Еще интересное (тривиальное, в смысле) наблюдение: в JAMA обсуждают, что при таком тренде к 2036 загруженность госпителей может достигнуть 85% -- это критическая отметка, при которой уже работа госпиталя становится небезопасной (для пациентов).
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2830389

В России по приказу МЗ РФ целевая (то есть ниже которой -- повод для сокращения) загруженность койки -- 340 дней в году (93%).

https://nypost.com/2025/04/09/us-news/mount-sinai-beth-israel-in-nyc-closes-for-good-after-community-lawsuit-tossed/

Помните московских оптимизаторов, сокращение коек и закрытие больниц (63-й, 40-й, 4-й и т. д.) под разными видами? Так вот, они уже до Нью Йорка добрались, закрыли одну из старейших больниц на Манхэттене.

Я провёл два года, собирая «промывочную жидкость», кишечный сок, слюну и кровь у пациентов с различными заболеваниями. За следующие два года я опубликовал несколько статей и написал докторскую диссертацию. Одурманенный этим скромным успехом, я наивно решил построить карьеру в науке и получил более высокую должность в том же отделе. Это была ошибка: я быстро разочаровался в академической жизни. Менее чем через полтора года я ушёл, чтобы занять должность старшего регистратора в Йоркшире. Моя исследовательская карьера, бесславно сошедшая на нет, всё же дала мне ценный урок. Я понял, что мне не хватает любознательности настоящего учёного. Я мог бы продвигаться по академической лестнице традиционным путём, но у меня был низкий порог терпимости к рутине, и, хоть я и был циничен, я не был достаточно циничным. Я гордился публикацией в The Lancet и степенью MD, но этого было достаточно, и я с облегчением вернулся к клинической работе. Три года, проведённые в качестве научного сотрудника, с утилитарной точки зрения прошли не зря: я достиг поставленных целей, но это был холодный, безрадостный процесс, и я не создал ничего по-настоящему значимого.

Хотя я не внёс существенного вклада в науку, я многое узнал о том, как устроены медицинские исследования. Лишь немногие учёные руководствовались научным любопытством; старшие академики, с которыми я сталкивался, двигались в основном карьерными интересами — публикациями, грантами, повышениями и премиями. Медицинская лаборатория — это фабрика, производящая сырьё в виде данных. Из этих данных можно сделать что угодно: доклады на конференциях, статьи в журналах, диссертации, успешные заявки на гранты и даже авиамили. То, что происходило в соседних больничных палатах, имело мало значения, кроме как источника биоматериалов («клинического материала») для этих данных.

Академические брамины — профессора, заведующие кафедрами и деканы — обладали огромной властью над назначениями, даже на должности с минимальной научной составляющей. Они заседали в комитетах. Они распределяли гранты между собой. Их клиническая нагрузка часто была чистой формальностью, поскольку NHS в те годы держалась на опытных «младших» врачах. Старшие регистраторы, особенно в хирургии, нередко приближались к сорока годам, прежде чем получали должность консультанта. Зачастую они были куда более компетентны, чем сами консультанты, особенно академические.

Один такой академик-консультант проводил обход раз в неделю. Его решения были настолько абсурдными, опасными и стабильно ошибочными, что старшая медсестра и старший регистратор были вынуждены проводить «настоящий» обход после того, как сначала провели этого шута по палатам в бутафорском спектакле. Другой академик — хирург — был настолько опасен в операционной, что

Чем-то напомнило мне мой студенческий опыт научной работы. Только я не сделал публикацию в The Lancet, не защитил диссертацию и убил довольно много невинных мышей (точнее крысят и одну большую крысу, которой накануне коллеги сделали какую-то сложную операцию и собирались изучать результаты -- но это по ошибке). Недавно посмотрел, чем занимается эта лаборатория четверть века спустя: ровно тем же самым, ставит непонятные эксперименты с непонятными результатами -- влияние очередного ноотропа на долговременную потенциацию на срезах гиппокама крысят.

Для перспективы цитата из книги ирландского доктора Шеймуса о'Мэгони (перевод DeepSeek):

Они были против публикации результатов, так как те не демонстрировали пользы их продукта. Но их опасения оказались напрасными — журнал, в который я отправил статью, отверг её даже без рецензирования. Это был мой первый опыт столкновения с феноменом «негативной публикационной предвзятости», то есть отказа в публикации исследований с «негативными» результатами.

Когда я попросил профессора направить меня на конкретный исследовательский проект, он предложил разработать метод автоматического подсчёта клеток в биоптатах кишечника с помощью компьютеризированной системы анализа изображений. Мы даже не обсуждали ничего научно высокопарного, вроде гипотезы или исследовательского вопроса: главной задачей было создать новый метод для генерации данных. Он организовал мою работу вместе с лаборантом Джимом в другом отделении университета. Мы с Джимом провели множество бесплодных часов за этим анализом изображений, но единственное, что нам удавалось получить, напоминало помехи на экране телевизора. После нескольких недель разочарований мы пришли к выводу, что эта технология не даёт полезной информации.

Я доложил начальнику о провале с анализом изображений. Единственным выходом было начать новый проект. Мой профессор заработал имя в 1970-х на исследованиях на мышах, но теперь решил переключиться на людей. Он хотел адаптировать для человека технику «промывания всего кишечника», и мне поручили её разработать. Я платил добровольцам за то, чтобы они выпивали четыре литра изотонического раствора «Голители» — слабительного, используемого для подготовки к колоноскопии. Когда добровольцы начинали выделять прозрачную жидкость цвета светлого пива, я собирал эту субстанцию, процеживал, фильтровал и добавлял химикаты для сохранения антител в этой «промывочной жидкости». Я проводил часы в больничных туалетах, разглядывая стальные судна, полные фекальной жидкости, чтобы определить, готова ли она для фильтрации. Ко всему можно привыкнуть. Моими платными добровольцами обычно были Даги и Юан — грубоватые лаборанты из вивария, вечно нуждавшиеся в деньгах.

Один мой циничный коллега как-то определил мышь как «животное, которое, если убить в достаточном количестве, даёт право на PhD». В виварии содержались эти бедные мыши, а также обезьяны и, по слухам, даже козы. Мне удалось избежать убийства невинных животных, но однажды утром один из итальянцев привёл меня в виварий и мастерски убил мышь, резко дёрнув её за хвост и ударив головой о край лабораторного стола.

Старая клише о том, что для человека с молотком весь мир выглядит как гвоздь, прекрасно описывает медицинские исследования, включая мои. Вскоре я начал применять «промывание кишечника» на реальных пациентах — большинство готовились к колоноскопии, но некоторые нет. Я использовал эту технику для измерения антител к чему угодно и публиковал статьи на все эти темы. Я применял этот метод (если его можно так назвать) ко всему, что приходило в голову: от болезни Крона до анкилозирующего спондилита. Другой, более брезгливый научный сотрудник собирал слюну — куда менее отталкивающую, чем мои эксперименты — и тоже изучал все возможные комбинации антител в ней. Вместо того чтобы начинать с вопроса или гипотезы, мы начинали с метода и затем производили как можно больше данных.

В комментариях спросили ИИ, можно ли то же самое без диссертации? Можно говорит, но придется работать и добиваться мастерства.
*не сдержалась

Можно ли достичь этих преимуществ без диссертации?


Да, но пути будут другими:

1. Клиническое мастерство и специализация:
— Углублённое обучение: сертификационные курсы, стажировки за рубежом (например, Fellowship в США).
— Получение статуса «врач высшей категории» через практический опыт и экзамены.
— Освоение редких навыков (например, эндоскопическая хирургия, генетическая диагностика).

2. Административная карьера:
— Развитие управленческих навыков (MBA для медиков, курсы по менеджменту).
— Построение репутации через эффективное руководство отделением или клиникой.

3. Научная деятельность без диссертации:
— Участие в клинических исследованиях, публикации статей в авторитетных журналах.
— Выступления на конференциях, членство в профессиональных ассоциациях.

4. Частная практика:
— Успешная частная клиника или консультативный приём не требуют учёной степени.
— Репутация здесь зависит от качества лечения, отзывов пациентов и маркетинга.

