Весь смысл аккредитации в одной картинке :

⬆️⬆️⬆️
Интересно, акушеры- гинекологи осведомленны о специфике данной нозологии?
Хоть заболевание и считается редким, только у меня за два года было четверо пациенток с ЛАМом (федеральный центр, 👋 )

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)- редкое заболевание, при котором патологически разрастаются атипичные гладкомышечные клетки по ходу кровеносных и лимфатических сосудов с разрастанием кистозных образований в легких, ангиолипом почек, лимфангиолейомиом и лимфаденопатии.

🟢Кто в зоне риска? Женщины детородного возраста.
(1-5 случаев на 1 млн)

🔖Считается, в патогенезе играет роль зависимость от уровня эстрогена: во время беременности заболевание прогрессирует, и отмечается регресс после менопаузы. (Хотя непосредственых доказательств еще нет)

Есть два вида:
1. Спорадический -мутации в TSC2 гене, 90 % случаев
2. Ассоциированный с туберозным склерозом

Жалобы: варьируют от тяжести течения, но чаще всего:
 - прогрессирующая одышка при нагрузке,
 - непродуктивный кашель
-боль в грудной клетке
-кровохарканье

Анамнез: расспрашиваем пациенток о наличии рецидивирующих пневмотораксов, хилотораксов, частых респираторных инфекций.

Диагностика (жирным шрифтом выделила то, что используем в нашей практике ❗️)
🟢Сывороточный VEGF-D ≥800пг/мл- фактор роста эндотелия сосудов (до биопсии)
🟢Цитология биологических сред (плевральная жидкость, БАЛ, асцитическая жидкость, лимфатический узел, лимфангиолейомиома)
🟢трансбоонхиальная/ видеоторакоскопическая биопсия легких
🟢Остеоденситометрия
· Всем пациенткам с ЛАМ, особенно в постменопаузе. Выявляется снижение минеральной плотности костной ткани
🟢Компьютерная томография легких:
·Кисты разные по размеру и количеству, округлые с тонкой стенкой
·грудная лимфаденопатия

🟢ФВД: Обструктивные вентиляционные нарушения:
· ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
· ОФВ1 <80%

🟢Тест с 6-минутной ходьбой (6MWT)

🟢Газы артериальной крови

🟢ЭхоКГ

🟢Исследование диффузионной способности легких по моноооксиду углерода (Dlco)

🟢УЗИ брюшной полости и органов малого таза:
• выявление ангиомиолипом/лимфангиолейомиом или лимфаденопатии

Лечение:
 🟢Длительная кислородотерапия (ДКТ) (при десатурации)

🟢Сиролимус, рапамицин – иммунодепрессант, ингибитор mTOR и киназ.
До начала терапии, и каждые 3 месяца контроль:
· ОАК
· липидный профиль (холестерин, триглицериды, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП)
· ОАМ

На терапии уменьшается объем ангиолипом, улучшение функции легких, прекращение хилезного выпота.

Показания к назначению сиролимуса:
· ОФВ 1<70% от должного значения;
· При ОФВ1>70% от должного значения: повышенный остаточный объем (>120% от должного);
·уменьшение диффузионной способности (DLco<80% от должного);
·десатурация, индуцированная физической нагрузкой (SaO2<90% от должного при 6MWT);
·гипоксемия покоя (РаО2<70 мм рт. ст.);
·прогрессирование заболевания (годовая потеря ОФВ1>90мл/год).
 ·рефрактерные хилезные выпоты, ангиомиолипомы ≥4 см

Трансплантация легких. Показания:
1. Функциональный класс III или IV по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)
 2. Тяжелые нарушения функции легких:
· ОФВ1 ≤ 25% от должного значения
· DLсо ≤ 27% от должного значения
· гипоксемия в покое

🔖Выживаемость после трансплантации 76, 56 и 51% через 1, 3 и 5 лет соответственно

🔖Рекомендации:
-ФВД каждые 3 месяца
-отказ от курения
-реабилитация
-вакцинация от гриппа, пневмококка, COVID-19

-отказ от эстрогенсодержащих, прогестеронсодержащих препаратов, запрещение приема заместительной гормональной терапии в период постменопаузы

-планирование беременности после консультации со специалистом (мы говорим, что при беременности возможен стремительный прогресс заболевания, ухудшение легочный функций, пневмотораксы, но как пишут во всех источниках: пациент принимает решение самостоятельно, наша задача предупредить о рисках.

-противопоказаны авиаперелеты, дайвинг, любая резкая физ. нагрузка (во избежание пневмотораксов)

Клин. Случай тут

Новая локация разблокирована ✅

Ds: ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ ЛЕГКИХ

У меня появилось время, а значит - возвращение рубрики #клиническийслучай

Пост должен был выйти еще 8 марта под предлогом самой «женской» болезни в пульмонологии

📎 Кратко: в почках- ангиолипомы, десатурирует при ходьбе по ровной поверхности до 69%, на спирометрии- обструкция с
положительной пробой.

