Появился merch канала.
Он же — сувенирная продукция. Пока только именная, для ближнего круга врачей. Так сказать, проба пера.

Если есть желание приобщиться, ставьте реакцию 🔥 под постом. Подумаю как это реализовать.

Несколько хирургичек, шапочек и патчей.

Здравствуйте, уважаемые коллеги ❤️

У меня нет предрассудков по поводу хирургии коллег или близких людей. Главное, в таких случаях, — не пытаться сделать лучше, чем другим пациентам. Как мне сказали еще в начале хирургической деятельности: «лечи солдата, как генерала, а генерала, как солдата». И с тех пор я придерживаюсь этого правила.

Сегодня расскажу историю нашего коллеги, врача-терапевта, главного врача одной из клиник.
Все данные с согласия уважаемого доктора.

К середине 2023г. пациент весил 172 кг. В связи с чем согласился на хирургическую помощь (гастрошунтирование по Ру) в решении вопроса с массой тела. И сейчас пациент весит около 90 кг. Результат отличный, учитывая высокий рост.

Но у «хирургии похудения» есть и обратная сторона медали. Операции, основанные на форми-
ровании у больного условий для уменьшения объема всасывания
пищевых веществ, влекут за собой дефицит
витаминов, микроэлементов и других нутриентов в организме
больных, перенесших БО.

Последствия бариатрической операции: уменьшение количества кожи и нарушение всасывания могут усугубить имеющийся дефицит. В результате: снижение уровня 25(ОН)D и последующие за ним гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. Что отрицательно влияет на состояние здоровья костной ткани.

🚹 Итак, наш пациент М39 лет. Поскользнулся по неосторожности, упал. Почувствовал резкую боль.

Диагноз: импрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Schatzker 3.

⭕️ Выполнено:

✔️ Артроскопический контроль

✔️ Элевация суставной поверхности

✔️ Костная аутопластика гребнем подвздошной кости

✔️ Остеосинтез премоделированной LC-DCP 3.5mm

Перед вами вся хронология событий:

• Исследования до операции

• Исследования сразу после операции и спустя 10 недель в сравнении со здоровой стороной

• Функция спустя 10 недель с момента операции. Пока присутствует мышечная слабость, но объем движений нас удовлетворяет

Операционная бригада: Hate Varus, Андрей Сиденков, Атаманова Владлена.

Похожие случаи: кейс 1, кейс 2. Остальные кейсы можно найти с помощью навигации по каналу.

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#41АО

ПС
Все фотографии реального пациента, выложены с его разрешения.

Я стараюсь пользоваться классификацией АО для систематизации переломов костей. Но так же люблю и остальные классификации.

Одна из самых известных классификаций переломов мыщелков большеберцовой кости — классификация Joseph Schazker (Шацкер 1979).

Классификация переломов мыщелков голени по Шацкеру:

1. «Чистый» раскол латерального мыщелка

2. Раскол латерального мыщелка с импрессией суставной поверхности (пункты 1+3)

3. Импрессия суставной поверхности латерального мыщелка

4. «Чистый» раскол медиального мыщелка

5. Перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости

6. Перелом обоих мыщелков с потерей связи между диафизом и метафизом

Важно помнить, что в тибиальном плато 4 колонны, не 3! Почему это важно? Потому что каждая колонна нуждается в фиксации.

Те, кто давно следят за каналом, понимают, если появилась классификация, значит за ней будет интересный кейс. И этот раз не станет исключением!

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#41АО

Больше классификаций и теории по хэштегу #литература

Посмеяться и отдохнуть тут

Мы стараемся пользоваться классификацией АО для систематизации переломов костей. Но не исключаем для себя остальные классификации.

Одна из самых известных классификаций переломов мыщелков большеберцовой кости — классификация Joseph Schazker (Шацкер 1979).

Классификация переломов мыщелков голени по Шацкеру:

1. «Чистый» раскол латерального мыщелка

2. Раскол латерального мыщелка с импрессией суставной поверхности (пункты 1+3)

3. Импрессия суставной поверхности латерального мыщелка

4. «Чистый» раскол медиального мыщелка

5. Перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости

6. Перелом обоих мыщелков с потерей связи между диафизом и метафизом

Важно помнить, что в тибиальном плато 4 колонны, не 3! Почему это важно? Потому что каждая колонна нуждается в фиксации.

Те, кто давно следит за каналом, понимают, если появилась классификация, значит за ней будет интересный кейс. И этот раз не станет исключением!