5. Преподавание (в некоторых странах):
— В США и Европе для преподавания в медвузах часто достаточно клинического опыта и лицензии, без обязательной PhD или докторской степени.



Не то, чтобы клиническое мастерство было не нужно при наличии диссертации…..

Это я спросил синего кита (DeepSeek). Он даже про федеральные центры знает!

Врачу не обязательно защищать диссертацию для практической работы, но это может быть полезно для карьеры, научной деятельности и профессионального роста.

Зачем врачу диссертация?

Академическая карьера

Если врач хочет преподавать в медицинском университете или получить звание доцента/профессора, защита кандидатской или докторской диссертации обязательна.

Без учёной степени сложно занять должность заведующего кафедрой или научного руководителя.

Научный авторитет

Диссертация подтверждает способность врача проводить исследования, анализировать данные и вносить вклад в медицину.

Публикации в научных журналах повышают репутацию среди коллег.

Карьерный рост в клинике

В некоторых больницах (особенно федеральных или научных центрах) наличие степени даёт преимущество при назначении на руководящие должности (например, завотделением, главный врач).

Врачи с учёной степенью чаще участвуют в международных конференциях и грантах.

Развитие медицины

Исследования в диссертации могут привести к новым методам диагностики или лечения, что полезно для пациентов.

Когда можно без диссертации?

Если врач работает в обычной поликлинике или частном медцентре и не стремится к науке или преподаванию.

Если карьера строится на практическом опыте, а не на научных достижениях.

Вывод

Диссертация нужна, если врач хочет:
✅ Преподавать в вузе
✅ Заниматься наукой
✅ Добиться высоких должностей в крупных медцентрах
✅ Повысить профессиональный статус

Если цель — только лечение пациентов, можно без неё обойтись.

Молодой прогрессивный врач жалуется у себя в канале, что наука у нас в ужасном упадке, она сломала себе голову, пока искала научника.
"Вроде д.м.н, профессор. Смотришь его публикации - Уральский вестник блин в каком-нибудь 2017 году последняя. "

Действительно, в упадке. И д.м.н. часто ничего хорошего не значит (хорошо еще, если не значит что-нибудь плохое). И хочется пожалеть молодого доктора: некуда расти, негде наукой заниматься и двигать медицину.
Но в следующем абзаце доктор пишет, что не ставит "себе целей совершить великое открытие этой диссертацией". Цель диссертации для нее -- "просто научиться писать и делать исследования, приобрести навык."

Тут уже не получается пожалеть. Ведь у того плохого научника, который сделал докторскую и опубликовался в Уральском вестнике (кстати, чем плох Уральский вестник?), тоже не было цели совершить великое открытие, он просто хотел научиться писать и делать исследования, приобрести навык. Ну и вообще, диссертация -- это полезно: раньше можно было заведующим стать, теперь какую-нибудь стажировку получить, в университете работать или просто на конференциях выступать с тремя буквами (в хорошем смысле).
И понимаешь, что молодой доктор точно так же защитит диссертацию, опубликуется в каком-нибудь MDPI (а может быть даже и в Q1, если цель себе поставит), а следующее поколение будет опять ныть, что наука в ужасном упадке и негде диссертацию защитить.

Две новости: хорошая и плохая. Хорошая -- врачей первичного звена научат одеваться, правильно преподносить себя и разговаривать с пациентами. Плохая -- врачами первичного звена работать будут фельдшера, не умеющие одеваться, правильно преподносить себя и разговаривать с пациентом.

«То, как одеты медицинские работники, то, как они преподносят себя и как они разговаривают с пациентом, вот этому всему также нужно учить для того, чтобы они не просто знали клинические рекомендации, а чтобы они могли еще правильно объяснить это все пациенту», — объяснила Самойлова.

Согласно нему, функции лечащего врача может взять на себя фельдшер или акушер «в случае неукомплектованности или недостаточной укомплектованности» медучреждения педиатрами, терапевтами, врачами общей практики и акушерами-гинекологами, а также в случае их временного отсутствия. Такие функции получает и фельдшер бригады скорой помощи.

Всем рекомендую канал Романа Шияна Занудная педиатрия @drshnr . Там не только про саму педиатрию, а много вообще про философию медицины и всякое такое.

Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).

Продолжение про «почему врачи лечат по-разному?»

Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.

Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.

В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.

В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.

В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).

Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.

В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.

В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.

Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.

Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.

Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.

[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.

Рекомендую тг-канал Института междисциплинарных медицинских исследований при Европейском университете в Санкт-Петербурге.
@health_in_all_policies

Привет, друзья! Спасибо, что читаете «Приёмник». Рады оставаться с вами на связи — ловите подборку каналов, которые ведут исследователи ИММИ.

✉️ Data Medicine

Канал Артемия Охотина о биостатистике, эпидемиологии и политике в медицине. Поможет разобраться в тонкостях исследований различных дизайнов, отличать качественные работы и замечать нестыковки в методологии.

✉️ Mamarama

Канал Дарьи Литвиной о (личном) опыте родительства через призму социологии. Дарья показывает, как можно смотреть на повседневность материнства социологически на понятном для несоциологов языке.

✉️ Medical anthropologists

Дарья Тукина собирает в канале самые важные новости и анонсы из поля медицинской антропологии.

✉️ нано канальчик

Канал Ирины Горбуновой о научных исследованиях в здравоохранении, количественных данных, медиакультуре и философии.

❓Расскажите, какие каналы о здоровье, медицине и исследованиях вы читаете?

В четверг, 10 апреля в 19:00 МСК, пройдет заключительная лекция первого сезона онлайн-лектория «Разрушители статистических мифов»!
bioinf.me/stat_myths | Регистрация открыта до 10 апреля 17:00 МСК

🦖Миф №3: Ненормальное распределение требует ненормальных решений | Матвей Славенко

На встрече мы поговорим про то, откуда взялись проверки на нормальность, что с ними не так и что делать, если не проверять на нормальность.

Запись будет опубликована на сайте: bioinf.me/stat_myths

P.S.: Совсем скоро мы анонсируем второй сезон лектория, stay tuned 💡

#bioinf_education #bioinf_online @bioinformatics_institute

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2829133
Увидел в ФБ у Алексея Карачуна замечательное исследование (не знаю на самом деле, насколько замечательное, читал только абстракт).
Но смысл в том, что спокойствие хирурга не предвещает ничего хорошего: чем меньше стресс у хирурга в начале операции, тем хуже результаты.
Причем судя по абстракту авторы ожидали обратный результат и не стали сильно заморачиваться с выводами:
Meaning These results suggest that optimizing surgeon stress may offer an avenue to improve surgical performance, with increased stress benefitting patient outcomes for experienced surgeons.
Результаты указывают, что оптимизация стресса хирурга перед операций открывает возможности для улучшения результатов.
Типа, пусть главврач орет до операции, а не после :)

Но в связи с этим я написал програмку, позволяющую искать объемы выборок, совместимые с репортированными процентами. Вдруг кому-нибудь пригодится. А заодно разобрался, как делать Shiny apps на питоне.
https://datamedicine.ru/basicpy/

Это кусок таблицы 1 из одного исследования. Тут авторы сообщают и размер выборки, и распределение признаков в абсолютных значениях и в процентах. Это хороший способ сообщать результаты. Не все так делают. Часто сообщают только проценты. И иногда эти проценты не бьются с размером выборки. Недавно была такая ситуация: анализировал одну статью, и из процентов не удавалось вычислить абсолютное число пациентов с этим признаком.
Как такое может быть? Очень просто. Представьте себе, что у нас всего 3 участника. Тогда проценты могут быть только 0, 33, 67 и 100. Это проценты, которые получатся от 0, 1, 2 и 3 участников в группе (0/3, 1/3, 2/3, 3/3). Как ни странно, довольно часто авторы статей допускают ошибки и соощают проценты, несовместимые с размером выборки. Если это выборка из 3 пациентов, это легко заметить. Скажем, не может быть 40 или 50% при такой выборке. Но когда это более крупная выборка, заметить это не так просто. Но иногда бывает полезно проверить. Если проценты несовместимы, это подозрительно. Не всегда, конечно, это признак фальсификации данных, но как минимум -- небрежности при подсчетах. В статье, которую я анализировал, не бились вообще все проценты. Но если из выборки убрать одного участника (662 вместо 663), все сразу сходилось. Видимо, в какой-то момент одного участника выкинули, но забыли об этом (там это ни на что не влияло, поэтому подозревать авторов в фальсификации нет причин).