Нарушение диффузионной способности легких тяжелой степени = 30%

Что видим на КТ? Множественные округлые тонкостенные кисты, max до 19 мм.
(Такая картина случайно выявлена с 2015 года, и наблюдалась до 2023 года с диагнозами: эмфизема, кистозная трансформация и тд)

📌 С 2023 года назначена терапия, поэтому картина без динамики

По результатам врачебной комиссии назначен эверолимус на постоянной основе длительно, симбикорт в высоких дозах ежедневно.

В следующей части разберем особенности, специфику терапии, и что рекомендовать пациенткам при данной нозологии ‼️

Количество ❤️ прямопропорционально скорости написания следующего поста

- Девушка, Ваш сэндвич с кетой.
- Замените пожалуйста на сэндвич с курицей, у меня аллергия.
- У нас нечем заменить, для Вас есть яблоко и шоколадка))))

Вот такой крайний перелет :)
Долго думала, обязаны ли компании иметь два варианта обеда, если предлагают питание клиентам на борту, хотела написать жалобу, но поела домашних пирогов и успокоилась.

И в сотый раз убедилась, что это моя большая проблема как человека с аллергией, прекрасно зная свои запреты и возможные ситуации, не брать с собой полдник, потому что забываю (как и большинство аллергиков), что планеты вокруг меня не крутятся.

Совет номер 1.
Дайте здравому смыслу победить, и не срывайтесь на эмоции

Совет номер 2.
Берите с собой еду и антигистаминные в длительную поездку, если вы/ дети/ друзья аллергик, и напоминайте им (потому что мы безответственные в плане своего здоровья)

Не смотря на то, что сейчас все разговоры про аллергию и поллиноз, напомню, что еще не кончился сезон респираторных инфекций.

Каждый сталкивался с тем, что банальные симптомы вирусной инфекции (ОРВИ), такие как нетяжелый насморк, боль в горле, через несколько дней осложняются гнойной мокротой, такими же выделениями из носа, и повышением температуры, а если простыми словами- присоединяется бактериальная инфекция.

Почему так происходит?
Наша иммунная система в первую очередь реагирует на вирус, и все внимание дендритных клеток (а они первые сталкиваются с чужеродным антигеном) сосредоточено на нём.

В это время открывается «бактериальное окно»-идеальное время для бактериальной инфекции, что бы присоединиться к ослабленному организму, так как наша иммунная система среагирует на какой нибудь пневмококк только во вторую очередь (так уж он устроен), а значит, что в этот период не происходит адекватного и своевременного нейтрофильного ответа на бактериальную инфекцию.

Значит ли это, что нужно пить антибиотики при каждом орви для «профилактики»? Нет.

Укреплять на ровном месте иммунную систему витамином С и интерферонами? Тоже нет.

Не контактируйте с больными, не переохлаждайтесь, и чаще проветривайте помещения 👍

European Respiratory Society guidelines for the Diagnosis and Management of Pulmonary Alveolar Proteinosis.

Перевела и рассказала кратко:

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП)— это редкое заболевание, характеризуется прогрессивным накоплением сурфактанта в легочных альвеолах, что приводит к гипоксической дыхательной недостаточности. Без лечения- с летальным исходом.

Клинических формы:
🟠Наследственная- Нарушение передачи сигналов GM-CSF из-за мутаций рецептора GM-CSF (CSF2RA или CSF2RB) или Мутаций STAT5B.
🟠Первичная (аутоиммунная)- Опосредуется аутоантителами к GM-CSF, примерно 90% всех пациентов
🟠Вторичная- Снижение функции или количества альвеолярных макрофагов в результате гематологических, онкологических заболеваний, иммунодефицита, хронических воспалительных процессов, профессиональное воздействие и воздействие окружающей среды, нарушения метаболической дисфункции легочного сурфактанта

Симптомы: одышка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, потеря веса, и/или снижение форсированной жизненной емкости (FVC) или диффузионной способности легких (DLco), и/или  гипоксемии, измеренной по газам артериальной крови (PaO2, SaO2, AaDO2), и/или новых или ухудшающихся характерных инфильтратов на МСКТ ОГК («сумасшедшая исчерченность»- утолщение междольковых перегородок, внутрилёгочные тяжи на фоне снижения пневматизации по типу «матового стекла»  через 15 лет после первоначального диагноза: КТ демонстрирует искажение паренхимы, сотообразование и тракционную бронхоэктазию)

Рекомендации тезисно:

🟠Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) -включает анализ на цитологию, окраску Шифф-йодной кислотой-ШИК реакция ( пурпурно-малиновый цвет) и микробиологию, приоритетнее, чем легочная биопсия для подтверждения диагноза.

🟠Титр антител GM CSF при аутоиммунном ЛАП. (были описаны у 70 пациентов с PAP и были положительными у 64 человек, у которых был "идиопатический" ЛАП, этот анализ в какой то степени исключает необходимость в инвазивной легочной биопсии) Легочная биопсия или бронхоальеолярный лаваж не дают данных об аутоиммунной этиологии ЛАП.