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#41АО
#литература

Четвёртая стена - термин, который был придуман французом (как и бóльшая часть ортопедии) Denis Diderot (Дени Детро) в XVIII веке, и означает он воображаемую четвёртую стену в классическом «трёхстенном» театре между актёрами и зрителем.

Но использоваться термин стал лишь спустя 100 лет, с появлением «театрального реализма». И значение преобразилось, теперь это воображаемая стена между вымышленным и реальным мирами. С этого момента термин используется для всех видов искусства.

Обычно актёры сознательно игнорируют публику, чтобы погрузиться в драматургию и вымысел мира, в котором находятся на момент спектакля. Русский театральный деятель Константин Станиславский назвал это «публичным одиночеством»*.

Конечно, с появлением кинематографа, театральные приёмы мигрировали в него и появился термин «разрушение четвертой стены», то есть зрительный контакт актёра со зрителем через экран.

Одно из первых появлений в кинематографе разрушения четвёртой стены стал немой фильм Мэри Маклейн 1918 года «Мужчины, которые занимались со мной любовью». Это был один из первых случаев, где контакт со зрителем был частью сценария в сценах, приём был использован осознанно и сознательно.

На мой взгляд, у нас, в хирургических специальностях есть своя четвёртая стена, но это стена не зрительного контакта глаза в глаза, а контакта более интимного, между нашей работой в операционной и сторонним наблюдателем.

И уже совсем скоро я впущу вас на одну из своих операций.

Так же существует пятая стена!
Это стена является вымышленной границей между критиком и материалом. В нашем случае это экран мобильного телефона.

Поэтому уже скоро я сломаю для вас четвертую стену, а вы — ломайте пятую!
_________________________________________
*Когда я сдавал экзамен по философии для получения кандидатского минимума, встретил еще один термин. И сейчас, когда писал этот пост, то термин «публичное одиночество» напомнил мне о нём — «необщительная общительность», придуманный Иммануилом Кантом, и означает он сильное нежелание общаться с другими людьми, но при этом необходимость достижения целей диктует свои условия и общение становится обязательным. Кстати, этот термин является связующим в философии Канта.

Так вот, все врачи, у которых есть амбулаторный приём точно знают, что означает этот термин!

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

Моя комната отдыха HateVarusChillOut

⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀ Два пациента
Схожие проблемы
Схожие решения
Разные исходы

🚹 Пациент М1

• 44 года

• 9 месяцев с момента ранения

• Остеосинтез обеих костей предплечья, резекция головки лучевой кости

• Должен был вернуться через 4 месяца для контрольного осмотра

• Занимался без специалиста и вернулся с неплохой функцией, если продолжит под контролем специалиста — будет лучше

• Результат удовлетворительный, консолидация достигнута, функция удовлетворяет ситуации

🚹 Пациент М2

• 41 год

• 10 месяцев с момента ранения

• Нейропатия лучевого нерва

• 10 месяцев с момента ранения

• Должен был заниматься наращиванием силы сгибателей кисти для возможности сухожильной транспозиции (напомню, что транспозиция возможна только при Lovett 4+). А также пассивным разгибанием пальцев кисти и кисти. Без этих двух пунктов сухожильная транспозиция невозможна — не занимался

• Должен был поступить для оперативного лечения через 3 месяца. Поступил через год со стойкой контрактурой

• Результат лечения неудовлетворительный несмотря на полученную, удивительную консолидацию

С обоими пациентами перед операциями и перед выпиской состоялся примерно одинаковый разговор, даны похожие рекомендации. Естественно как у каждого хирурга, у меня есть послеоперационные рекомендации, которые я копирую и вставляю, изменяя только некоторые пункты под конкретного больного.

А теперь вспоминаем о том, что мотивированы должны быть и врач и пациент. Как распознать таких пациентов, как М2? Как после череды подобных пациентов оставить внутри себя мотивацию работать дальше? Как можно улучшить результаты?

На мой взгляд, каждый должен ответить себе на эти вопросы самостоятельно.

Я себе на них ответил и получил местами неприятный ответ.

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

Напомню о существовании моей комнаты отдыха

M O T I V A T I O N/
/М О Т И В А Ц И Я ? ?

В мире хирургии мы испытываем много сложностей, бóльшая часть из которых — у нас в голове.

Каждый хирург, как балансир. Мы балансируем между пациентами, стандартами, имплантатами, собственной совестью, выгодой, между тем, что мы хотим и тем, что надо.

