Римегепант (Нуртек) получил регистрацию в России. Ближе к зиме должен стать доступным.

Он может использоваться для купирования приступов у пациентов, которым противопоказаны триптаны, и для урежения приступов мигрени в случае приёма через день.

Про цену не спрашивайте. Зарубежом он очень дорогой. Что будет у нас, увидим.

И, кстати, название сохранили побуквенно - Nurtec. Но потерялся также дополнительный смысл: Nurture - холить, заботиться, Tec - технологии. Фактически - это технологии для заботы о пациенте. Но это мои домыслы о скрытом смысле названия препарата😊

Лучше ведь поздно, чем никогда, правда?😊

Наверно, надо было начать меньше работать, чтобы, наконец, сделать пост с презентацией книги. И да, её осталось не так много, но это не проблема.

У многих из вас книга уже есть. А основной задачей этого поста стало большое желание поблагодарить коллег, которые нашли время прочитать книгу частично или целиком и дать мне свою важную обратную связь.

Вы можете себе представить, 7 психиатров прочитали главу про антидепрессанты и помогли мне сделать её лучше! И не сказали ничего в стиле "Невролог разобрался в антидепрессантах и написал книгу про это? Безобразие!". А просто помогли мне сформулировать некоторые вещи более чётко и стать более уверенной в себе. И я очень благодарна за это!

Также хочу поблагодарить мою учителя Елену Глебовну Филатову и психиатра Дмитрия Сергеевича Петелина за их неизменную поддержку и тёплые рецензии, которые вы увидели на клапане обложки.

И, конечно же, хочу искренне поблагодарить читателей, за то, что верили в меня, посоветовали напечатать сразу тираж побольше и прислали огромное количество приятных для моего мироощущения отзывов!

Книга написана для неврологов и терапевтов и не претендует быть новым Шталем. Но претендует на то, чтобы сделать вашу врачебную жизнь легче и понятнее, ведь без антидепрессантов в практике нам не обойтись. Они решают огромное количество проблем в лечении депрессии и далеко за её пределами. А, значит, психофармакологию надо освоить!

Ну невозможно это не запостить. Уже два врача прислали)

Хорошего вам остатка рабочей недели! 😘

#утро_в_бассейне
Как вы думаете, если ходить пешком по дну бассейна вдоль дорожки, болтать с подругой и всем мешать, это засчитается как тренировка? 😁

Недавно прислали такой вопрос. И пока я собиралась написать ответ, вспомнила, что такой пост уже был. Да, здесь на канале, если поискать, много всего уже можно найти.

Мы вообще почти все лекарства за предыдущие почти 3 года успели здесь обсудить.
https://t.me/headache_dr/655

Ну вот как так точно можно это показать? Генерализованную тревогу мы видим на приёме каждый день!
@Dr_GlushenkoAA

"Выходить из дома: полезно для депрессии, но плохо для тревоги.
Сидеть дома: плохо для депрессии, но облегчает тревогу.

Оптимальное ментальное здоровье получается только когда стоишь на пороге."

Или все-таки сходить к врачу?
Это было бы, действительно, смешно, если бы не было так грустно.

Недавно профессор Барбанти (красавец во всех смыслах этого слова) рассказывал, что если применять моноклональные антитела (Иринекс, Аджови и галканезумаб) на протяжении трех лет, то вероятность возврата головной боли после их отмены будет снижаться, а эффективность антител продолжает расти.

Головному мозгу нужно время, чтобы залечить центральную сенситизацию, а антитела дают ему каникулы от боли, чтобы сделать это. В исследовании были трудные пациенты с высокой частотой головной боли и которые болеют давно. Им потребовалось не менее 3 лет, чтобы достичь относительно устойчивого результата.

(Barbanti, P., Aurilia, C., Torelli, P. et al. Three-year treatment with anti-CGRP monoclonal antibodies modifies migraine course: the prospective, multicenter I-GRAINE study. J Neurol 272, 170 (2025))

А вы как долго рекомендуете применять моноклональные антитела к CGRP или его рецептору?
#яжеговорила

Когда так давно не была на фитнесе, что турникет пишет: "Приложите браслет ещё раз" (Вы уверены, что все-таки решили нас посетить?😁)

А я напоминаю, что завтра в 10 часов МСК будет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Всем, кто вовремя подал заявку, я направила ссылку для участия.

Во вторник 22 апреля в 16 часов МСК будет вебинар про эсциталопрам, где мне придётся признать, что любимый мной антидепрессант не решает вообще всех вопросов. https://con-med.ru/conferences/online2/detail/3177016/, но вам Конмед ещё напомнит.

А пока вы отдыхаете, рекомендую посмотреть просто шикарный, но сложный вебинар Дмитрия Сергеевича Петелина про повышение массы тела на фоне приёма антидепрессантов. https://vkvideo.ru/video-44766817_456239195
Все, что вы регулярно спрашиваете на эту тему, там есть. Не пугайтесь слов "инверсный агонист", это как антагонист, но сильнее.

Мотивация - наше всё😁
Скоро уже выходные!

#заметки_с_приема
Сегодня невероятно плотный и насыщенный приём. И пока я ещё в состоянии печатать, хочу поделиться размышлениями.

Я удивлялась в декабре тому, что увидела хроническую головную боль напряжения у женщины. https://t.me/headache_dr/1616

И вот она прошла, достаточно быстро, да. Но у дочери пациентки за это время всё-таки диагностировали мигрень. И вот вопрос, который мы обсуждали на форуме в субботу, и правда, очень актуален: А существует ли хроническая головная боль напряжения, особенно у женщин? Или это хорошо замаскировавшаяся мигрень?


И вот ещё вопрос: пациентка много лет принимает диазепам по поводу инсомнии. И золофт 50 мг. Сейчас диазепам закончился. Как думаете, удастся снять её с бензодиазепинов через триттико или все-таки дело дойдёт до кветиапина? Мигрень будем лечить Иринексом, здесь хотя бы нет проблем.

Ха! А вот такое вы видели уже?
Шприц-ручка. Непонятно зачем, но рассчитываю сегодня разобраться, как ей пользоваться😁

И при мигрени тоже вальпроаты не надо, пока есть какие-то альтернативы.

И карбамазепин в неврологии не надо тоже. Только при тригеминальной невралгии и редко при эпилепсии. Другая боль, депрессия и тревога - нет! Но это мы уже обсуждали раньше.

Вальпроевая кислота - проблема слишком частого назначения

Начать надо с того, что препарат эффективный и во многих случаях его назначение совершенно оправдано.

Поэтому, если вы пациент, принимаете вальпроевую кислоту по назначению врача, то прочитав этот текст ни в коем случае не стоит бросать ее принимать без обсуждения ситуации со своим доктором.

Про удивительную историю появления этого препарата писал здесь.

Основные показания - эпилепсия и биполярное расстройство.

В чем я вижу проблему - этот препарат, на мой взгляд, назначают слишком часто, и, во многих случаях, не по официальному показанию.

Много приходит пациентов с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности, которым назначают вальпроевую кислоту (обычно в комбинации с несколькими другими препаратами) как стартовую терапию.

На мой взгляд, это совершенно необоснованно.

Вальпроевая кислота, безусловно, эффективный препарат, особенно для лечения биполярного расстройства.