🟠Ингаляционный GM CSF для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП

🟠Ритуксимаб для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП у пациентов с ДН, несмотря на терапию полным легочным промыванием или экзогенным GM CSF лечением. Его применение может предотвратить или задержать следующий тотальный бронхоальвеолярный лаваж.

🟠Плазмаферез подавляет аутоантитела к GM CSF, у пациентов с аутоиммунным ЛАП, нуждающиеся в кислородотерапи (≥4 л/мин) , или двух и более тотального альвеолярного лаважа в течение года, несмотря на получение экзогенного GM CSF и ритуксимаба.

🟠Если нет респираторной недостаточности или угрожающих жизни осложнений, и у пациента все еще приемлемое качество жизни, стратегия "подождать и посмотреть" может быть оправдана (6 мес)

🟠Трансплантацию легких для пациентов с прогрессирующим ЛАП, несмотря на полное легочное промывание и/или фармакологическое лечение, которые соответствуют критериям Международного общества по трансплантации сердца и легких (ISHLT) риск рецидива существует, так как продукция аутоантител к GM CSF может сохраняться после трансплантации легких. Это может быть сбалансировано с возможным эффектом иммуносупрессивных препаратов, необходимых после трансплантации органов.

🟠Трансбронхиальная криобиопсия легкого,в Японии предполагают диагностическую ценность 81,4% (70/86 пациентов) для трансбронхиальной легочной биопсии. В более ранних исследованиях хирургическая биопсия считалась золотым стандартом для диагностики PAP.

🟠Двустороннее полное легочное промывание ( тотальный бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с выраженной клиникой. Оба легких могут быть промыты в одной сессии и под одним наркозом, однако чаще промывают легкие с интервалом в несколько дней. Выполняется только в специализированных центрах третьего уровня, которые могут быть недоступны в некоторых странах.
 

Весенний мини- дайджест для аллергиков 🪻

Тем временем, в Москве +10, сезон распространения пыльцы начался раньше, и все доктора уже написали про поллиноз. А я вместе с остальными пациентами уже начала чихать и чесать глаза 👀

Pollen.club - это сайт в помощь аллергикам, можно следить за уровнем, смотреть карту и прогноз распространения пыльцы. Так же есть новостная лента (своеобразный форум), благодаря чему люди делятся своими симптомами, а сейчас беспощадно постят ольху и её пыльцу 😀

(У меня этот сайт в формате приложения для айфона (есть и на андроид) бесплатно и удобно, можно вести дневник самочувствия)

Напоминаю:
🔵каждый регион РФ смотрим индивидуально
🔵привычные календари цветения могут сдвигаться из за смены климата (холоднее/теплее)

Спокойного весеннего сезона 🙏

Весенний мини- дайджест для аллергиков 🪻

Тем временем, в Москве +10, сезон распространения пыльцы начался раньше, и все доктора уже написали про поллиноз. А я вместе с остальными пациентами уже начала чихать и чесать глаза 👀

Pollen.club - это сайт в помощь аллергикам, можно следить за уровнем, смотреть карту и прогноз распространения пыльцы. Так же есть новостная лента (своеобразный форум), благодаря чему люди делятся своими симптомами, а сейчас беспощадно постят ольху и её пыльцу 😀

(У меня этот сайт в формате приложения для айфона (есть и на андроид) бесплатно и удобно, можно вести дневник самочувствия)

Напоминаю:
🔵каждый регион РФ смотрим индивидуально
🔵привычные календари цветения могут сдвигаться из за смены климата (холоднее/теплее)

Спокойного весеннего сезона 🙏

Доктор, улыбнитесь, вас снимают 😁

Помните мой опрос по поводу диктофонной записи?
Мы и законы читали, и интернет, и мнение коллег узнавали, но информация как будто разнилась.

Найти вопрос на волнующий ответ помогла моя коллега, спросив медицинского юриста:

«В настоящее время Закон N 323-ФЗ не содержит в себе запрета ни врачу, ни пациенту каким-либо образом фиксировать проводимый прием. Однако, можно сослаться, что согласно п.1. ч.1 ст.6 ФЗ-152 использовать персональные данные можно только с письменного согласия человека, а голос врача, его фото- и видеоизображение, записанные на материальный носитель, будут являться биометрическими персональными данными. Кроме того, рекомендуем прописать на запрет аудио и видео записи приема в Правилах внутреннего распорядка учреждения.»

А задались таким вопросом, потому что это мой реальный случай. Благо, с пациенткой в хороших отношениях, и даже не возникло негативной мысли.

(Напоминаю, 80+ пациентка записывала беспалева на аудио рекомендации по лечению после выписки «для себя», конечно же 😁)

Поэтому, будьте внимательны, и ознакамливайтесь с правилами своей МО ❗️

Трехтомник война и мир ✌️

Это мед.карты, если что

Уважаемые пациенты❗️

Участие в мониторинге возможно только если вы проживаете в Москве и Московской области!