У нас есть толстая кожа, которую не пробить. Со стороны мы можем казаться железными людьми, не имеющими слабостей или негативных чувств и эмоций. Именно это ценят в нас пациенты: спокойствие и уверенность в своих силах.
Настоящие эмоции спрятаны от посторонних глаз. При этом мы можем не спать, проворачивая операцию снова и снова, утром первым делом проверять работает ли нерв, который мы ревизовали из рубца, состоятелен ли анастамоз.

Но есть и тонкий слой, который делает нас и наш комплекс Бога ранимыми, стоит лишь задеть результаты нашей работы. И тут включается наш второй комплекс — синдром самозванца. Он непременно приходит к тебе, когда ты начинаешь расти, и подобно Сократу: «знаешь, что ничего не знаешь». Именно тут впервые включается эффект Даннинга-Крюгера, согласно которому умные люди занижают оценку своих способностей, в то время как глупые люди, имея поверхностные знания, мнят себя более компетентными. Именно в этот момент важно начать удерживать баланс адекватности.

__________________________________

Хотел ли я поговорить о мотивации доктора? Не совсем. Может быть о мотивации пациента? Тоже — не совсем.

Я хочу сказать о точной зависимости и значимости мотивации врача от мотивации пациента и наоборот. Если мотивации нет хотя бы у одного из двоих, то смысла в совместной работе — нет.

Не делай умных операций дуракам

Эта цитата принадлежит народному хирургическому фольклору.

Но какие критерии умного человека и всегда ли можем их определить? Кажется, что да. Для нас простая проверка: понимание друг друга до операции, понимание пациентом пути после операции и реальная возможность соблюдать послеоперационные рекомендации.

Но мы точно не можем знать, когда кончится мотивация пациента, наступит ли дисциплина.

Именно поэтому я решил сделать пример из двух кейсов с очень похожими анамнезом/диагнозами, но с разными мотивациями и как следствие — разными результатами. Уже скоро!

ПС

Если вы молодой хирург и не чувствуете мотивации, потому что путь слишком долог:

• подумайте о том, что вы хотите сделать, и что было бы сейчас, если бы вы начали год назад. Только не делайте этого наполовину!

• дисциплина сильнее мотивации

• для тех, кто достаточно смел, — выход найдётся всегда

Моя комната отдыха
HateVarusChillOut

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

В моей практике чаще сложные операции, но бывают и приятные исключения, когда работа в удовольствие в установленное время — как в этом случае.

🚹 Пациент М 23 год

Полгода с момента ранения.

⭕️ Выполнено:

✔️ На всякий случай я был готов взять трансплантат из гребня подвздошной кости, но при ревизии области ложного сустава стало понятно, что необходимости в аутотрансплантате нет

✔️ Остеотомия отломков до «кровавой росы»

✔️ С целью сохранения длины решено умерено пренебречь осью локтевой кости. При каждом следующем опиле для получения конгруэнтных отломков — мы бы потеряли до 3 мм длины

✔️ Методика стягивающего винта, стабильный остеосинтез LC-DCP 3.5

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#22АО

Напомню основные рентгенологические ориентиры в предплечье, важные для хирургического лечения:

Часть 1

Часть 2

Хирургические мемы тут HateVarusChillOut

В моей практике чаще сложные операции, но бывают и приятные исключения, когда работа в удовольствие в установленное время — как в этом случае.

🚹 Пациент М 23 год

Полгода с момента ранения.

⭕️ Выполнено:

✔️ На всякий случай я был готов взять трансплантат из гребня подвздошной кости, но при ревизии области ложного сустава стало понятно, что необходимости в аутотрансплантате нет

✔️ Остеотомия отломков до «кровавой росы»

✔️ С целью сохранения длины решено умерено пренебречь осью локтевой кости. При каждом следующем опиле для получения конгруэнтных отломков — мы бы потеряли до 3 мм длины

✔️ Методика стягивающего винта, стабильный остеосинтез LC-DCP 3.5

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#22АО

Напомню основные рентгенологические ориентиры в предплечье, важные для хирургического лечения:

Часть 1

Часть 2

Хирургические мемы тут HateVarusMemes

Вдогонку еще один пример артролиза локтевого сустава, с примерно такими же вводными данными и с похожим результатом

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#13АО
#21АО
#артролиз

В военной структуре существует много операций, которые в травме мирного времени понять сложно. Они вызывают отрицание, сомнение и в конце концов — принятие.

Одна из таких операций — артролиз сустава.

Цель: увеличение объема движений между суставными поверхностями одного сустава.

📍Чаще всего артролиз для нас лишь этап операции, и может включать в себя тенолиз, миолиз, редрессацию, удлинение сухожилий и др:

- Пример 1

- Пример 2

- Пример 3

Но не редко мы используем этот навык, как отдельную операцию.

