​​
Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

В эту пятницу, 25 апреля 2025 года, у нас состоится очень необычное и крайне увлекательное онлайн мероприятие под названием «Междисциплинарный диалог о лекарственном выборе: оригиналы vs генерики».

В составе клинического фармаколога (Талибов О.Б.), кардиолога (Джиоева О.Н.) и хирурга (Лобастов К.В.) в непринуждённой обстановке и практически без слайдов мы обсудим вопросы эффективности и безопасности применения оригинальных и генерических препаратов на примере антикоагулянтов.

В частности, разберёмся:
💊Чем отличается биологическая и терапевтическая эквивалентность;
💊Какие требования предъявляются к генерическому препарату для вывода на рынок;
💊Почему водка 40 процентный раствор этанола бывает хороший и плохой при одном действующем веществе;
💊Чем может обернуться замена оригинального препарата на генерик и почему это важно при использовании антикоагулянтов;
💊Как избежать замены препарата в аптеке.

А также постараемся ответить на все ваши накопившиеся вопросы!

Встречаемся в 18.00 на старом месте.

Мероприятие не аккредитовано НМО, баллов не будет.

🎥Дискуссионный клуб🎥

Представляем вашему вниманию запись закрытого Дискуссионного клуба, прошедшего 17.04.2025 при поддержке компании Werfen, на тему «Сепсис-индуцированная коагулопатия (СИК): от ранней диагностики к клиническим решениям». Спикеры: Лобастов К.В., Работинский С.Е.

Полный и актуальный список видеозаписей можно посмотреть здесь. Доступ ко всем лекциям и записям без ограничений можно получить путём подписки на закрытый канал.

#видеошколатромбоза

​​💊ОАК при большом кровотечении и экстренной операции💊

«Когда начинать, как продолжать, когда заканчивать применение антикоагулянтов?…», - вечно возникающие вопросы, в особенности при развитии большого кровотечения и потребности в хирургическом вмешательстве.

Эффективность и безопасность возобновления АКТ после неотложных состояний решили оценить в рамках немецкого проспективного регистра RADOA (Reversal Agent use in patients treated with Direct Oral Anticoagulants or vitamin K antagonists), по данным которого в январе 2025 года была опубликована статья в Pharmaceuticals (Basel).

В анализ были включены пациенты старше 18 лет, получающие ПОАК или АВК и перенёсшие большое кровотечение (n=193) или нуждающиеся в экстренной операции в течение 24 часов после поступления (n=78). Первичная комбинированная конечная точка включала в себя возобновление АКТ, выписку из стационара или смерть.

🫀Основным показанием к АКТ являлась ФП: 74% и 78% при экстренной хирургии и развитии большого кровотечения. Некоторые пациенты дополнительно принимали антитромбоцитарные препараты и НПВС.

🩸Среди кровотечений преобладали ВЧК (57%) и ЖКК (26%), причём первые чаще возникали на фоне приёма АВК (66% против 47%; p=0,009), а вторые - при использовании ПОАК (32% против 20%; p=0,050);

🗡В группе экстренной хирургии преобладала травма (40%), включая переломы (35%), острый живот (30%) и вмешательства на сердце (14%). При этом больные с повреждениями чаще принимали ПОАК в сравнении с АВК: 55% против 21% (р=0,003).

🎯По результатам анализа были выявлены достоверные различия по достижению первичной конечной точки: 97,4% против 76% для группы оперативного вмешательства и большого кровотечения (p<0,001). Частота возобновления АКТ после экстренной операции и геморрагического события составляла 88% и 52% через 2 дня и 96% и 67% через 5 дней.

При этом были выявлены существенные различия по типу и дозе повторно назначенного антикоагулянта в течение первых 10 дней. После хирургического лечения чаще начинали вводить профилактические (41%) или повышенные (35%) дозы НМГ, а также применяли внутривенную инфузию НФГ (20%) в основном после кардиохирургических вмешательств. После большого кровотечения использовали преимущественно профилактические (46%) или повышенные (14%) дозы НМГ, а также часто не назначали антикоагулянты (26%).

🎯Рецидив геморрагических осложнений был зарегистрирован исключительно в группе больших кровотечений в 12% случаев, из которых только 5% была связана с возобновлением антикоагулянтной терапии. К сожалению, каких-либо достоверных предикторов выявить не удалось.

🎯Повторный тромбоз на фоне отмены антикоагулянтов наблюдался в 3% случаев после оперативного вмешательства и в 4% случаев после большого кровотечения без достоверных различий между группами.

Таким образом, полученные данные лишний раз подчёркивают сложность периоперационного ведения пациентов, длительно получающих антикоагулянты, в особенности при развитии неотложных ситуаций, а также об отсутствии универсальных тактических решений и необходимости разработки индивидуального подхода.

Больше информации об управлении антикоагулянтной терапией в сложных случаях вы можете почерпнуть из лекций на закрытом канале Школы Тромбоза. Полный и актуальный список видеозаписей можно посмотреть здесь.

🙊Редуцированные дозы ПОАК и ПТБ🙊

...попытались оценить итальянские исследователи, но ничего не вышло.

Ещё в 2022 году мы провели (свой первый) систематический обзор и метаанализ, показавший снижение риска развития ПТБ на 46% при использовании ривароксабана в сравнении с АВК. При этом самостоятельных исследований для других ПОАК мы тогда не нашли. С тех пор систематический поиск литературы мы не повторяли, но знаем о наличии негативных исследований для дабигатрана и эдоксабана при отсутствии аналогичных опубликованных данных для апиксабана. Таким образом, оригинальный ривароксабан до сих пор остаётся единственным препаратом с доказанным влиянием на риск развития ПТБ.

Но вот в апреле 2024 года в J Clin Med были опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования с участием 185 пациентов с ТГВ, которые получали полные или редуцированные дозы ПОАК, включая ривароксабан (67%) и апиксабан (33%). При этом распределение по виду ПОАК представлено только для группы редуцированной дозы (n=72), в то время как понять какие антикоагулянты получали больные в группе полной дозы (n=113) не представляется возможным.

Общий срок наблюдения за пациентами оказался внушительным и составил 48,32±29,49 месяцев. Интересно, что в группе редуцированной дозы предварительный приём полной дозы длился 28,90±20,29 месяцев, а последующее использование профилактической - 31,68±17,63 мес.

При этом абсолютно непонятно, за какой период наблюдения в каждой группе оцениваются результаты: все 59 месяцев или только 32 месяца в группе редуцированной дозы против 42 месяцев в группе полной дозы.

Да, может, это и не так важно, ибо никаких рецидивов ВТЭО и больших кровотечений за неустановленный период наблюдения авторы не выявили, а частота развития НБКЗ кровотечения достоверно не отличалась (2,7% против 4,2%). Кстати, в 46% случаев пациентов перевели на профилактические дозы антикоагулянтов по причине высокого риска или уже состоявшегося кровотечения, что является типичной ошибкой отбора и объясняет полученную недостоверную разницу.

И этим можно было бы ограничиться, но авторы решили сравнить частоту и тяжесть развития ПТБ по шкале Villalta и тут же угодили в вырытую самими себе методологическую яму.

Балл Villalta они оценивали в группе полной дозы через 6 месяцев от манифестации ТГВ и на последнем визите (максимальный срок наблюдения - 42 мес.), а в группе редуцированной дозы - в момент уменьшения дозировки препарата (т.е. через 29 мес. после манифестации ТГВ) и на последнем визите (59 мес.).

Таким образом, у них получилось сравнение на сроках 6 мес. против 29 мес. и 42 мес. против 59 мес. А принимая во внимание тот факт, что частота регистрации ПТБ неуклонно увеличивается со временем, так делать нельзя.

Правда, никаких достоверных различий между группами полной и редуцированной дозы они не получили как при первичной оценке (54,9% против 51,4%), так и на максимальном сроке наблюдения (51,3% против 44,4%). Но сам по себе балл достоверно уменьшался со временем: от 5,51±4,18 до 5,12±4,36 на фоне полных и от 5,49±4,06 до 5,11±3,73 при использовании профилактических доз.

Наверно, потому что ПТБ лечили: авторы сообщают о хорошей (ношение >50% дневного времени ≥5 дней в неделю) приверженности к компрессионной терапии в 89,4% и 91,7% случаев.

В итоге, ничего нового мы из этой работы, опубликованной, кстати, как у небезызвестной блогерши, в журнале Q1 (с ИФ, правда, всего 3,0), так и не узнали. Кроме того, что издание готово за 2600 швейцарских франков печатать всё подряд. А ещё того, как надо было правильно сделать: выровнять пациентов по срокам первичной оценки ПТБ (29 мес.).

Статья в свободном доступе, но не советую.

⚡️Новые критерии ДВС-синдрома⚡️

... (или ДВС - это вам не явный ДВС) были вынесены на обсуждение экспертами из ISTH.

Такое коммюнике было опубликовано от имени подкомитета по изучению ДВС-синдрома Международного общества по тромбозу и гемостазу 9 апреля 2025 года в JTH.

В нём авторы подчёркивают, что под ДВС-синдромом чаще всего понимают его явный (развёрнутый, декомпенсированный) вариант, протекающий в виде коагулопатии потребления с развитием тяжёлого геморрагического синдрома, требующего заместительной терапии.

Между тем, первая фаза (неявный, компенсированный ДВС-синдром) с возможным преобладанием гиперкоагуляции чаще протекает незаметно и не диагностируется вовремя ввиду необходимости проведения специфических лабораторных тестов (протеин С, АТ-3, ТАТ-комплексы, ПАП-комплексы). Но именно её выявление и своевременная коррекция, в том числе путём введения антикоагулянтов (и речь не только о гепаринах, но и о протеине С, антитромбине, тромбомодулине), может иметь критическое значение для улучшения прогноза.

Более того, неявный ДВС-синдром в зависимости от вызвавших его причин может протекать по-разному с преобладанием тромботического или фибринолитического фенотипа. В частности, сепсис-индуцированная коагулопатия характеризуется тромботическим фенотипом со значительным угнетением фибринолиза, что делает неактуальным использование Д-димера и уровня фибриногена для её диагностики и находит отражение в соответствующей шкале. С другой стороны, травма-индуцированная коагулопатия или ДВС-синдром в исходе массивной кровопотери часто развиваются по фибринолитическому типу и быстро формируют картину развёрнутой фазы.

На основании этого авторы предлагают новые определения для ДВС-синдрома, включая раннюю и позднюю фазы, пре-ДВС-синдром и коагулопатию, а также вносят уточнения в диагностическую шкалу явного ДВС-синдрома 2021 года в виде пограничных значений Д-димера:
🧪3 балла: превышение >7 раз верхней границы нормы;
🧪2 балла: превышение >3 раз верхней границы нормы.

Как следует из публикации, на данный момент все изменения находятся на этапе обсуждения, и авторы будут рады получить любые комментарии по этому вопросу.

Так что, пока это лишь предложение по обновлению критериев (чтобы не получилось, как с АФС).

Сам документ можно найти в чате.

​​🤔Как предсказать развитие СИК🤔

..., попытались придумать китайцы, но, кажется, снова скатились в его диагностику.

