❗️Женщина, 47 лет
📌У пациентки врожденная полная блокада врождённой полной АВ-блокадой.
Обратилась с жалобами на боль в левой части шеи и в левом ухе. На левой стороне шеи у пациентки длительно существует небольшое образование, которое постепенно увеличивалось в размерах.
Изначально боль была локализована в области шеи, но со временем она усилилась и распространилась на левое уха. Проводилось лечение по поводу «среднего отита», без эффекта.
📌Учитывая неэффективность лечения, отоларинголог направил пациентку на УЗИ, при котором было выявлено образование в левой части шеи.
КТ-ангиография: обнаружено овальное образование размером 30 на 50 мм в месте бифуркации левой сонной артерии - вероятно, опухоль каротидного тельца (хемодектомы), II типа по Шамблину (рис. 1). Учитывая полную АВ-блокаду, было проведено комплексное предоперационное обследование.
ЭКГ: полный АВ-блок со стабильным желудочковым эктопическим ритмом (рис. 2).
Трансторакальная эхокардиография: нормальная систолическая функция желудочков без признаков структурных аномалий.
Операционный риск ASA III.
📌Перед операцией был установлен временный кардиостимулятор для обеспечения адекватного контроля частоты сердечных сокращений, а также катетер для непрерывного мониторинга артериального давления (рис. 3).
Индукция анестезии проводилась с использованием комбинации этомидата (0,3 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг) для минимизации колебаний гемодинамики. Поддержание анестезии осуществлялось с помощью севофлурана (1–2 %) и рокурония (0,6 мг/кг). Параметры гемодинамики, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом, непрерывно контролировались. Кроме того, был установлен центральный венозный катетер для мониторинга центрального венозного давления и быстрого венозного доступа.
Хирургический доступ был выбран с учетом типа опухоли (Шамблин II тип), указывающего на частичное сдавление сонных артерий.
📌Учитывая близость опухоли к важным нервно-сосудистым структурам, в том числе к блуждающему и подъязычному нервам, наиболее подходящим методом для обеспечения полной резекции с минимальным количеством осложнений был выбран открытый хирургический доступ.
✔️Выполнен косой разрез параллельно левой грудино-ключично-сосцевидной мышце, от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины. После разреза кожи и рассечения платизмы была аккуратно обнажены сосуды. Визуализирована общая сонная артерия и её бифуркация на внутреннюю и наружную сонные артерии. Опухоль размером 30 × 50 мм была обнаружена в месте бифуркации, тщательно отделена от окружающих тканей (рис. 4).
После того как было подтверждено отсутствие активного кровотечения и восстановлен кровоток, рана была закрыта в несколько слоёв.
Операция прошла без осложнений и с минимальным кровотечением, длилась 2 часа 10 минут.
Первые сутки послеоперационного периода пациентка провела в отделении интенсивной терапии. Внешний кардиостимулятор был удалён в первые сутки после операции, так как у пациентки сохранялся стабильный желудочковый ритм.
Пациентка был выписана в удовлетворительном состоянии на 3-й день после операции.
Гистологическое заключение: каротидная хемодектома (рис. 5).
Наблюдение проводилось со следующей периодичностью: через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции.
При каждом посещении проводили 12-канальную электрокардиографию: полная АВ-блокада (рис. 6).
Трансторакальная эхокардиография: отсутствие ухудшения сердечной функции и стабильную систолическую функцию желудочков.
Для оценки влияния опухоли на сердечную функцию был проведён анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) до операции и через 6 месяцев после неё. Анализ ВСР до операции показал снижение парасимпатической активности, вероятно, из-за сдавления блуждающего нерва опухолью. Анализ ВСР после операции показал значительное улучшение парасимпатического тонуса, что позволяет предположить, что удаление опухоли ослабило компрессию блуждающего нерва и восстановило нормальную вегетативную функцию.
✔️Пациентка также сообщила о полном исчезновении боли в шее и ухе после операции.
Анатомия 18+