Из-за его механизма действия (повышение активности ГАМК) может помогать и при тревоге, исследования есть, хотя и крайне скромные.

Проблема в том, что у вальпроевой кислоты много побочных эффектов, в том числе токсических.

Одно из самых важных - тератогенность и негативное влияние на фертильность, особенно у женщин, включая поликистоз яичников.

Есть данные и по негативному влиянию на фертильность мужчин (хотя последнее достаточно спорно). В этих рекомендациях требуется мнение двух врачей для назначения вальпроатов мужчинам до 55 лет.

Поэтому, во всяком случае для женщин, этот препарат очень запасной, для случаев, когда другие лекарства не работают.

Кроме негативного влияния на фертильность и тератогенные эффекты, вальпроаты могут повышать вес, вызывать выпадение волос, в редких случаях вызывать поражение печени, панкреатит, тромбоцитопению.

Безусловно, во многих ситуациях его назначение оправдано, например, когда не удается стабилизировать состояние пациента при биполярном расстройстве.

В отдельных сложных случаях могут быть и другие показания, например, выраженная импульсивность в рамках расстройства личности.

В моей практике есть достаточно много пациентов, которые принимают вальпроевую кислоту с хорошим эффектом и без выраженных побочных явлений. Конечно, я всегда контролирую токсичность, проводя регулярные лабораторные анализы.

Но назначать вальпроевую кислоту как препарат первой линии, особенно при лечении тревоги, проблем с импульсивностью и т.п. - совершенно неоправданно из-за весьма сомнительного соотношения потенциальных рисков и потенциальной пользы для этих состояний.

К посту прикладываю статью Uptodate про противоэпилептические препараты, где подробно описаны фармакологические свойства и побочные эффекты вальпроевой кислоты.

Недавно в опросе доктора сказали, что слишком частый прием триптанов - это всё-таки лучше, чем недостаточно частый https://t.me/headache_dr/1807.
И я поддерживаю эту точку зрения. Ведь недостаточное обезболивание повышает риск учащения и хронизации мигрени в 2,5 раза https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25609757/, и это доказано.

Вынужденный частый приём триптанов совсем немного и достаточно медленно - за 2-3 года - постепенно учащает мигрень, но риск зависимости у триптанов значительно ниже, чем, например, у цитрамона и, тем более, анальгетиков с кодеином https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/ и https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19586594/.

Поэтому, если пациент вынужден принимать триптаны чаще 10 дней в месяц, ему остро необходимо профилактическое лечение для урежения приступов. Но ни в коем случае не терпеть боль, если норма триптанов в этом месяце уже принята. Это мучительно и при этом будет иметь обратный результат. Это проблема врача придумать как сделать приступы реже, но терпеть мигренозную боль нельзя.


Postscriptum с вынужденными комментариями:
Я не имею в виду, что можно просто продолжать принимать триптаны сколько угодно. Этот пост о том, что ПОКА ПОДБИРАЕТСЯ профилактическое лечение, можно принимать триптаны, если нет другого способа купировать боль

Недавно в опросе доктора сказали, что слишком частый прием триптанов - это все-таки лучше, чем недостаточно частый. https://t.me/headache_dr/1807

Bigal ME et al. Curr Pain Headache Rep 2009;13(4):301-307

https://t.me/headache_dr/1807

Bigal ME et al. Curr Pain Headache Rep 2009;13(4):301-307

Немного о том, для чего все мои курсы😊

Коллеги, в воскресенье 20 апреля пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, в участию приглашаются доктора, которые прошли курсы Антидепрессанты 1.0 и/или Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.

Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Воскресенье 20 апреля с 10 до 13 часов МСК.

Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/xYF1tgHJ3YHKX9Rn9 до 15 часов МСК завтра 16 апреля.

Коллеги! 21 апреля пройдёт конференция "Эндогенные психозы и психосоматические расстройства". Очно и онлайн. И много спикеров, хорошо Вам знакомых. Несмотря на название, там есть темы, которые могут быть интересны неврологам.
https://med-marketing.ru/meropriyatiya/meropriyatiya_2234.html

Вы только посмотрите! Ааа!
Это так приятно!
Автор подарка, пожалуйста, найдитесь, хотела бы сказать Вам огромное спасибо!

Как думаете, был прецендент?

А ведь мы иногда так примерно и лечим - антипсихотик и два транквилизатора вместо СИОЗС - это и есть вход на коньках в бассейн.
#транквилизатор_ничего_не_лечит

Уважаемые коллеги! Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета (мои коллеги с другой кафедры нервных болезней) приглашает вас на программу повышения квалификации для врачей «Нейропсихические аспекты неврологических заболеваний» 30-31 мая 2025. Основной формат-очный, возможен -онлайн. За программу начисляются 18 баллов по системе НМФО.

https://www.sechenov.ru/pressroom/events/334997/

Уважаемые коллеги! Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета (мои коллеги с другой кафедры нервных болезней) приглашает вас на программу повышения квалификации для врачей «Нейропсихические аспекты неврологических заболеваний» 30-31 мая 2025. Основной формат-очный, возможен -онлайн. За программу начисляются 18 баллов по системе НМФО.

https://www.sechenov.ru/pressroom/events/334997/

Отчитываюсь. Призы для подписчиков оформлены и готовы к отправке. Спасибо за активное участие в этом блоге.

Сегодня мы на мастер-классе говорили, что мигрени очень много и она вокруг нас.
И вот еду я домой на такси, и оказалось, что у водителя мигрень. Ему предлагают помассировать шею, а он намучился уже и сомневается. Отдала ему свою Эксензу и таблетки золмитриптана.

"Это что получается, золмитриптан в 20 раз менее эффективен, чем суматриптан? Там ведь 50 мг, а здесь 2,5."😁

Сегодня я цефалголог.

Или нет. Депрессия всё-таки снижает вероятность ответа на моноклональные антитела. Ну никуда от неё в мигрени не деться.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38777579/

#яжговорила

На случай, если вы забыли как меня зовут. Подсказка: начинается на букву Н😊

В целом, что мы умеем сейчас в сфере контроля симптомов депрессии:
Тревога - отлично
Снижение настроения - отлично
Повысить аппетит - нет проблем
Наладить сон - в большинстве случаев нет проблем
Когнитивное снижение - неплохо, но долго
Ангедония - сложно и долго, но возможно
Раздражительность - неплохо
Хроническая боль - неплохо, хотелось бы лучше

А вы как думаете?

Обдумываю, как построить вебинар про эсциталопрам. И да, я фанат, считаю, что это крайне удачная молекула и она нас - врачей - выручает в огромном числе ситуаций.

Но вот мы регулярно замечаем, что СИОЗС намного лучше снижают выраженность негативных эмоций (тревоги, грусти, раздражительности, чувства вины), чем улучшают позитивные, например, ангедонию и когнитивное снижение.

Зарубежом не так давно для лечения резистентной депрессии с ангедонией зарегистрировали назальный спрей Эскетамина (Справато). Препарат вводится только в сертифицированной клинике и стоит очень дорого. Вот настолько сложно бывает вернуть дофамин на место.

Препарат действует через систему глутамата и никто в мире не знает, как это работает при депрессии. Но работает.

Неизвестно, будет ли он зарегистрирован в России.

