родственников.

Почему?

Потому что весь квартал это медицинский центр, состоящий из 3 зон.

• Медицинская помощь (А) 270 тысяч квадратных метров

• Административный корпус и исследовательские назначения (B) размером около 62 тысяч квадратных метров

• Зона обучения (С) 19 тысяч квадратных метров.

Структуры связи и поддержки включают переход между зонами A и B, а также подземный переход площадью 4,333 кв.м.

Концепция строительства — пациентоориентированность.
В планировке учли логистику, барьерную доступность, озеленение и интеграцию технологий, не забыв при этом про тёплую атмосферу.

Для поддержания статуса ведущего медицинского учреждения пекинская больница «Тяньтань» внедрила передовую ИКТ-инфраструктуру.
Вся эта махина держится на довольно крепком фундаменте: сетевая архитектура типа «двухсайтовый трехцентровой».
По сути — два полноценных центра обработки данных, которые могут заменить друг друга в любой момент, плюс третий, резервный, — на случай, если вдруг и первый, и второй решат одновременно покинуть чат.

По больнице разбросано более 600 сетевых устройств и больше 2000 IoT-точек.
Всё это разделено по сегментам: клиника, офис, аппаратная часть — чтобы потоки не мешали друг другу. Да, и управляется это всё автоматически! Все критичные системы — HIS, EMR и иже с ними — работают на платформе, которая не падает даже тогда, когда падает всё. Серверов больше двухсот, данных — ещё больше, а простоев — ноль.

Даже если свет выключат (что, судя по продуманности, предусмотрено заранее), системы продолжат работать. Или хотя бы сделают вид, что работают — и это уже кое-что. Пациент тут регистрируется, платит и даже ориентируется в здании почти без помощи человека.
Если, конечно, у него есть смартфон и базовые навыки общения с сенсорным экраном.

В противном случае — ну, врачи ещё остались.

Завтра — профессор Чанг, обход и палаты.
7 палат, 6 диагнозов, несколько камер, принцип установки которых остаётся тайной.
Very Ictal попадаем в поток.

#veryictal #Китай #медицина #эпилепсия #инфраструктура #пациентоориентированность

Завтра — Пекин.
Наконец-то — технологии, квадратные метры медицины и архитектура, в которой пациент — главное звено (в теории).

Будет госпиталь, который не похож на госпиталь.
Больше похоже на город. Или дата-центр.
Very Ictal входят в зону покрытия.

День первый и второй: репетиция вылета и запасной аэродром

День первый – репетиция вылета.

Мы собрались, сели в такси, поехали в аэропорт. Рейс был перенесен на сутки вперед. Покатались по МКАДу и достаточно.

День второй – вылет.

Вылет прошел гладко, перелет в Пекин занял у нас 8 часов, однако приземлиться у нас не получилось, самолет коснулся взлетной полосы и улетел на запасной аэродром в Hohhot. Еще 800 километров полета туда-обратно и 2 часа ожидания улучшения погоды стоили нам +4 часов пути.
Учитывая, что смещение и уплотнение планов из-за переноса на сутки уже произошло, то эти 4 часа полностью отменили все возможные встречи и брифинги. Мы переговорили с встречающей стороной в лице Li, ознакомились со списком возможностей на оставшиеся дни. Выслушали планы по всем этапам поездки и ушли отдыхать.
33 часа бодрствования подходили к концу.

#veryictal #вылет #Китай #эпилепсия #полет #нейроэкспедиция #неприлетели