Онкология здравого смысла

О том, что нарастает движение за здравый смысл.

В онкологии проблема избыточного применения дорогостоящих, но малоэффективных методов диагностики и лечения началась не вчера. В 2012 году Американское общество клинической онкологии (ASCO) запустило инициативу "Выбирайте с умом" (Choosing Wisely), целью которой было привлечение внимания к необоснованному использованию медицинских вмешательств. В рамках программы были перечислены примеры дорогостоящих и бесполезных исследований и вмешательств, которые широко применялись в клинической практике, несмотря на их низкую эффективность.

Параллельно с этим, FDA — американский государственный орган, регулирующий регистрацию лекарств, — столкнулся с растущим давлением со стороны крупных фармацевтических компаний и некоторых сочувствующих пациентских сообществ. Их основной аргумент заключался в том, что бюрократические процедуры якобы задерживают вывод новых препаратов на рынок, тем самым лишая пациентов возможности получить лечение, которое могло бы продлить жизнь или вылечить их. В ответ в том числе на эту критику было принято новое законодательство под названием FDASIA, которое упростило процесс регистрации лекарств за счет снижения требований к проверке их эффективности, появилась категория breakthrough designation (прорывные лекарства), прорыв которых зачастую заключался в том, что их за ручку ставили в начало очереди.

Эта законодательная лазейка стала благодатной почвой для фармацевтических гигантов, которые начали активно выводить на рынок препараты с крайне высокой стоимостью и сомнительной клинической значимостью. Исследование Gyawali 2019 года показало, что только 20% лекарств, одобренных по ускоренной процедуре, действительно увеличивали продолжительность жизни. Кроме того, последующие анализы выявили случаи, когда регуляторы не требовали от компаний обязательного подтверждения эффективности препаратов после их выхода на рынок.

Со временем во всем мире дорогие, токсичные и зачастую бесполезные лекарства начали истощать даже самые обеспеченные системы здравоохранения. Это привело к росту напряженности между пациентами, которые требуют самые новые препараты, врачами, которые хотят (не всегда руководствуясь соображениями эффективности) того же, и объективными возможностями здравоохранения предоставить такое лечение.

На фоне этого кризиса несколько лет назад сформировалось профессиональное движение, сосредоточенное на критической оценке эффективности медицинских вмешательств. Участники этого движения, известного как "онкология здравого смысла", разрабатывают методики анализа научных исследований, публикуют острые полемические статьи и призывают к осознанному подходу в онкологии. Основной акцент делается на том, чего можно или нужно избегать, экономя так остро необходимые ресурсы, а еще иногда и избавляясь от лишней токсичности. Особенно достается таким хайповым историям, как ПЭТ всем без разбора или ПЭТ с новыми трейсерами, протоны и роботы.

К этой философии принадлежу и я. Впрочем, надеюсь не впасть в ересь доказательных врачей, когда осуждается дуть на разбитую коленку, потому что нет рандомизированных международных исследований на эту тему, если и мы со временем станем сектой “онкоздравомыслов”)

#МихаилЛасков

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2333393615575321
Вот еще одна статья с интересной методологией. Подробное описание проблем с кроватями на 15 пациентах (с видеофиксацией, анализом движений и т. д.). Пациенты были с разными болезнями, а кровати (разные) рандомизировали. Описывают в том числе сложности с низкими кроватями для высоких пациентов (трудно встать, трудно плавно сесть).
Чем-то похоже на качественные методы в социологии.

Простите, что вдруг не про p-values 🙂 Но кровати имеют значение и могут влиять на исходы сильнее, чем какой-нибудь доказательный препарат с p < 0,01.

Статья, которую я привел, это не про низкие кровати, а про низкие-низкие кровати. Этой разновидности на картинке нет.

А есть высокие-низкие (hi-low), они опускаются так, что верхняя поверхность матраса оказывается примерно на уровне стула.

Те, что сейсас во многих российских больницах -- это обычные функциональные кровати (они довольно высокие по сравнению с домашними кроватями). Низкому пожилому человеку забраться на такую кровать без помощи иногда сложно.

Это статья 1993 г. и там одной из причин ухудшения самостоятельности пожилых называют высокие кровати с барьерами. Отчасти под впечатлением этой статьи я несколько лет назад попросил спонсоров купить нам в отделение низкие кровати. Денег хватило на 2 штуки, но это кое что. Малоподвижные пациенты могут на таких кроватях сидеть не болтая ножками, а упираясь в пол.
Идея этих кроватей в том, что они снижают риск падений, а главное -- опасность падения, если оно все-таки произойдет (а оно обязательно рано или поздно произойдет, особенно при российских соотношениях персонал/пациенты). К сожалению, исследования показывают, что риск падений реально не снижается. Кроме того, с низкой кровати неудобно вставать -- нужно прилагать больше усилий. Но низкую кровать можно сделать повыше, а обычную (высокую) сделать пониже нельзя.
Личный недоказательный опыт показывает, что разным пациентам удобны разные кровати. Некоторые пожилые люди предпочитают старые бесколесные кровати с сеткой и доской под матрасом, а некоторым вполне ничего на обычных (высоких) функциональных кроватях. Благо у нас пока не начали стационарную диспансеризацию, почти всегда есть возможность выбора. (все картинки из интернета)

Это картинка из статьи по первой ссылке о том, как госпитализация приводит к утрате самостоятельности.

Две ссылки в тему:

Одна о том, что госпитализация сама по себе несет высокий риск для пожилых:
Creditor, M. C. (1993). Hazards of Hospitalization of the Elderly. Annals of Internal Medicine, 118(3), 219. doi:10.7326/0003-4819-118-3-199302010-00011

Вторая о том, что ежегодные медосмотры не несут пользы для здоровья:
Krogsbøll LT, Jørgensen K, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub3

А тут, так сказать, комбо из двух: и пользы нет, и вреда наделают. В общем, back in the USSR, теперь официально.

Поскорее бы уже ИИ всех захватил...

Врачей могут обязать госпитализировать маломобильных пациентов на трое суток для прохождения диспансеризации

Соответствующее поручение дал Президент России Владимир Путин по итогам совещания, где обсуждали вопросы диспансеризации. Заместитель председателя Правительства России Татьяна Голикова сообщила, что один из проблемных вопросов — прохождение диспансеризации маломобильными гражданами, которым тяжело добираться до поликлиники.

«Мы сейчас совместно с коллегами прорабатываем возможность их госпитализации, краткосрочной госпитализации в стационары на два-три дня, для того чтобы они имели возможность пройти такую диспансеризацию, а при необходимости получить стационарную помощь. Тем более что в ряде регионов стационарные койки недозагружены», – отметила Голикова.

Правительство должно проработать вопрос до 1 мая. На совещании также заявили, что в 2024 году диспансеризацию прошли почти 75% населения страны: более 82 млн взрослых, из них 42,5 млн человек — это трудоспособное население и 27 млн — это дети.

На самом деле грустно, а не смешно. Поскольку отражает представление о сестринской профессии, доминирующее во врачебной среде и особенно в среде врачебного начальства. Сестры по их мнению вводят иголки в вены, раздают таблетки и помогают при мытье.
Я думаю, скорее наоборот: еще врачей ИИ худо-бедно может заменить (особенно тех, кто не умеет иголки в вену вводить, а больше про поговорить о патогенезе и сделать профессорский обход), а вот сестер — никак.

А я вот думаю, что роботы могут прекрасно заменить профессоров. Ну по крайней мере некоторых. Могут раздавать советы, сопровождать журналистов, помогать при нытье.

Глава московского общества терапевтов Воробьёв заявил, что роботы могут заменить медсестер

Роботы не смогут заменить врачей, но способны выполнять работу среднего медперсонала, считает председатель Московского городского научного общества терапевтов, д.м.н., профессор Павел Воробьёв.