Требования для участников мониторинга подробно прописаны в данном посте, пожалуйста, переходите по активной ссылке и ознакамливайтесь с важной для нас информацией🙏

Мы сошли с паузы, и продолжаем наше дистанционное наблюдение за пациентами с ХОБЛ! ❗️❗️❗️❗️

🔷 У нас отличная новость!

Сообщаем, что мы успешно прошли модернизацию, и возобновляем набор пациентов на мониторинг.

Потенциальные участники, кто находится в очереди, с Вами свяжется доктор, и определит дату посещения в ближайшее время.

❗️Вы все так же можете связаться с нами, задать вопросы, и записаться на мониторинг ⬇️

+79504710561
+79163508581
Елизавета Сергеевна

Кашель без респираторной патологии?

POV: Пациент обратился к участковому терапевту с жалобой на периодические приступы кашля. В результате лабораторной и инструментальной диагностики ничего не выявлено, пробная терапия бронхолитиками не принесла никакого результата.

❗️Важную диагностическую роль имеют правильно заданные уточняющие вопросы во время сбора анамнеза. Пациент не всегда может самостоятельно связать симптомы с какими либо факторами.

Итак, ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( хроническое рецидивирующее заболевание с спонтанным\ регулярным\ забрасыванием в пищевод желудочного\ дуоденального содержимого, вследствие чего повреждаются дистальные отделы пищевода, и возникают эрозивно-язвенные функциональные нарушения.

Классические пищеводные симптомы: 🔵изжога (более 80% пациентов);
🔵отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%); 
🔵дисфагия (около 20%); 🔵ретростернальные и эпигастральные боли;   🔵ощущение кома за грудиной;
🔵икота, рвота;
🔵гиперсаливация (часто в ночное время).

Так же ГЭРБ «маскируется» под кардиальные, легочные, ЛОР, стоматологические нозологии.

Нам интересен легочный вариант симптоматики:
ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% процентов случаев (кашель преимущественно в ночное время)

Поэтому, ищем связь кашля с приемом пищи и изжогой, выявляем факторы развития ГЭРБ: избыточный вес, ожирение.

Механизмы возникновения кашля:
1- рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;

 2- прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В этом случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Диагностика:
🟠Ларингоскопия- гипертрофия, гипертермия, отек гортани,
🟠ФГС
🟠Суточная внутрипищеводная pH-метрия
🟠Консультация гастроэнтеролога

Терапевтический подход:
Классическое лечение кашля и попытки в БА будут безуспешны.

В первую очередь рекомендуем пациенту модифицировать привычный образ жизни, а именно: снизить вес, отказаться от употребления кофе и алкоголя, курения. Последний прием пищи должен быть легким и не менее, чем за 2 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати.

Обязательно консультация гастроэнтеролога, и назначение базисной терапии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах на 6-8 недель (Омез, пантопразол, рабепразол), прокинетики, антацидные и ферментные препараты.

Сорвала джекпот 🎰

С клинической точки зрения разделение лёгких на сегменты необходимо для чёткой локализации очаговых изменений в лёгочной ткани.

🫁 Правое лёгкое- 10 сегментов

Верхняя доля делится на 3 сегмента:
верхушечный (S1);
задний (S2);
передний (S3).

В средней доле 2 сегмента:
латеральный (S4);
медиальный (S5).

В нижней доле правого легкого 5 сегментов:
верхний (S6);
медиобазальный, или сердечный (S7);
переднебазальный (S8);
латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);
заднебазальный (S10).

🫁 Левое легкое:

Верхняя доля левого лёгкого делится на 4 сегмента:
верхушечный (S1+S2);
передний (S3);
верхний язычковый (S4);
нижний язычковый (S5).

Нижняя доля левого лёгкого содержит 5 сегментов:
верхний (S6);
базальномедиальный сегмент(сердечный сегмент) (S7);
переднебазальный (S8);
латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);
заднебазальный (S10).

Разбирайтесь в сегментах, не краснейте перед рентгенологами и эндоскопистами!)

Пневмония после левосторонней пульмонэктомии 🔪

P.s мир был бы лучше, если бы на рабочих компах была запись экрана

👣

В планах было наснимать на дежурстве рилсы, но увы 🤷

Иногда мне кажется, что врачи которые ведут блоги, не ведут пациентов, иначе где взять время?

В Москве сегодня солнечно ☀️
Настроение спрятаться от всех, и разобраться до конца в профилактике аллергии у детей

У меня сохранилась привычка, что когда я где-то обучаюсь, слушаю лекции, или читаю рекомендации, обязательно нужно писать себе конспект

⬆️
Это моя недавняя ситуация, бабуля 70 лет включила диктофон, что бы точно не забыть рекомендации, на что я обратила внимание.
В своих словах уверена, да и с пациенткой хорошие отношения, не возникло и мысли негативно отреагировать.