Напомним, что сепсис-индуцированная коагулопатия (СИК) - это тяжёлое нарушение гемостаза у пациентов с генерализованной инфекцией, которое часто рассматривается в качестве предвестника развёрнутого ДВС-синдрома и оправдывает назначение антикоагулянтов с целью коррекции синдрома полиорганной дисфункции (а точнее лежащего в его основе тромбоза микроциркуляторного русла). Её диагностическими критериями является снижение числа тромбоцитов, увеличение МНО и число баллов по шкале SOFA (за исключением относящихся к системе гемостаза).

Но не успели мы основательно выучить диагностические критерии, как китайские коллеги решили разработать номограмму, предсказывающую развитие СИК у реанимационных пациентов, о чём опубликовали статью в февральском номере Thrombosis and Haemostasis.

Исследование (как и положено приличной номограмме) проходило в два этапа с ретроспективной оценкой данных и внутренней валидацией в когорте разработки, состоящей из 548 септических больных, из которых СИК был диагностирован в 55,1% случаев, и проспективной внешней валидацией в когорте из 245 пациентов, среди которых СИК развился в 49,4% случаев.

Все больные имели признаки сепсиса в соответствии с определением 3-го консенсуса (напомним, что это наличие признаков полиорганной недостаточности, т.е. 2 и более балла по шкале SOFA), а около половины - признаки септического шока (это ясно не указано, но предполагаем, что тоже в соответствии с определением консенсуса).

По результатам многофакторной логистической регрессии основными предикторами развития СИК стали:
🧪Шок (ОШ, 4,5; 95% ДИ, 2,7-7,4);
🧪МНО (ОШ, 349,4; 95% ДИ, 62,3-1958,2); и
🧪Число тромбоцитов (ОШ, 0,986; 95% ДИ, 0,982-0,908).

Именно они были включены в номограмму, продемонстрировавшую высокую предсказательную способность как в когорте разработки (ППК, 0,879; 95% ДИ, 0,850-0,908), так и валидации (ППК, 0,872; 95% ДИ, 0,826-0,917) при отсутствии достоверных различий между ними, а также высокую точность при построении калибровочной кривой и повышенную общую клиническую выгоду при при анализе кривых принятия решения.

И всё замечательно, если бы не одно НО: три выявленные предиктора являются диагностическими критериями СИК (септический шок - это крайнее проявление ПОН, при котором пациент точно наберёт более 2-х баллов SOFA).

Таким образом, польза от предложенной номограммы может заключаться лишь в ускоренном принятии решения о начале лечения пациента антикоагулянтами до момента, когда тромбоциты упадут, а МНО увеличится в соответствии с критериальными уровнями.

🤰Первичная профилактика ВТЭО у беременных🤰

На закрытом канале Школы Тромбоза были опубликованы лекции Модуля 8:

Лекция 8.1 «Внутригоспитальные венозные тромбоэмболические осложнения: насколько эффективна проводимая профилактика?» - к.м.н. Счастливцев И.В.
Лекция 8.2 «Современные подходы к стратификации пациентов по риску развития ВТЭО» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 8.3 «Фармакопрофилактика послеоперационных ВТЭО» - к.м.н. Счастливцев И.В.
Лекция 8.4 «Механическая профилактика послеоперационных ВТЭО» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 8.5 «Оценка риска и профилактика ВТЭО у отдельных групп пациентов: терапевтический стационар» - д.м.н. Джиоева О.Н.
Лекция 8.6 «Оценка риска и профилактика ВТЭО у отдельных групп пациентов: беременная и роженица» - к.м.н. Дженина О.В.
Лекция 8.7 «Оценка риска и профилактика ВТЭО у отдельных групп пациентов: химиотерапия в амбулаторных условиях» - к.м.н. Счастливец И.В.
Лекция 8.8 «Оценка риска и профилактика ВТЭО у отдельных групп пациентов: чрезвычайно высокий риск ВТЭО» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 8.9 «Термически индуцированный тромбоз: нужно ли искать, лечить и предотвращать?» - д.м.н. Борсук Д.А.
Лекция 8.10 «Химически индуцированный тромбоз: нужно ли искать, лечить и предотвращать?» - д.м.н. Лобастов К.В.

Полный и актуальный список видеозаписей можно посмотреть здесь.

В качестве ознакомления предлагаем вашему вниманию классическую лекцию Ольги Вадимовны по первичной профилактике ВТЭО у беременных.

#видеошколатромбоза

​​📈ТЭЛА всё чаще убивает📈

...онкологических пациентов.

Мы неоднократно обсуждали вопросы лечения тромбозов у больных злокачественными новообразованиями, утверждая, что ТЭЛА является одной из ведущих причин смерти. Но современная онкология не стоит на месте, методы диагностики и лечения рака улучшаются, приводя к снижению общей летальности. Однако риск развития фатальной ТЭЛА на этом фоне неуклонно увеличивается, как демонстрируют данные свежей работы, опубликованной в JAMA в феврале 2025 года.

В ней представлены результаты анализа базы данных CDC WONDER за период с 2011 по 2020 год. Целью исследования стало изучение динамики ТЭЛА-ассоциированной смертности среди онкологических пациентов в виде ежегодного процентного изменения (APC) и среднего ежегодного процентного изменения (AAPC).

☠️ К сожалению, ТЭЛА-ассоциированная смертность за 9-летний период исследования увеличивалась ежегодно почти на 3%;

👩‍❤️‍👨Мужчины с раком от ТЭЛА умирали чаще, однако по скорректированной по возрасту смертности достоверные различия между полами обнаружить не удалось (p=0,38);

🔞 У пациентов от 15 до 64 лет наблюдалась тенденция к более высокой смертности от ТЭЛА (AAPC, 3,2%; 95% ДИ, 1,9%-4,6%; P=0,001) по сравнению с лицами старше 65 лет (AAPC, 2,7%; 95% ДИ, 1,6%-3,8%; P = 0,001) (P=0,02);

👄 Новообразования губ, ротовой полости и глотки (AAPC, 9,6%; 95% ДИ, 6,2%-13,1%; P<0,001), меланома (AAPC, 7,7%; 95% ДИ, 4,9%-10,7%; P<0,001), а также множественные опухоли или опухоли неясного генеза (AAPC, 7,2%; 95% ДИ, 5,2%-9,2%; P< 0,001) чаще осложнялись фатальной ТЭЛА.

За период анализа выявлено увеличение абсолютного числа новых диагнозов рака и рак-ассоциированных смертей при снижении скорректированной по возрасту смертности от рака.

Полученные результаты лишний раз подтверждают важность своевременной профилактики, диагностики и лечения онко-ассоциированного тромбоза.

Больше информации о ведении онкологических больных с ВТЭО вы можете узнать из лекций на закрытом канале Школы Тромбоза.

​​🤔А что если в шкалу Каприни добавить...🤔

...концентрацию глюкозы натощак?

Тогда можно получить вот такие красивые и бесполезные ROC-кривые, как в этой китайской работе, опубликованной в BMC Musculoskelet Disord в феврале 2025 года.

Мне, как большому эксперту по шкале Каприни, регулярно присылают на рецензию китайские исследования, которые, чаще всего, имеют сходный дизайн: ретроспективный анализ когорты больных с такой-то патологией, которым сделали УЗАС, нашли ТГВ или нет, посчитали балл Каприни, который был выше при тромбозе, сделали анализ ROC, добавили такой-то новый предиктор, переделали анализ ROC, получили улучшение предсказательной способности, модифицировали шкалу Каприни для своего частного случая.

Так вот, в приведённой работе китайцы делают тоже самое, но с использованием продвинутых методов статистического анализа: тут вам и LASSO, и тест Хосмера-Лемешоу, и расчёт индексов реклассификации (даже не спрашивайте, что это такое, я пока сам не очень разобрался, но, говорят, что в RStudio сделать такое можно легко и просто, не вникая в минимизацию суммы квадратов), и построение уникальной номограммы.

Правда, есть одно большое НО, которое отличает все китайские исследования такого рода: авторы убеждены, что предсказывают тромбоз, но, на самом деле, его диагностируют.

Итак, есть когорта из 953 пациентов с различными свежими (без уточнения) переломами нижних конечностей (от стопы до бедра), которые поступили в клинику с перспективой хирургического лечения. Всем сделали УЗАС и нашли какой-то ТГВ 11,5% случаев. Далее, разделив эту когорту на тренировочную и валидационную, начали искать различия между пациентами с тромбозом и без него, при этом именуя классическое ретроспективное когортное исследование типом "случай-контроль".

Закономерно, что у больных с ТГВ обнаруживается больше факторов риска тромбоза, а значит и выше балл Каприни (средняя цифра не приводится, даётся только распределение в группы риска), а также некоторые другие различия по лабораторным параметрам, включая (вы не поверите) Д-димер и концентрацию глюкозы натощак.

Далее начинается многоступенчатый регрессионный анализ, в результате которого основными достоверными предикторами становятся возраст, Д-димер балл Каприни и глюкоза (посмотрите на рисунок 1b, лично я не понимаю, как ОШ в многофакторной логистической регрессии стало меньше 1).

Затем новые достоверные предикторы подставляются в классическую шкалу Каприни (тут авторы утверждают, что используют версию 2013 года, но это точно не она - посмотрите приложение) с формированием 3-х модификаций, для которых повторно проводится ROC анализ. При этом абсолютно непонятно, какие отсечки для Д-димера и глюкозы используются и сколько баллов им присваивается (в приложении можно найти предложенную модификацию, предполагающую, что глюкозе >6,1 ммоль/л дали 1 балл, а Д-димеру >500 мг/л присвоили 3 балла, но это неточно), а по результатам анализа определяются площади под кривыми для всех моделей (лучшей оказалась, вполне закономерно, учитывающая и Д-димер, и глюкозу) с расчётом чувствительности и специфичности непонятных отсечек, приведённых в форме неизвестных величин (таблица 3: все величины меньше 1,0, поэтому это точно не баллы).

Далее все модели тестируются в валидационной когорте, проводится тест Хосмера-Лемешоу, рассчитываются сложные индексы, строятся красивые калибровочные кривые, доказывающие преимущество последней модели.

И лишь в самом финале сравниваются оригинальная (да не очень) шкала Каприни и её модификации на основании анализа кривых ROC, подтверждая пользу от включения Д-димера и глюкозы в отношении предсказания...

...наличия ТГВ у пациента с переломом костей нижних конечностей.

Таким образом, все эти ненужные и сложные расчёты были нужны лишь для того, чтобы лишний раз доказать: у пациентов с ТГВ повышается Д-димер (а ещё иногда глюкоза).

Вот такая вот суровая и беспощадная китайская наука, но богатая и готовая платить за публикацию всякой фигни в ОА (в смысле, статья в свободном доступе).

​​📊Субанализ OCEANIC-AF📊

...или почему у пациентов без опыта приёма ОАК результаты применения асундексиана оказались лучше.

Несмотря на наличие этих цифр в оригинальной статье, субанализ с детальным обсуждением возможных причин подобных находок был отдельно опубликован в JAMА.

Напомним, что это было исследование III фазы по сравнению эффективности и безопасности нового орального ингибитора FXIa асундексиана в дозе 50 мг 1 раз в сутки и апиксабана в стандартной дозировке 2,5/5 мг 2 раза в сутки у пациентов с ФП и высоким риском ТЭО, которое продемонстрировало меньшую эффективность на фоне улучшенной безопасности новой молекулы.