«Роботы не ставят диагнозы сегодня. Если мы говорим про расшифровку рентгеновских снимков, то они способны на это, но все равно диагноз ставит врач. Никаких диагнозов ИИ не может поставить. Потому что они врут как сивые мерины. Роботы не делают операции сами по себе. Мы знаем робота «да Винчи», но за пультом сидит врач, который дает ему команды. Сам по себе робот ничего не делает», — сказал он.

Однако работа медсестёр и медбратьев, по его мнению, находится под угрозой, так как возможностей искусственного интеллекта уже хватает для выполнения их обязанностей.

«А роботы по взятию крови из вены прекрасно справляются. Они просвечивают руку, видят вены и вводят иголки. Эта тема может хорошо пойти. Медсестры становятся не очень нужными в этой ситуации. Роботы могут раздавать таблетки, сопровождать больных, помогать при мытье», — цитирует Воробьёва «НСН».

Фаза "garbage in", ждем.

Подмосковные врачи надиктовали 40 тысяч часов информации с помощью голосового помощника

Систему голосового ввода для заполнения документации внедрили в медучреждениях Московской области, заявили в минздраве региона. Сервис предназначен для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, рентгенологов.

«Одна из наших задач — выстроить работу таким образом, чтобы врачи могли больше времени уделять пациенту, а не заполнению медицинских документов, поэтому мы продолжаем внедрять информационные сервисы в систему здравоохранения Подмосковья. Это позволяет сократить время, затраченное на описание исследований», — отметил заместитель Председателя Правительства Московской области, министр здравоохранения Московской области Максим Забелин.

Для голосового ввода используется специальное программное обеспечение и микрофон. Врач надиктовывает результаты исследования, а система автоматически вносит информацию в электронную медкарту. За первые три месяца работы сервиса медики надиктовали 40 тысяч часов данных для медицинской документации.

Учитывая, что время здорово изменилось и сейчас почти все пациенты после инфаркта получают двойную антиагрегантную терапию, вопрос о эффективности/безопасности антикоагулянтов можно ставить заново. И неочевидно, что надо проводить сравнение ПОАК с варфарином, а не, например, сравнение ПОАК+ДААТ с ДААТ или ПОАК+клопи с ДААТ. В общем, большая серая зона, которая не стала более белой от этого потрясающего основы и гремящего в новостях late-breaking clinical trial.
p.s. А чтобы не потрясать основы, для начала в качестве пациентов брать не тех, у кого тромб (картинки пугают), а тех у кого большая зона акинезии и высокий риск образования тромба.

На мой взгляд, это пример плохой науки. Совершенно неясно, что дают результаты этого исследования. На практику они не повлияют. Ну появится еще одна ссылочка у рекомендации назначать ПОАК при тромбе левого желудочка (м.б. с упоминанием конкретного препарата). На моей практике это точно не отразится.

Можно ли использовать новые (прямые) оральные антикоагулянты (ПОАК) при тромбозе левого желудочка?
Для меня загадка, почему эта тема так всех волнует, но эти разговоры начинаются с удивительной регулярностью. Обычно аргументация строится примерно так: при тромбозе левого желудочка показан варфарин, а прямых сравнений с ПОАК не было, поэтому нужно использовать варфарин. Некоторые не только разговаривают, но и назначают варфарин (хотя при укоротившихся сроках госпитализации это бывает все реже и реже: тромбы даже если и есть, не успевают обнаружиться за время госпитализации).
Проблема в том, что никакого "прямого" эвиденса по варфарину нет. Практика его назначения основана на здравом смысле (это такая штука, которой пользовались врачи до появления гайдлайнов) и наблюдательных исследованиях невысокого качества. Попросту говоря, было замечено, что в первые месяцы после большого инфаркта сильно повышается риск инсульта, а если в полости левого желудочка есть тромб -- это этот риск повышается особенно сильно. Замечено это было в те годы, когда при инфаркте и после использовался в основном аспирин, а реваскуляризация если и проводилась, то нечасто и с помощью тромболизиса. Кроме того, было замечено, что при назначении варфарина пациентам с тромбом левого желудочка риск инсульта заметно снижается.

Отсюда вопрос: следует ли считать варфарин доказанным методом профилактики инсульта при тромбозе левого желудочка?

Если ответ "да", то надо проводить нормальные non-inferiority trials с заранее определенной разницей эффекта (margin), которую мы сочтем "не хуже". Например, что число инсультов при ПОАК превышает число инсультов на варфарине не больше, чем на 10%. Учитывая, что частота инсультов составляет пару процентов, потребуется довольно большое исследование (хотя и короткое -- риск инсульта повышен только первые 3-4 месяца).

Если ответ "нет" (и на мой взгляд, это правильный ответ), то надо просто исходить из здравого смысла: лечить всех ПОАК, потому что это проще и удобнее. И в целом (по аналогии с другими показаниями) они работают примерно так же, как варфарин. Можно провести наблюдательное исследование и посчитать, сколько инсультов происходит на ПОАК -- если, условно, меньше нескольких процентов, то абсолютная разница с варфарином будет невелика, а высчитывать относительную -- сложно, дорого, да и не заслужил недоказанный варфарин такой чести.
Не открою большую тайну, если скажу, что во всем мире так давно и делают, для любителей гайдлайнов есть на эту тему даже небольшой гайдлайн (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36106537/). Да и в новых гайдах ПОАК и варфарин рекомендуются на равных.
Once an LV thrombus has been diagnosed, OAC therapy (warfarin or NOAC) should be considered for 3–6 months, guided by repeated echocardiography or CMR and with consideration of bleeding risk and the need for concomitant antiplatelet therapy.
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

Что сделали авторы цитированного выше исследования?
Они сделали РКИ с рандомизацией 2:1 (т.е. уменьшили мощность по сравнению с рандомизацией 1:1). Не указали (по крайней мере в пресс-релизе) цели исследования: superiority или non-inferiority, или просто посмотреть эффекты (тоже хорошая задача, но тогда не надо приводить p-values, а надо показать доверительные интервалы). Найти протокол исследования, чтобы уточнить дизайн, не удалось ни на clinicaltrials.gov, ни в пакистанском регистре клинических исследовнаий, ни в публикациях на pubmed. Первичной конечной точкой сделали суррогаты -- размеры тромба и его рассасывание, но это вообще не важно. Получили примерно в 5 раз больше важных исходов в группе ривароксабана (10 инсультов и кровотечение против 2 в группе варфарина), но поскольку разница не достигла статистической значимости, сказали, что разницы нет (а статистически не значимо ≠ отсутствие разницы, а мощность исследования недостаточна, чтобы выявить пятикратную разницу в исходах!). Но зато презентовали исследование среди главных новостей с крупнейшего кардиологического конгресса. Это, пожалуй, единственный неоспоримый успех.

According to the researchers, there was no evidence of excess harm in regard to morality, ischemic bleeding or major bleeding.

Насчет morality я бы поспорил :)) К дизайну есть вопросы.

Новости конгресса АСС25 несутся лавиной. Не успеваем разгребать... И среди долгожданного и ожидаемого результаты исследования RIVAWAR, которые показали, что ривароксабан оказался таким же эффективным и безопасным, как варфарин, в разрешении тромба левого желудочка (ЛЖ) после инфаркта миокарда (ИМ) в течение 3 месяцев.
В этом открытом одноцентровом исследовании, проведенном в Пакистане, 261 пациент (ср.возраст 54,5 года, 79,3% мужчин, 90,4% ИМпST, 851% с ЧКВ, ФВЛЖ<=35% 94%) с острым тромбом ЛЖ был рандомизирован для приема ривароксабана (n=171) или варфарина (n=90) в течение 3 месяцев. Пациенты получали двойную антиагрегантную терапию 1мес, а затем монотерапию антиагрегантом оставшиеся 8 недель вместе с ОАК.
Результаты показали, что через 1 месяц у большего количества пациентов в группе ривароксабана наблюдалось разрешение тромба ЛЖ (20.1% vs. 8,3%; ОШ, 2,41; p=0,017). Через три месяца разрешение тромба ЛЖ наблюдалось у 95,8% пациентов в группе ривароксабана и 96,6% пациентов в группе варфарина (р=0,88). Вторичные конечные точки были сопоставимы: смертность от всех причин (3,5% vs. 3,3%), ишемический инсульт (3,5% vs. 1,1%) и большое кровотечение (2,3% vs. 1,1%) для групп ривароксабана и варфарина соответственн. Последующее наблюдение закончилось через три месяца, когда исследование было прекращено из-за отсутствия финансирования.
«Эти результаты подтверждают возможность использования ривароксабана в качестве альтернативы варфарину для лечения тромбоза ЛЖ у пациентов после ИМ», — сказал главный исследователь Джехангир Али Шах.
А нам надо помнить, что ни у варфарина, ни у ривароксабана с российской инструкции нет показания растворять тромб в ЛЖ после ИМ.
Ну и будем ждать ответа от даби и апи.
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/03/24/16/30/sat-1130am-rivawar-acc-2025

Недавно у Прасада, который сам утверждает, что пишет про суррогаты 15 лет, вышла ещё одна работа. К чести панка от онкологии, он её даже выложил не полторы страницы за 25 евро на 30 дней, а как у нас принято.