В интернете пишут, что пациенту не запрещено вести запись ( и не нужно спрашивать разрешения доктора),а мы все равно должны оказать медицинскую помощь, так как съемка/запись не являются основанием для отказа.

И получается что интернет прав, мы обсуждаем не свою личную жизнь, и персональные данные, а проблемы пациента, и рекомендации даем касательно его здоровья.

КАК И ЧЕМ ДЫШАТЬ ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР?

Недавно мы разбирали группы препаратов для улучшения отхождения мокроты, а сегодня обратимся к ингаляционной форме препаратов.

Перед прочением рекомендую вернуться к этому посту

1. Экспекторанты
(или уже знакомые нам отхаркивающие препараты) ❗️Могут стимулировать кашель.

⏺NaCl 7% (Ингасалин)- эффективен при бронхоэктазах (Муковисцидоз, и т.д) не рекомендовано применять через меш небулайзер.

Побочки: бронхоспазм, сухой кашель, усиление одышки, раздражение слизистой горла, соленый вкус. ❗️

2.Муколитики
⏺Н-ацетилцистеин можно смешивать с бронхолитиками!!!
Не потеряет своих свойств.
В высоких дозах- можно при ХОБЛ долго непрерывно (6-12 мес) снижает частоту обострений.

Побочки: У пациентов с бронхиальной астмой может вызывать бронхоспазм❗️

⏺Дорназа альфа 2.5-10 мг 2 р в день ингаляционно только при муковисцидозе!!! При других бронхоэктазах может давать обратный эффект.


3. Мукокинетики
⏺Сурфактант
Начали применять пациентам во время ковида, есть несколько исследований о эффективности. Сейчас препарат экспериментально ( и успешно ) внедряем в пробную терапию пациентам с различными нозологиями.

❗️Спойлер: Пациенты, с которыми я дышала сурфактантом (с тяжелой БА связанной с ожирением) госпитализирующиеся повторно после курса ингаляций, отмечают меньшее количество обострений ( так же снижается обструкция мелких бронхов)

4. Бета 2 агонисты:
⏺Беродуал (Фенотерол+ Ипратропия бромид)
Не рекомендуется при хронических бронхитах и прочее (когда пациент просит подышать небулайзер) но и не запрещается.

Курсом 7-10 дней во время обострения астмы или хобл в тандеме с пульмикортом.

Так же дышим в первую очередь беродуалом ( что бы раскрыть бронхи) перед тем как ингалировать антибиотики, сурфактант, флуимуцил и т.д. для лучшего эффекта.

❗️ Побочки: тахикардия, тогда заменяем препарат на атровент (ипратропия бромид)

15 капель- детская доза. Взрослым 20-25 для достижения должного эффекта.

5. Глюкортикостероиды (ИГКС)
Отвечаю на вопрос пациенток: Если я буду ингалировтаь гормональный препарат, я поправлюсь?
Действие иГКС локально на дыхательную систему, системного эффекта при этом нет, поэтому набрать с помощью небулайзера невозможно.
❗️А получить кандидоз полости рта- реально, поэтому после ингаляций всегда рекомендуем тщательно полоскать рот.

⏺Пульмикорт (будесонид) при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ, ложный круп у детей.

❗️Не рекомендуем: при бактериальных и грибковых респираторных инфекциях!

Что можно ингалировать вместе, и нужно ли разводить физ.раствором? В следующей части 💙

Мысленно прошу вселенную, что бы лекция в будни не длилась 3 часа

Лекция:

📝Заметка про диагнозы и тайминг в стационаре

В случае поступления экстренного пациента в профильное отделение стационара у нас есть 24 часа, что бы установить диагноз

А перед этим, 2 часа, что бы предположить предварительный диагноз.

Заведующему отделения должны показать пациента в течении 48 часов ⏳
#заметки

Как вы могли понять, у меня теперь любовный треугольник с пульмонологией и аллергологией 💃❤️

ДОКТОР, У МЕНЯ ВЫСЫПАЕТ НА РУКИ, ЧЕШЕТСЯ, И ПОТОМ ПРОХОДИТ, что это?
Это- псевдоаллергия

Перед тем как продолжить, важно понимать основной патогенез аллергических реакций:

С Вас ❤️, а я быстро и понятно объясню

Вдохнули аллерген
⤵️
Дендритные клетки схватили его и унесли в лимфатические узлы (ЛУ)
⤵️
В ЛУ у нас появились Т-клетки памяти (что бы быть готовыми к следующему проникновению аллергена)
⤵️
Выделяются интерлекины 4 и 13, потенциируют B-клетки, а они в свою очередь синтезируют IgE (после первого контакта в нашем организме достаточно IgE)

✨Произошла сенсибилизация, мы готовы к повторной встрече с аллергеном✨

Контактируем повторно с аллергеном
⤵️
IgE связывается с тучными клетками, к ним присоединяется молекула аллергена
⤵️
Тучная клетка не выдерживает такого натиска, и начинает выпускать медиаторы воспаления: гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены, протеазы (на последних обращаем большее внимание‼️)
⤵️
Запускается аллергическая реакция: приступ бронхиальной астмы, ринит, конъюктивит, крапивница, анафилаксия, все моменты, когда нужно принимать лекарственный препарат.