В рамках субанализа включённые 14,810 пациентов были разделены на две группы в зависимости от опыта использования оральных антикоагулянтов в предшествующие 6 недель: 17% его не имели и 83% имели.

В подгруппе без опыта приёма ОАК результаты оказались лучше:
🧠Эффективность (инсульт или системная эмболия) 0,8% на фоне асундексиана против 0,6% на фоне апиксабана (ОУ, 1,42; 95% ДИ, 0,54-3,73);
🩸Безопасность (большое кровотечение): 0,2% на фоне асундексиана против 1,0% на фоне апиксабана (ОУ, 0,15; 95% ДИ, 0,03-0,69).

В подгруппе с опытом приёма ОАК результаты были достоверно хуже:
🧠Эффективность (инсульт или системная эмболия) 1,4% на фоне асундексиана против 0,3% на фоне апиксабана (ОУ, 4,66; 95% ДИ, 2,84-7,65), р=0,03 для взаимодействия;
🩸Безопасность (большое кровотечение): 0,2% на фоне асундексиана против 0,7% на фоне апиксабана (ОУ, 0,37; 95% ДИ, 0,20-0,67), р=0,29 для взаимодействия.

Обсуждая выявленные различия авторы приводят несколько возможных причин:

🤔Опытные и неопытные пользователи ОАК существенным образом отличаются друг от друга по возрасту и количеству ко-морбидностей. Обычно, пациенты с ФП, ранее не принимавшие антикоагулянты, имеют большее снижение риска инсульта и системных ТЭО одновременно с увеличением опасности кровотечения на старте лечения. Это можно увидеть на графиках в виде значительного расхождения кривых безопасности в первый месяц. С другой стороны, опытные пользователи антикоагулянтов уже прошли свой опасный период (ошибка выжившего) и хорошо переносят ОАК, не забывают его принимать, вовремя пополнять запасы, своевременно обращаются к врачу при появлении новых жалоб и симптомов, поэтому выиграть на фоне стабильно хорошего профиля эффективности и безопасности оказывается непросто.

🤔Процесс перевода пациента с оральных ингибторов FXa, которые принимали 82% участников, на оральный ингибитор FXIа может сам по себе повышать риск тромботических событий, о чём свидетельствует расхождение кривых эффективности в течение первых недель после начала исследования. Или же ингибитор FXa в таких случаях может проявлять парадоксальные протромботические свойства, которые ещё предстоит изучить.

В любом случае, авторы не спешат хоронить асундексиан и считают, что пациенты с ФП без опыта использования ОАК могут стать целевой популяцией для изучения новых молекул.

Мы же ждём результатов остальных (более хитрых, в том числе в сравнении с плацебо) исследований по оценке эффективности и безопасности разнообразных ингибиторов FXI.

​​🧰DEFIANCE🧰

Хотел я вам показать результаты КТ-флебографии обсуждаемой пациентки, но вы до сих пор не выполнили требование: на момент написания этого поста мы имеем только 117 из искомых 127 ответов. А я - человек слова, поэтому вместо интересных картинок расскажу вам, что ещё задумал Steven Abramowitz.

Итак, речь пойдёт о новом РКИ DEFIANCE (ClotTriever Thrombectomy System vs. Anticoagulation Alone for Treatment of Deep Vein Thrombosis - как из этого получилась красивая аббревиатура, не спрашивайте), протокол которого был опубликован в марте 2025 года в Am Heart J.

Это своеобразный хитромудрый ответ на ATTRACT, но с применением весьма амбициозной технологии для механической тромбэктомии (МТ) ClotTriever (если вы, вдруг, с ней не очень знакомы, то пришло время посмотреть лекцию). Это классическое РКИ превосходства, пытающееся доказать преимущество эндоваскулярной дезобструкции перед стандартной антикоагулянтной терапией (АКТ) при подвздошно-бедренном ТГВ, но с наличием ряда отличий (которые, по мнению Abramowitz, должны гарантировать выигрыш):

🧰В исследование включаются пациенты с давностью заболевания ≤12 недель и наличием исходного балла Villalta >9, т.е. делается ставка на способности ClotTriever удалять несвежие и организованные тромбы, а также на то, что у пациентов с более выраженными исходными симптомами дезобструкция может принести больше выгоды;

🧰Первичная конечная точка имеет иерархический характер и построена по принципу отношения выигрыша (т.е. пациенты из двух групп будут сравниваться попарно с подсчётом количества победителей в каждой группе). Это весьма интересный и хитрый способ вырвать победу у стандартной АКТ, особенно с учётом компонентов: (1) провал лечения, включающий ВТЭО-ассоциированную смерть, или венозную гангрену, или ампутацию (предполагаю, что частота будет стремиться к нулю); (2) эскалация терапии, к которой относится выполнение любого вмешательства (тромболизис, открытая или эндоваскулярная тромбэктомия, ангиопластика, стентирование) в группе стандартной АКТ и только открытой тромбэктомии в группе МТ (любое повторное эндоваскулярное вмешательство, включая тромболизис, ангиопластику и стентирование, выполненное в первичную госпитализацию, будет считаться продолжением изучаемого лечения). Более того, на основании неопубликованных данных из регистра CLOUT Abramowitz рекомендует учитывать ИМТ и балл Villalta, чтобы разделить пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска развития среднетяжёлой ПТБ, которым рекомендуется эскалация через 30 или 14 дней после рандомизации (см. иллюстрацию). А учитывая, что включаться будут больные с баллом Villalta >9, то все станут кандидатами на раннюю эскалацию (что-то мне подсказывает, что именно по этому показателю будут получены основные различия). (3) балл по шкале Villata через 6 мес. наблюдения (причём, в случае эскалации терапии будет учтён балл, зарегистрированный в момент принятия решения, а не 6-месячный).

🧰Вторичная конечная точка также имеет иерархический дизайн по типу отношения выигрыша, оценивается через 10 дней и включает (1) компрессию вены при УЗАС (лучшего срока точно не найти, чтобы выиграть у стандартной АКТ); (2) боль в ноге по 10-балльной ЦРШ и (3) уменьшение отёка на 10% и более.

🧰С оценкой безопасности все стандартно: смерть, большое кровотечение, ТЭЛА, а также осложнения сосудистого доступа, требующие хирургической и эндоваскулярной коррекции (что, кстати, входит в критерий большого кровотечения по ISTH).

Из моего любимого раздела "Расчёт объёма выборки", ничего почерпнуть не удалось, кроме мощности 90% и вероятности ошибки I рода на уровне 5%. Авторы взяли какие-то цифры из ATTRACT, что-то из регистра CLOUT, все перемешали и получили цифру 230 пациентов, увеличив её до 300 в счёт вероятного раннего выбывания участников.

Исследование уже активно набирает пациентов, о чём свидетельствует запись на ClinicalTrials (вот она, польза и смысл регистрации), и планирует завершиться к январю 2027 года.

Ждём.

А Abramowitz все же молодец. Статья в свободном доступе, в ней есть, чему поучиться. Будь как Abramowitz.

​​🏭Загрязнение окружающей среды и ВТЭО🏭

В продолжение темы влияния окружающей среды на сердечно-сосудистые заболевания следует упомянуть интересную статью, недавно опубликованную в Blood. В ней приводится анализ результатов крупного когортного исследования по изучению атеросклероза MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), в рамках которого был оценен риск развития ВТЭО в зависимости от содержания в атмосфере взвешенных частиц (PM2.5), оксидов азота (NOx), диоксида азота (NO2) и озона (O3).

Авторы изучили данные 6651 здоровых добровольцев, включая их демографические характеристики, сведения о курении, физической нагрузке, социоэкономическом статусе и местности проживания. Дополнительно определяли уровень Д-димера, маркеров воспаления (IL-6, CРБ, фибриногена) и VIII фактора свёртывания.

Воздействие каждого из поллютантов на риск развития ВТЭО оценивали с помощью трёх моделей. В первой использовались только демограграфические данные, вторая была дополнительно скорректирована по курению (как активному, так и пассивному), физической активности и ожирению, а третья - по уровню изученных биомаркеров.

В результате было выявлено, что:

🩸Увеличение в воздухе количества загрязняющих частиц ассоциируется с повышением концентрации фибриногена и VIII фактора свёртывания;

🚬Наибольшему влиянию поллютантов подвержены некурящие люди;

🏥За средний период наблюдения в течение 16,7 лет произошло 248 случаев ВТЭО.

При использовании всех трёх моделей отмечалась значимая связь между повышенной концентрацией поллютантов и риском развития ВТЭО, что наиболее наглядно отражено во второй модели (коррекция на все факторы, кроме биомаркеров):

🏭PM2.5 (на 3,6 мкг/м3): ОУ, 1,39 (95% ДИ, 1,04-1,86);
🏭NO2 (на 13,3 ppb): ОУ, 2,74 (1,57-4,77);
🏭NOx (на 30 ppb): ОУ, 2.21 (1,42-3,44);

Важно, что у лиц без выявленных за период наблюдения злокачественных новообразований этот риск оказался ещё выше.

Ну что, перебираемся жить в лес?

⚡️Теперь официально можно⚡️

...использовать редуцированную дозу ПОАК, по крайней мере, 2,5 мг апиксабана, в рамках продлённой терапии онко-ассоциированного тромбоза, т.е. через 6 мес. применения полных лечебных доз антикоагулянта.

В отличие от менее удачного исследования EVE, новое РКИ API-CAT, результаты которого были доложены на ACC.25 в субботу 29 марта 2025 года и одновременно опубликованы в NEJM, оказалось более успешным. В рамках дизайна не меньшей эффективности авторы случайным образом разделили 1766 пациентов с онко-ассоциированным тромбозом, получивших терапию лечебными дозами любых антикоагулянтов (включая НМГ, ПОАК и АВК) в течение не менее 6 мес., на две группы, в которых использовали апиксабан в полной лечебной (5 мг 2 раза в день) или профилактической (2,5 мг 2 раза в день) дозировке на протяжении следующих 12 мес.

Первичной конечной точкой эффективности стал инструментально повреждённый рецидив ВТЭО, включая его бессимптомные и атипичные формы. Вторичной точкой безопасности, оцененной а рамках гипотезы большей эффективности, являлось клинически значимое геморрагическое осложнение, под которым понималась комбинация большого и НБКЗ кровотечения.

Средний срок от момента развития индексного эпизода ВТЭО до рандомизации составил 8 (ИКР, 6,5-12,6) мес. К этому моменту 66% пациентов имели метастатический рак и 81% получали дополнительное лечение. Медиана длительности терапии после включения составила 11,8 (ИКР, 8,3-12,1) мес., при этом полностью завершить 12-мес. курс лечения смогли лишь 68% участников.

💊С точки зрения эффективности редуцированная доза апиксабана оказалась не хуже лечебной: частота рецидив ВТЭО составила 2,1% и 2,8% (спОУ, 0,76; 95% ДИ, 0,41-1,41; р=0,001 для не меньшей эффективности) соответственно.