В общем, это рекомендуется к прочтению, но если коротко моё впечатление, то главные мысли — две:

— пациенты хотят немного не того, что кажется R&D (исследования и разработка). Люди готовы ждать 22 месяца для получения достоверных доказательств, тогда как суррогаты ускоряют только на 11. И только половина пациентов хотела бы побыстрее получить новый препарат, основанный только на PFS (выживаемости без прогрессирования).

— если представить прекрасный мир будущего, где не будет или будет крайне мало суррогатных конечных точек, то это сильно изменит рынок: исследования сместятся к поздним линиям = наверное, меньше людей получат опции в ранних линиях/адъюванте, но зато самый шлак прекратят разрабатывать. то есть препаратов станет заметно меньше, но они станут лучше.

А для тех, кто всё ещё не до конца осознаёт, почему суррогаты — это не очень здорово, у меня сегодня внезапно появилась ментальная параллель суррогатов с криптой:

— много энтузиастов, которые верят

— прокси-ценность очень слабо коррелирует, если вообще коррелирует, с реальными ценностями для людей. Как уменьшение опухоли чаще всего не означает продление жизни или улучшения её качества, так и огромная капитализация не значит долгосрочную жизнеспособность на рынке

— когда стало понятно, что это прикольно, все быстро напилили shitcoins и shitpoints. Часто неочевидно, что именно значит выживаемость без прогрессирования в конкретном трайле

— якобы решение с быстрым/ранним доступом к важным ресурсам. доступ к клирингу для 1.8 миллиардов людей, которые не имеют такой возможности? а может быть лучше отжать деньги просто потому что, привет, tether!

— те стейкхолдеры, которые итак получали профит, продолжат его получать. В отличие от обычных людей.

Пузырь продолжает надуваться, успеем ли выскочить?

#АлександрАболмасов

ИИ научился главному врачебному искусству, известному как "два врача — три мнения".

https://www.facebook.com/spbdnev/posts/pfbid02svFDzHcsVWE7843Rw3XZLKMDRjNpy3cVi4ET6n7XQDxJ56j5sBBULR1W8RUr6va4l

МРТ-снимки сердца за пару минут: как петербургские ученые используют ИИ для диагностики
Ученые ИТМО в сотрудничестве с НМИЦ имени Алмазова разработали метод быстрого определения фиброза сердца с использованием глубокого обучения. Они создали алгоритм, который разбивает изображение сердца на 17 сегментов и определяет расположение и объем фиброзной ткани. Эта разработка облегчит труд врачей по обработке МРТ-снимков и ускорит выбор эффективной стратегии лечения инфарктов и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Разработчики достигли точности, при которой результаты алгоритма совпадают с мнениями двух экспертов в 86 % и 77 % случаев. Это хороший результат, так как обычно эксперты согласны примерно в 80 % случаев, что показывает, что модель работает на уровне специалиста.
Фото: предоставлено пресс-службой ИТМО

Открыт прием заявок на Public Health Hackathon 2025!
8 — 10 августа, Алматы, Казахстан | участие бесплатное

В этом году мы ждем всех, кто хочет:
❤️Попробовать себя в решении прикладных задач в области биоинформатики, биостатистики, социологии и эпидемиологии;
❤️Поработать в междисциплинарных командах;
❤️Найти единомышленников и вдохновиться на новые проекты!

Важные даты:
Дедлайн подачи заявок на участие — 25 мая, 23:50 GMT+5
Дедлайн подачи проектов — 1 июня, 23:50 GMT+5

Организаторы: Institute of Bioinformatics Research and Education и Kazakhstan Sociology Lab

По всем вопросам: hack@bioinf.institute

До встречи в Алматы!

#biohack #ibre #bioinformatics_institute @bioinfinstitute

Недавно обсуждал статью про электронные напоминалки, спасающие от сепсиса. Кажется, большого интереса это не вызвало: то ли слишком просто, то ли слишком сложно, но в общем как вышло. Хотя на мой взгляд stepped wedge cluster randomization (клиновидная кластерная рандомизация) -- довольно любопытный дизайн.
Не так давно за что-то похожее, но в экономике, дали нобелевскую премию: там кластерами были школы, а вмешательством -- дегельминтизация. Оказалось, что пара таблеток мебендазола способствует увеличению дохода в будушем. (1,2,3)
Но тут я обнаружил, что статью решили разобрать на Sensible medicine и даже понадеялся, что ее разберет Джон Мандрола. Но нет, это был разбор от Адама Сайфу, который в целом не показался мне убедительным (он упирает на очень маленькую абслоютную разницу рисков, но при таком дизайне она вообще не особо применима и не надо было ее репортировать).

Но одна вещь мне очень понравилась в его обзоре -- а именно эпиграф. Он приводит слова своего босса на первом году резидентуры:

“Don’t worry about reading – you won’t be able to keep your eyes open. The only thing you need to learn this year is how to differentiate sick people from not sick people.”

"Не заморачивайся насчет чтения -- ты просто не сможешь держать глаза открытыми. Единственная вещь, которой ты должен научиться за первый год -- это отличать тех, кто болен, от тех, кто не болен."

Я думаю, что это один из базовых навыков в медицине. А вспомнил я сегодня об этом, увидев очередной пост про онлайн-консультирование (как зарабатывать, быть успешным и все такое в онлайн-консультациях). Я подумал, что это альтернативный способ оставаться в медицине, если базовый навык отличать больных от здоровых приобрести не удалось (или если это не доставляет удовольствия).



1. Miguel, Edward, and Michael Kremer. "Worms: identifying impacts on education and health in the presence of treatment externalities." Econometrica 72.1 (2004): 159-217.
2. Bleakley, H. (2007). Disease and development: evidence from hookworm eradication in the American South. The quarterly journal of economics, 122(1), 73-117.
3. J. Hamory, E. Miguel, M. Walker, M. Kremer, & S. Baird, Twenty-year economic impacts of deworming, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 118 (14) e2023185118, https://doi.org/10.1073/pnas.2023185118 (2021).

А вот еще одно исследование от "Если быть точным", в том числе с моими комментариями:

С 2015 года заболеваемость выросла на 18% (в первую очередь за счет гипертонической болезни). Это не значит, что люди действительно стали болеть чаще. Возможно, болезни системы кровообращения стали чаще диагностировать — например, во время диспансеризации. Охват диспансеризацией вырос с 34% людей трудоспособного возраста в 2019 до 64% в 2023.

«Артериальная гипертония — не столько заболевание, сколько фактор риска, причем очень распространенный. Поэтому вполне естественно, что с увеличением охвата диспансеризацией ее распространенность будет расти, в отличие от более клинически значимых состояний, таких как стенокардия и инфаркт — это состояния, которые приводят пациента к врачу, а не выявляются при профилактическом осмотре», — объясняет Артемий Охотин, кардиолог и терапевт, исследователь общественного здоровья Института междисциплинарных медицинских исследований ЕУСПб.


По его словам, реальный рост заболеваемости артериальной гипертонией должен был бы сопровождаться ростом взаимосвязанных состояний — стенокардии и инфаркта, но они не показывают роста.

По словам Артемия Охотина, официальная статистика заболеваемости отражает скорее то, как регистрируют заболевания — введение электронного документооборота, появление новых программ диагностики и другие подобные факторы могут вызывать значительные колебания в официальных данных, тогда как реальная картина заболеваемости не изменится.