Пару дней назад встревоженные доктора стали обсуждать новость о том, что приём антидепрессантов может повышать риск внезапной сердечной смерти.
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Use-of-antidepressant-medication-linked-to-substantial-increase-in-risk-of-sudden-cardiac-death

Что??? Как это вообще возможно? Кроме трициклических антидепрессантов, и, возможно, больших доз циталопрама, ни один из них не действует на сердце негативно. Наоборот, снижая активность стрессовой реакции (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и снижая свёртываемость крови, они могут только улучшить кардиологическое здоровье.

Тогда как получилось, что приём антидепрессантов ассоциирован с повышением смертности от аритмии на 56%?

Здесь ключевое слово ассоциирован, а не вызван. То есть у некоторых людей, которые принимали антидепрессанты, наблюдался более высокий риск аритмии. Это не означает, что этот риск связан именно с лекарствами.
Антидепрессанты принимают, в основном, пациенты с депрессией. Здоровые люди их не принимают. А сама депрессия повышает риск внезапной сердечной смерти на 62% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27627224/) или даже в 2,3 раза (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2664253/). Кроме того, пациенты в депрессии не имеют сил и мотивации заботиться о своём здоровье, реже посещают кардиолога и менее устойчиво принимают лекарства, что тоже повышает риск внезапной сердечной смерти.

Так что вполне может оказаться, что антидепрессанты ещё и снижают этот риск.

Проблема в новом исследовании именно в его дизайне. Более корректно было бы сравнить риск фатальной аритмии у пациентов с одинаковой тяжестью депрессии, которые получают и не получают лечение.

Такая же проблема у недавнего исследования пациентов с деменцией, где было показано, что приём СИОЗС (не трицикликов даже) ускоряет когнитивное снижение на 0,3 балла в год (что, скорее всего, даже не клинически значимая разница).
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-025-03851-3

Но ведь антидепрессанты назначают пациентам с деменцией, если у них также есть депрессия! А депрессия сама по себе значительно снижает когнитивные функции.

Так что паниковать и сомневаться рано. Надо просто немного подумать.

Лебеди из полотенец уже не те. Искусство шагнуло далеко вперёд 😁
А мы в антидепрессантах только разобрались)

А спать тоже только если получится.
Грустно всё это😔

Возникли вопросы, почему антидепрессанты, которые лечат тревогу, могут при этом не снизить, а повысить выраженность бруксизма.

Это не до конца изученный феномен. Вот, что написано про это в моей книге.

Давайте поговорим о том, что написано на слайде выше.

1. Бруксизм - не один феномен.
Он подразделяется на бруксизм сна и бруксизм бодрствования, и это абсолютно разные вещи.
Во время сна обычно зубы стискиваются и слышен скрежет, то есть пациент не только их сжимает, но и двигает челюсть вперёд-назад, таким образом стирая зубы.
Во время бодрствования зубы сильно сжимаются, когда пациент думает о чём-то неприятном, но он может и просто напрягать нижнюю челюсть без непосредственного контакта зубов.

2-4. Многогранная этиология - но всегда центральные, а не периферические причины.
Зубы и прикус здесь ни при чём (кстати, такую футболку я уже заказала, буду в ней курсы по лицевой боли проводить).

Причины всегда центральные, то есть в мозге. Чаще всего, это тревога и тревожная сенситивность как черта личности. Но бруксизм может быть вызван и кофеином, и алкоголем, и достаточно часто, приёмом антидепрессантов с серотониновым действием, то есть почти всех.

5. Бруксизм - не болезнь.
Это просто феномен, который мы наблюдаем. Активность мышц жевательной группы. Он является признаком чего-то еще, например, тревоги, обструктивного апноэ сна.

6. Клиническое значение разнообразно и не до конца понятно.
Зубы стираются при бруксизме сна, и их очень сложно потом восстановить. Мышцы растут и могут болеть при бруксизме сна и даже больше при бруксизме бодрствования. И это всё плохо. Но, возможно, бруксизм сна предупреждает нас о наличии апноэ. И это хорошо.

7. Взаимосвязи с ДВНЧС неоднозначны. Бруксизм более широко распространён, чем болевая форма ДВНВС и не всегда вызывает боль и другие симптомы. Наиболее вероятно, что он не повреждает височно-нижнечелюстной сустав.

8. Лечение тоже неоднозначно, так как зависит от причины.
Общими фразами предлагается подход Несколько-Р (plates, pep talk, psychology, pills - шины, обучение и поддержка, психотерапия, лекарства).

Слайд про бруксизм от самого умного человека в этой сфере - стоматолога Даниэля Манфредини.

Бруксизм - не болезнь. Он не имеет никакого отношения к прикусу.
Может быть вызван тревогой.
#яжеговорила

Вы когда-нибудь обвиняли себя в прокрастинации?
Вот одна из причин.
#тревога_вреднее_чем_мы_думали

Итак, победители розыгрыша:
Книгу "Антидепрессанты в общей клинической практике" я с удовольствием пришлю 15 подписчикам (ну не смогла я выбрать 12):

1. Мальва @doc_irina
2. Богданова Полина Сергеевна
3. Шевченко Александра Васильевна
4. Каримов Бурхонджон Мазаффарович @Burkhon_inc
5. Мирзажанова Марина Маратовна @margom31
6. Матвеева Анастасия Викторовна
7. Заева Вероника Олеговна @zaeva_v
8. Шишкова Елена Олеговна @shishkova_doc
9. Марьяна @gpgbg
10. Дарья Щурова @schurovaa
11. Джамиля @Drdjamilyaa
12. Акимова Елена Олеговна
13. Сергеева Надежда Олеговна @nadezhda029
14. Поздеева Мария Сергеевна @malefisenta1978
15. Сорокина Алла Викторовна

Пришлите, пожалуйста, адрес ПВЗ Яндекса мне на @docheadache.

Футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" рада прислать следующим докторам:

1. Зайнетдинова Эльмира Мукарьямовна @elmira_doctor
2. Кристина Ипатова
@kristinaO4
3. Гамидова Сабина Сиражутдиновна @gammidova
4. Прилепская Олеся Александровна @doctorvesna
5. Москвичева-Арсентьева Анна Владимировна @Moskvicheva_av
6. Козлова Евгения Александровна @Astradocmed

Пришлите, пожалуйста, адрес ПВЗ Яндекса, а также желаемый размер футболки и размер и цвет браслета мне на @docheadache.

Курс Антидепрессанты 1.0 рада подарить следующим подписчикам:

1. Коновалова Алина Константиновна @alina_kabachek
2. Елизавета Александровна @lizapeg
3. Галина Л.
4. Юлия @YuliyaPol
5. Анастасия @aydievaaz

Поздравляю Вас и сейчас всё пришлю.


Курс Антидепрессанты 2.0 рада подарить следующим подписчикам:

1. Бабчикова Марина Игоревна @Marisha_89
2. Людмила @khasanova62
3. Махмутова Альбина Шамилевна @albinamahmuto_va
4. Виктория @viktoriyasergeevna3010
5. Ахунова Резеда Анваровна

Поздравляю Вас и сейчас всё пришлю.