🩸С точки зрения клинически значимых геморрагических осложнений доза 2,5 мг оказалась безопаснее: 12,1% против 15,6% (спОУ, 0,75; 95% ДИ, 0,58-0,97; р=0,03). При этом достоверных различий при отдельном анализе больших (2,9% против 4,3%; спОУ, 0,66; 95% ДИ, 0,40-1,10) и НБКЗ (10,0% против 12,3%; спОУ, 0,79; 95% ДИ, 0,59-1,05) кровотечений выявлено не было.

💀Общая смертность также не отличалась между группами: 17,7% против 19,6% (сОУ, 0,96; 95% ДИ, 0,86-1,06).

Таким образом, в сравнении с полной лечебной редуцированная доза апиксабана в рамках продлённой терапии онко-ассоциированных ВТЭО оказалась не менее эффективной, но более безопасной.

Правда, в исследовании присутствует довольно много ограничений, о которых подробнее можно узнать тут (а также раскрыть секрет расшифровки спОУ или adjusted subhazard ratio).

⚡️Теперь официально можно⚡️

...использовать редуцированную дозу ПОАК, по крайней мере, 2,5 мг апиксабана, в рамках продлённой терапии онко-ассоциированного тромбоза, т.е. через 6 мес. применения полных лечебных доз антикоагулянта.

В отличие от менее удачного исследования EVE, новое РКИ API-CAT, результаты которого были доложены на ACC.25 в субботу 29 марта 2025 года и одновременно опубликованы в NEJM, оказалось более успешным. В рамках дизайна не меньшей эффективности авторы случайным образом разделили 1766 пациентов с онко-ассоциированным тромбозом, получивших терапию лечебными дозами любых антикоагулянтов (включая НМГ, ПОАК и АВК) в течение не менее 6 мес., на две группы, в которых использовали апиксабан в полной лечебной (5 мг 2 раза в день) или профилактической (2,5 мг 2 раза в день) дозировке на протяжении следующих 12 мес.

Первичной конечной точкой эффективности стал инструментально повреждённый рецидив ВТЭО, включая его бессимптомные и атипичные формы. Вторичной точкой безопасности, оцененной а рамках гипотезы большей эффективности, являлось клинически значимое геморрагическое осложнение, под которым понималась комбинация большого и НБКЗ кровотечения.

Средний срок от момента развития индексного эпизода ВТЭО до рандомизации составил 8 (ИКР, 6,5-12,6) мес. К этому моменту 66% пациентов имели метастатический рак и 81% получали дополнительное лечение. Медиана длительности терапии после включения составила 11,8 (ИКР, 8,3-12,1) мес., при этом полностью завершить 12-мес. курс лечения смогли лишь 68% участников.

💊С точки зрения эффективности редуцированная доза апиксабана оказалась не хуже лечебной: частота рецидив ВТЭО составила 2,1% и 2,8% (спОУ, 0,76; 95% ДИ, 0,41-1,41; р=0,001 для не меньшей эффективности) соответственно.

🩸С точки зрения клинически значимых геморрагических осложнений доза 2,5 мг оказалась безопаснее: 12,1% против 15,6% (спОУ, 0,75; 95% ДИ, 0,58-0,97; р=0,03). При этом достоверных различий при отдельном анализе больших (2,9% против 4,3%; спОУ, 0,66; 95% ДИ, 0,40-1,10) и НБКЗ (10,0% против 12,3%; спОУ, 0,79; 95% ДИ, 0,59-1,05) кровотечений выявлено не было.

💀Общая смертность также не отличалась между группами: 17,7% против 19,6% (сОУ, 0,96; 95% ДИ, 0,86-1,06).

Таким образом, в сравнении с полной лечебной редуцированная доза апиксабана в рамках продлённой терапии онко-ассоциированных ВТЭО оказалась не менее эффективной, но более безопасной.

Правда, в исследовании присутствует довольно много ограничений, о которых подробнее можно узнать тут (а также раскрыть секрет расшифровки спОУ или adjusted subhazard ratio).

Попробуем не гнаться за новостями, а спокойно читать о том, что интересного нам расскажут на чикагских полях конгресса АСС25.
А начнём с...микропластика. И потому, что тема модная и потому, что постулат про "береги природу, мать вашу" по-прежнему актуален.
Авторы исследования, доложенного на АСС25, выделили 555 прибрежных участков США в пределах 200 метров от береговой линии крупных водоемов, и получив для каждого участка данные о концентрации микропластика за 2015-2019 годы, предоставленные Национальными центрами экологической информации, сравнили их с данными о заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями (ХИНЗ): гипертонией, инсультом, диабетом и раком.
Результаты анализа показали, что высокое содержание микропластика находится в первой десятке среди 154 социально-экономических и экологических факторов (включая средний доход домохозяйства, уровень занятости, индекс социальной уязвимости и содержание твердых частиц в воздухе) прогнозирующих развитие ХИНЗ. Исследователи обнаружили положительную, возможно, дозозависимую корреляцию между концентрацией микропластика и высоким артериальным давлением, диабетом и инсультом, но отрицательную связь с раком. Анализ показал, что концентрация микропластика является значимым предиктором распространенности инсульта, в частности, сопоставимым с такими факторами, как принадлежность к национальному меньшинству и отсутствие медицинской страховки.
Авторы отмечают, что это исследование дает первые доказательства связи между воздействием микропластика и влиянием на здоровье сердечно-сосудистой системы. Было отмечено, что "окружающая среда играет очень важную роль в нашем здоровье, особенно в здоровье сердечно-сосудистой системы, и забота об окружающей среде означает заботу о себе».
И ещё одна работа о микропластике была дрложена вчера: в этом исследовании была показана возможная связь распространения микропластика в повседневной жизни и возможный риск для сердечно-сосудистой системы, который он представляет. Авторы обнаружили микропластик в 100% проанализированных образцов крови и что у значительной доли пациентов (58%-100%) микропластик был в артериальных бляшках.
Результаты показали сильную корреляцию между наличием микропластика в бляшках и повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерти. У пациентов с острыми коронарными синдромами, особенно с острым ИМ, наблюдалась более высокая концентрация микропластика в организме. Авторы назвали это «поразительным открытием, связывающим загрязнение окружающей среды с повышенным риском атеросклероза и серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями», подчеркнув «срочную необходимость в дальнейших исследованиях на эту тему.
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/03/25/14/24/Microplastics-Possibly-Associated-With-Chronic-NCDs-acc-2025
Я представляю, как глобаььно далеки мы от этих проблем. Но и отворачиваться нельзя. Правда же? Уверен, что дальше нас ждёт много чего интересного...

💊ПОАК против АВК при ТГВ💊

Точнее, даже не ПОАК, а НОАК...

Весьма неожиданно встретить систематический обзор с метаанализом под таким названием в декабре 2024 года. Но эта работа пришла к нам из Китая, поэтому имеет фокус на азиатскую популяцию, а также изучает исключительно ТГВ в контексте не только кровотечений и рецидива ВТЭО, но также реканализации и риска развития ПТБ.

А это уже интересно.

Авторы включили в анализ 16 РКИ и когортных исследований с общим числом 10,084 участников (в том числе одну нашу работу по кава-фильтрам), в которых сравнивалось лечение ТГВ с помощью ПОАК или АВК.

В итоге прямые оральные антикоагулянты оказались:
💊Безопаснее с точки зрения риска развития больших кровотечений (ОШ, 0,65; 95% ДИ, 0,54-0,78);
💊Безопаснее с точки зрения других осложнений, включая ТЭЛА, смерть, инсульт, инфаркт и рецидив ТГВ (ОШ, 0,77; 95% ДИ, 0,67-0,88);
💊Эффективнее с точки зрения реканализации (ОШ, 1,57; 95% ДИ, 1,09-2,24);
💊Эффективнее с точки зрения риска развития ПТБ (ОШ, 0,62; 95% ДИ, 0,47-0,80).

В рамках анализа подгрупп они зачем-то выделили единственное исследование по дабигатрану (при этом упустив из виду другую работу по милому азиатскому сердцу и желудку эндоксабану, который тоже не снижает риск ПТБ), назвав при этом оставшуюся группу работ с применением исключительно ривароксабана смесью из всех возможных ПОАК. В итоге оказалось, что только эта смесь ривароксабан способен уменьшить риск развития ПТБ на 34% (ОШ, 0,66; 95% ДИ, 0,50-0,87).

Таким образом, с 2022 года, когда мы опубликовали свой систематический обзор по этому вопросу, ничего не изменилось.

Важно отметить, что все упоминаемые исследования касаются применения оригинальных препаратов, а как в этом отношении работают дженерики мы, скорее всего, никогда не узнаем.

🧪МНО предсказывает тромбоз и кровотечение🧪

...на фоне терапии ПОАК лучше, чем анти-Ха активность, DASH и VTE-BLEED (но это неточно).

К такому выводу пришли авторы ретроспективного исследования с проспективной валидацией, опубликованного в Clin Appl Thromb Hemost ещё в январе 2024 года.

На ретроспективной когорте из 1083 пациентов с ТЭЛА (30%), ТГВ (28%) или сочетанием ТГВ и ТЭЛА (42%), которые получали лечение с помощью дабигатрана (35%), эдоксабана (21%) или ривароксабана (44%) в течение 3-6 мес., они изучили предсказательную способность базального значения МНО в отношении риска развития инструментально подтверждённого рецидива ВТЭО и комбинации большого и НБКЗ кровотечения.

Всего рецидив ВТЭО был зарегистрирован в 31 (2,9%), а кровотечение - в 150 (13,9%) случаях. При этом базальное значение МНО демонстрировало высокую предсказательную способность в отношении повторного тромбоза (ППК - 0,881; отсечка - 0,9 с чувствительностью 79,4% и специфичностью 92,8%) и кровотечения (ППК - 0,876; отсечка - 2,1 с чувствительностью 85,7% и специфичностью 77,9%). Таким образом, в соответствии со значением показателя пациенты были разделены на группы низкого (<9,0), промежуточного (0,9-2,1) и высокого (>2,1) МНО, в которых частота кровотечения составила 10,4%, 13,5% и 20,7% соответственно.

В проспективное исследование по валидации предложенной модели было включено 202 пациента, у которых дополнительно измеряли базальную анти-Ха активность, калиброванную для ривароксабана и эдоксабана (в то время, как 14% пациентов получали дабигатран), а также считали баллы DASH, подставляя базальные значения Д-димера, и VTE-BLEED.

В итоге, рецидив ВТЭО возник в 6 (3,0%), а кровотечение - в 24 (11,9%) случаях. Путём построения ROC-кривых были получены отсечки для базальной анти-Ха активности на уровне 0,6 и 1,4 МЕ/мл, позволившие разделить пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого значения показателя, по аналогии с МНО. При сравнении двух тестов между собой МНО оказалось точнее: 50% против 33,3% для рецидива ВТЭО и 58,8% против 42,1% для кровотечения.

В свою очередь, шкала DASH смогла предсказать рецидив ВТЭО только в 33,3%, а VTE-BLEED кровотечение - в 51,4% случаев.

И все бы ничего, если бы не скромное указание на то, что все пациенты получали НМГ в течение 5-10 дней перед началом терапии ПОАК (даже перед ривароксабаном), поэтому к чему относятся эти базальные (по утверждению авторов, полученные в момент инициации ПОАК) значения МНО и анти-Ха активности (особенно для дабигатрана) остаётся только гадать.