«К сожалению, данных о распространенности нейродегенеративных заболеваний очень мало, а о заболеваемости — еще меньше. В странах с хорошо развитой системой здравоохранения диагноз деменции ставится по разным оценкам в 30–50% случаев, что связано не только с недоступностью помощи, но и со стигматизацией состояния. А в России на это накладывается еще и бюрократическая история: существует традиция, что каждый врач ставит только "свои" диагнозы, и деменция оказывается диагнозом психиатров. Но большинство пациентов с деменцией не попадает к психиатру и даже не всегда попадает к неврологу, а терапевт опасается ставить такой диагноз. Вместо этого у пациента диагностируют что-то соматическое, например, гипертонию, или такое сомнительное заболевание, как "хроническая ишемия головного мозга"», — объясняет Артемий Охотин.

В последнее время тема качества жизни становится всё более популярной. Вот ещё одна попытка подступиться к этому непростому сюжету - во многом любопытная, учитывая дефицит регионального анализа этой темы - в материале от "Если быть точным" о том, где пожилым жить хорошо. Одновременно - прекрасный пример того, как опора только на официальную статистику без учёта культурных различий в формировании доходов и межпоколенных отношениях может приводить к не вполне корректным выводам.

А уже выложили, вот тут: https://bioinf.me/stat_myths

Кто смотрел вторую лекцию? Какие впечатления?

Забыл заанонсить вторую лекцию. А она уже начинается, ПРЯМО СЕЙЧАС!!

Cегодня, в 19:00 МСК, ждем вас на лекции Ольги Мироненко «Миф №2: Доверительные интервалы и р-значения — это то, чем они кажутся»: bioinf.me/stat_myths

Трансляция: https://kinescope.io/0ckxbHDuncYMwBpAenkryY

Если вы зарегистрировались, а письмо не пришло, проверьте, пожалуйста, спам!

Запись лекции будет опубликована на сайте: bioinf.me/stat_myths

По всем вопросам — biostat@bioinf.me

До встречи!

#bioinf_education #bioinf_online @bioinformatics_institute

Cегодня, в 19:00 МСК, ждем вас на лекции Евгения Бакина «Миф №1: Статистика — наука точная, и в ней нет места мифам»: bioinf.me/stat_myths

Трансляция: https://kinescope.io/0ckxbiksewHbLoNp3JKCwQ

Если вы зарегистрировались, а письмо не пришло, проверьте, пожалуйста, спам!

По всем вопросам – biostat@bioinf.me

До встречи!

#bioinf_education #bioinf_online @bioinformatics_institute

Напоминаю, что сегодня в 19:00 первая лекция про статистические мифы. Евгений Бакин разорвет как тузик грелку все ваши заблуждения!
(Кому неинтересно, можно послушать на Медапе как продавать СМСы этично, в 18:00.)

Институт биоинформатики запускает серию открытых лекций «Разрушители статистических мифов»!
Регистрация |12, 19 и 26 марта в 19:00 МСК, онлайн

Преподаватели трека по биостатистике Института биоинформатики подготовили для вас серию лекций, которые разрушат самые популярные статистические мифы!
Почему нельзя пользоваться простыми алгоритмами для выбора статистического теста? Что же такое p-value, и чем оно не является? Нужно ли проводить проверку на нормальность, или это ничего не изменит? Эти, а также другие вопросы, вызывающие бурные споры как у новичков, так и у мастодонтов, мы обсудим на лектории!

🦖 12 марта, 19:00 МСК | Евгений Бакин
Миф №1: Статистика – наука точная, и в ней нет места мифам

🦖 19 марта, 19:00 МСК | Ольга Мироненко
Миф №2: Доверительные интервалы и р-значения – это то, чем они кажутся

🦖 26 марта, 19:00 МСК | Матвей Славенко
Миф №3: Ненормальное распределение требует ненормальных решений

Регистрация открыта до 26 марта 17:00 МСК: bioinf.me/stat_myths (если вы не получили письмо после регистрации – проверьте, пожалуйста, спам)

До встречи!

P.S.: Слушатели лектория больше никогда не будут ошибаться в вопросах статистики! Или будут. Всё как с динозаврами – 50/50!

#bioinf_education #bioinf_online @bioinformatics_institute

Вместо запоздалого поздравления. Ровно 8 марта вышло наше письмо в Европейском журнале кардиоторакальной хирургии, написанное в ответ на исследование гендерного неравенства в кардиохирургии. Авторы насчитали в России 6 женщин кардиохирургов. В ответ мы пишем, что эти данные ненадежны и полагаться на них нельзя. Мы (пока) не знаем, сколько в России женщин-кардиохирургов, но пытаемся узнать. Казалось бы простой вопрос, но ответить на него совсем не просто.

ссылка

В статье использовалась кластерная рандомизация, единицей рандомизации было отделение. А загрузка отделений в разное время отличалась. Поэтому "сырые" группы оказались достаточно заметно разбаланированы (в частности, по числу хирургических пациентов, потому что часть отделений перепрофилировалась на время ковида). Это само по себе не беда, поскольку в кластерном исследовании при анализе первичного исхода анализ проводится не по "сырым" группам, а с учетом поправки на кластер и календарное время. Т. е. величина adjusted relative risk -- это главный результат исследования. Можно примерно расчитать, какие были бы абсолютные риски и разница абсолютных рисках (при некоторых фиксированных значениях ковариат). Но фактические абсолютные риски и разница между ними особого смысла не несут. По крайней мере на главной иллюстрации к статье.

Можно прикинуть, что если летальность около 3.1%, то абсолютное снижение риска будет около 0,47%. Много это или мало? Для летальности скорее много.

На мой взгляд, это очередной пример ситуации, когда "графический абстракт" сочиняют люди, очень далекие от понимания методов и результатов исследования. Что очень странно (и грустно) для такого солидного журнала. И лишний аргумент в пользу того, что графические абстракты -- зло.

Сама статья довольно интересная. Выходит, что электронные напоминалки о снижении гемодинамических показателей, требующие отметить, что "меры приняты", реально помогают (хотя и немного).
Дизайн был stepped-wedged cluster randomized, то есть каждое отделение в какой-то момент переходило на систему напоминалок и дальше в нем оставалось. Такой дизайн имеет смысл, когда уже принято решение о внедрении какой-то интервенции и просто эту интервенцию внедряют поэтапно, а также в ситуациях, когда интервенцию очень трудно отменить (например, если это обучение персонала).

В случае с электронными напоминалками в электронной истории болезни мне не кажется, что такой дизайн был оправдан. Вполне можно было бы сделать обычную рандомизацию на уровне пациентов, и результаты были бы куда убедительнее.

Не читал, но осуждаю но методы наверняка интересные (при абсолютной разнице рисков 0.0% значительное снижение смертности).

Among hospitalized patients, electronic sepsis screening compared with no screening resulted in significantly lower in-hospital 90-day mortality.

https://ja.ma/3QGqJ4z

Дорогие друзья! У нас хорошая новость: Центр комплексных исследований социальной политики объявляет конкурс вакансий стажеров-исследователей для участия в научно-исследовательских проектах «Принятие решений в ключевых жизненных сферах: пространство выбора, роль индивидуальных характеристик и контекстных факторов» (руководитель проекта — Светлана Бирюкова) и «Рекомендации по мерам семейной политики и политики активного долголетия с учетом динамики показателей качества жизни» (руководитель проекта — Оксана Синявская). Если вы интересуетесь социологией, демографией, социальной политикой или госуправлением, работа стажером даст вам возможность попробовать себя в научной работе в этой сфере в рамках реальных проектов. Тематические фокусы этого года – изучение периода «середины жизни» и поздней зрелости, региональные программы активного долголетия и мировой опыт в реализации семейной и демографической политики. Открыто 6 вакансий. Мы принимаем ваши резюме до 14.03.25, отбор – до 17.03.25.
Более подробная информация размещена на сайте института.

Интересно, есть ли в этой игре главная монопольная карточка?

Но нет! На всякое заклинание есть антизаклинание. И тут оно прямо на обороте карты: надо просто ее перевернуть и сразу появляется шанс перевернуть доску!