И суперприз - бесплатное участие в очном курсе по психиатрии и психофармакологии выиграли:

1. Сугак Екатерина Сергеевна @DoctorSugak
2. Бокова Мария Владимировна

Пожалуйста, свяжитесь со мной сегодня или завтра для получения орг информации.

Всем огромное спасибо и оставайтесь поблизости. Впереди много всего интересного!

Ну если это видео не вызовет у вас слёзы радости, значит, вы чёрствые и бесчувственные люди😁

Над этой школой работала огромная команда людей с самым разным опытом - врачи, маркетологи, рукодители и очень талантливые люди из творческой команды.
Такие мероприятия объединяют и людей, и компании. Не могу даже выразить, насколько я горжусь возможностью участвовать в событиях, которые меняют образование врачей и фарминдустрию. Посмотрим, что будет дальше😉 Но так, как прежде, не будет точно!

Видео фрагмент взят из сториз Дарьи Севастьяновой, а полное видео можно найти на https://harmoniamentis.ru/вся-школа-психофармакологии-в-одном/

Весёлой вам пятницы 😁

Вот так надо готовиться к лекциям😊. Не слайдами едиными гордится спикер (а маникюром в цвет).

Дорогая @ElenaSerkovaSPb и коллеги, спасибо вам за подарок. Лучше футболки для лекции про тревогу сегодня вечером придумать нельзя.
Спокойствие и докмед - вот наш девиз!

Дмитрий Сергеевич Петелин лекцию одобрил, так что я спокойна абсолютно 😊

Участие в очном курсе по психиатрии и психофармакологии для неврологов 3-4 мая 2025 г. в отеле Космос Павелецкая. Да, прямо в майские праздники!

Пожалуйста, только подавайте заявки если:
- вы невролог или психиатр
- готовы приехать в Москву на два полных дня
- действительно разбираетесь в антидепрессантах
- очень-очень хотите принять участие в сложном и очень насыщенном информацией и общением курсе.

Футболка и браслет, которые вызвали такую радость, с доставкой по России.
Есть все размеры.

Онлайн курс Антидепрессанты 2.0, начальный уровень (Вы точно должны быть врачом любой специальности)

Онлайн курс Депрессия и антидепрессанты 1.0 в записи, начальный уровень (Вы точно должны быть врачом любой специальности)

Книга "Антидепрессанты в общей клинической практике" для неврологов и терапевтов с доставкой по России
https://school-headachedr.ru/kniga

Как я рада, что, наконец-то, можно разыграть разные призы!

Я отправлю новую книгу про антидепрессанты двенадцати подписчикам, пяти докторам готова подарить онлайн курс Антидепрессанты 1.0, пяти докторам - онлайн курс Антидепрессанты 2.0. 

6 подписчикам пришлю черную с золотым футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" и светоотражающий браслетик "Я ❤️ психофармакологию", которые Вас так порадовали.

А два доктора могут получить супер приз - бесплатное участие в сложном курсе по психиатрии и психофармакологии, который мы проведём вместе с психиатром Дмитрием Сергеевичем Петелиным 3-4 мая.

Итак, поставьте, пожалуйста, любое слово или символ в комментариях к постам ниже про желаемый приз (не здесь, а к индивидуальным постам про желаемый приз).

Итоги подведем в 12 часов МСК в субботу 5 апреля.

12000.
Да, комментарии излишни.
Мы вместе, мы - сила и мы голосуем за красивую и эффективную медицину.
Спасибо вам за то, что вы здесь!

Она смогла и вы сможете 😁

Мы объявляем дополнительный набор на очный курс по психиатрии и психофармакологии, который мы проводим вместе с психиатром Дмитрием Сергеевичем Петелиным 3-4 мая. Есть 2 места, а два места на этот курс я разыграю очень скоро (осталось всего 9 подписчиков до 12 тысяч).
Заявки принимаются на https://school-headachedr.ru/psychiatry.

Курс, действительно, сложный, но не сложнее параллельной парковки.

А ещё в воскресенье 13 апреля я буду проводить, наоборот, самый начальный онлайн курс Антидепрессанты 1.0. Да, 6 часов, да, прямо в прямом эфире. Такого не было последние полтора года.
Мест осталось тоже немного.
К нему можно присоединиться на https://school-headachedr.ru/antidepressants-online

Как говорилось в фильме "Бриллиантовая рука": "Далее следует непереводимая игра слов с использованием местных идиоматических выражений" 😀
Давно у меня в списке висит ваш вопрос про brain zaps.

Brain zaps — это ощущение электрического тока или электрического удара в головном мозге. Их также описывают как внезапное, кратковременное, сильное головокружение или звук buzzzzz в голове, потерю сознания на долю секунды или секундную дезориентацию.

Обычно brain zaps наблюдаются после резкого снижения дозы или отмены антидепрессанта. Они не опасны и длятся обычно от нескольких дней до пары недель, иногда дольше. Они могут доставлять дискомфорт. Если антидепрессант решено отменить, то можно просто перетерпеть или вернуться на более высокую дозу (на ступеньку назад) и начать снижать более медленно.

По мотивам заметок с приёма о тревожных расстройствах.

Немного о трудностях когнитивно-поведенческой терапии 😁
(Картинки от @Veruunyaa)

По мотивам заметок с приёма о тревожных расстройствах.

Немного о трудностях когнитивно-поведенческой терапии 😁

По мотивам заметок с приёма о тревожных расстройствах.

Немного о трудностях когнитивно-поведенческой терапии 😁

По мотивам заметок с приёма о тревожных расстройствах.

Немного о трудностях когнитивно-поведенческой терапии 😁

#заметки_с_приема
1. Хроническая мигрень и депрессия с ангедонией и многочисленными телесными симптомами -》велаксин

2. Генерализованное тревожное расстройство и синдром раздражённого кишечника, которые удалось укротить эсциталопрамом и каликстой

3. Лёгкая депрессия с когнитивным дефицитом -》бринтелликс

4. Паническое расстройство длительностью более 7 лет и 2 года принимается 250 мг Триттико с нулем дневной седации. Надо переходить на эсциталопрам. Посмотрим, что скажет психотерапевт

5. Эпизодическая мигрень, кардиолог назначил микродозы кандесартана и бисопролола. А нутрициолог - мегадозы магния.
Обсудили вероятность повышения бета-блокаторов и добавления через 2 месяца МАТ при необходимости.
Ну вот под конец дня я, наконец-то, невролог😁

Как вы знаете, у головного мозга нет болевых рецепторов и сам мозг болеть не может.

Поэтому какой кровоток поступает по сосудам шеи его с точки зрения боли не интересует.

Болеть могут мышцы, мозговые оболочки и сами сосуды в мозге. Поэтому мигрень может проявляться очень сильной болью, там развивается воспаление в сосудах во время приступов. А атеросклероз не болит.

Очень красиво это описано здесь (на английском только)
https://neurolaunch.com/why-does-the-brain-have-no-pain-receptors/

Вот, почему от шеи голова не болит

Немного о том, как я провела выходные ☺️

С удовольствием, как Вы видите)
@maiia_ulianova

Завершаем ответы на вопросы.

15. Лечение хронической боли + тревожно-депрессивных дел у коморбидных пациентов (пример - пациенты с миеломной болезнью на трамадоле, пациенты на химиотерапии).