Такая вот беспощадная китайская наука с результатами в формате open access.

❓Можно ли использовать ПОАК на диализе❓

...да, но нет (это офф-лейбл).

Недавно на одном мероприятии нам задали вопрос по поводу возможности применения ПОАК у пациентов с терминальной ХБП на диализе, но не по показанию ФП, а по причине наличия стента в плечеголовной вене. А ещё раньше мы в чате затрагивали вопрос возможности использования ПОАК у диализаных больных с ФП.

И чтобы сориентироваться в этой проблеме рекомендуем обратиться к последнему сетевому метаанализу, опубликованному в J Am Heart Assoc в 2024 году, а также к гайдлайнам ACC/AHA по ФП от 2023 года.

В систематический обзор было включено 42 исследования (в том числе 3 РКИ), объединяющие данные 185,864 пациентов, из которых 4,81% получали ПОАК, 38,04% принимали АВК, а 57,15% не использовали антикоагулянты. В качестве конечных точек авторы оценивали большие кровотечения, тромбоэмболические осложнения и общую смертность.

🔴С точки зрения геморрагических осложнений наиболее опасной оказалась терапия с помощью АВК (ОР, 1,47; 95% ДИ 1,34-1,61 против отсутствия антикоагуляции), а самой безопасной - терапия ПОАК (ОР, 1,08; 95% ДИ, 0,92-1,27 против отсутствия антикоагуляции и ОР, 0,74; 95% ДИ, 0,64-0,84 против АВК).

🟡В отношении тромбоэмболических осложнений и общей смертности различий между ПОАК, АВК и отсутствием антикоагуляции выявлено не было.

🟢При сравнении ПОАК между собой достоверных различий по анализируемым исходам авторы не обнаружили, но применение ривароксабана и дабигатрана ассоциировалось с меньшим числом тромбоэмболических осложнений. Также не выявлено существенной разницы при использовании полной (5 мг) или редуцированной (2,5 мг) дозы апиксабана.

Интересно, что другой метаанализ, объединяющий результаты трёх упомянутых РКИ, продемонстрировал снижение риска развития любого инсульта на 58% (ОР, 0,42; 95% ДИ, 0,18-0,97), но не исключительно ишемического (ОР, 0,42; 95% ДИ, 0,17-1,04) на фоне применения ПОАК в сравнении с АВК при отсутствии различий по большим кровотечениям, сердечно-сосудистой и общей смертности.

Что касается американских гайдлайнов, то в них сказано следующее:

Пациентам с ФП и повышенным риском инсульта при наличии терминальной ХБП (КлКр <15 мл/мин) или диализа, может быть разумно назначить варфарин (МНО 2,0-3,0) или апиксабан в изученных дозировках... (2b B-NR);

а также, что:

Применение ривароксабана по другим показаниям не рекомендуется при КлКр <15 мл/мин, но это не касается больных с ФП. Между тем, фармакокинетические данные носят ограниченный характер (Таблица 19, где прописана возможность применения ривароксабана в дозе 15 мг на фоне диализа).

Правда, у нас это всё, в любом случае, будет офф-лейбл...

​​🤔Нужно ли добавлять антиагрегант к антикоагулянту🤔

у пациента с фибрилляцией предсердий (экстраполируем на любое другое показание к длительному приёму антикоагулянта, включая ВТЭО) и стабильным заболеванием коронарных артерий?

Спойлер: нет……………………………....

Вообще-то, ответ на этот вопрос давно прописан в рекомендациях ACC от 2020 года (не только для ФП, но и для ВТЭО) и ESC от 2024 года (только для ФП).

И вот, подтверждая эти тезисы, в январском номере JACC был опубликован очередной метаанализ 4 РКИ, объединяющий данные о 4,092 пациентах с ФП и стабильным заболеванием коронарных артерий.

Авторы сравнили риск развития ишемических и геморрагических событий на фоне монотерапии оральными антикоагулянтами (преимущественно, ПОАК) и их комбинации с одним антиагрегантом (АСК или ингибитор P2Y12).

С позиции эффективности никаких достоверных различий выявлено не было:

🤔Первичная конечная точка в виде комбинации острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта, системной эмболии и смерти: 7,3% против 8,2% (ОУ: 0,90; 95% ДИ: 0,72-1,12);
🤔Острый инфаркт миокарда: 1,0% против 0,7% (ОУ: 1,51; 95% ДИ: 0,75-3,04);
🤔Ишемический инсульт: 1,9% против 2,1% (ОУ: 0,89; 95% ДИ: 0,57-1,37);
🤔Общая смертность: 4,2% против 5,3% (ОУ: 0,94; 95% ДИ: 0,49-1,80);
🤔Сердечно-сосудистая смертность: 2,4% против 3,0% (ОУ: 0,79; 95% ДИ: 0,54-1,15).

А вот с точки зрения безопасности монотерапия ОАК продемонстрировала достоверные преимущества:
🤔Большое кровотечение: 3,3% против 5,7% (ОУ: 0,59; 95% ДИ: 0,44-0,79);
🤔Большое и небольшое клинически значимое кровотечение: 10,0% против 18,4% (ОУ: 0,53; 95% ДИ: 0,44-0,63).

При анализе подгрупп выяснилось, что максимальное снижение риска геморрагических осложнений наблюдалось у мужчин и пациентов с сахарным диабетом.

📺Новые старые видео📺

Для тех, у кого плохо работает VPN и нет нормального доступа к YouTube (на котором наш канал больше не поддерживается), мы продолжаем выкладывать видеозаписи не теряющих актуальность Дискуссионных Клубов.

И уже сейчас на закрытом канале Школы Тромбоза можно найти следующие из них:

📺"Сложности и особенности антикоагулянтной терапии при нефротическом синдроме"

📺"Хрупкий пациент. Кровотечение на антикоагулянтах: что делать и как предотвратить?"

📺"Сложности диагностики и лечения рецидивирующих ВТЭО"

📺"Отсроченный тромбоз бедренной вены после ЭВЛК: EHIT или не EHIT?"

📺"Тромбоз глубоких вен верхней конечности на фоне СВАГК: современная тактика лечения"

Последняя запись оказалась одной из самых популярных и востребованных на YouTube, поэтому мы оставим её здесь.

Полный список общедоступных видео на канале.

#видеошколатромбоза

​​🔎Диагностика венозной обструкции🔎

... - вопрос, казалось бы, не первой свежести и почти решённый, но это далеко не так.

До сих пор продолжают выходить тематические обзорные статьи, как, например, публикация в JVS V&L от июля 2024 года. Спойлер: в ней нет ничего радикально отличающегося от известного консенсуса российских экспертов 2020 года, но освежить свои знания никогда не вредно.

Так что же до нас пытаются донести американские эксперты? Текст ниже можно не читать, достаточно посмотреть на центральную иллюстрацию.

🔎 Клинические проявления первостепенны как для постановки диагноза, так и для определения влияния венозной обструкции на качество жизни. Кроме неспецифических проявлений, следует обратить внимание на перемежающуюся хромоту и тазовую венозную недостаточность. Тяжесть симптомов описывается с помощью CEAP и VCSS, а также шкалы Villalta(-Prandoni). Для оценки качества жизни наиболее подходящими являются опросники CIVIQ-20/14 и/или VEINES.

🔎 Особый акцент делается на оценку венозной гемодинамики, которая решает задачу не только выявления обструкции, но и определения степени её значимости и компенсации. Для этого используется воздушная плетизмография и инвазивное измерение градиента венозного давления (в бедренной вене, нижней полой вене, на стопе). Могут определятся такие гемодинамические параметры, как индекс (ИВО) и фракция (ФВО) венозного оттока. Недостатками гемодинамических тестов является невозможность стабильного выявления обструкции вследствие отсутствия стандартизации, плохой воспроизводимости и пациент-зависимых факторов, а также неспособность определить причины и локализацию патологии.

🔎 Для прямой визуализации венозной обструкции традиционно обсуждаются возможности УЗАС как легкодоступного неинвазивного метода, но переоценивающего степень стеноза в сравнении с ВСУЗИ и не имеющего однозначной точки отсечки (стеноз >50% является слишком субъективным); КТ-флебографии, позволяющей точно определить наличие (с чувствительностью 73-100% и специфичностью до 80%), локализацию, степень и протяжённость поражения, а также исключить врождённые аномалии, наблюдающиеся у 20% пациентов с подозрением на обструкцию; МРТ-флебографии как альтернативы КТ без лучевой нагрузки, обладающей высокой чувствительностью (90-100%), но относительно низкой специфичностью (23-79%); лимфосцинтиграфии для исключения первичной и вторичной лимфедемы у пациентов с хроническими отёками и выявления тех, кому может быть показана противоотечная терапия; восходящей флебографии как инструмента для количественной оценки проходимости, выявления локального стеноза, а также изучения коллатерального кровотока; и, конечно же, ВСУЗИ в качестве золотого стандарта диагностики.

Таким образом, статья не содержит ничего революционного, но представляет своевременный апдейт доказательной базы по диагностике венозной обструкции. Она содержит информативные таблицы с результатами всех исследований по использованию различных диагностических методов, а также наглядную иллюстрацию с практическим алгоритмом.

Больше информации о венозной обструкции вы можете найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза.

👀Влияние НТО на характер ТГВ👀

…и риск развития ТЭЛА.

Единственной пользой от рецензирования отвратительной китайской статьи (они нафантазировали "новую" классификацию ТГВ по типу (I) мышечные вены голени, (II) берцовые вены, (III) подколенная вена, (IV) бедренная вена, (V) подвздошные вены и (VI) флотирующий тромб, и захотели её опубликовать в журнале Q2 без какой-либо клинической валидации - я предложил отказать) стало пополнение коллекции новой ссылкой.

В ней другие китайские авторы на основании ретроспективного анализа результатов КТ-флебографии у 196 пациентов оценили влияние степени нетромботической обструкции (НТО) подвздошных вен на характеристики впервые выявленного левостороннего ТГВ. При этом в рамках сравнения все случаи были разделены на подвздошно-бедренный и другой (бедренно-подколенный или дистальный) ТГВ, а также на смешанный (одновременное поражение двух и более сегментов) или несмешанный ТГВ.

Важно, что при оценке КТ-флебографии степень обструкции при поражении левой общей подвздошной вены оценивалась в отношении контралатерального сосуда.

В итоге выяснилось, что пациенты с подвздошно-бедренным тромбозом чаще имели рак и вовлечение в процесс НПВ, но реже признаки ТЭЛА. Минимальный диаметр левой ОПВ у них оказался достоверно ниже: 4,1 (95% ДИ, 3,0-6,3) мм против 6,6 (3,9-8,4) мм, а степень компрессии достоверно выше: 64,4% (95% ДИ, 44,5-72,2%) против 46,6% (33,3-66,7%), в сравнении с ТГВ другой локализации.

Таким образом, наличие НТО >50% увеличивало риск развития подвздошно-бедренного ТГВ в 2,80 (95% ДИ, 1,56-5,04) раз. Также отмечалась достоверная корреляция между степенью НТО и риском развития подвздошно-бедренного ТГВ.