А если почесалось и прошло само?

Возвращаемся к тому моменту, когда тучная клетка не выдерживает и начинает выделять медиаторы воспаления.
Так вот, нам нужны ПРОТЕАЗЫ (они оказывают повреждающее действие на ткани)

И в таком случае, они повреждают молекулу аллергена и разрушают её, следовательно «аллергия» проходит сама.
Если по врачебному- протеазы регулируют аллергическое воспаление.

Если делить патогенез на стадии:
1. Иммунологическая (сенсибилизация) -ВОТ ЭТА СТАДИЯ ПРИ ПСЕВДОАЛЛЕРГИИ ОТСУТСТВУЕТ

2.Патохимическая (продуцируются медиаторы аллергии)

3. Патофизиологическая (клинические проявления)

Причина-нарушения обмена гистамина:
-Высвобождение гистамина из за цитотоксического действия, повышения температуры, рентгеновского излучения, вибрации, щелочи, кислоты

-Нарушение инактивации гистамина

-Употребление продуктов, содержащих гистамин (сыр, копченые колбасы, рыбные консервы, шоколад)

Теперь сможете объяснить своему пациенту 🩷

Утренний кейс ☀️
Ребенок 4 года, жалобы: не может глотать.

Начало острое, после ожога чаем
Педиатры, что будем думать?
⤵️

(Пациент региональный, ЛОРы и хирурги смотрели, безрезультатно)

Ну, мёд 🍯

Пневмонии, любимые мои пневмонии, как же их лечить?
Помним? Напомню!

Какие бывают пневмонии?
1. Внебольничная (типичная и атипичная)
2. Внутрибольничная
3. Аспирационная
4. Развивающаяся на фоне иммунодефицита

Подробно разберемся в тактике при внебольничной пневмонии

1️⃣Первым делом диагноз! Напоминаю: нет диагноза - нет антибиотика 👎

Что нужно для постановки диагноза?
1. Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрации легочной ткани
2. Минимум два клинических признака из этих:
- остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С)
- кашель с мокротой
- физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)
- лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Важно❗️Только клинический диагноз без рентген подтверждения считается неточным/неопределенным, НО не забываем, что атипичная пневмония может вести себя по другому, но тоже требовать АБТ ‼️
📌Например, при атипичной пневмонии мы не услышим хрипов и крепитации, не увидим лейкоцитоза больше 10 и очаговой инфильтрации легочной ткани
Также на рентгене можем увидеть ничего, если у пациента: дегидратация, нейтропения, прошло менее 24 ч от начала заболевания.

🚫 ТАК, а что сделать с атипичной пневмонией? Как ее узнать?
Существует шкала JRS, при наличии >4 признаков вероятность атипичной пневмонии высокая.

Признаки ⬇️
- Возраст <60 лет
- Нет или незначительные сопутствующие заболевания
- Упорный кашель
- Нет или незначительные хрипы при аускультации
- Нет мокроты или идентифицированного этиологического агента с помощью экспресс-тестов
- Лейкоциты меньше 10

2️⃣Далее мы решаем, где будем лечить пациента: амбулаторно или стационарно. Используем шкалу CRB-65.

3️⃣ А что по анализам?
Клинические рекомендации говорят:
- ОАК с лейкоцитарной формулой всем
- БХ крови, СРБ, микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты - при госпитализации (при наличии острой дыхательной недостаточности - исследование кислотно-основного состояния и газов крови)
- Прокальцитонин, коагулограмма - при тяжелой внебольничной пневмонии

4️⃣ Приступаем к выбору антибиотика
- Выбор пути введения: пациент амбулаторный = предпочтение пероральным формам введения!
- Стартовая терапия назначается эмпирически, а как выбрать-то антибиотик?

Амбулаторных пациентов мы делим на 2 большие группы

🔵1 группа:
- пациенты БЕЗ хронических заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение)
- НЕ принимали за последние 3 мес. системные АБ ≥ 2 дней,
- НЕ имеют факторов риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями

Что за факторы риска???
- чел в учреждении длительного ухода
- госпитализации по ЛЮБОМУ поводу ≥ 2 суток в предшествующие 3 месяца
- в/в терапия
- диализ
- лечение ран в домашних условиях за последний месяц

🔵2 группа: ОСТАЛЬНЫЕ пациенты)))

💊 Лечим 1 группу ПЕРВОЙ линией - амоксициллин, альтернатива – макролиды
Альтернативу назначаем при невозможности назначить 1 линию, например при аллергии или при высокой вероятности наличия атипичных возбудителей.