Трамадол повышает риск серотонинового синдрома, но это не повод не назначить антидепрессант с осторожностью, особенно препараты, не влияющие на цитохром 2D6. Сам по себе трамадол обладает свойствами венлафаксина и имеет смысл пересмотреть его реальную необходимость.
В онкологии хорошее место для миртазапина, он заодно снижает тошноту и повышает вес. Венлафаксин не взаимодействует с большинством лекарств и тоже может быть рассмотрен при депрессии и боли на фоне химиотерапии.

16. Гормональная мигрень

По всей видимости, имеется в виду менструальная мигрень. Эта тема подробно обсуждалась здесь https://t.me/headache_dr/1192.
А вот большой вебинар про неё https://vk.com/video183968357_456239017

17. Препараты для прикрытия АД. Какие? Дозы, длительность? Когда отмена?

Ну как я хотела избежать этого вопроса, чтобы опять не разгорелась дискуссия между любителями и противниками транквилизаторов.
По поводу прикрытия тревоги в начале приема АД нет никаких доказательных данных. Традиционно для этого используются бензодиазепины. Но у нас к ним доступ затруднен и используются небензодиазепиновые препараты, например, тералиджен, атаракс, стрезам, грандаксин. У них нет доказательной базы и дозы подбираются интуитивно, обычно самим пациентом. Обычно все это назначается на 2 недели. Но необходимость в транквилизаторах сильно преувеличена, а титрование антидепрессанта и ваше доброе слово порой творят чудеса.
Алимемазин и гидроксизин обсуждали здесь https://t.me/headache_dr/1548

18. Можно ли пациенту с подозрением (пока не подтвержден) на синдром сонного апноэ назначать Триттико? Есть проблема со сном, но и присутствует храп. Перечитывала аннотацию, про нарушения дыхания, храп - нет указаний. Я не усугублю предполагаемые проблемы назначением антидепрессанта? Может кто-то поделиться своим опытом, у кого были такие пациенты?

Тразодон можно назначать при храпе и при доказанном апноэ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4418332/. Он может также немного снижать тяжесть апноэ https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-021-10480-2.
Но обструктивное апноэ вы все равно рано или поздно начнете лечить, как только пациент согласится на полисомнографию. Ведь качество сна может быть нарушено именно из-за него, и тогда лечение будет специфическим, например, CPAP.

19. Молодой мужчина 38 лет, есть клинически депрессия, не выраженная, но по холтеру дважды находили АВ-блокаду 2 ст, какие-то паузы. Интервал QT в норме. Сознание не терял.
Можно ли ему СИОЗС? Среди противопоказаний, например, у сертралина нарушения проведения сердца нет. Но почему-то страшновато назначать.

Можно, но кардиологу нужно об этом назначении рассказать.

11. Хотелось бы гемикрания континуа, SUNCT, SUNA
Ну кто я такая, чтобы отказать :-)
Гемикрания континуа, а также пароксизмальная гемикрания https://t.me/headache_dr/746
SUNCT и SUNA https://t.me/headache_dr/1368
Спойлер: гемикрания континуа - постоянная боль и лечится индометацином. SUNCT и SUNA - боль стреляющая и пароксизмальная, лечатся ламотриджином.

12. Смена схемы/плана лечения мигрени при смене диагноза депрессия (реккурентная) на БАР (2 типа). Депрессию и мигрень лечили венлафаксином (300 мг) + анаприлин (80 мг) от эссенц тремора. Не очень успешно. При подтверждении диагноза бар (он пока под вопросом), естесственно, его отменят. Как снижать венлафаксин? В какой момент начинать терапию ботоксом или МАТ? Есть ли разница на что переходить в такой ситуации?

Начинать терапию Релатоксом или МАТ надо прямо сейчас, так как по мигрени эффект уже не очень. Что выбрать, решать Вам с пациентом. Огромной разницы нет. Обычно спрашиваем, что пациент хочет: если сэкономить, параллельно иметь красивый лоб или лечить бруксизм/лицевую боль, то Релатокс. Если побыстрее и порезче эффект и терпения нет, то МАТ. А потом в процессе их можно сочетать друг с другом. А вообще отлично получается.
Отменять венлафаксин и назначать терапию БАР будет психиатр.

13. Мигрень в сочетании с тревогой у пожилых, с коморбидом по сердцу
Задача звучит как будто она придумана для венлафаксина. Амитриптилин при плохой ЭКГ неприемлем. Если венлафаксин не справится с мигренью, можно будет добавить инъекции БТА или МАТ или сделать их сразу. Они доступны в любом возрасте. Тогда для тревоги при желании можно выбирать и СИОЗС.

14. Хотелось бы про новую ежедневную персистирующую головную боль
А вот мне не хотелось бы. Это пример, когда мы мало чем можем помочь.
Новая ежедневная персистирующая головная боль - это боль, которая начинается в один день и больше никогда не проходит. И этим она отличается от мигрени, хотя иногда по характеристикам может ее напоминать. У мигрени всегда есть история отдельных приступов. А при НЕПГБ пациент может точно описать момент ее начала и она становится постоянной сразу, в течение 24 часов.
НЕПГБ может напоминать мигрень или ГБН и лечат ее по фенотипу - амитриптилином, иногда даже МАТами, блокадами. Но лечится она крайне плохо, так как считается, что это поствирусная ГБ. В частности, постковидная ГБ обладала характерстиками НЕПГБ. Иногда эта головная боль самостоятельно прекращается в течение нескольких месяцев, а иногда остается надолго и не отвечает ни на какую терапию.

Остаётся всего 60 подписчиков до 12000. Посмотрим, сколько времени это займёт.
А пока разбавим картиночкой суровый врачебный контент.

Хороших выходных! Надеюсь, что у вас нет генерализованной тревоги и вы проведёте их не так, а как-нибудь поинтереснее!

8. Можно про вестибулярную мигрень?
Это обсуждали здесь (https://t.me/headache_dr/454)

Спойлер: если видите вертиго без болезни Меньера или позиционное головокружение с неправильным нистагмом, спросите про мигренозные головные боли. Лечится как обычная мигрень.

9. Посттравматическая головная боль (частая жалоба на головную боль у пациентов после падений и ушибов различной давности)

Ключ именно в давности. Головная боль считается посттравматической только если началась в течение 7 дней после травмы. И обычно это бывает после легкой (сотрясение), а не тяжелой (ушиб мозга) травмы. Все остальное, когда, например, в детстве качелями по голове ударили, с травмой не связано и обычно является мигренью и реже головной болью напряжения.


10. Хотелось бы обсудить, поделиться опытом, если встречался в практике: Синдром визуального снега. Впервые сталкиваюсь, не связан с приемом каннабиоидов, галлюциногенов

Синдром визуального снега - модный сейчас диагноз. Пациенты уже всё погуглили и регулярно мне про это рассказывают. Доказать это, конечно же, невозможно.

Визуальный снег - это мерцающие точки разного цвета во всем поле зрения. И часто еще бывают палинопсии - послеобразы, запаздывание исчезновения обьекта из поля зрения при повороте головы или закрывании глаз (как когда смотришь на солнце). Точки не зависят от уровня освещения и видны всегда. И это мешает.
Также может быть нарушено ночное зрение и повышена чувствительность к свету.