Но сегодня пришел пациент. Они, оказывается, в такие карточные уже давно играют не по-нарошку. Вот такая карта — почти проигрышная, можно выходить из игры.

Есть там, например, такая карточка. То ли кольпоскоп купить, то ли врача-УЗИ. Все это может показаться совершенно далеким от реальности и чистой игрой, особенно, когда у нас 95% медицины — государственная. А там если какие карточки и есть, то с рабами, барщиной, оброком — тоже, кстати, чем не игра? "Крепостное право vs. работорговля", кто кого обыграет, и "карта 1861 г.", против которой только "1917".

Павел Бранд сделал игру в медицинский бизнес. Весело, прикольно и т. д.
У меня сама идея медицинского бизнеса вызывает определенные этические вопросы, но пост не об этом. А скорее о внезапных сближениях. Там всякие карточки в стиле то ли монополии, то ли драконов-и-подземелий. Сила, заклинания, снятия заклинаний и проч.
https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/pfbid02MLE5qGiK4rRyvSD8bMvDbxp3EgePQQKRPkhQr6NxtJueXZaFKbpFW1j5QEtGjoPBl

Вот эта цитата:
Когда я был молодым неопытным интерном, один мудрый ревматолог, которому я помогал на приеме, дал мне такой совет: "Тебе будет намного проще работать в этой клинике, если ты заставишь себя поверить в существование ревматизма мягких тканей." (Этим термином обозначают любые боли в мышцах и суставах -- часто психосоматические, причина которых остается неясной после выполнения анализов и рентгена.)

В джентльменский пакет убеждений сторонника доказательной медицины входит несколько иногда противоречащих друг другу ценностей и идей. Например, важность информированного индивидуального принятия решений в интересах пациента с учетом его верований и предпочтений, и вместе с тем жесткое следование гайдлайнам и лютое антиантиваксерство. Но сейчас о более безопасном скажу. В этом наборе есть почти обязательная идея о том, что не существует дисбактериоза, остеохондроза и ВСД. Причем их не существует, потому что (1) их нет в МКБ-10 или даже лучше 11, (2) их не существует "на Западе". Сейчас с Западом стало сложнее, он там сам такое отчебучивает, что мало не покажется, но тем не менее это пока консенсус. В связи с этим хочу привести цитату из книги ирландского врача Шеймуса о'Махони про нашу многострадальную искореженную профессию.

Вот такая книга попалась на глаза: матанализ для биологов и врачей. Там нет строгих доказательств на языке эпсилон-дельта, очень многие вещи объясняются геометрически и и т. д. Не знаю, правильно ли это, из общих соображений, я против изложений "для чайников", но это точно лучше, чем никак. Мне кажется, что многие статистические вещи без матанализа понять довольно трудно.
Точно это лучше того учебника по математике для врачей, который был у нас в мединституте.

Интернатуру возвращают.
(потом опять отменят, потом опять вернут, просто надо подождать)

Писал некоторое время назад, как бюрократия сама себя корректирует.
Вот теперь отмена отмены интернатуры будет официальной:

Институт биоинформатики запускает серию открытых лекций «Разрушители статистических мифов»!
Регистрация |12, 19 и 26 марта в 19:00 МСК, онлайн

Преподаватели трека по биостатистике Института биоинформатики подготовили для вас серию лекций, которые разрушат самые популярные статистические мифы!
Почему нельзя пользоваться простыми алгоритмами для выбора статистического теста? Что же такое p-value, и чем оно не является? Нужно ли проводить проверку на нормальность, или это ничего не изменит? Эти, а также другие вопросы, вызывающие бурные споры как у новичков, так и у мастодонтов, мы обсудим на лектории!

🦖 12 марта, 19:00 МСК | Евгений Бакин
Миф №1: Статистика – наука точная, и в ней нет места мифам

🦖 19 марта, 19:00 МСК | Ольга Мироненко
Миф №2: Доверительные интервалы и р-значения – это то, чем они кажутся

🦖 26 марта, 19:00 МСК | Матвей Славенко
Миф №3: Ненормальное распределение требует ненормальных решений

Регистрация открыта до 26 марта 17:00 МСК: bioinf.me/stat_myths (если вы не получили письмо после регистрации – проверьте, пожалуйста, спам)

До встречи!

P.S.: Слушатели лектория больше никогда не будут ошибаться в вопросах статистики! Или будут. Всё как с динозаврами – 50/50!

#bioinf_education #bioinf_online @bioinformatics_institute

Если вам вдруг нравится про эпидемиологию, можно поставить лайк. Плюшке очень нравится, хотя к условной пуассоновской регрессии она относится совсем без энтузиазма, и безусловно предпочитает мяуссоновскую.

Вот как наглядно выглядят столбики из американского исследования 2021 г.: принцип тот же, все случаи инвагинации выровняли по времени получения дозы вакцины и нанесли на одну шкалу. Мы видим явные пики после первой дозы, поменьше после второй дозы, после третьей дозы уже сомнительно. Кстати, тут сами авторы называют свое исследование случай-контроль "расследованием":

Our investigation began on May 27, 1999, after nine cases of infants who had intussusception after receiving the tetravalent rhesus–human reassortant rotavirus vaccine (RRV-TV) were reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System.

А их исследовательская группа называется "Следствие ведут колобки" "Rotavirus Intussusception Investigation Team".

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM200102223440804

Соответственно, в нашем случае возникает вопрос: а с чего вдруг решили такой хитрый дизайн проводить, чтобы доказать, что эффекта нет? А почему он должен быть? Откуда взялось подозрение, чтобы вакцину надо было оправдывать?
Такие вещи обычно пишут во введении, а тут -- конкретно в первой ссылке. Дело в том, что вакцин от ротавируса много, и одна из них вызывала инвагинацию. Причем выяснилось это тоже не сразу. В когортных исследованиях вакцины значимого риска инвагинации замечено не было:

In 27 prelicensing trials of candidate rotavirus vaccines, 5 cases of intussusception, a rare form of bowel obstruction in which a portion of the bowel prolapses into a more distal portion, were reported among 10,054 infants who received the vaccine (0.05 percent), as compared with 1 case among 4633 recipients of placebo (0.02 percent, P>0.45).

Я не случайно пишу когортные: речь идет о рандомизированных испытаниях, но это разновидность когортного исследования -- наблюдение мы начинаем после воздействия, но до исхода. Как видим, около 15 000 участников, но мощности не хватает. Потом, уже после того, как вакцина вышла на рынок, контора по регистрации побочных эффектов вакцин получила 9 сообщений об инвагинации после вакцины от ротавируса. Это могло быть совпадением, но настораживало то, что за предшествующие 7 лет до применения вакцины от ротавируса, такой побочный эффект вакцинации репортировался всего 4 раза.
Все равно это могло быть совпадением: может быть инвагинации после других вакцин никто не воспринимал, как следствие вакцинации, а тут все-таки вакцина от болезни живота и инвагинация -- болезнь живота. Может быть просто инвагинации, происходившие сами по себе, приняли за возможный побочный эффект вакцины. В конце концов, 9 случаев -- не так много.

Тем не менее, это побудило провести расследование, чтобы подтвердить или отмести подозрения. Это исследование Murphy с соавторами, проведенное в 2021 г., и опубликованное в том же журнале.
В комментариях высказывалась мысль, что проведенное индийскими авторами исследование -- это плохой дизайн, и авторы специально его выбрали, чтобы не поймать побочный эффект, даже если он есть. Это интересный аргумент, потому что таких исследований, действительно, много: когда дизайн выбирают так, что он при прочих равных был склонен показать "нужный" эффект, даже если его нет (наличие лечебного эффекта или отсутствие побочного эффекта). Мы разбирали это на примере исследований стентирования, когда с помощью него предотвращают стентирование. Такое исследование называется недостаточно "серьезной проверкой" (severe test).  Понятие введено Деборой Мейо (не имеет отношения к братьсям Мейо, насколько я знаю). "Серьезная проверка" предполагает, что авторы эксперимента сделали все возможное, чтобы если эффекта нет, эксперимент это показал.