2 группа: первая линия - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам), альтернатива – респираторные фторхинолоны

5️⃣Оцениваем эффективность через 48-72 часа
6️⃣Оцениваем достаточность антибиотикотерапии
Про эти пункты отдельный пост, читать ➡️ тут

✏️ Итого:
🔘Нет диагноза - нет антибиотика
🔘Диагноз ставим по критериям
🔘Антибиотик назначаем по наличию факторов риска, сопутствующих заболеваний и предшествующей АБТ, НЕ НАДО назначать всем подряд амоксиклав, часто обычного амоксициллина достаточно

PS а еще не надо почем зря отправлять пациентов на контрольные фотосессии в рентген кабинет! Только при ухудшениях или других показаниях.

Всем здоровых легких! 🫁

#Заметки про аллергию и бронхиальную астму

(Делюсь занимательными фактами с исследований, которые выделила для себя с очередного обучения)

⏺Есть такой симптом «Отпуска»или симптом «Выходного дня», который используется у пациентов с профессиональной бронхиальной астмой (в рабочие будни, при контакте с триггером симптомы сильнее, а когда человек уезжает в отпуск-симптомы ослабевают)

⏺Чем ближе ребенок проживает к автотрассе и заводам, тем больше шанс возникновения бронхиальной астмы и аллергических реакций. (Вывезти к бабушке в гости- симптомы станут слабее, тот же «симптом выходного дня»)

⏺Если у ребенка до 1 года был курс антибиотикотерапии, повышается шанс развития бронхиальной астмы до 5 лет

⏺Если беременная получала во время пандемии терапию от ковида, высок шанс, что у ребенка будет атопический дерматит

СМОТРИМ КТ: СОТОВОЕ ЛЕГКОЕ ИЛИ БРОНХОЭКТАЗЫ?

Или в тысячный раз о том, как
важно самим смотреть КТ и советоваться с коллегами

Предисловие: Поступил пациент с целью верификации диагноза.
По месту жительства сняли КТ, заключение: паттерн «сотовое легкое», матовое стекло, ретикулярные изменения, пневмофиброз ( ну все, не глядя запись с диска можем думать о диагнозе ИЛФ и антифибротиках)

Но мы на такие заключения не ведемся, поэтому всегда, при любой патологии сами смотрим снимок, и в спорной ситуации, для нас открыты двери к врачу рентгенологу (который кстати специализируется на легочных патологиях, нам повезло)

Переходим в режим MinIP (минимальная интенсивность изображения) ставим толщину от 10-20 мм (что бы был объем). Так делаем, когда хотим посмотреть дыхательные пути ( бронхоэктазы?)
Далее увеличиваем область, которая интересует нас больше всего (нижняя доля справа). Находим тоненькую веточку, и следим за тем, как она превращается в кружочек, делаем вывод, что то что описывали как «сотовое легкое» на самом деле является бронхоэктазом.

Добавляя клинику и функциональные исследования, выходим на диагноз: интерстициальное заболевание легких в следствии перенесенного COVID-19.
Через 6 месяцев контроль кт, бодиплетизмографии, 6МТ, повторная консультация 🩺

Просто мой университет любит клинические исследования 😁

⬆️

Коллеги, срочное включение!

Обнаружена телефонная программа для просмотра КТ снимков (и на андроид и на айфон!)
Очень удобно, если вам отправили папку с архивом/ссылку, не нужно ничего дополнительно открывать, работает очень круто и исправно!! (а еще она бесплатная)

Для меня полный мастхэв, так как мне часто (и очень неожиданно) отправляют снимки в ватсап/ на почту, и теперь не нужно заставлять ждать пациентов и искать ноут

Название: IDV-IMAIOS DICOM Viewer

(Приложение посоветовала моя пациентка (❗️) когда я пыталась ей показать очередную запись экрана с ноута что бы отследить динамику, а я в свою очередь уже побежала просвещать своих коллег 😁

#заметки

МУКОЛИТИКИ или галопом по Европам и непродуктивному кашлю.

Рассмотрим по группам препараты для лучшего отхождения мокроты, что бы наконец-то разобраться кто такой муколитик (все бабушки и мамочки про него говорят, но не все знают как он выглядит)

1. Группа ЭКСПЕКТОРАНТЫ ( по другому- отхаркивающие)
✔️стимулируют выработку жидкой части слизи
✔️увеличивают объем И /ИЛИ повышают гидратацию слизи

❗️Физ. Раствор aka Na Cl, маннитол, натрия бикарбонат, гвайфенезин- меняют осмос и увеличивают количество воды в перицилиарной жидкости, снижают вязкость муцинов (из за разрыва водородных связей), происходит стимуляция частоты биения ресничек.
❗️Могут стимулировать кашель

2. Группа МУКОЛИТИКИ- ✔️снижают вязкость слизи за счет разрыва дисульфидных связей.

❗️ацетилцистеин, дорназа альфа, эрдостеин- все они помимо воздействия на мокроту, имеют антиоксидантный и противовоспалительный эффекты.