Начинается часто в молодом возрасте. Высокая коморбидность с мигренью и шумом в ушах, депресией и тревожными расстройствами.

Лечится очень плохо, основные данные по ламотриджину. Есть отдельные сообщения по эффективности транскраниальной магнитной стимуляции, ацетазоламида, топирамата, анаприлина и клоназепама. И поэтому я была бы очень осторожна с диагнозом, который мы не можем доказать, который редко встречается и может быть обьяснен употреблением галлюциногенов - перед назначением клоназепама, тем более что его эффективность также крайне низка.
Необходимо поддержать пациента, сказав, что синдром визуального снега не опасен, не приведет к ухудшению зрения и не будет прогрессировать. Вот хорошая статья об этом https://www.nature.com/articles/s41433-024-03059-4.
Не люблю я визуальный снег, в общем.

5. Головные боли при сосудистой патологии мозга

Из-за атеросклероза голова не болит.

6. Может конечно слишком специализированная тема, но если есть наблюдения про особенности лечения коморбидных больных с эпилепсией и мигренью, диф диагноз мигрени с аурой и эпилептической ауры без потери сознания, поделитесь пожалуйста.

Аура имеет смецифические характеристики и длительность. Мы это как раз недавно обсуждали. При коморбидности чем лечить решает эпилептолог. Если ПЭП не действует на мигрень, значит, мы добавим что-то свое, например, инъекции. Если выбран топирамат, то и хорошо для мигрени тоже.

7. Здравствуйте, может уже совсем избитая тема, но может у кого то тоже пробелы в этой теме: пппг, дппг и тиннитус у пациентов с тревожно- депрессивным расстройством как основные жалобы) какая тактика на приеме🙏

Здесь попросим комментарии отоневрологов. 
А я изложу вкратце. 
ДППГ: маневры. Есть депрессия или ГТР вне зависимости от ДППГ, лечим тоже.
ПППГ: это и есть тревога. СИОЗС, вестибулярная гимнастика, КПТ. 
Тиннитус: если он субъективный и непульсирующий, а аудиограмма приличная, то велика вероятность, что это тоже тревога. Или мышечный спазм на фоне бруксизма бодрствования, то есть тоже тревога. Значит, СИОЗС/СИОЗСН и КПТ.

Сейчас в ПВЗ CDEK мне посоветовали позвонить на горячую линию, чтобы узнать телефон горячей линии, чтобы позвонить на горячую линию и получить таможенную декларацию для отправки книги в Узбекистан🤯
Где взять телефон горячей линии не уточнили.

А я вот понятнее отвечаю на ваши вопросы 😁

3. Я бы хотела послушать про вторичные головные боли в вашей практике.

Я долго думала, какие вторичные головные боли я вижу на амбулаторном приеме в экспертной клинике, где длинное время ожидания приёма. И вот получается, что практически никакие.
Формально, из вторичных головных болей я встречаю головную боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков (но под ней всегда мигрень) и головную боль на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Какие-то экстренные ситуации, например, ГБ на фоне гематомы, травмы, опухоли, гнойного гайморита на специализированном приеме бывают экзотически редко, это все попадает на общий прием первой линии.

4. Интересует вопрос хронической боли в спине. Все-таки антидепрессанты или нпвс+миорелаксанты в обострении и пресловутое «закачивание мышечного корсета спины» вне обострения?

Хроническая боль в спине бывает разной. Представим, что все важные причины были исключены в самом начале и это неспецифическая боль в спине, без воспаления и нейропатии. НПВС и миорелаксанты чаще всего назначают во время обострения, но по международным рекомендациям это, особенно миорелаксанты, не обязательно. Антидепрессанты (не все, конечно же, а, в основном, амитриптилин и СИОЗСН) назначаются в большинстве случаев при хронической боли и длительность их приема сильно превышает длительность обострения, обычно это не менее года. При наличии депрессии дозы и длительность их приема будет определяться не нашим желанием, а самой депрессией. ЛФК очень полезна, здесь не поспоришь.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.
1. Можно про посткоитальную головную боль у пациенток в пре и менопаузе?

Оргазмическая головная боль диагностируется и лечится одинаково в любом возрасте, у мужчин и женщин. Мы об этом говорили здесь (https://t.me/headache_dr/1161).
Спойлер: обязательно сделайте МРТ головного мозга и сосудов головного мозга.

2. Можно обсудить тему как отменять антидепрессанты правильно, без неприятных проявлений?

Отмена антидепрессантов после длительного приёма, в среднем, производится по четвертине дозы в неделю. Однако, если флуоксетин не вызывает синдром отмены в принципе из-за очень длительного периода полувыведения, венлафаксин (особенно в таблетках) и пароксетин обладают самой высокой вероятностью его вызвать. Поэтому их можно отменять еще медленнее, если необходимо. А пароксетин лучше совсем не назначать.
Но, в целом, синдром отмены может быть вызван отменой любого антидепрессанта и обычно он представлен тревогой, дрожью, диареей или головной болью, также встречаются так называемые brain zaps. Все это обычно длится несколько дней (до нескольких недель), неприятно, но не опасно. Если очень сильно мешает, можно поднять дозу на шаг назад и начать отменять еще медленнее или через замену на флуоксетин.

Начинаю отвечать на ваши вопросы. Их было много, все постепенно разберем.
Первый вопрос уже присылали раньше и снова два раза задали сейчас. Начнем с него.

Аура без мигрени (она называется: типичная аура без головной боли)
У подавляющего большинства пациентов с мигренью с аурой после ауры в течение 60 минут начинается головная боль. Она часто соответствует критериям мигрени, но не всегда. И бывает очень сильной, такой, что аура уже забывается, а основной проблемой является именно головная боль. А бывает достаточно слабой, даже не требующей приема обезболивающего, но при этом сама аура мешает, пугает и всячески дестабилизирует жизнь и работу.

И вот примерно у 4% пациентов с мигренью есть аура без головной боли. Ее называют еще обезглавленной мигренью или тихой мигренью.

При отсутствии типичной головной боли диагноз мигрени с аурой еще больше осложняется. Поэтому необходимо вспомнить критерии диагноза мигренозной ауры (мы их уже много раз здесь обсуждали). Внимательно расспросить пациента о симптомах, иногда даже зарисовать зрительный дефект и уточнить его длительность!

Давайте напомним, что характерно для ауры и позволяет отделить ее от транзиторной ишемической атаки:
1. Симптомы односторонние, но зрение иннервируется из зрительной коры и односторонний дефект будет виден в двух глазах сразу, обычно в виде гомонимной гемианопсии (в симметричных полях зрения с 2 сторон). Поэтому зрительные симптомы воспринимаются как двусторонние. Если один глаз закрыть, часть поля зрения будет закрыта пятном (скотомой) в другом глазу тоже!

2. Обязательно хотя бы один симптом должен быть позитивным. То есть что-то должно не выпасть, а появиться. Обычно это мерцающие зигзаги перед глазами (фортификационный спектр). Поскольку процесс происходит в мозге, а не в глазах, то если глаза закрыть, мерцание есть все равно!
Парестезии в конечностях и языке, которые все без исключения пациенты называют онемением, тоже на самом деле являются позитивным симптомом, и он засчитается.
4. Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут.
5. Симптомы ауры "живые". Они двигаются, расширяются, уменьшаются или сменяют друг друга. При ТИА дефект статичен.