Но в данном случае этот аргумент неверный, и мы видим это на примере исследования Murphy et al. Они использовали ровно тот же дизайн (self-controlled case-series), и их исследование выявило связи вакцинации от ротавируса и инвагинации. По результатам этого исследования вакцина была отозвана, а все остальные вакцины попали под подозрение. Но поскольку это редкий побочный эффект, РКИ недостаточно, приходится подтверждать безопасность в постмаркетинговых исследованиях.

Вообще, кейс-контроль -- это что-то вроде криминального расследования. Вот у нас есть список жертв, что их всех объединяет (= отличает от контролей)?
Но если у нас совсем нет гипотез (например, мы не думали, что преступления связаны со школой, где все жертвы учились в детстве, и не собрали данные о школах), то мы ничего и не получим. Т.е. сбор данных должен диктоваться гипотезами, причем в кейс-контроле их может быть много.
Но может быть и одна, если задача выдвинуть обвинение (оценить величину эффекта) или, наоборот, оправдать подозреваемого (показать отсутствие значимого эффекта, как в случае с вакциной и инвагинацией).

В связи с обсуждением в чате, сформулировалось про исследования случай-контроль.

А карта Лондона со столбиками Джона Сноу -- хорошее напоминание о том, что если вам кажется, что статью нельзя понять из-за того, что там упомянута условная пуассоновская регрессия, то это кажется. Эпидемиология -- это про Джона Сноу, холеру и столбики, там все должно быть понятно.

Интересно, что в этой статье опубликовано сразу два исследования. Одно -- то, что мы разобрали, self-controlled case series, а другое -- обычный случай-контроль. Причем участников во втором исследовании было даже больше. Но если посмотреть на результаты, а именно на ширину доверительных интервалов, то очевидно, что мощность первого дизайна значительно превосходит стандартный случай--контроль.

На всякий случай (а то в комментариях пишут, зачем разбирать плохие дизайны плохих исследований) хочу сказать, что это хорошее исследование с хорошим дизайном (на мой взгляд).
И немного офф-топ: есть такая идея, что так называемое "критическое чтение" статей (на самом деле его не существует, как менталитета) -- это способ разбирать плохие статьи. Взять, например, какую-нибудь статью про лечение насморка фуфломицинами, и показать, что там таблица 1 ведет себя неуравновешенно. Но разбирать хорошие статьи куда интереснее, даже если у них есть какие-то недостатки (они всегда есть).

Вот тут есть статья про этот очень изящный вариант случай-контроля: https://www.bmj.com/content/354/bmj.i4515

То есть мы видим, что это по всем признакам исследование случай-контроль: мы сначала регистрируем исход, потом смотрим на воздействие; мы не можем ничего сказать о распространенности в группах по отдельности, но можем посчитать их отношение; нам нужно совсем немного участников, чтобы сделать выводы (для когорты тут потребовались бы выборки в десятки или сотни тысяч, чтобы набрать столько исходов). Но при этом на выходе у нас в классической случае-контроли бывает отношение шансов, а здесь -- относительная частота событий (incidence rate ratio), прямо как в когортном исследовании.

А это картинка из статьи. Плотность столбиков (именно плотность, а не количество) в первый 21 день сравнивается с плотностью столбиков в "другое время" (когда мы считаем, что вакцина уже не действует, как провокатор инвагинации).

Графически (и очень в стиле Джона Сноу) это можно представить себе так: будем все кейсы откладывать на шкале времени от введения дозы вакцины, плотность отложенных кейсов во времени будет соответствовать риску. Если вакцина повышает риск инвагинации в первые три недели, то столбики там будут располагаться плотнее. А что там было с контролями -- никому не интересно, на карте Джона Сноу их тоже никто не рисовал.

Но тут выясняется такая штука: что если мы хотим вычислить частоту событий для каждой группы (incidence rate), нам надо знать знаменатель в каждой группе, а если хотим отношение, то нам достаточно знать отношение знаменателей, а оно от A+B+C+D не зависит (поскольку A+B+C+D сокращается):

Проблема в том, что тут у нас нет общего пациенто-времени для всех-всех-всех (кейсов и всех некейсов), поскольку мы берем только участников с исходом, а сколько всего было вакцинированных мы не знаем. Но оказывается, что как и в классическом случай-контроле это не мешает нам посчитать отношение. Вот как это делается. Теоретически, чтобы посчитать все пациенто-время под воздействием -- то есть в первый 21 день после вакцинации -- нам надо было бы взять всех участников и умножить на 21 день. А чтобы посчитать все пациенто-время не под воздействие -- то есть за пределами 21 дня после вакцинации -- весь этот период времени умножить... опять на всех участников исследования.

А таблица для подсчета относительной плотности событий (incidence rate ratio) выглядит так:

Напомню, как выглядит "обычная" таблица для подсчета относительного риска:

Если посмотреть на это с точки зрения таблицы 2х2, то эта таблица будет больше похожа на таблицу для когортного исследования, где оцениватся частота событий, а не относительный риск.

Итак, что это за дизайн? Посмотрим, что сделали авторы: они взяли только кейсы, то есть только случаи инвагинации (intussusception) и дальше смотрели, когда была у них вакцинация (тех, у кого вакцинации не было вообще, они в основной анализ не брали). То есть контролей как таковых у них не было, но в исследование они включали уже после того, как исход случился, а потом смотрели, были ли в предыдущие три недели перед исходом вакцинация. То есть это ретроспективное (с точки зрения анализа) исследование, похожее на случай-контроль. Вопрос только в том, где контроли?
Каждый случай был контролем самому себе. Если у него/нее была инвагинация в первые 2 недели после вакцинации, то значит не было во все другое время -- и это время можно взять в качестве контроля. И наоборот. То есть один и тот же пациент -- случай для одного периода времени и контроль для другого периода времени.

На курсе эпидемиологии в ИТМО разбираем со студентами исследования.
Я предлагаю на всякое исследование смотреть с точки зрения, во-первых, DAG (направленных ациклических графов), а во-вторых, с точки зрения таблицы сопряженности 2х2. За любой самой хитрой регрессией или анализом выживаемости, скрывается простая таблица 2х2.
При этом все исследования можно разделить на когортные и случай--контроль. По сути, когортное исследование -- это сравнение строк, а случай--контроль -- сравнение столбцов. Соответственно, когортное исследование всегда по дизайну проспективно -- оно начинает с воздействия и смотрит на исходы, а исследование случай--контроль по дизайну ретроспективно -- оно начинает с исходов и смотрит назад на воздействие.
Это, возможно, некоторое упрощение, но упрощение, на мой взгляд, полезное.

На днях разбирали вот эту статью:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002276

Соответственно, возник вопрос: оно когортное или случай--контроль, проспективное или ретроспективное, как тут выглядит таблица 2х2, или для таких хитрых дизайнов это все вообще не работает? Мне кажется, было полезным поразмышлять над этими вопросами.

по якутии)). это значит по зимнику можнго на колесах а летом скорее только на вертике

Потому что у койки есть профиль, и если профиль нарушен — будет штраф :) К тому же, паллиативная помощь — бюджетное финансирование, а обычная — ОМС. При том, что фактически большая часть пациентов в таких маленьких ЦРБ — где-то между паллиативными и непаллиативными, если вообще пытаться это разделять. На самом деле, это деление очень условное и асбтрактное (тут в комментариях недавно сетовали, что в медицине мало абстракций, на самом деле, если присмотреться — не меньше, чем в математике). Конкретный пациент в один и тот же момент времени может получать и паллиативную помощь, и "обычную". А при определенном взгляде на вещи, любая помощь — в той или иной мере паллиативная.

В республике до настоящего времени было всего три паллиативных отделения, Чульманское стало четвертым. Его с особенность заключается в том, что оно будет осуществлять функции межрайоного отделения, в котором смогут получать лечение также пациенты из соседнего Алданского района.
https://mr-nerjungrinskij.sakha.gov.ru/news/front/view/id/3320260

Из комментариев вынесу для понимания.

От Алдана до Чульмана — 236 км. Это значит, что близкие к пациенту после работы не зайдут. В Алдане тоже есть ЦРБ, но без паллиативных коек. А на обычных койках паллиативных пациентов лечить нельзя.