🚹 Пациент М 43 года

Ранение около года назад, множественные ПХО/ВХО.
В стороннем ЛПУ выполнен остеосинтез проксимального отдела лучевой кости, устранение вывиха головки лучевой кости, трансартикулярная фиксация спицей.

По неизвестным нам причинам, почти полгода с момента операции пациенту не удалили спицу. Соответственно пациент не начал разработку движений в смежных суставах оперированного сегмента. Как следствие, — комбинированная контрактура.

⭕️ Первое, о чем можно подумать глядя на суставные поверхности, — артродез или эндопротез локтевого сустава.

Однако, анкилоз уже есть, симптоматика не выраженная, поэтому сказать чем артродез будет лучше формирующегося анкилоза —сложно.

При этом для эндопротезирования нужен мышечный тонус, чтобы были возможны движения после эндопротезирования. Ведь мы можем восстановить механический компонент, но тонус мышц выше не станет.

✔️ Поэтому принято решение отложить эндопротезирование, дать возможность пользоваться тем суставом, что есть «в наличии». И только после разработки активных движений сустава принимать решение об эндопротезировании.

Результат рентгенологический и клинический на фото и видео.

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#13АО
#21АО
#артролиз

Сделал новый канал, со смешным хирургическим контентом, чтобы сохранить в этом канале только данные о травматологии-ортопедии.

HateVarusChillOut
Присоединяйтесь👍

Пока готовлю серию интересных постов о костной аутопластике и артролизах

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

Я думаю те, кто на канале уже продолжительное время , помнят пост о «ножках Буша» и лечении ложного сустава плечевой кости. 🔗 Ссылка

Достаточно часто слышу фразу: «ложный сустав на штифте не лечат». С чем чаще не согласен, чем согласен. И этому много объяснений.

Нужно задать себе вопросы:

- вержняя/нижняя конечность,

- гипо/гипертроический ложный сустав

- была ли первая операция выполнена корректно (серкляжи, методика, выбор имплантата)

- сможет ли пациент выполнять рекомендации

- плюс к этому ещё много других факторов влияющих на принятие решения

📍Перед вами результат лечения гипертрофического ложного сустава плечевой кости спустя 4 месяца. Интраоперционные фотографии по ссылке в начале поста.

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#12АО

📍О важности мотивации пациента и способности воспринимать послеоперационные рекомендации — как догму.

🚹 Пациент М 28 лет

Множественные осколочные ранения нижних конечностей с переломом правой бедренной кости, с переломом проксимального отдела левой большеберцовой кости, травматическая ампутация на уровне верхней трети правой голени.

С момента ранения прошло 3 месяца. Раны зажили, лабораторные анализы в референсных значениях, «холодный» период около 1-1.5 мес.

⭕️ Выполнено:

✔️ Такие переломы бедренной кости только кажутся простыми, но давность с момента травмы и патогенез сильно усложняют операцию. Важно сделать операцию закрыто, если есть такая возможность, «пробивая» путь внутри канала при помощи имеющегося инструмента. В нашем случае — это канюлированная «лопатка» от Stryker и «перо» неизвестного производителя

✔️ Рассверливание канала по спице-проводнику. Остесинтез правой бедренной кости интрамедуллярным антеградным штифтом по типу LFN

✔️ Щадящее выделение рубцов в пределах здоровой костной ткани проксимального отдела большеберцовой кости. До «кровавой росы». Избегая лишнего иссечения «сахарной» кости, чтобы не получить костный дефект, который можно будет заполнить только ауто трансплантатом, помня о механизме ранения

📍Сложность консолидации переломов в этом случае обусловленна необходимостью давать нагрузку на оперированные сегменты, имея культю правой голени.

Пациент был внимателен к рекомендациям: толкал культей стену, сидя в кровати, давал нагрузку на левую голень. Напрягал мышцы нижних конечностей в статическом и динамическом диапазонах, что и привело к позитивному результату.

Пациент получил индивидуальный экзопротез и ведет активный образ жизни, пользуется автомобилем.

Гильза протеза стала мала после спадения отёка, в связи с чем ходить стало труднее, но скоро будет готов протез нужного размера.

На данном этапе пациент хочет удалить металлоконструкции, но пока рано. Ждем минимум год с момента операции.

А пока можно увидеть уже неплохую функцию, а главное, в бахилах!😂

Всем крутых кейсов и довольных пациентов.
С уважением, HateVarus 👍

#32АО
#41АО