Аналогичные закономерности наблюдались для смешанного тромбоза в сравнении с несмешанным: минимальный диаметр левой ОПВ 4,1 (95% ДИ, 2,9-6,1) мм против 5,4 (95% ДИ, 2,5-8,1) мм; степень НТО 67,8% (95% ДИ, 47,0-79,0) против 54,8% (35,3% против 70,6%); ОШ для НТО >50% - 2,26 (95% ДИ, 1,14-4,46).

Дополнительно было показано, что степень НТО достоверно коррелирует с распространённостью ТГВ при оценке по индексу, предложенному SIR.

Позднее теми же авторами на той же выборке (но с включением правых ног и отбору пациентов по факту выполнения КТ-ангиопульмонографии) было показано, что наличие НТО >43% ассоциируется с нелинейным, но достоверным снижением риска развития ТЭЛА (частота регистрации которой в изучаемой популяции достигла аж 54%).

Для наглядной демонстрации влияния степени НТО на риск развития подвздошно-бедренного ТГВ (сверху красная диаграмма) и ТЭЛА (снизу синя диаграмма) я объединил сходные иллюстрации из обеих статей. Но при их интерпретации важно помнить, что ОШ рассчитаны для пациентов с другими видами ВТЭО: ТГВ другой локализации в сравнении с подвздошно-бедренным и ТГВ без ТЭЛА в сравнении с ТГВ и ТЭЛА.

Учитесь, как под разными углами можно взглянуть на результаты одного относительно небольшого (полная когорта пациентов с выполненной КТ-флебографией составила 467 человек) ретроспективного исследования и опубликовать их в журналах Q1-Q2.

Обе статьи (ТГВ и ТЭЛА) находятся в свободном доступе.

​​⏰1-2-3-4 лучше, чем 1-3-6-12⏰

..., и это не нумерология, а день начала терапии с помощью ПОАК при ТИА или ишемическом инсульте у пациентов с ФП.

Недавно у нас в чате возник вопрос в отношении интерпретации невнятных тезисов наших Клинических рекомендаций по назначению лечебных доз антикоагулянтов при ТГВ на фоне ишемического или геморрагического инсульта. Дело в том, что там есть формулировка, призывающая избегать полных лечебных доз антикоагулянтов до 10-14 суток от момента манифестации заболевания. И если для внутричерепного кровоизлияния это ещё можно как-то оправдать, то при ишемическом инсульте подобные утверждения вступают в противоречие с доказательной базой.

И вот, в рамках обсуждения этого вопроса наш активный подписчик и давний слушатель Школы Тромбоза Николай Николаевич Жердев поделился результатами интересного исследования, опубликованного в Stroke ещё в мае 2022 года.

Там авторы на основании объединённого анализа двух наблюдательных исследований SAMURAI и REELAXED оценили влияние раннего назначения ПОАК на риск развития повторного инсульта (ишемического и геморрагического) или системной эмболии, а также большого кровотечения в течение 90 дней после перенесённой ТИА или ишемического ОНМК у 1797 пациентов с неклапанной ФП (когорта деривации).

При этом ранним считалось начало применения антикоагулянтов до наступления медианы в общей выборке, что определялось тяжестью неврологических нарушений:
⏰ТИА: 1 день;
⏰Лёгкий ОНМК* (NIHSS <8): 2 дня;
⏰Среднетяжёлый ОНМК* (NIHSS 8-15): 3 дня;
⏰Тяжёлый ОНМК* (NIHSS ≥16): 4 дня.

*но с указанием о необходимости учёта дополнительных клинических факторов, определяющих возможность применения ПОАК, а также обязательного КТ/МРТ контроля на предмет геморрагической трансформации очага в день инициации антикоагулянтной терапии при среднетяжёлом и тяжёлом инсульте.

Результаты по заданным конечным точками сравнивали с пациентами, у которых лечебная антикоагуляция начиналась в более поздние сроки.

Таким образом, в когорте деривации ранее назначение ПОАК ассоциировалось со снижением риска развития повторного инсульта и системной эмболии (ОУ, 0,50; 95% ДИ, 0,27-0,89) без увеличения угрозы возникновения большого кровотечения (ОУ, 0,81; 95% ДИ, 0,28-2,19).

Для внешней валидации предложенной модели были использованы данные из других трёх многоцентровых наблюдательных исследований (RAF, RAF-NOAC, CROMIS-2) и трёх одноцентровых когортных исследований (NOACISP LONGTERM, Erlangen Registry и Verona Registry) с общим числом 2036 пациентов. В рамках данного анализа изучался только риск развития ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и смерти в течение 90 дней после начала антикоагуляции. При этом никаких различий между группами ранней и поздней инициации приёма ПОАК выявлено не было.

Таким образом, авторы делают вывод, что ранее начало применения ПОАК у пациентов с ТИА и ишемическим инсультом на фоне неклапанной ФП в зависимости от тяжести по NIHSS не только безопасно, но и эффективно вопреки нашим клиническим рекомендациям.

📖Очередной консенсус по НТО📖

... (нетромботической венозной обструкции), на этот раз от имени фонда VIVA (Vascular InterVentional Advances) при участии AVF и AVLS, был опубликован в Circulation (а точнее в её дочке Cardiovascular Interventions) ещё в августе 2024 года.

Наличие большого количества согласительных документов на месте доказательных клинических рекомендаций свидетельствует, с одной стороны, о недостаточной научной проработанности, а с другой, о высокой клинической актуальности вопроса.

Вот и на этот раз эксперты предлагают сообществу вполне ожидаемые утверждения, касающиеся диагностики, интервенционного лечения и послеоперационного наблюдения пациентов с НТО.

Наш вариант перевода скромного числа этих положений можно найти по ссылке.

Вот наиболее важные из них:
📖Установка стента по поводу НТО неприемлема у пациентов с минимально выраженными симптомами или при их отсутствии;
📖Установка стента по поводу НТО с целью профилактики возможных ВТЭО у бессимптомных пациентов неприемлема;
📖Пороговые значения степени стеноза при ВСУЗИ по площади >50% или по диаметру >61% коррелируют с улучшением симптоматики после стентирования. При степенях стеноза менее указанных порогов вмешательство не рекомендуется;
📖Рутинное назначение антикоагулянтов или антиагрегантов при отсутствии интервенционного лечения НТО не поддерживается;
📖После интервенционного лечения НТО у пациентов без признаков ранее перенесённого ВТЭО (клинически подтверждённого или обнаруженного при визуализации) отсутствует единое мнение о необходимости применения антикоагулянтов или антиагрегантов;
📖У пациентов с НТО следует проводить оценку тромботического риска. Если антикоагулянтная или антиагрегантная терапия показана, то препарат, дозировка и длительность должны соответствовать результатам оценки.

Ну и в качестве иллюстрации предлагаем таблицу из этой статьи с причинами и механизмами отёков нижних конечностей, требующих дифференциальной диагностики с НТО (просьба лицам терапевтических специальностей держать себя в руках, таблицу, явно, рисовали хирурги).

Уже и ранее встречались данные о том, что кровотечения на фоне приём антикоагулянта ассоциированы с выявлением онкологического заболевания на относительно ранних стадиях (одна из находок исследования COMPASS). Но насколько эта находка воспроизводится в клинической практике вне рандомизированных исследований? Этому посвящена работа наших коллег из Канады, которая заключалась в анализе данных широкой неотобранной группы пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) 66 лет и старше, которые начинали принимать один из ПОАК или варфарин (исключались пациенты с известным раком, ТЭЛА, патологией клапанов сердца, почечным диализом, перенесенным кровотечением). Случаи кровотечений и ассоциированные с этим случаи выявления рака наблюдались в течение 2 лет.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070865
В анализ было велючено 119.480 человек (ср.возраст 77.4 года; 52% мужчины). За 2 года у 21.8% из них было зарегистрировано кровотечение, а у 4.9% в течение следующих 2 лет была диагностирована злокачественная опухоль. Кровотечение было связано с более высоким риском выявления любого рака (ОР 4.0, 95%ДИ 3.8–4.3). Относительный риск развития рака был пятикратным (ОР 5.0, 95%ДИ 4.6–5.5) для желудочно-кишечного и урогенитального (ОР 5.0 95%ДИ 4.4–5.7) кровотечения, четырёхкратным для кровотечения из мочеполового тракта (ОР 4.0, 95%ДИ 3.5–4.6), а также был значимо выше при внутричерепных, респираторных и назофарингеальных кровотечений. Относительные риски выявления рака были существенно выше для опухолей, соответствующих месту кровотечения (ОР для кровотечения из ЖКТ 15.4, для урогенитального кровотечения 11.8, для респираторного кровотечения 10.1).
После случившегося кровотечения рак чаще диагностировали на более ранней стадии: 4я стадия рака в 27.6% диагностирована после кровотечения и в 31.3% случаев без кровотечения; P=0,029).
Интересен вывод, которые сделали авторы. Они утвепждают, что тот факт, что кровотечение на фоне антикоагулянта связаны с более частым выявлением рака и рака на более ранних стадиях, подчеркивает важность своевременных обследований пациентов с кровотечением после антикоагуляции при ФП, а не только приписывания кровотечения ожидаемому неблагоприятному эффекту.

Даже самые неблагоприятные события и даже самые тяжёлые осложнения не должны ослаблять наши усилия по их преодолению и не должны ослаблять нашу надежду на лучшее...

💊Антикоагулянтная терапия тромбоза поверхностных вен💊

Как и обещали, мы начинаем публикацию в закрытом канале модуля по диагностике и лечению тромбоза поверхностных вен. Он содержит 8 лекций, 3 которых, к сожалению, были безвозвратно утеряны, но мы обещаем перезаписать их в ближайшее время, чтобы восстановить целостность модуля.

Лекция 1 «Тромбоз поверхностных вен: оценка угрозы» - к.м.н. Счастливцев И.В. (будет доступна позднее)
Лекция 2 «Тромбоз поверхностных вен: статус хирургического лечения, лазерная кроссэктомия» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 3 «Антикоагулянтная терапия тромбоза поверхностных вен» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 4 «Термическая облитерация, как альтернатива традиционной кроссэктомии при тромбозе поверхностных вен» - Манджикян О.П.
Лекция 5 «Оптимальный срок выполнения термической облитерации после перенесенного тромбоза поверхностных вен» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 6 «Нужна ли компрессия при тромбозе поверхностных вен?» - к.м.н. Счастливцев И.В. (будет доступна позднее)
Лекция 7 «Роль симптоматической терапии в лечении тромбоза поверхностных вен» - д.м.н. Лобастов К.В.
Лекция 8 «Рецидивирующий тромбоз поверхностных вен: что искать и как предотвращать?» - к.м.н. Счастливцев И.В. (будет доступна позднее)

А для ознакомления предлагаем вашему вниманию самую важную лекцию из этого цикла, посвящённую роли антикоагулянтной терапии в лечении тромбоза поверхностных вен. Её тоже пришлось восстанавливать, что привело к незначительной рассинхронизации звука, поэтому просим не судить строго (и не смотреть в рот).