В общем, опять молоток не полностью помогает. И действует та же мантра #спроси_пациента. Не разговаривать в данном случае не получится.

У некоторых пациентов аура без головной боли возникает с возрастом, и у них до этого всю жизнь были классические приступы мигрени с аурой. Аура без головной боли может появляться впервые и во время беременности из-за естественного повышения свертываемости крови в этот период. Обычно она потом больше не возникает.

И, наконец, у небольшой доли пациентов аура без головной боли начинается в среднем и пожилом возрасте без всякой истории мигрени раньше. Это самый сложный для нас вариант. И он требует тщательного обследования на предмет сердечно-сосудистых факторов риска. Особенно если аура слишком короткая или слишком длинная или присутствуют только негативные симптомы (гемианопсия).

В целом, аура без мигрени не опасна и в большинстве случаев просто слегка раздражает. Но если аура длительная, мешает или происходит слишком часто, можно предложить профилактическое лечение. Это очень редкое явление, поэтому специальных исследований по ее лечению не проводилось. Есть отдельные описания случаев эффективности аспирина и флунаризина (нет в РФ). Также, конечно же, можно применять все обычные методы профилактического лечения мигрени (топирамат, ламотриджин, анаприлин) в зависимости от коморбидных заболеваний.

Ну если и это не создаст вам хорошее настроение на сегодня, тогда я не знаю😊
Даже альпака улыбается! А вы?Хорошего дня!

Вот пример плохо таргетированного маркетинга.
А вы ходите на почту покупать семена, рассаду и варенье? 😁
Я хожу туда только, чтобы отправить книги.

И вот я хочу вам угодить и поэтому спрашиваю, что дальше обсудим?

А вы знали, что римегепант Nurtec тоже идёт к нам?
Хорошо хоть не Vydura. Он в некоторых странах называется так.
Через 3 месяца вроде как.
Ждём. Цефалгология все увлекательное и увлекательнее😊

#заметки_с_приема
Все интереснее и интереснее.

Сегодня, сразу после дня осведомлённости о кластерной головной боли, пришла молодая пациентка с хронической кластерной головной болью.

Кластерная головная боль - редкое заболевание. Первично-хроническая (то есть сразу изначально хроническая) кластерная головная боль - очень редкая форма. А первично-хроническая кластерная ГБ у молодой девушки - экзотика покруче мигренозного инсульта у мужчины.

С 14 лет приступы чётко левосторонней головной боли от 5 до 11 раз в день длительностью от 15 минут до 1,5 часов с слёзотечением и течением из левой половины носа без перерывов (фото по понятным причинам размещать не буду). Бывали месяцы, когда боль становилась слабее, более короткой и происходила 2 раза в день. Такие периоды называют off-периоды, а "обострения" с наиболее жестокой болью on-периодами.

Триптаны плохо переносит, даже Эксензу, что странно. Принимает налгезин-форте 2-8 раз в день много лет. Ну что здесь сказать? Вот для этого нужен цефалголог.

МИГРЕНЬ И ИНСУЛЬТ (2)
Поговорим про именно мигренозный инсульт
Это ишемический инсульт, который может произойти во время ауры. Известно, что каждый симптом ауры должен длиться не более 60 минут, то есть даже если в редких случаях зрительные симптомы сменяются парестезиями/онемением и потом нарушением речи, это все вместе должно длиться не больше 3 часов. Если симптомы длятся дольше, это называется персистирующей аурой без инфаркта. Но это абсолютный повод сделать МРТ головного мозга, так как инсульт - экзотически редко - но может произойти.

Поскольку в основе ауры лежит электрическая волна (распространяющаяся корковая депрессия, cortical spreading depression, CSD), и эта волна идет от затылочной коры вперед, в подавляющем большинстве случаев инсульт происходит именно в бассейне задней мозговой артерии - обычно в мозжечке, чуть реже в затылочной - зрительной - коре. Эта волна нарушает проницаемость гематоэнцефалического барьера, провоцирует воспаление и кратковременный вазоспазм, за которым идет расширение сосудов - и все это слегка повышает риск инсульта. Но обычно для этого нужны еще какие-то источники микроэмболов - например, открытое овальное окно.

Поскольку инсульт у молодых пациентов событие редкое, а инсульт при мигрени с аурой происходит экзотически редко, то исследований, показывающих четкую взаимосвязь между частотой ауры и риском инсульта провести невозможно. Есть только одно исследование, которое показало серьёзное повышение такого риска, если аура происходит чаще одного раза в неделю. Но обычно если аура мешает или происходит чаще одного раза в месяц, мы ее уже лечим. Чисто интуитивно пришли к этому.

В целом, частота мигренозного инсульта составляет всего 0,2%–0,5% всех ишемических инсультов. Он происходит чаще у женщин. Теперь вы понимаете, как сильно я удивилась, когда встретила на приеме молодого спортивного мужчину без факторов риска, у которого произошло уже два мигренозных инсульта? Это же невозможно! Но произошло.

Что делать, если мигренозный инсульт все же произошел?
Не паниковать! Они обычно хорошо восстанавливаются. И экзотически редко повторяются.
Обследоваться! Высока вероятность того, что есть еще какая-то причина, помимо мигрени, которая помогла ему случиться. А, значит, этим процессом можно будет управлять.
Отменить эстроген-содержащие препараты.
На самом деле бросить курить! 
И если аура продолжает происходить регулярно, начать профилактическое лечение мигрени, чтобы сделать ее реже. И все будет хорошо!

Посмотрите, что мне подарили в Самаре😁
@VaLeraKayukova
(Внимание на аватарку канала)

Сегодня День осведомлённости о кластерной головной боли.
Вот запись вебинара, который мы с Еленой Глебовной Филатовой проводили в декабре.
Там самая новая информация и каждое слово правда. К сожалению, только YouTube и удалены ответы на вопросы.

https://youtu.be/dggkqrWe8sk?si=wR8tDYdZ_3ygMhkF

А вот здесь с Q&A
https://obrfm.ru/play/FB9052/

Пример первый

Пациентка 60 лет с молодости имеет мигрень, которая была достаточно редкой и хорошо купировалась НПВС или триптанами. В то же время она всегда испытывала эмоциональную неустойчивость, тревогу и колебания настроения в зависимости от внешней ситуации, без депрессии.

И вот в какой-то момент после серьёзного стресса эмоциональное состояние стало для неё особенно неприятным, а мигрень почти ежедневной, и она решила начать приём лекарств.

Четвертинка золофта вызвала ощущение подкатывания внутренностей к горлу и была отменена. Половинка капсулы симбалты вызвала то же самое (а могло быть иначе?). Со слов пациентки, 2 психиатра назвали это серотониновым синдромом и препараты были отменены. Психотерапия не посещается.

Святой Иринекс сократил частоту мигрени с почти ежедневной до 5 дней в месяц даже несмотря на ужасное эмоциональное состояние. В сильном дискомфорте пациентка снова спросила совет, и ей предложили начать принимать триттико. Правда, рецепт не дали.