*Ацетилцистеин к тому же снижает формирование биопленок, и риск обострений ХОБЛ
Можно как 600мг 1 раз в сутки, так и 1300 в сутки 2 р в день. (его много не бывает, даже в/в до 8.000 мг в сутки при необходимости, так как почти нет побочек)
А еще назначаем длительно пациентам которые бросают курить.(об этом расскажу отдельно)

*Эрдостеин-только пероральный, усиливает эффект АБ.


3. Группа МУКОКИНЕТИКИ
✔️стимулируют транспорт слизи, уменьшают адгезию слизи к эпителию.

❗️Бета 2 агонисты, сурфактант, кортикостероиды, амброксол.
*Амброксол- активный метаболит бромгексина, средняя суточная доза 90 мг (75-120мг\сут)

4. Группа МУКОРЕГУЛЯТОРЫ ✔️уменьшают гиперсекрецию слизи
❗️антихолинергики, карбоцистеин, макролиды.

*азитромицин в низких дозах длительно при Бронхоэктазах уменьшает вязкость мокроты и её образование

*карбоцистеин- прямое муколитическое действие отсутствует, поэтому нет в ингаляционной форме. Влияет на фермент- сиаловая трансфераза ( находится в бронхиальных железах), контролирует вязкий и жидкий секрет. Если есть нарушение мукоцилиарного клиренса это соотношение сдвигается, так как преобладает фукомуцин(вязкий секрет), жидкие секрет- сиаломуцин.
В норме сиаломуцина выше (55%) а фукомуцина (45%).
Так же снижает интенсивность кашля при кашлевой форме БА

❗️Может развиваться диспепсия

Чем больше ❤️, тем раньше расскажу, что и в каких случаях дышим через небулайзер 🙈
#фарма

GM ☀️
Продолжаю мечтать о том, что бы аккредитуемые читали чек листы перед сдачей, и не воспринимали помощника внутри станции как пациента, которому надо делать плевральную пункцию

❗️ДИСТАНЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ В РФ ❗️

Приглашаем к участию в проекте пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, а так же заинтересованных в качественном амбулаторном наблюдении.

👨‍🦰Требования к участникам:

▫️документально установленный диагноз ХОБЛ

▫️подтвержденная обструкция по спирометрии и ОФВ1 более 30%) 

▫️наличие смартфона и мобильного приложения «Госуслуги» с подтвержденным аккаунтом. 

▫️г.Москва, Московская область.

❓Из чего состоит мониторинг?

🔘Длительность наблюдения- три месяца

🔘Участник проекта случайным образом распределяется в одну из групп наблюдения: «дистанционное» наблюдение или «традиционное» наблюдение. 

🔘В группе «дистанционного» наблюдения участника оснастят портативным оборудованием
(Спирометр, пульсоксиметр)

🔘Пациент два раза в день измеряет свои функциональные показатели (объем форсированного выдоха за 1 сек, сатурацию, пульс)

🔘Пациент оценивает каждый вечер свои симптомы и вносит данные измерений в приложение на смартфоне (Гостелемед).

🔘Информация, переданная пациентом с помощью приложения, будет отображаться в личном кабинете пациента и врача.

🔘При негативной динамике показателей врач свяжется с участником и определит дальнейшую тактику ведения. 

✔️Проект направлен на снижение количества обострений, госпитализаций у пациентов с ХОБЛ и повышение их качества жизни✔️

🔔 Для записи пациента обращайтесь по номеру телефона
+79504710561
+79163508581
(Елизавета Сергеевна)

Tg: https://t.me/RM_COPD

«-Температуры нет, а чувствую себя хуже» ☢️

Любая вирусная/бактериальная инфекция может привести к интоксикационному синдрому, который обусловлен наличием в организме токсических экзогенных или эндогенных веществ.

Мы не будем залезать в учебник инфекционных болезней и говорить про неврологические и микроциркуляторные нарушения, а рассмотрим, что встречается чаще всего в стандартных случаях. (После ОРВИ, Гриппа, других респираторных вирусов, пневмонии и тд)

Клиника: слабость, недомогание, головокружения, синкопальные состояния, одышка при минимальной физической нагрузке, головные, мышечные, суставные боли.
Нарушение сна: сонливость/ бессоница
Эмоциональные нарушения: лабильность/возбуждение, тревожность, апатия, вялость, психоэмоциональная заторможенность.
Нарушения сердечно- сосудистой системы с появлением тахикардии/брадикардии/ глухость сердечных тонов, снижение артериального давления.

Длительность от 3-7 дней 📆

Лечение направлено на ускорение элиминации токсинов из организма, улучшение тканевого дыхания, энергетического обмена, улучшение реологии крови.

Рекомендована:
▫️Противовирусная/антибактериальная терапия
▫️Инфузионная терапия
▫️Пероральная регидратация, дезинтоксикация
▫️Энтеросорбция

Посмотрев литературу, могу сказать, что чаще всего рекомендуют инфузионный препарат РЕАМБЕРИН. Но на практике это физ раствор с аскорбинкой, витаминами группы В, или обычный полярный раствор.

Делитесь, как справляетесь с интоксикацией на своей практике ⬇️