#видеошколатромбоза

🤖ИИ прогнозирует осложнения кава-фильтра🤖

Предсказать возникновение осложнений после имплантации кава-фильтра (КФ) можно с помощью карт таро, кофейной гущи и машинного обучения (МО). Именно последний способ решили изучить авторы работы, опубликованной в JVS V&L в ноябре 2024 года.

В основу исследования легла база данных Vascular Quality Initiative, из которой было выбрано 77 предоперационных параметров, включая демографические данные, ко-морбидности, факторы риска ВТЭО, функциональный статус, приём лекарственных препаратов, клинические характеристики индексного тромбоза, анатомические особенности и свойства КФ.

Первичной конечной точкой стала комбинация осложнений КФ, включая его тромбоз, миграцию, наклон, перелом, разрушение и эмболию фрагментами, перфорацию вены, тромбоз подвздошных или нижней полой вен, ТЭЛА, тромбоз зоны сосудистого доступа и неудачу при удалении, зарегистрированные в течение 1 года после установки.

Авторы тренировали 6 моделей МО с помощью 70% полученных данных, а оставшиеся 30% применялись для внутренней валидации. Качество проделанной работы оценивали по таким параметрам, как площадь под ROC-кривой (AUROC) и баллы по шкале Brier, отражающие согласованность между предсказанными и случившимися событиями. У модели-победителя определялся топ-10 предикторов.

Так что же насчитал искусственный интеллект?

🤖Общее число пациентов с имплантированным КФ составило 14,476, из которых у 584 (4,0%) возникали осложнения: тромбоз фильтра (1,0%), миграция (0,08%), наклон (0,4%), перелом (0,04%), эмболизация фрагментами (0,01%), перфорация вены (0,3%), тромбоз подвздошных или нижней полой вены (0,5%), ТЭЛА (0,8%), тромбоз зоны сосудистого доступа (0,4%), неудача при извлечении (1,4%).

🤖Больные с осложнениями были моложе (59,3 ± 16,7, p<0,001), а также имели более высокий ИМТ (31,9 ± 9,8, p=0,005);

🤖При развитии осложнений чаще всего встречались верифицированные тромбофилии, ранее перенесённые ВТЭО или семейная история тромбозов;

🤖Только в 37% случаев КФ был удалён в течение 1 года;

🤖Чуть меньше половины пациентов (48,5%) получали антикоагулянтную терапию после имплантации КФ.

🤖По сравнению с обычной логистической регрессией модель XGBoost продемонстрировала лучшие результаты по AUROC (0,93 против 0,63), чувствительности (85% против 53%), специфичности (86% против 62%), позитивной (83% против 58%) и негативной (87% против 50%) предсказательной способности, а также достигла высокой согласованности между предсказанными и случившимися событиями (балл по шкале Brier 0,07).

Самыми важными предикторами развития осложнений после имплантации КФ стали: тромбофилия, включая АФС и FVL, рецидив ВТЭО и семейный анамнез тромбоза, планировавшаяся установка временного КФ, невозможность использования лечебных доз антикоагулянтов, злокачественное новообразование, недавнее или активное кровотечение и возраст.

Но и без искусственного интеллекта мы знаем, что лучшим способом избежать осложнений кава-фильтра является отказ от его необоснованной имплантации.

Новые/прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) давно стали рутиной. А что там с т.н."клапанной" ФП? Ну с механическими клапанами ясно - пока препарат выбора антагонист витамина К [АВК] (варфарин и проч.) Но нередко клапанная патология налицо, а механический протез не стоит и часто даже не планируется. Можно ли использовать ПОАК в этом случае? (особенно коллег волнует ФП с тяжёлым и умеренно-тяжёлым митральным стерозом, ибо про этот тип в руководствах английским по белому указано на предпочтительность АВК).
Ответ попробуем отыскать в публикации в недавнем JAHA, в которой наши американские коллеги представили результаты ретроспективного анализа базы данных MarketScanIBM с 2013 по 2021 годы. В анализ были включены пациенты с ФП и клапанными пороками (n=81.667), которые начали получать лечение варфарином (n=30.193) или ПОАК (n=51.474). Медиана длительности наблюления в общей группе пациентов составила 162 дня (1-3 квартили 70-353 дня).
В подобранных сопоставимой по демографическим и клиническим показателям когортах использование ПОАК по сравнению с варфарином было связано с более низкой частотой ишемического инсульта или системной эмболии (ОР 0.70 [95%ДИ 0.61-0.81) и более низкой частотой кровотечения (ОР 0.72, 95%ДИ 0.65-0.80). Более низкая частота ишемического инсульта или системной эмболии по сравнению с варыарином наблюдалась для ривароксабана (ОР 0.74, 95%ДИ 0.62-0.89) и апиксабана (ОР 0.62, 95%ДИ 0.52-0.74), но для дабигатрана (ОР 0.89, 95%ДИ 0.63-1.26). Была выявлена более низкая частота кровотечений по сравнению с варфарином при использовании ривароксабана (ОР 0.84, 95%ДИ 0.74-0.95), апиксабана (ОР 0.60, 95%ДИ, 0.53-0.68) и дабигатрана (ОР 0.75, 95%ДИ 0.58-0.97]).
Отдельный анализ для пациентов с митральным стенозом показал, что риск развития инсульта или системной тромбоэмболии на фона приём ПОАК или варфарина значимо не различался (ОР 0.77, 95%ДИ 0.52-1.34), но риск кровотечений был ниже (ОР 0.64, 95%ДИ 0.49-0.84). Не при каком типе пороков сердца варфарин не превосходил ПОАК по предотвращению ишемических/эмболических или геморрагических осложнений.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.124.035478
Очевидные резулттаты ретроспективного анализа, конечно, требуют подтверждения в проспективном и рандомизированном исследовании. Но для меня очевидно, что "запрет" на ПОАК, например у пациентов с ФП и митральным стенозом связан не столько с эвиденсом, сколько с высокой перспективой протезирования.
А чтотвы думаете? При клапанной ФП всё-таки АВК или ПОАК?

​​📈Лимфедема в 1,5 раза увеличивает риск ВТЭО📈

..., а липедема - в 1,2 раза, но только у американских женщин с ожирением (особенно чернокожих наркоманок с железо-дефицитной анемией).

Именно к такому выводу пришли авторы анализа страховых заявок базы данных NIS (Nationwide Inpatient Sample), покрывающей порядка 20% всех госпитализаций в США, опубликованного в Vascular Medicine ещё в феврале 2024 года.

За период с января 2016 года по декабрь 2020 года в соответствии с кодами МКБ они идентифицировали около 12 млн женщин (такой сексизм связан с включением в анализ липедемы, встречающейся исключительно у слабого пола) с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), госпитализированных в американские стационары, среди которых 1,6% имели указание на наличие лимфедемы и 0,4% - липедемы.

Пациентки с ожирением и лимфедемой чаще имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН), артериальную гипертензию (АГ), хроническую болезнь почек (ХБП), дислипидемию, и гипотиреоз.

Женщины с липедемой чаще имели ХБП, рак*, гипотиреоз и ревматологическое заболевание*.
*для рака и ревматологического заболевания есть сомнения в правильности интерпретации данных, т.к. вопреки заключению авторов приведённые в тексте цифры указывают на более низкую частоту их встречаемости.

Всего ВТЭО были выявлены у 3,12% женщин с ожирением, которые чаще имели ХБП, ХСН, рак, АГ, а также лимфедему (2,6% против 1,6%) и липедему (0,6% против 0,4%).

По результатам многофакторного регрессионного анализа было установлено, что наличие лимфедемы увеличивает риск развития ВТЭО в 1,5 (95% ДИ, 1,4-1,6) раза, а липедемы - в 1,2 (95% ДИ, 1,1-1,3) раза. Остальные достоверные предикторы представлены на иллюстрации.

Конечно, к этому, как и любому другому анализу страховых заявок, имеется много вопросов (хотя бы в отношении точности кодировки всех возможных ко-морбидностей при выписке из стационара, не говоря у же о том, что авторы путаются в превалировании тех или иных факторов риска). К тому же, частота регистрации ВТЭО у американских женщин с ожирением оказалась в 30 раз выше популяционной (3% против традиционных 0,1%), что наталкивает на мысль о возможных погрешностях измерений (ну или ожирение повышает риск тромбоза не хуже метастатического рака и АФС).

С другой стороны, полученные относительные величины лишний раз подтверждают воспалительную природу лимфедемы, которая может определять риск развития тромбоза, о чем мы говорили ещё в декабре 2020 года (что объясняет удивительный факт публикации старого видео на канале).

Полный перечень записей на канале Школы Тромбоза находится в закреплённом сообщении. Доступ ко всем лекциям и записям без ограничений можно получить путём подписки на закрытый канал.

🎥Дискуссионный клуб🎥

Представляем вашему вниманию запись Дискуссионного клуба Школы Тромбоза от 17.12.2020 на тему «Трудности диагностики и лечения венозного тромбоза у пациента с лимфедемой». Спикеры: (Каплина (Демехова) М.Ю., Счастливцев И.В., Лобастов К.В.).

Полный перечень записей на канале Школы Тромбоза находится в закреплённом сообщении. Доступ ко всем лекциям и записям без ограничений можно получить путём подписки на закрытый канал.

#видеошколатромбоза

​​💊Добавление аспирина к ривароксабану💊

...я не влияет на первичную проходимость венозных стентов при ПТБ по данным свежеопубликованного в CIRCULATION рандомизированного контролируемого исследования ARIVA.

169 пациентов с посттромботической обструкцией и технически удачным стентированием нижней полой, подвздошной и бедренной вен были включены в это многонациональное, многоцентровое исследование с независимой оценкой конечных точек. Интересно, что помимо хорошо известных нам стентов (Venovo, Abre, Sinus obliquus) авторы использовали и менее знакомые изделия (BeYond и Blueflow родом из Германии). Важно, что в течение первых двух недель после интервенции пациент мог получать любую антикоагулянтную терапию, включая лечебные дозы НМГ, с последующей рандомизацией в группу комбинации ривароксабана 20 мг и аспирина 100 мг или только ривароксабана 20 мг.

Первичной комбинированной конечной точкой эффективности служила первичная проходимость стента (т.е. отсутствие его окклюзии и потребности в повторном вмешательстве) в течение 6 месяцев наблюдения.

Ко вторичным конечным точкам относились: первичная и вторичная проходимость через 3 и 6 месяцев; первичный устойчивый клинический успех (балл Villalta ≤4) через 3 и 6 месяцев; количество пациентов с наличием стеноза > 50%; разница в окружности нижних конечностей; качество жизни (CIVIQ-20), изменение тяжести ПТБ (Villalta) и ХЗВ (rVCSS), а также оценка общей эффективности специалистами и самими пациентами спустя полгода от 0 до 4 баллов.

В рамках анализа безопасности была оценена частота развития нежелательных явлений, включая большие, небольшие клинически значимые и малые кровотечения.

Всего было запланировано набрать 292 пациента, но в связи с медленным включением Совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB) принял решения о проведении промежуточной оценки 40% искомой популяции. Таким образом, в финальный анализ было включено 162 пациента: 80 из группы комбинированной терапии и 82 из группы ривароксабана.

В связи с отсутствием различий по первичной конечной точке (94,8% в группе комбинированной терапии против 92,4% в группе ривароксабана, р=0,37) было принято решение о досрочном завершении исследования.