И вот, внимание, вопрос: был ли это серотониновый синдром или повышение тревоги? И есть ли всё-таки шанс принимать СИОЗС, которые ей абсолютно необходимы, но с прикрытием бензодиазепином?

#заметки_с_приема
Вчера был какой-то невероятно благоприятный день на приёме. Прямо даже неожиданно и приятно. Все приходили сказать, как им все помогает: и Релатокс действует прекрасно от мигрени, давайте уколем следующий, и Аджови уронил частоту мигрени до нуля, убрав даже менструальный приступ, а после его отмены через 18 месяцев появилось всего два дня головной боли и те слабые. "И можно ли вернуть Аджови, чтобы опять не было мигрени?"

Потом мужчина среднего возраста легко согласился, что его головная боль, которая начинается от шеи, на самом деле не от шеи, а, скорее всего, мигрень. Представляете?
Его беспокоит то, что он раздражается на ребёнка, тревожится и часто отмечает повышение артериального давления на фоне полного здоровья.
И сам попросил назначить ему эсциталопрам по просьбе жены.

Вы понимаете какой день вообще? Я успела поесть, два раза попить чай с конфеткой и даже сходить в Яндекс отправить книжки 😁 Непозволительная роскошь в обычный день.

Но, если серьёзно, два случая привлекли моё внимание все равно. И их я бы хотела обсудить.

Ну что, оказалось, позавчерашний пост про мигренозный инсульт вызвал серьезный интерес и, к сожалению, тревогу у многих.

МИГРЕНЬ И ИНСУЛЬТ (1)
Риск инсульта при мигрени повышен у женщин, тех кто курит, принимает комбинированные оральные контрацептивы и у пациенток младше 45 лет. Однако многие эти факторы в принципе слегка повышают риск инсульта у всех людей. При этом сама по себе мигрень без ауры риск инсульта не повышает.

А при мигрени с аурой риск повышен только в 2 раза. У молодых женщин этот риск в популяции низкий и составляет примерно 1-9 случаев на 100,000 человек. У мужчин он еще на 44% ниже. Поэтому даже при условии повышения в 2 раза риск ишемического инсульта остаётся очень низким! А риск геморрагического инсульта низок настолько, что даже его связь с мигренью плохо изучена.

Когда риск инсульта действительно повышается при мигрени с аурой?
Всего две основные причины: курение (да, в этом случае курить реально вредно) и прием оральных контрацептивов с содержанием эстрогенов - в 8 раз. А если и курить и принимать КОК - то в 38 раз. Вы не захотите этого делать при мигрени с аурой! При этом заместительную гормональную терапию в период (пре)менопаузы применять можно. Но желательно в виде гелей, кремов и пластырей.

У пациентов с мигренью может (но экзотически редко) произойти ишемический инсульт двух типов - условно обычный инсульт, если есть какие-то дополнительные факторы риска (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, коагулопатия, редкие генетические заболевания и другие факторы). Он бывает в бассейне любой мозговой артерии и поэтому может проявляться по-разному. Как и всегда, вне зависимости от наличия мигрени, инсульт в молодом возрасте - повод для очень подробного обследования.

А про именно мигренозный инсульт поговорим в следующем посте.
Вопросы приветствуются в комментариях.

Как думаете, чем мы занимаемся в воскресенье с врачами? 😁

(Если серьёзно, готовлю посты про мигрень и инсульт, но все время отвлекаюсь. А еще жду, когда наконец-то будет 12000 подписчиков. Очень хочется подарить футболки, курсы и книги)

В книге мы обсуждаем почему антидепрессанты не могут вызывать зависимость.

А какие доводы приводите вы? Или этот вопрос пациенты уже перестали задавать?

По следам вчерашнего поста про мигренозный инсульт.
Рубрика #нам_пишут_читатели

"Доброе утро! Мне 39 лет. Уже лет 15 с периодичностью примерно раз в год у меня бывают мигрени с аурой (сильные, с тошнотой, онемением рук, онемением языка, после ауры жуткая боль в висок примерно на сутки)."

Подберите с врачом триптан, голова не будет болеть дольше 2 часов подряд.

"Последний раз произошло в августе 2024 года, я потеряла связку речи, забыла как зовут моих коллег, скорая приехала, сделала укол обезбалевающий часа через 1,5 речь восстановилась, боль в висок на сутки. Я очень испугалась, что это мог быть инсульт."

Это был не инсульт, а обычная аура, но более редкая, когда к зрительный симптомам и парестезиям добавилось нарушение речи. То есть аура "домаршировала" от затылочной до височной, а то и до лобной коры

"Записалась к неврологу, мрт не было назначено, т.к. мигрень на мрт не видно (мне было сказано)."

Это так и есть

"В общем лечения назначено тоже не было, только рекомендации если повторится. И раз в год - это очень мало для мигрени для назначения лечения"

Это абсолютно разумные рекомендации

"А читаю ваш блог и вы всегда пишите про мрт. Значит все таки мигрень видно по мрт или хотя бы ее последствия. Мне никогда не назначали."

Я как раз пишу, что МРТ при многолетней головной боли не надо делать

"И после того последнего раза у меня часто стали появляться боли в виске (в левом) почти каждый день буквально секундные, но как при мигрени."

Это от тревоги

"Мог ли у меня произойти в тот момент мигренозный инсульт? Что порекомендуете, может обратиться куда на обследование? Неврологи никуда не направляют. А один невролог сказала, что только в клинике Вейна могут поставить диагноз мигрень. А я очень боюсь повторений этого приступа."

Инсульт произойти не мог, симптомы слишком кратковременные. Обследование не нужно, так как головная боль полностью соответствует критериям мигрени с аурой.
Если в остальные дни голова не болит, то лечить, действительно, не нужно. Если болит и без ауры, можно предложить профилактическую терапию.
Такой приступ с аурой, наверняка, когда-нибудь повторится, но бояться его не нужно. Нет никакого способа сделать так, чтобы он никогда больше не возник.
Нужно подобрать обезболивающие и отменить любые препараты с эстрогенами, если принимаете их. А с врачом Вам повезло.

Что скажете, будем ещё в будущем разбирать наиболее интересные вопросы пациентов или только суровый врачебный контент?

В книге мы обсуждаем почему антидепрессанты не могут вызывать зависимость.

А какие доводы приводите вы? Или этот вопрос пациенты уже перестали задавать?

#заметки_с_приема
Сегодня дико интересные заметки с приёма.
Пациент 45 лет перенёс 2 мигренозных инсульта.
Пожалуйста, обратите внимание, что инсульты были именно мигренозные, а не обычные ишемические.

Мигренозный инсульт происходит во время ауры и поэтому бывает в бассейне задней мозговой артерии.
Первый инсульт был в левой гемисфере мозжечка и выявлен случайно.

Второй произошёл этим летом в затылочной коре справа и оставил после себя левостороннюю верхнеквадратную гомонимную гемианопсию.

Мигренозный инсульт - это огромная редкость, а два подряд - величайшая экзотика.
Гематолог назначил аспирин 100 мг и фолиевую кислоту (выявлена гипергомоцистеинемия). А мне пришлось назначить топирамат, ведь ауры продолжаются. Будем надеяться, что пациент сможет его принимать.
Головной боли после ауры нет, но возникает боль в шее.

А Вы из чего пьёте чай на работе? 😁