По вторичным конечным точкам также не было выявлено достоверных различий:
🟢Вторичная проходимость: 100% против 96,2% (р=0,08);
🟢Стеноз стента >50%: 2,7% против 1,3% (р=0,61);
🟢Потребность в повторном вмешательстве: 2,5% против 6,4%;
🟢Первичный устойчивый клинический успех: 63,2% против 52,0% (р=0,25);
🟢Снижение баллов Villalta: -6,9±4,7 против -7,1±4,8 (з=0,54);
🟢Снижение баллов rVCSS: -3,9±3,4 против -4,6±3,3 (з=0,25);
🟢Качество жизни и общая общая оценка эффективности вмешательства не отличаются.

Что касается критериев безопасности, то больших кровотечений не наблюдали, а вот НБКЗ кровотечения чаще встречались в группе комбинированной терапии, но без достоверных различий: 8,2% против 2,4% (р=0,17).

Предикторами потери первичной проходимости традиционно стали плохой приток (посттромботические изменения дистальных вен), продление стента в общую бедренную вену и дистальнее, а также обобщающая эти факторы и уже успевшая стать классикой классификация Jalaie (тип 3 и далее).

Таким образом, проходимость стентов, установленных по поводу ПТБ, в исследовании ARIVA оказалась намного выше, чем предполагалось на основании предыдущих данных, поэтому пользы от добавления аспирина к ривароксабану выявлено не было (он и так хорошо работает). Правда, особенностью данной популяции является технически успешное стентирование в самых опытных руках, поэтому вопрос воспроизводимости результатов остаётся открытым.

Более подробную информацию о стратегии ведения пациентов после стентирования можно найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза.

🫸Как предотвратить ПТБ в 2025 году🫸

...или почему методы тромбэкстракции не работают так хорошо, как мы предполагали?

В рамках обновлённой лекция 5-го модуля, посвящённого диагностике, лечению и профилактике посттромботической болезни, мы пытаемся переосмыслить вклад тромботической обструкции в развитие вторичной венозной недостаточности после перенесённого ТГВ.

Автор - д.м.н. Лобастов К.В.

Все остальные лекции доступны в закрытом канале Школы Тромбоза. В феврале 2025 года ожидается публикация нового модуля по тромбозу поверхностных вен.

#видеошколатромбоза

❓Сколько пациентов с ТГВ подходят для тромбэктрации❓

...по крайней мере в рамках оказания специализированной медицинской помощи (tertiary care) на базе ГКБ №1 г. Москвы.

Очень любопытная статья вышла в JVS V&L в конце января 2025 года. Авторы провели ретроспективный анализ числа пациентов с ТГВ, поступивших в стационар московской ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с января 2022 по декабрь 2023 года, и посчитали, сколько из них соответствовали критериям отбора для выполнения катетерного тромболизиса (КТЛ) или механической тромбэктомии (МТ).

При этом показанием считали наличие подвздошно-бедренного тромбоза давностью до 3-х недель у пациентов не старше 65 лет при отсутствии значительных отклонений в анализах (приличный гемоглобин, тромбоциты, КлКр) и активного рака.

Противопоказаниями служили все возможные состояния, связанные с повышенным риском кровотечения (фактически, КТЛ и даже МТ приравняли в системному тромболизису).

Таким образом, среди 2427 направленных в стационар пациентов госпитализировано было 1466 (60,4%), из которых проксимальный ТГВ имели 1277 (52,6%), а подвздошно-бедренный - 451 (18,6%) больных. Из последних критериям отбора на тромбэктракцию соответствовали только 82 (3,4%) пациента, а попытка вмешательства была предпринята лишь в 16 (0,7%) случаях.

Кстати, в исследовании ATTRACT тоже было включено только 2,4% пациентов среди всех, прошедших скрининг (я только что осознал, что прошло уже 7 лет с момента его публикации).

К сожалению, в статье нет информации о несоответствии по каждому из отдельных упомянутых критериев, что, на мой взгляд, является крайне важным: число поступивших спустя 3 недели, имевших рак, повышенный риск кровотечения и т.п. Но факт очевиден: в стационар поступило очень много больных, не требовавших госпитализации, которых можно было лечить амбулаторно.

В любом случае, спешу поздравить авторов с публикацией работы в журнале Q1, особенно после предупреждений о нежелательности оплаты OA в Elsivier (да, статья в свободном доступе).

​​🧿"Главное - это внутренний мир🧿

…в том числе у тромба", - именно так считала группа американских исследователей, в очередной раз подтвердивших гипотезу об отличии клеточного состава и биологической активности тромбов в зависимости от их локализации.

Исследование, опубликованное в Blood VTH в январе 2025 года, включило группу из 25 пациентов, перенёсших инсульт (n=13), ТЭЛА (n=8) и ТГВ (n=4), после механической тромбэктомии. Извлечённые в результате вмешательства сгустки подверглись качественному и количественному лабораторному анализу.

⏱️ Время от манифестации симптомов до интервенции было в 14 раз больше при венозном тромбозе по сравнению с инсультом (109 против 7,7 часов, соответственно; p<0,0001);

🧪Оценка биологических свойств тромбов основывалась на количестве матриксных металлопротеиназ (ММП), в частности ММП-9, наибольшая концентрация которых наблюдалась в тромбах глубоких вен (61±9 нг/мл в 1 мкг белка; p= 0,0051);

🔬По клеточному составу венозные тромбы характеризовались большим количеством моноцитов и эритроцитов, в то время как содержание тромбоцитов не отличалось между артериальными и венозными сгустками;

🧬 Значительное увеличение концентрации ММП-9 может быть опосредовано макрофагами, что делает эти клетки потенциальной мишенью фармакологической профилактики ПТБ и ХТЭЛГ, ведь данный фермент принимает активное участие в ремоделировании сосудистой стенки.

Результаты исследования в очередной раз подчёркивают значение стратегии раннего удаления тромба в рамках профилактики долгосрочных осложнений венозного тромбоза, но задокументированное время от момента начала заболевания до выполнения интервенции оставляет мало надежд на успех подобных вмешательств...

Более подробную информацию о значении лейкоцитов и матричных металлопротеиназ для реканализации сосуда и развития ПТБ можно найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза.

​​⬆️Апдейт по ингибиторам FXI⬆️

Намедни в NEJM были опубликованы окончательные результаты исследования AZALEA–TIMI, которые мы обсуждали ещё в ноябре 2023 года. В этом же номере вышла печатная версия статьи (появившейся онлайн ещё в сентябре 2024 года) по результатам исследования OCEANIC-AF.

А значит, настало время провести апдейт информации по препаратам из новой группы ингибиторов FXI, общие сведения о которых можно найти здесь.

На сегодняшний день весь мир замер в ожидании результатов исследований III фазы по применению синтетических ингибиторов FXIa - асундексиана и милвексиана.

После поражения по критериям эффективности в борьбе с апиксабаном при ФП в исследовании OCEANIC-AF, все прочие работы по изучению асундексиана в соответствии с другими показаниями были заморожены, кроме OCEANIC-Stroke, где оральный ингибитор FXIa играет против плацебо при некардиоэмболическом инсульте или ТИА. Результаты ожидаются уже осенью этого года.🤞

Эффективность и безопасность второго орального ингибитора FXIa, милвексиана, в данный момент изучается сразу в трех исследованиях III фазы:
💊LIBREXIA-Stroke: сравнение с плацебо при некардиэмболическом инсульте и ТИА;
💊LIBREXIA-AF: сравнение с апиксабаном при ФП;
💊LIBREXIA-ACS: сравнение с плацебо при ОКС.
Результаты ожидаются в 2026-2027 году.

Моноклональное антитело абелацимаб с подкожным введением один раз в месяц изучается в исследовании III фазы LILAC-TIMI 76 у пациентов с ФП, которым противопоказана терапия антикоагулянтами, в сравнении с плацебо.

Также абелацимаб тестируется в двух работах с участием пациентов, страдающих онко-ассоциированными ВТЭО: ASTER (в сравнении с апиксабаном) и MAGNOLIA (в сравнении с далтепарином при опухолях желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы). Оба исследования обещают завершиться в 2027 году.

В большой ортопедии пока наблюдается относительное затишье, зато выкупленный обратно компанией Ionis антисмысловой олигонуклеотид IONIS-FXI-Rx (он же FXI-ASO, ISIS-FXI Rx, XI LICA, BAY2976217), в очередной раз сменивший название на фесомерсен, продемонстрировал хорошие результаты у пациентов с терминальной ХБП на гемодиализе в исследовании II фазы RE-THINc ESRD. Ждём теперь третью.

Другое антитело, блокирующее контактную активацию FXI под действием FXIIa в катетерах и гемодиализных контурах ксисомаб (он же грутицибарт) активно изучается у онкологических пациентов, получающих химиотерамию через центральный венозный катетер, и у больных на гемодиализе без гепарина.

Таким образом, уже в ближайшие несколько лет мы станем свидетелями грандиозного дебюта или провала абсолютно нового класса препаратов. А чтобы следить за их судьбой было приятно и легко мы подготовили для вас документ с основной информацией и ссылками на актуальные исследования, который регулярно будет обновляться.

Скачать его можно здесь.

​​⏱️Назад в будущее⏱️

...или вперёд в прошлое?...

Как бы то ни было, но декабрьский номер International Angiology вышел только в январе 2025 года, а с ним и наша статья по амбулаторному (ну то есть совсем амбулаторному: ни ночи проведённой в стационаре) лечению ТГВ в условиях отдельно взятого частного медицинского центра.

С момента зарождения нашего глубокого интереса к проблеме ВТЭО и начала активной деятельности на базе клиник "MedSwiss" мы всячески старались избежать госпитализации пациентов с ТГВ. Мы придумали вводить им первую лечебную дозу НМГ прямо в момент диагностики тромбоза и далее отпускать на поиски таблеток ривароксабана и компрессионного чулка. Поначалу мы много переживали и даже госпитализировали 6 пациентов с проксимальным тромбозом, какой-то там флотацией и высоким риском кровотечения. Но потом осмелели и 209 больных пролечили полностью амбулаторно. При этом ни одного случая ТЭЛА не наблюдали, а частота экстренной госпитализации в стационар составила 1,4%: все пациенты имели ранее установленное или впервые выявленное злокачественное новообразование, с развитием небольшого, но клинически значимого кровотечения в одном случае, и, в конечном итоге, скончались от прогрессирования рака без признаков ТЭЛА.

При сравнении эффективности и безопасности терапии ривароксабаном в амбулаторных условиях с группой исторического контроля, которая в период 2012-2018 годов находилась на лечении в КБ №1 УДП РФ, не было выявлено никаких достоверных различий или трендов к их появлению, в том числе при анализе по предрасположенности.

Таким образом, если пациент смог сам дойти до амбулаторного лечебного учреждения (обычно через несколько дней после появления симптомов), то его можно смело лечить в амбулаторных условиях. Больные с тяжёлым течением ВТЭО и неблагоприятным прогнозом, как правило, по поликлиникам не ходят.

Где найти фуллтекст, вы знаете (просто введите doi, он там есть). А в качестве иллюстрации - наш подход к отбору пациентов на амбулаторное лечение.